che Kenntnis der Vorgeschichte vor- aus und bedürfen mit zunehmendem Alter der Ulkuskranken einer letzt- endlich subjektiven Abwägung von Nutzen und Risiken. Die Möglich- keit, zwischen konventioneller Thera- pie und Eradikationstherapie zu ent- scheiden, muß nach deutschem Recht einem Patienten ausführlich darge- stellt und mit ihm erörtert werden:
Die konventionelle Therapie ist per se nicht tödlich, die Gabe von Clari- thromycin kann hingegen unabhängig vom Ulkus schädigend oder letal sein.
Volkswirtschaftliche Überlegungen rechtfertigen keine ärztliche Ent- scheidung, die dem Patienten zum Nachteil gereichen kann. Im Falle ei- ner Schadenersatzklage werden The- rapeuten die gründliche Aufklärung beweisen müssen. Deshalb sollte sich der Hausarzt für diese Therapiesche- mata trotz der zahlreichen Werbeak- tionen in der Laienpresse von jedem Patienten eine ausführliche Einver- ständniserklärung abzeichnen lassen,
die auch folgenden Satz enthält: „Ich bin darüber aufgeklärt worden, daß die geplante Therapie mit uner- wünschten Effekten vergesellschaftet sein und schlimmstenfalls den Tod zur Folge haben kann.“ Damit dokumen- tiert der Patient, daß er sich für die Ulkustherapie mit Rezidivprophyla- xe ausgesprochen hat. Nachträgliche Mißverständnisse in der Art der Auf- klärung wird man allerdings ohne Broschüre und die Möglichkeit, daß der Ulkuskranke seine Entscheidung noch einmal überschläft, formal nie- mals ausräumen können.
Die in jedem Einzelfall individu- elle ärztliche Einschätzung und Ab- wägung im Hinblick auf Vorerkran- kungen, Begleitmedikation und so weiter bleibt von diesem Einver- ständnis unberührt.
Priv.-Doz. Dr. med. H. J. Wildgrube Gastroenterologe
Nürnberger Straße 20–22 63450 Hanau/Main
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M E D I Z I N DISKUSSION
(66) Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 44, 31. Oktober 1997 Der Artikel beschreibt kenntnis-
reich und detailliert die Entwicklung der H.-p.-Behandlung in Deutschland und versucht eine Einordnung der zahlreichen empfohlenen Therapie- schemata.
Während die Vorteile der Triple- Therapien allgemein akzeptiert wer- den, blieb ein wichtiger Fortschritt in der Diagnostik der H.-p.-Infektion bisher weitgehend unbeachtet. Der nicht invasive, einfache und sehr zuverlässige 13C-Harnstoff-Atemtest steht seit Juli 1996 für alle Patienten zur Verfügung. Bereits 1995 hat Cas- pary (1) diesen Test zum patienten- freundlichen „Goldstandard“ in der Diagnostik der Helicobacter-pylori- Infektion erklärt und ihn als Regel- diagnostik nach jeder Eradikati- onstherapie gefordert.
Obwohl die Voraussetzungen mittlerweile gegeben sind, wird diese richtige Forderung in der Praxis leider nicht erfüllt. Ein Grund dafür mag sein, daß bisher zu wenige Laboratori- en den 13C-Harnstoff-Atemtest in der Routinediagnostik anbieten.
Als jemand, der die Therapie- empfehlungen bei den Patienten tag- täglich umsetzen muß, finde ich das Resümee am Ende des Artikels sehr zurückhaltend formuliert.
Bewertet man die vorgestellten Ergebnisse im Zusammenhang, so könnte ein mögliches Fazit ebenso fol- gendermaßen lauten: Therapie der Wahl zur H.-p.-Eradikation ist ein kur- zes Dreier-Schema; die Art der Säure- hemmung ist dabei von untergeordne- ter Bedeutung. Wegen der inzwischen erreichten hohen Sicherheit bei dieser Therapie ist im Falle eines unkompli- zierten Ulcus duodeni außer der Eradi- kationsbehandlung keine weitere The- rapie und auch keine Kontrollgastro- skopie erforderlich. Der Erfolg jeder Eradikationsbehandlung muß mit ei- nem 13C-Harnstoff-Atemtest über- prüft werden. Ein in diesem Sinne kon- sequentes Vorgehen würde die im Ar- tikel erwähnte Kostenersparnis erheb- lich vergrößern.
Literatur
1. Caspary WF: 13-C-Harnstoff-Atemtest.
Deutsch med Wschr 1995; 120: 976–978.
Dr. med. Waldemar-Leòn Bergmann Wilhelm-Busch-Straße 2
52441 Linnich
Der Forderung des Kollegen Bergmann, den 13C-Harnstoff-Atem- test zur Kontrolle des Therapieerfol- ges in der Behandlung der H.-p.-In- fektion bei Ulcus duodeni einzuset- zen, möchten wir voll zustimmen.
Dieser Test ist für den Patienten ohne jegliche Belastung und erlaubt, mit höchster Zuverlässigkeit den Effekt der Therapie auf die H.-p.-Infektion festzustellen. Dadurch kann nicht nur die Heilung der Erkrankung aktuell attestiert werden, sondern auch zur Prognose des Ulcus duodeni Stellung bezogen werden.
Die Tatsache, daß wir eine gene- relle Empfehlung in diesem Sinne in unserem Beitrag nicht ausgesprochen haben und dies auch in der Europä- ischen Konferenz in Maastricht bei der Erstellung der Behandlungsricht- linien der H.-p.-Infektion nicht tun konnten, liegt in der bislang noch nicht flächendeckenden Verfügbar- keit des Tests sowie der nicht abge- schlossenen Regelung der Zulassung sowie einer problematischen Kosten- erstattung (Überforderung des Bud- gets des Niedergelassenen). Diese Si- tuation wird sich hoffentlich in naher Zukunft regeln, so daß der Test allge- mein verfügbar und einsetzbar wird.
Zu bemerken ist in diesem Zu- sammenhang, daß bei Vorliegen eines Magenulkus sowie bei kompliziertem Duodenalulkus die endoskopisch- bioptische Kontrolle nach fünf bis acht Wochen weiterhin den unum- stößlichen Standard darstellt. Künftig kann der 13C-Harnstoff-Atemtest ins- besondere bei jüngeren Menschen als nicht invasives Verfahren vor einer weiterführenden Diagnostik und Be- handlung einen weiteren wichtigen Einsatz finden.
Der Diskussionsbeitrag von Herrn Kollege Wildgrube startet mit der Bemerkung, es sei irreführend, wenn in einer Abhandlung über die Ulkustherapie die allgemein gültigen Grundprinzipien der medizinischen Behandlung außer acht gelassen wür- den. Wir gingen davon aus, daß die grundlegenden Prinzipien des ärztli- chen Handelns nicht am Beispiel der Ulkustherapie aufgezeigt werden müßten, und beschränkten uns dar- 13
C-Harnstoff
Atemtest anbieten
Schlußwort
auf, die moderne Ulkustherapie in ih- rer Überlegenheit gegenüber dem bisherigen Standardtherapiekonzept darzustellen.
Herr Wildgrube bemerkt, daß der Einsatz von Protonenpumpenin- hibitoren (PPI) zur Verbesserung der Bioverfügbarkeit der Antibiotika zweimal pro Tag empfohlen wird, während im Rahmen einer vierwöchi- gen Therapie zur Behandlung des Ul- kus nur die einmalige Verabreichung eines Säurehemmers notwendig ist.
Dem ist entgegenzuhalten, daß die zweimalige Gabe des PPI nur für sie- ben Tage erforderlich ist. Diese Do- sierung ist einerseits wegen des gün- stigen Synergismus der Substanzen im Verbund und außerdem unter Ge- sichtspunkten der besseren Patien- ten-Compliance in großen klinischen Prüfungen als optimal befunden wor- den, obgleich auch die einmalige Ga- be des PPI mit zwei Antibiotika einen hohen Wirkungsgrad hat (1). Im Ge- gensatz zur bisherigen vierwöchigen Standardtherapie mit einem Säure- hemmer für die Ulkusabheilung genügt jetzt eine siebentägige Thera- pie für die Heilung des unkomplizier- ten Ulkus. Die nach der siebentägigen Eradikationstherapie anschließende Gabe des Protonenpumpenhemmers (einmal/Tag) entspricht einem Sicher- heitsdenken, wird noch vielfach prak- tiziert und wurde in unserem Beitrag auch noch so empfohlen. Bei Vorlie- gen weiterer Studien kann eine über die sieben Tage hinausgehende säure- hemmende Therapie künftig mögli- cherweise entfallen und nur besonde- ren Fällen vorbehalten bleiben.
Zweifelsfrei bleibt es das erste Ziel in der Ulkustherapie, die Schmerzen zu beseitigen und das flo- ride Ulkus abzuheilen. Neben dem Axiom, daß die Geschwindigkeit der Ulkusabheilung linear zum Grad der Säurehemmung verläuft, gilt es heute, diesen Kenntnissstand um die Aussa- ge zu erweitern, daß durch Zugabe von Antibiotika, wie dies in dem H.-p.-Eradikationsschema geschieht, eine weitere Beschleunigung der Ul- kusheilung erfolgt. Dies ist allerdings nicht die Rationale, die im Vorder- grund des neuen Therapiekonzeptes steht, sondern vielmehr ist es die Tat- sache, daß erstmalig ein Therapiever- fahren zur Heilung des Ulkusleidens
(einschließlich Prävention von Rezi- diven) verfügbar ist. Bedarf dies noch weiterer Erklärungen? Risiken und Nebenwirkungen der Antibiotika sind bekannt und müssen selbstver- ständlich bedacht werden. Sie sind nicht anders bei ihrem Einsatz zur H.-p.-Eradikation als bei anderen In- dikationen zu werten. Die von Herrn Wildgrube angeführten Argumente der Lebensgefährdung durch Anti- biotika stellen eine Verzerrung von Fakten dar.
Tödliche Komplikationen von Clarithromycin im Zusammenhang mit akutem Leberversagen sind in der Größenordnung von einem einzelnen
Fall in der Literatur berichtet (2), und das in einem Zeitraum von vier Jahren, in dem weltweit mehr als 70 Millionen Patienten mit Clarithromycin behan- delt wurden. Todesfolgen bei Ulkus- kranken infolge von Ulkuskomplika- tionen liegen bei 0,2 Prozent pro Jahr (3). Über die möglichen Nebenwir- kungen der Antibiotika, unter ande- rem auch der Cholestase unter Makro- lid-Antibiotika (siehe Beipackzettel), sind die Ärzte, und dies nicht erst seit Einführung der H.-p.-Therapie, infor- miert. Der Einsatz der H.-p.-Eradika- tionstherapie für die Ulkusbehandlung auf der Intensivstation wird ohnedies von niemandem propagiert. Beim blu- tenden H.-p.-positiven Ulkus wird die
Behandlung der H.-p.-Infektion erst bei Wiederaufnahme der oralen Nah- rungszufuhr empfohlen (4). Die Inter- aktion der in der „Tripeltherapie“ ein- gesetzten Substanzen mit anderen Me- dikamenten muß sehr wohl bedacht werden, übersteigt aber nicht die zu er- wartenden generellen Kenntnisse, die man beim Einsatz von mehreren Me- dikamenten bei Patienten mit Multi- morbidität voraussetzen darf. Es gibt unseres Erachtens keinen Bericht, daß durch H.-p.-Eradikation bei Marku- mar-Einnahme Blutungen ausgelöst würden. Die von Herrn Wildgrube ge- forderte schriftliche Aufklärung bezie- hungsweise das Einverständnis des Pa- tienten über symptomatische oder kausale Therapie der Ulkuskrankheit gehen an den Realitäten der Praxis vorbei. Weitere Erörterungen über Abwägung von Nutzen und Risiko so- wie ihren medizinisch-legalen Folgen erscheinen müßig unter der erd- rückenden Datenlage eines entschei- denden Therapiefortschrittes, der uns in die Lage versetzt, das H.-p.-positive Ulkus zu heilen (1).
Die differenzierte Berücksichti- gung anderer möglicher Ursachen der Ulkusentstehung mit entsprechend zielgerichteter Therapie bleibt unbe- nommen.
Literatur
1. Malfertheiner P, Bayerdörffer E, Labenz J, Rösch W: Therapie bei peptischen Ulcera.
Dt Ärztebl 1997; 94: 833–840 [Heft 13].
2. Shaheen N, Grimm IS: Fulminant hepatic failure associated with Clarithromycin. Am J Gastroenterol 1996; 91: 394–395.
3. Gustavsson S: Peptic ulcer complications.
In: Gustavsson S, Kumar D, Graham DY:
The stomach. London: Churchill Living- stone, 1992; 266–277.
4. European Helicobacter pylori Study Group: corresponding author P. Malfert- heiner: Current European concepts in the management of H.p. infection. The Maastricht Consensus Report. Gut 1997;
40: 1, 8–13.
Prof. Dr. med. Peter Malfertheiner Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie Universitätsklinik Magdeburg Leipziger Straße 44
39112 Magdeburg
Prof. Dr. med. Wolfgang Rösch Medizinische Klinik am Krankenhaus Nordwest Steinbacher Hohl 2–26 60488 Frankfurt/Main
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Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 44, 31. Oktober 1997 (67)
Diskussionsbeiträge
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