THEMEN DER ZEIT
DEUTSCHES ARZTEBLATT
Daß Ärzte und Pflegekräfte oft über hohe Arbeitsbelastungen und Streß klagen, ist eigentlich bekannt. Doch im gesundheits- und finanzpolitischen Streit um das Kran- kenhaus spielen diese Faktoren nur selten eine Rolle. Hier geht es in erster Linie um rein betriebswirtschaftliche Fragestellun-
gen. Grund genug für den Berliner For- schungsverbund Public Health, sich - erst- malig in der Geschichte der deutschen Krankenhaus- und Arbeitsforschung - an ein komplexes Projekt mit dem Titel „Ge- sundheitsförderung am Arbeitsplatz Kran- kenhaus" heranzuwagen.
I
m traditionellen Industriesektor spielen Belastungen durch schwere körperliche Arbeit eine immer geringere Rolle; nicht so im Krankenhaus. Hohe Arbeitsintensi- tät mit dem Risiko chronischer Ar- beitsüberforderung ist die Folge von größeren Patientenzahlen, schnelle- ren Durchlaufzeiten, Krankheitsaus- fall und Fluktuation.Zum ersten Mal in der Ge- schichte der Krankenhaus- und Ar- beitsforschung in Deutschland be- schäftigt sich nun eine interdiszipli- näre Forschergruppe mit gesund- heitsfördernden Aspekten der Ar- beit im Krankenhaus. Eingebunden im vom Bundesministerium für For- schung und Technologie geförderten Berliner Forschungsverbund Public Health, verfolgt das Projekt „Ge- sundheitsförderung am Arbeitsplatz Krankenhaus" das Ziel, negative Einflüsse der Arbeit auf die Beschäf- tigten zu erforschen und Maßnah- men zur Umsetzung gesundheitsför- derlicher Arbeitsgestaltung zu erar- beiten.
Zu diesem Zweck werden die Arbeitsplätze in zwei Groß-Kliniken der Maximalversorgung in den Län- dern Berlin und Brandenburg (Ost- West-Vergleich) untersucht, und zwar unter diversen arbeitswissen- schaftlichen Kriterien. Über einzel-
disziplinäre Forschungsziele hinaus wollen die Wissenschaftler Ansätze für die Arbeitsanalyse und -gestal- tung entwickeln, die überdies einen Beitrag für Ausbildung leisten. Das gilt im besonderen für die Lehre in den Gesundheitswissenschaften, ein an der Technischen Universität Ber- lin entwickelter Ergänzungsstudien- gang für Hochschulabsolventen ver- schiedener Fachrichtungen u. a. der Medizin, Ingenieurwissenschaft, Psy- chologie, Rechts- und Wirtschafts- wissenschaft.
Einfache technische Maßnahmen scheitern
Das Interesse an der Kranken- hausarbeit läßt sich für die Arbeits- wissenschaft wie folgt begründen:
Die pflegerische und medizinische Entwicklung der Krankenhausarbeit wird durch zunehmenden Einsatz technisch-komplexer Arbeitsmittel beeinflußt. Neue Technologien füh- ren im Angebot medizinischer Dienstleistungen zu erweiterten Ar- beitsinhalten und veränderten Tätig- keitsprofilen der Beschäftigten. Zu- dem sind Diversifizierungen und technikzentrierte Spezialisierungen zu beobachten, die einen Verlust pa- tientennaher Tätigkeiten mit sich bringen.
Krankenkassen und Kranken- hausträger richten ihr Interesse je- doch oft einseitig auf ökonomische Fragestellungen. Eine Bestandsauf- nahme der Arbeitsbelastungen mit Blick auf eine Verbesserung der Si- tuation der Beschäftigten ist bislang ohne Erfolg geblieben. Bekannt da- gegen sind die Klagen des medizini- schen und pflegerischen Personals über Mängel und Fehler der medi- zintechnischen Ausstattung, über unzureichende Mitwirkungsmöglich- keiten bei der Auswahl technischer Apparate, über mangelnde Funkti- onstüchtigkeit und unverständliche Bedienungsmodi, Gerätewirrwarr und anderes mehr.
Mit Blick auf die Sonderstellung von Ärzten/Ärztinnen, die von den Schutzbestimmungen der Arbeits- zeitordnung weitgehend ausge- schlossen sind, sind Regelungen zum Kapazitätsbedarf nur allzuoft mit zu- sätzlichen Arbeitszeiten für die Be- schäftigten verbunden. Zudem füh- ren häufige Schichtdienste, unregel- mäßige Arbeitszeiten, nichtzyklische Schichtperioden, Überstunden als Folge von Personalmangel und Ver- tretungsnotständen sowie zusätzli- che Ruf- und Bereitschaftsdienste zu übermäßigen Arbeitsbelastungen.
Und auch die Beschäftigten im pfle- gerischen Dienst unterliegen den Besonderheiten und Ausnahmerege- lungen des Arbeitszeitrechts, wel- ches mit seinen Regelungen zur Nachtarbeit, Sonn- und Feiertagsar- beit und Mehrarbeit zum Teil weit über das im industriellen Bereich to- lerierte Maß hinausgreift.
Die Defizite in den hier skizzier- ten Problembereichen der Arbeits- gestaltung sind seit längerem be- kannt. Speziell zur Situation der Pflegekräfte liegen national wie in- ternational zahlreiche Studien vor, und auch an Vorschlägen und Maß-
Mehr Gesundheit am
Arbeitsplatz Krankenhaus
Forschungsgruppe Public Health stellt Projekt vor
Von Bernhard Badura, Franz Labryga, Holger Luczak, Gabriele Müller-Mundt, Peter Ortmann und Klaus Stern
A1 -334 (26) Dt. Ärztebl. 90, Heft 6, 12. Februar 1993
nahmen zur Verbesserung der Ar- beitsbedingungen hat es in der Ver- gangenheit nicht gefehlt. Doch selbst die Umsetzung einer einfachen tech- nischen Maßnahme wie die Benut- zung einer „Patiententrage" schei- tert nur allzuoft an arbeitsorganisa- torischen Zeitzwängen oder bauli- chen Hindernissen. Auch liegen Un- tersuchungen über Arbeitszeitmo- delle im Krankenhaus vor, die nur die belastenden Rahmenbedingun- gen betonen — sie aber nicht beseiti- gen, und die letztlich über partikuläre Ansätze einer belastungsgerechten Arbeitszeitgestaltung nicht hinaus- kommen. Anders als in der Pflegear- beit gilt Arbeitsgestaltung im ärztli- chen diagnostisch-therapeutischen Bereich als weitgehend unerforscht.
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Weniger Belastung - mehr Organisation
Die medizinische und pflegeri- sche Versorgung kranker Menschen ist mit einer Vielzahl von potentiel- len Belastungsmomenten für die be- treuenden Arzte und Pflegekräfte verbunden. Inwieweit die Belastun- gen zu Beanspruchungen führen, hängt wesentlich von den Rahmen- bedingungen der Arbeit ab. So zei- gen die Befunde der Arbeitsstreß- und Burnout-Forschung u. a., daß hohe Leistungsanforderungen bei vorhandenen unterstützenden Rah- menbedingungen eher als Heraus- forderung denn als Belastung emp- funden werden. Der soziologische Teil des Forschungsprojekts umfaßt daher unter anderem die Ermittlung der konkreten Rahmenbedingungen der Klinikarbeit und des Belastungs- erlebens bei Ärzten und Pflegekräf- ten.
Neben der für die Arbeitsbela- stung des medizinisch-pflegerischen Personals relevanten Patientenstruk- tur der jeweiligen Klinik (soziode- mographische und Morbiditätstruk- tur, Betreuungsintensität) ist im Rahmen der Organisationsanalyse vor allem die Ausprägung folgender Aspekte von Interesse:
• die jeweilige Differenzierung der medizinisch-pflegerischen Ver- sorgungsbereiche;
• die Personalstruktur des ärzt- lichen und pflegerischen Dienstes;
• die technische Ausstattung und der Einsatz medizinischer Tech- nik;
• arbeitsorganisatorische Aspekte.
Der Vergleich der beiden Kliniken aus den alten und den neu- en Bundesländern bietet zudem die Möglichkeit, Unterschieden in der Organisationskultur und im profes- sionellen Selbstverständnis des me- dizinisch-pflegerischen Personals nachzugehen. Dies betrifft auch die Unterschiede in der Kooperation der Berufsgruppen sowie ihrer Bezie- hungen zu den Patienten.
Den zweiten Schwerpunkt bildet die Ermittlung der Belastungssituati- on und das Belastungserleben der Arzte und Pflegekräfte sowie deren Folgen für das Wohlbefinden und die Arbeitszufriedenheit. Anhand ei- ner standardisierten schriftlichen Befragung möglichst aller Ärzte, Ärztinnen und Pflegekräfte und ver- tiefender qualitativer Interviews mit einzelnen Mitarbeitern sollen fol- gende Aspekte ermittelt werden:
• Häufigkeit und Intensität physischer und psychosozialer Bela- stung;
• Arbeitszufriedenheit;
• gesundheitliches Befinden und Burnout;
• subjektive Bewältigungsstra- tegien (Coping-Verhalten).
Gesundheit am Arbeitsplatz:
Grauzone Krankenhaus
Ziel der Verbindung von Orga- nisations- und Belastungsanalyse ist es, Strategien zur Entlastung des Personals vor allem auf der Ebene der Gestaltung von Organisations- struktur und Organisationskultur zu ermitteln, die sowohl zur Gesund- heitsförderung am Arbeitsplatz und Personalentwicklung als auch zur Qualitätssicherung der Patientenbe- treuung im Krankenhaus beitragen können.
Neue Wege im Krankenhausbau
Die architektonische Gesamt- konzeption des Krankenhauses, die räumliche Gliederung der Abteilun- gen, die Raumanordnung sowie die jeweilige innenarchitektonische Ge-
staltung hat einen wesentlichen Ein- fluß auf die organisatorischen Rah- menbedingungen. Ein optimaler Krankenhausbau erfordert eine Ba- lance zwischen bloßer Funktionalität der baulichen Strukturen sowie der notwendigen Einhaltung sicherheits- technischer Auflagen einerseits und den Forderungen, Bedürfnissen, Er- wartungen und Wünschen der Pa- tienten und des Personals anderer- seits.
In Anbetracht der in allen Län- dern der Bundesrepublik, aber vor allem in den neuen Bundesländern anstehenden außerordentlich um- fangreichen Sanierungs- und Neu- baumaßnahmen haben die Ergebnis- se wissenschaftlicher Untersuchun- gen hierzu einen hohen praktischen Stellenwert, der sich nicht nur auf die Investitionskosten, sondern auch auf die ökonomisch wesentlich wich- tigeren Folgekosten auswirken kann.
Die Auswertung der Fachliteratur zeigt kaum Ergebnisse auf dem ange- sprochenen Gebiet. Um so deutli- cher wird die Notwendigkeit einer interdisziplinär angelegten For- schungsarbeit.
Die Krankenhausarchitektur er- kennt in der Zusammenarbeit mit der Arbeitswissenschaft und der So- ziologie Chancen für eine Ergänzung ihres eigenen Methodeninventars.
Vor allem sind die Arbeitsplätze in Funktionsstellen des Krankenhauses zu untersuchen, die einen besonders engen Kontakt zu den Patienten ha- A1-336 (28) Dt. Ärztebl. 90, Heft 6, 12. Februar 1993
ben, besonders personalintensiv sind, hohe Kosten verursachen und Nachwuchsprobleme aufweisen. Zu unterschieden sind folgende Schwer- punkte:
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Gestaltung organisatorischer B.edingungen (z. B. Arbeitswege, Uberschaubarkeit und Beobach- tungsmöglichkeit in Funktionsberei- chen, Transporteinrichtungen);e
Gestaltung baulicher Bedin- gungen (z. B. Wirkungen technischer und umwelttechnischer Einflüsse);e
Gestaltung räumlicher Be- dingungen (z. B. Licht, Farben);e
Gestaltung medizintechni- scher Arbeitssysteme .. (z. B. Analyse von Bedien- und Uberwachungs- funktionen, Design von Diagnose- und Therapiesystemen).Gemeinsame Zukunftsaufgabe
Das vorgestellte Projekt wird nach einer Förderphase von drei Jahren mit einer Bestandsaufnahme abgeschlossen. Dann sollen neue Konzepte gesundheitsförderlicher Arbeitsgestaltung im Krankenhaus präsentiert werden. Dazu werden auch die heute schon bekannten An- sätze einer modernen Arbeitsgestal- tung im Krankenhaus berücksichtigt.
Darüber hinaus werden die Erfah- rungen, Meinungen und Wünsche 9.er Beschäftigten - Pflegekräfte und Arzte- einbezogen für eine Gesamt- analyse ihrer Arbeitsbedingungen.
Alle Institutionen, Gruppen und Einzelpersonen, die daran mitwirken möchten und die ihre Vorschläge, Ansätze und Ergebnisse für eine Ar- beitsgestaltung im Krankenhaus mit den Projektmitgliedern austauschen möchten, sind dazu eingeladen.
Dt. ÄrztebL 90 (1993) A1·334-337 [Heft 6]
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dipl.-Ing. Pranz Labryga Projektgruppe Public Health Al Institut für Krankenbausbau Technische Universität Berlin Straße des 17. Juni 135 W-1000 Berlin 12 Tel: 0 30/31 42 37 49 Fax: 0 30/31 42 11 12
DEUTSCHES
ARZTEBLATT
BLICK INS AUSLAND
Eine Famulatur in Südafrika
Uberall Spuren des Hungers ••
Eine zweimonatige Famulatur in einem Krankenhaus in Manguzi (Kwazulu, Südafrika) am Indischen Ozean absolvierte der Autor des nachfolgenden Artikels vorzwölf Jahren. Aufgrund der Erfahrungen in dieser Zeit im Zusammenhang mit aktuellen Nachrichten über Hun- gerkatastrophen, zum Beispiel in Somalia, fordert er ein "globales ef- fektives Farnilienplanungsprogramm".
A
n meinem ersten Abend stand ich nachts um drei Uhr vor Manguzis Maternity Ward und fragte mich, ob ich mich verlau- fen hatte, als ich lauter fast weiße Babys in den Brutkästen sah. Aber man versicherte mir, daß dies normal sei und daß das Pigment sich erst später entwickelt. Am nächsten Mor- gen wurde ich gleich zur Assistenz beim Kaiserschnitt eingeteilt, der dort sehr häufig vorgenommen wird. Anscheinend führt das Tragen von schweren Kopflasten zur Becken- deformation bei Frauen. Man versi- cherte mir, daß ich auch bald Kaiser- schnitte vornehmen werde.Ich habe mich tatsächlich für die Geburtshilfe begeistert und konnte vier Kaiserschnitte unter Aufsicht vornehmen. Außerdem brachte ich 25 Kinder zur Welt, von denen eines meinen N_amen trägt.
Die Arzte standen morgens um 7 Uhr auf der Kanzel und predigten methodistisch, also mit Händen und Füßen, was die Einheimischen hu- morvoll hinnahmen und mit wunder- schönen Gesängen auf Zulu oder Tonga begleiteten. Danach wurde bis in den Abend gearbeitet.
Unser Chef lernte bis tief in die Nacht Zulu. Wenn man sich tagsüber nicht richtig verhalten hatte, konnte es sein, daß man nachts Blut spen- den mußte, aber nicht wie bei uns, sondern direkt mittels Handpumpe, da es AIDS ja noch nicht gab.
Immer wieder begegneten ei- nem die Spuren des Hungers, Kinder mit Blähbäuchen, dünnen Oberar- men und rötlichen Haaren, mit fah- ler Haut, zerstochen von Insekten-
bissen und traurigen Augen, die sich von gegrillten Heuschrecken ernähr- ten. Wir haben viele reanimiert, die meisten umsonst. Und ich werde nie den Anblick vergessen, wie in den letzten Todeskrämpfen die Spulwür- mer zu Dutzenden den kleinen Kör- per durch Mund und Nase verließen.
Die Grenzen des Wachstums sind längst erreicht, ja häufig überschrit- ten.
Ich möchte folgendes für eine internationale Gesundheitspolitik vorschlagen:
~ Wir brauchen ein globales effektives Familienplanungspro- gramm.
~ Wir brauchen in den näch- sten zehn Jahren ein Anti-AIDS- Programm von der Dimension des Apolloprojekts.
~ Wir sollten Hilfe für die Drit- te Welt leisten, um die Flüchtlings- ströme zu verringern. Wir brauchen eine operative tropenmedizinische Zusatzausbildung und, um den Ein- satz in Krisen- und Kriegsgebieten zu honorieren, eine operative tro- penmedizinische Zusatzbezeich- nung. Weiterhin halte ich es für sinn- voll, einen kleinen finanziellen Topf einzurichten, der wenigstens die So- zialleistungen von Fachärzten trägt, die in die Tropen gehen, da es viele kleine Hilfsorganisationen gibt, die effektive Hilfe leisten.
Anschrift des Verfassers:
Dr. G. Schultze-Seemann Münchener Str. 22 W-1000 Berlin 28
Dt. Ärztebl. 90, Heft 6, 12. Februar 1993 (29) Ac337
