Aus der Klinik für Rehabilitationsmedizin der Medizinischen Hochschule Hannover
Bedarf und Bedürfnis berufsbezogenener Maßnahmen in der onkologischen Rehabilitation
unter Berücksichtigung von
sozialmedizinischer Leistungsbeurteilung und Krankheitsstatus
Dissertation
zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin in der Medizinischen Hochschule Hannover
vorgelegt von
Cristina Maria Fernandes Almeida aus Goslar
Goslar 2019
Angenommen vom Senat der Medizinischen Hochschule Hannover am 02.11.2020 Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Hochschule Hannover
Präsident / Präsidentin: Professor Dr. med Michael Manns
Betreuer der Arbeit: Herr Prof. Dr. med. Christoph Gutenbrunner Unterstützt durch: Herr PD Dr. Axel Kobelt-Pönicke
1. Referentin: Prof. Dr. rer. nat. Tanja Zimmermann
2. Referentin: Prof.ín Dr. rer. biol. Hum. Marie-Luise Dierks Tag der mündlichen Prüfung: 02.11.2020
Prüfungsausschuss
Vorsitz: Prof. Dr. med. Helge Frieling 1. Prüferin: Prof.ín Dr. med Karin Weißemborn 2. Prüfer: PD Dr. rer. nat. Burkard Jäger
Für meinen Vater Victor de Jesus Almeida
*27.09.1938
+
25.06.2015
Promessa cumprida
Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung...6
1.1. Krebserkrankungen: Definition, Epidemiologie, Klinik und Verlauf...6
1.2. Klassifikation von Krankheiten im klinischen Alltag...10
1.3. Rehabilitationsmaßnahmen bei onkologischen Erkrankungen...13
1.3.1. Sozialmedizinische Leistungsbeurteilung in der Rehabilitation ...15
1.4. Literaturüberblick ...16
1.5. Fragestellungen und Hypothesen...19
1.5.1. Fragestellungen...19
1.5.2. Hypothesen...20
2. Material und Methoden...21
2.1. Studie...21
2.1.1. Zeitlicher Ablauf...21
2.1.2. Einschlusskriterien...22
2.1.3. Ausschlusskriterien...22
2.1.4. Votum der Ethik-Kommission...22
2.2. Probanden...23
2.3. Fragebögen...23
2.3.1. Screening-Instrument für Beruf und Arbeit in der Rehabilitation...23
2.3.2. Fatigue Scale, FS...25
2.3.4. EORTC-QLQ-30 (Version 3.0)...25
2.3.5. HEALTH 49...26
2.4. Der Reha-Entlassungsbericht ...28
2.4.1. Blatt IA – Sozialmedizinische Leistungsbeurteilung...28
2.4.2. Anamnese, Aufnahmebefund und Epikrise...31
2.5. Krankheitsstatus...32
2.5.1. Kuratives Stadium...32
2.5.2. Chronisches oder palliatives Stadium...32
2.5.3. Unklares Stadium ...33
2.6. Statistik...33
3. Ergebnisse ...34
3.1. Patientenkollektiv...34
3.1.1. Rehabilitanden mit subjektivem Frühberentungsrisiko...35
3.1.2. Rehabilitanden in Abhängigkeit des Krankheitsstadiums...36
3.1.3. Sozialmedizinische Leistungsbeurteilung und subjektives Frühberen- tungsrisiko...37
3.1.4 Sozialmedizinische Leistungsbeurteilung und Krankheitsstadium ...38
3.2. Beruflich schwerwiegende Belastungen...39
3.2.1. Altersstruktur bei beruflich schwerwiegenden Belastungen...40
3.3. Wunsch nach berufsbezogenen Maßnahmen ...42
3.3.1. Krankheitsstatus und Wunsch nach berufsbezogenen Maßnahmen. .42 3.3.2. Wunsch nach berufsbezogenen Maßnahmen und sozialmedizinische Leistungsbeurteilung...44
3.4. Screening SIBAR und sozialmedizinische Einschätzung ...46
3.5. Nicht auswertbare Fragebögen ...46
3.6. Prüfung der Hypothesen...48
3.6.1. Hypothese 1...48
3.6.2. Hypothese 2...51
3.6.3. Hypothese 3...55
3.6.4. Hypothese 4...56
3.6.5. Hypothese 5...57
3.6.6. Hypothese 6 ...59
4. Zusammenfassung...61
5. Diskussion...64
6. Kernaussagen und Ausblick...69
Anmerkung ...70
Anlagen...74
Lebenslauf...74
Erklärung nach § 2 Abs. 2 Nrn. 6 und 7...76
Weitere Anlagen (Email):...77
Danksagung...77
1. Einleitung
1.1. Krebserkrankungen: Definition, Epidemiologie, Klinik und Verlauf
Der Begriff „Krebs“ beinhaltet eine Vielzahl von Erkrankungen, die als Gemeinsamkeit ein unkontrolliertes Wachstum von entarteten Zellen haben. Symptomatik, klinischer Verlauf, Altersgipfel und Prognose sind durch die Vielzahl an Erkrankungen sehr heterogen.
Laut des Robert-Koch-Institutes (Zentrum für Krebsregisterdaten) ist die Anzahl der Krebsneuerkrankungen (Inzidenz) in Deutschland in den letzten Jahren gestiegen.
Dabei zeigt sich vor allem eine ansteigende Inzidenz für Menschen ab dem 40.
Lebensjahr (Abb. 1), [1].
Abbildung 1: Inzidenz-Fallzahlen bei Krebserkrankungen Jahr 2000 und 2010 vom Zentrum für Krebsregisterdaten am Robert-Koch-Institut [1]
Durch Früherkennung, Vorsorgeprogramme und Therapieentwicklung ist die Sterblichkeit (Mortalität) bei vielen Krebserkrankungen deutlich gesunken. Ein Teil der Patienten wird dauerhaft geheilt, bei einem Teil kann die Krebserkrankung zwar nicht geheilt, aber die Überlebenszeit durch die heutigen Behandlungen verlängert werden.
Diese Absenkung der Mortalität ist durch alle Altersschichten zu beobachten (Abb. 2), [1].
Abbildung 2: Mortalität altersstandardisierte Rate bei Krebserkrankungen Jahre 2000 und 2010
Durch den Anstieg der Inzidenz, der Senkung der Mortalität und der erhöhten Lebenserwartung der Allgemeinbevölkerung steigt die Gesamtzahl der Menschen mit Krebserkrankungen (Prävalenz) seit einigen Jahren an. Dabei ist ein deutlicher Anstieg bereits ab dem 45. Lebensjahr zu beobachten (Abb. 3), [1].
Abbildung 3: Prävalenz Fallzahlen bei Krebserkrankungen Jahre 2004 bis 2010, [1].
Gerade im Hinblick auf die größer werdende Patientengruppe im erwerbsfähigen Alter, rückt die medizinisch-beruflich-orientierte Rehabilitation (MBOR) nach Behandlung einer Krebserkrankung zunehmend in den Vordergrund.
Sowohl das Beschwerdebild als auch der Verlauf der einzelnen onkologischen Erkrankungen sind sehr unterschiedlich. Selbst identische Krebserkrankungen können unterschiedliche Symptome und Verläufe zeigen. Als Beispiel sei hier eine chronische lymphatische Leukämie im Folgenden genannt.
Bei einer chronisch lymphatischen Leukämie können Symptome vollständig fehlen.
Der Patient kann somit trotz der hämatologischen-onkologischen Erkrankung beschwerdefrei sein. Möglich ist aber auch, dass der Erkrankte aufgrund von Erschöpfung, Nachtschweiß, vergrößerten Lymphknoten und häufigen Infekten im Alltag beeinträchtigt ist. Bei beiden Patienten kann das gleiche Stadium vorliegen, obgleich die Symptome sehr unterschiedlich sind.
Bei allen Krebserkrankungen hängt das Beschwerdebild unter anderem davon ab, wo der Tumor lokalisiert ist, welche Krebsart und / oder welches Stadium vorliegen. Da aus jedem Organ verschiedene Krebsarten entstehen können, sind die Symptome sehr heterogen. Der Verlauf einer Krebserkrankung hängt von verschiedenen Faktoren ab. Die Tumorbiologie, beispielsweise das Wachstumsmuster (schnell oder langsam wachsend), der Allgemeinzustand des Betroffenen, Komorbiditäten und natürlich das Ansprechen auf die Therapie sind nur einige dieser Faktoren. Ebenso spielen auch die unterschiedlich auftretenden Nebenwirkungen der Therapien eine wichtige Rolle.
Im oben genannten Beispiel einer chronisch lymphatischen Leukämie kann der Verlauf langsam und ohne Beschwerden sein. Die Therapie in diesem Fall liegt lediglich in einer engmaschigen Beobachtung („watch and wait“). Es kann dabei jederzeit auch zu einem raschen Krankheitsprogress kommen mit der Notwendigkeit einer Chemotherapie und den damit verbundenen Folgenstörungen.
Je nach Tumorentität und Tumorbiologie wird im Rahmen von Leitlinien über die Therapiemodalitäten entschieden. Diese Leitlinien werden unter anderem von der deutschen Krebsgesellschaft und der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) erstellt.
Jede Behandlung weist dabei unterschiedliche Nebenwirkungen auf, die in unterschiedlicher Ausprägung und Häufigkeit auftreten können.
Tabelle 1 gibt einige Beispiele für Folgestörungen bei malignen Erkrankungen.
Erkrankung Therapieoptionen Mögliche längerfristige Nebenwirkungen
Brustkrebs Operation Armlymphödem, Eingeschränkte
Beweglichkeit des Armes auf der betroffenen Seite
Strahlentherapie Hautverbrennungen und -verfärbungen, Veränderungen der betroffenen Brust
(kosmetisch)
Chemotherapie Polyneuropathie der Hände und Füße, Organkomplikationen
antihormonelle Therapie Stimmungsschwankungen, Wechseljahresbeschwerden
Darmkrebs Operation Vorhandensein eines künstlichen
Darmausganges, Verdauungsprobleme, erektile Dysfunktion
Strahlentherapie Durchfälle, Darmentzündungen Chemotherapie Polyneuropathie der Hände und Füße Prostatakrebs Operation Harninkontinenz, erektile Dysfunktion
Strahlentherapie Harnblasenreizung, -entzündung, Durchfälle Antihormonelle Therapie Impotenz, Stimmungsschwankungen Harnblasenkrebs Operation Harninkontinenz, erektile Dysfunktion,
Vorhandensein eines künstlichen Blasenausganges
Chemotherapie Polyneuropathie der Hände und Füße
Lymphome Chemotherapie Polyneuropathie der Hände und Füße,
Lungenfibrose
Tabelle 1: Mögliche längerfristige Folgestörungen bei verschiedenen Krebserkrankungen
1.2. Klassifikation von Krankheiten im klinischen Alltag
Im klinischen Bereich werden Neubildungen im Rahmen der ICD (Internationale Klassifikation der Krankheiten) in mehrere organbezogene Gruppen unterteilt, klassifiziert nach ihrem Ursprung oder der Metastasierung (Streuung):
C00-C14 Bösartige Neubildungen der Lippe, der Mundhöhle und des Pharynx C15-C26 Bösartige Neubildungen der Verdauungsorgane
C30-C39 Bösartige Neubildungen der Atmungsorgane und sonstiger intrathorakaler Organe
C40-C41 Bösartige Neubildungen des Knochens und des Gelenkknorpels C43-C44 Melanom und sonstige bösartige Neubildungen der Haut
C45-C49 Bösartige Neubildungen des mesothelialen Gewebes und des Weichteilgewebes
C50 Bösartige Neubildungen der Brustdrüse [Mamma]
C51-C58 Bösartige Neubildungen der weiblichen Genitalorgane C60-C63 Bösartige Neubildungen der männlichen Genitalorgane C64-C68 Bösartige Neubildungen der Harnorgane
C69-C72 Bösartige Neubildungen des Auges, des Gehirns und sonstiger Teile des Zentralnervensystems
C73-C75 Bösartige Neubildungen der Schilddrüse und sonstiger endokriner Drüsen
C76-C80 Bösartige Neubildungen ungenau bezeichneter, sekundärer und nicht näher bezeichneter Lokalisationen
C81-C96 Bösartige Neubildungen des lymphatischen, blutbildenden und verwandten Gewebes, als primär festgestellt oder vermutet
D00-D09 In-situ-Neubildungen D10-D36 Gutartige Neubildungen
D37-D48 Neubildungen unsicheren oder unbekannten Verhaltens [2]
Die ICD-Diagnoseschlüssel spiegeln die einzelnen onkologischen und hämatologischen Erkrankungen wieder. Sie beinhalten jedoch nur die Angabe, welche Grunderkrankung vorliegt. Metastasen und akute Nebenwirkungen der Therapien, wie Übelkeit oder Erbrechen, müssen zusätzlich verschlüsselt werden.
Informationen bezüglich des Stadiums, der Prognose, der notwendigen Therapien im Detail und der körperlichen oder seelischen Beeinträchtigungen als Folge sind nicht in diesem Code enthalten.
Standardtherapien sind heute neben Operation, Chemo- und Strahlen- auch antihormonelle, Antikörper- und andere zielgerichtete Therapien. Die Behandlungsmethoden werden entweder kombiniert oder allein durchgeführt. Dies kann zu unterschiedlichen Folgeschäden führen, die den Patienten beeinträchtigen.
Die Beeinträchtigungen können vorübergehender, aber auch bleibender Natur sein.
Sie können zu keinen oder wenig, aber auch zu erheblichen Beeinträchtigungen im Alltag des Betroffenen führen.
Tabelle 1, Seite 9 gibt einige Beispiele zu Krebserkrankungen und möglichen körperlichen Schädigungen im Rahmen der Therapien.
Die Folgestörungen im Sinne von Nebenwirkungen der Erkrankung oder psychosozialen Folgen für den Betroffenen sind durch die ICD nur unzureichend darstellbar.
Als Ergänzung zu den ICD wurde 2001 von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) das Modell der ICF (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit) verabschiedet [3]. Die ICF befasst sich dabei mit der sogenannten Funktionsfähigkeit.
Funktional gesund ist eine Person per Definitionem, wenn ihre körperlichen Funktionen den Normen entsprechen, sie alles tun kann, was ein Mensch ohne Erkrankung kann und sie ihren Alltag und die für sie wichtigen Lebensbereiche ebenso ausfüllen kann, wie ein Mensch ohne körperliche Beeinträchtigung.
Wichtigstes Ziel im Bereich der Rehabilitation ist der Erhalt der körperlichen und geistigen Funktionsfähigkeit. Bei Behinderung in diesem Bereich ist das Ziel für die Betroffenen, die Rückkehr in einen möglichst uneingeschränkten und selbst gestalteten Alltag. Dieser beinhaltet sowohl den privaten als auch beruflichen Bereich, sofern der Rehabilitand noch erwerbsfähig ist.
Die ICF beruht auf dem Bio-Psycho-Sozialen Modell.
Die Körperfunktionen und -strukturen werden dabei mit folgenden Bereichen in Zusammenhang gebracht:
a) mit den Aktivitäten, die der Betroffene als „Gesunder“ ausüben könnte, b) mit der Teilhabe am gesellschaftlichen Leben und
c) mit Umwelt- und personenbezogenen Faktoren (z.B.Umgang der Umwelt mit der Erkrankung, Persönlichkeit, Copingstrategien, etc.).
Abbildung 4 skizziert das Bio-Psycho-Soziale Modell der ICF (entnommen aus [3]).
Abbildung 4: Das Bio-Psycho-Soziale Modell der ICF [3]
Mit Hilfe dieses Modells können neben intakten (positiven) auch gestörte (negative) Körperfunktionen beschrieben und der Zusammenhang zu den Alltagsaktivitäten und der Teilhabe gestellt werden.
Nicht immer führt eine Funktionsstörung auch zu Beeinträchtigungen im Alltag.
Eine Bewegungseinschränkung des linken Armes bei jemandem, der mit dem rechten Arm diese Einschränkungen kompensiert, muss beispielsweise zu keiner Problematik im Alltag führen.
Ist jedoch eine uneingeschränkte Beweglichkeit des linken Armes für den Betroffenen im Alltag oder im Berufsleben von Bedeutung, so führt dies zu einer gestörten Funktionsfähigkeit.
Betrachtet man diese Problematik im Blickwinkel des Bio-Psycho-Sozialen Modells, so können mehrere Lösungen in Betracht gezogen werden.
Eine Option ist die Beseitigung der gestörten Körperfunktion. Ein Mobilisation des linken Armes beispielsweise, bis dieser wieder uneingeschränkt beweglich ist.
Ist die Bewegungseinschränkung nicht mehr zu beheben, so müssen der Bereich der Aktivitäten oder auch der Teilhabe verändert werden. In unserem Beispiel könnte dies beispielsweise bedeuten, dass der Arbeitsplatz durch Hilfsmittel angepasst werden müsste.
Weiterhin ermöglicht das ICF-Modell Förderfaktoren (Faktoren, die sich günstig auswirken auf die betroffene Person) und Barrierefaktoren (Faktoren, die sich ungünstig auswirken auf die betroffene Person) zu dokumentieren und einer möglichen Behandlung oder positiven Beeinflussung zuzuführen. Dabei werden personenbezogene Faktoren, wie persönliche Einstellung oder Charaktereigenschaften, von Umweltfaktoren, wie Einfluss durch Familie oder sozialem Umfeld, unterschieden.
Bei oben genanntem Beispiel könnte der Arbeitgeber fördernd wirken, in dem er den Erkrankten unterstützt und Hilfsmittel zur Verfügung stellt; er könnte aber auch als Barrierefaktor fungieren, wenn er dem Erkrankten vermittelt, einen Mitarbeiter mit Behinderung nicht weiter beschäftigen zu können.
All diese Faktoren beeinflussen den Verlauf bezüglich der Aktivitäten und Teilhabe des Betroffenen und müssen berücksichtigt werden.
1.3. Rehabilitationsmaßnahmen bei onkologischen Erkrankungen
Im deutschen Sozialrecht haben Menschen mit oder nach Krebserkrankungen (auch unabhängig, ob sie sich einer Therapie unterziehen) ein Anrecht auf eine Rehabilitationsmaßnahme, sofern sie die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen dafür erfüllen (SGB V). Dieses Anrecht ist im IX Sozialgesetzbuch festgelegt.
㤠1 SGB IX Selbstbestimmung und Teilhabe am Leben in der Gesellschaft
Behinderte oder von Behinderung bedrohte Menschen erhalten Leistungen nach diesem Buch und den für die Rehabilitationsträger geltenden Leistungsgesetzen, um ihre Selbstbestimmung und gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu fördern, Benachteiligungen zu vermeiden oder ihnen entgegenzuwirken. Dabei wird den besonderen Bedürfnissen behinderter und von Behinderung bedrohter Frauen und Kinder Rechnung getragen.“ [4].
In der Praxis absolvieren Menschen in Deutschland mit oder nach Krebserkrankung eine dreiwöchige stationäre Rehabilitationsmaßnahme oder Anschlußheilbehandlung (AHB).
Die Verfahren unterscheiden sich vor allem durch den Zeitpunkt des Beginns der Maßnahme. AHBs müssen innerhalb von 14 Tagen nach Beendigung der Akuttherapie angetreten werden, für die Rehabilitationsmaßnahme gilt diese Zeitfrist nicht.
Im Rahmen von onkologischen Erkrankungen sind die Kostenträger je nach Versicherungsstatus die Rentenversicherungsträger, Sozialämter, Agentur für Arbeit, Berufsgenossenschaften oder Krankenkassen.
Die Zielsetzung einer solchen Maßnahme ist die Verbesserung der Gesundheit, um Pflegebedürftigkeit oder Behinderung zu vermeiden und die Erwerbsfähigkeit zu erhalten, somit der Erhalt der körperlichen und geistigen Funktionsfähigkeit.
Bei Menschen, die aus dem Erwerbsleben ausgeschieden sind, wird der Schwerpunkt in den Bereich der Selbstversorgung und Teilhabe am gesellschaftlichen Leben gelegt.
Bei Rehabilitanden, die noch im erwerbsfähigen Alter sind, ist die berufliche Wiedereingliederung („return to work“) das Ziel einer medizinisch beruflich orientierten Rehabilitation (MBOR). Die Fokussierung liegt dabei in der Vermeidung einer Erwerbsminderung sowie in einer Verbesserung von bereits eingetretenen Beeinträchtigungen der Erwerbsfähigkeit. Das vorzeitige Ausscheiden aus dem Arbeitsleben als Teil der gesellschaftlichen Teilhabe soll verhindert werden. Dabei orientiert sich die Rehabilitation nicht allein nur an der Krankheit, sondern am Bio- Psycho-Sozialen Modell. Um die Rückkehr an den Arbeitsplatz zu ermöglichen, müssen dabei auch berufliche Problemlagen identifiziert werden, um gezielte Maßnahmen ergreifen zu können. Diese haben ihren Schwerpunkt in der Unterstützung von Förderfaktoren, die sich günstig auf die Rückkehr an den Arbeitsplatz auswirken und im Abbau von Barrierefaktoren, die diesem return to work entgegenwirken.
Durch Erkrankungen aus dem onkologischen Bereich treten Folgestörungen auf, die den Alltag, das gesellschaftliche Leben, aber auch die berufliche Situation beeinflussen und beeinträchtigen können (vgl. Tabelle 1). Im Rahmen des Bio-Psycho-Sozialen Modells sind aber weitere Faktoren von Bedeutung, die unabhängig der Krebserkrankung eine wichtige Rolle bei der Erwerbsprognose spielen.
Um das Prinzip einer solchen medizinisch beruflich orientierten Rehabilitation im Rahmen des Bio-Psycho-Sozialen Modells näher zu erläutern, sei im Folgenden ein Beispiel genannt.
Eine Patientin leidet an einem Mammakarzinom links. Sie wird operiert und erhält eine Chemo- und Strahlentherapie. Durch die Behandlung klagt sie über verschiedene Folgestörungen, wie Bewegungseinschränkung des linken Armes sowie Gefühlsstörungen der Hände. Psychisch hat sie die Erkrankung noch nicht bewältigt und leidet sehr an Rezidivängsten.
Beruflich ist sie vor der Erkrankung als Tischlerin tätig gewesen. Sie hat die Arbeit als sehr bereichernd empfunden, jedoch seien in den letzten Jahren zunehmend Konflikte mit den Kollegen aufgetreten.
Initial sollten neben den körperlichen und seelischen Funktionseinschränkungen auch eine berufliche Problemlage identifiziert werden.
Dabei muss beispielsweise geklärt sein, ob die Patientin ihrer bisherigen Tätigkeit aus medizinischer Sicht noch nachgehen kann.
Eine detaillierte Arbeitsplatzbeschreibung ist dabei eine wichtige Basis, um diese Einschätzung machen zu können. Kann die Patientin aus medizinischer Sicht die alte Tätigkeit nicht mehr ausführen oder nur noch eingeschränkt, so liegt eine besondere berufliche Problemlage vor. Kann sie ihren Beruf weiter ausüben, sieht sich aber subjektiv nicht mehr in der Lage dazu, liegt ebenfalls eine berufliche Problemlage vor.
Die Unterstützung des Arbeitgebers und das Empfinden der Arbeit als Bereicherung sind wichtige Förderfaktoren. Die Arbeitsplatzkonflikte stellen einen möglichen Barrierefaktor dar.
Im Rahmen der medizinisch beruflichen Rehabilitation müssen bei dieser Patientin nicht nur die Körperfunktionen (Beweglichkeit des Armes, Polyneuropathie der Hände ) behandelt werden. Die psychische Problematik sollte ebenso Schwerpunkt der Behandlung sein, wie das Thematisieren der Arbeitsplatzkonflikte. Im Rahmen eines multimodalen und interdisziplinären Konzeptes mit Ärzten, Psychologen, Physiotherapeuten und Ergotherapeuten können die Körperfunktionen und die psychische Stabilität positiv beeinflusst werden. Ein besserer Umgang mit beruflichen Stresssituationen und die Einleitung einer stufenweisen Wiedereingliederung durch den Sozialdienst können ebenfalls wichtige Bausteine sein. All diese Maßnahmen sollten während einer beruflich orientierten Rehabilitation gezielt eingesetzt werden, um ein vorzeitiges Ausscheiden aus dem Erwerbsleben zu vermeiden.
1.3.1. Sozialmedizinische Leistungsbeurteilung in der Rehabilitation
Im Rahmen der Rehabilitation muss bei Patienten im erwerbsfähigen Alter eine sozialmedizinische Leistungsbeurteilung erfolgen.
Inhalt dieses Gutachtens ist die Beurteilung sowohl für die letzte berufliche Tätigkeit als auch für den allgemeinen Arbeitsmarkt. Dies bedeutet, dass ein Arzt mit der Zusatzbezeichnung „Sozialmedizin“ beurteilen muss, ob die letzte Tätigkeit, in welchem Umfang und mit welchen Einschränkungen ausgeübt werden kann. Weiterhin beinhaltet das Gutachten, welche Tätigkeiten auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt verrichtet werden können. Dabei werden spezielle Fachbegriffe aus der Sozialmedizin einheitlich verwendet.
An erster Stelle steht die Leistungsfähigkeit für die letzte berufliche Tätigkeit mit Angabe von Stunden, die der Betroffene in dieser Tätigkeit noch arbeiten kann:
a) unter 3 Stunden, b) 3-6 Stunden,
c) mehr als 6 Stunden.
An zweiter Stelle steht die Leistungsbeurteilung für den allgemeinen Arbeitsmarkt (positives Leistungsvermögen). Dabei werden folgende Punkte beurteilt:
a) die körperliche Arbeitsschwere,
(schwer, mittelschwer, leicht bis mittelschwer, leicht) b) die Arbeitshaltung,
(Stehen, gehen, sitzen unterteilt in ständig, überwiegend, zeitweise) c) Arbeitsorganisation.
(Tagesschicht, Früh-Spätschicht, Nachtschicht)
Eine weitere Differenzierung erfolgt durch Beschreibung eines sogenannten negativen Leistungsvermögens.
Hierbei werden alle Einschränkungen benannt, die beruflich berücksichtigt werden müssen. Dazu gehören Einschränkungen
a) der geistigen / psychischen Belastbarkeit, b) der Sinnesorgane,
c) des Bewegungs- und Haltungsapparates,
d) in Bezug auf Gefährdungs- und Belastungsfaktoren.
Das Gutachten wird im Rahmen eines standardisierten Vordruckes erstellt, welches auch eine komplette Ausformulierung des Leistungsvermögens mit Worten vorsieht.
1.4. Literaturüberblick
Es existieren wenige Daten hinsichtlich der Identifizierung von beruflichen Problemlagen bei onkologischen Erkrankungen. Der Großteil der Studien befasste sich mit der Rückkehr an den Arbeitsplatz (return to work) und damit zusammenhängenden Förder- oder Barrierefaktoren. Ein Zusammenhang zwischen return to work und sozialmedizinisch bedingten Problemlagen wurde in keiner Studie hergestellt.
Daten aus anderen Krankheitsentitäten wie Orthopädie oder Kardiologie sind bei diesen Fragestellungen kaum vergleichbar, da es sich bei onkologischen Erkrankungen häufig um lebensbedrohliche Erkrankungen handelt, die meist einer multimodalen Therapie bedürfen. Daher werden nachfolgend lediglich Daten aus dem onkologischen Bereich genannt.
Informationen bezüglich der Bewilligung von Erwerbsminderungsrenten bei onkologischen Erkrankungen können aus den Statistiken der Deutschen Rentenversicherung entnommen werden. Erwerbsminderungsrente erhalten Menschen, die nicht mehr in der Lage sind, einer beruflich leichten Tätigkeit mit mehr als drei Stunden täglich nachzugehen.
In der Statistik der Deutschen Rentenversicherung liegen onkologische Erkrankungen als Begründung für eine Erwerbsminderungsrente an 3. Stelle mit 15%.
Die Bewilligung der Erwerbsminderungsrente beruht auf ein sozialmedizinisches Gutachten, welches entweder in der Rehabilitation oder aber von anderer Stelle (Medizinischer Dienst der Krankenkasse bsp.) erstellt wurde. Diese Gutachten sind sehr unterschiedlich und reichen von Beurteilungen, die sich auf Akteneinsicht beschränken bis hin zu einem stationären drei-wöchentlichen Aufenthalt in einer Rehabilitationsklinik.
2014 wurden 10497 Erwerbsminderungsrenten wegen Krebserkrankungen bewilligt, davon waren 14,7% (n=1542) Menschen unter 45 Jahren, 40,38% (n=4239) waren zwischen 45 und 54 Jahren und 31,4% (n=3295) zwischen 55 und unter 60 Jahren [5].Die größte Gruppe lag somit 2014 bei Menschen zwischen 45 und 54 Jahren. Unklar bleibt bei diesen Daten das Stadium der Erkrankung und die Folgestörungen. Lediglich die Hauptdiagnose ist als ICD in der Dokumentation hinterlegt.
In einem 2010 publizierten Literaturüberblick internationaler Artikel, welche zwischen 2002 und 2009 erschienen waren, zeigte sich, dass im Durchschnitt 63,5%
(Spannweite 24-94%) aller Krebspatienten nach der Therapie zurück an den Arbeitsplatz kehrten oder einer anderen Arbeit nachgingen [6].
Die Anzahl variierte abhängig von dem Zeitpunkt der Rückkehr an den Arbeitsplatz bezogen auf den Zeitpunkt seit Diagnose und Behandlung. [6]
Eine Unterteilung bezüglich des Erkrankungsstadiums oder der sozialmedizinischen Beurteilung erfolgte bei dieser Auswertung nicht. Weshalb im Durchschnitt 36,5% der Patienten nicht an ihren Arbeitsplatz zurückkehrten, blieb somit unklar.
Im Rahmens eines Forschungsprojektes („PORTAL“) führten Radoschewski et al.
(2006) Analysen durch, in denen sich differenziert nach verschiedenen Fachgebieten unterschiedliche berufliche Problemlagen zeigten. Dabei lagen die höchsten Anteile von Patienten mit besonderer beruflicher Problemlage in der Onkologie (64% ) und Neurologie (50%) vor [7].
Als besondere berufliche Problemlagen wurden Einschränkungen der zeitlichen Leistungsfähigkeit (<3 Stunden sowohl für die letzte Tätigkeit als auch auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt; <6 Stunden für die letzte Tätigkeit und >3-6 Stunden auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt), der Arbeitsunfähigkeitszeiten (>3 Monate innerhalb der letzten 12 Monate) und der Arbeitslosigkeit vor Antragstellung definiert.
Die größte Gruppe der Patienten mit beruflicher Problemlage betraf die Gruppe derjenigen mit langen Zeiten der Arbeitsunfähigkeit [7].
Patienten mit onkologischen Erkrankungen, die einer adjuvanten Chemo- und / oder Strahlentherapie bedürfen, haben aus der klinischen Erfahrung Arbeitsunfähigkeitszeiten von über drei Monaten. Sie sind somit allein durch die langen Fehlzeiten bei dieser Arbeit in die Gruppe besonderer beruflicher Problemlagen integriert worden.
Mehnert et al. zeigten, dass Krebspatienten ein erhöhtes Risiko bezüglich Frühberentung und Arbeitsplatzverlust aufweisen. Eine vorübergehende Reduktion der Arbeitszeit, häufigere arbeitszeitbedingte Probleme und Einschränkungen im körperlichen und kognitiven Bereichen mit Folgen für die Arbeitsfähigkeit waren ebenfalls in den Daten nachweisbar [8]. Das erhöhte Risiko vor allem für Arbeitslosigkeit oder Erwerbsminderungsrente wurde auch bei diesen Untersuchungen nicht weiter differenziert oder in Bezug auf die sozialmedizinische Leistungsbeurteilung gesetzt.
In einer prospektiven Studie bezüglich der Prädiktoren für die Rückkehr in das Erwerbsleben bei Krebserkrankten nach einer medizinischen Rehabilitation konnten Mehnert et al. zeigen, dass folgende Faktoren signifikant mit einer Rückkehr in die Erwerbstätigkeit in Zusammenhang gebracht werden können:
• größere Wahrscheinlichkeit in einem Beschäftigungsverhältnis zu bleiben,
• flexible Arbeitsmodelle,
• jüngeres Alter,
• höherer Bildungsstand,
• männliches Geschlecht,
• weniger körperliche Beschwerden,
• Remission der Krebserkrankung,
• kürzerer Arbeitsunfähigkeitszeiten und Kontinuität der Nachsorge [9]
Neben diesen Prädiktoren wurde auch nachgewiesen, dass Patienten mit fortgeschritteneren Krankheitsstadien und palliativer Therapien zu einem geringeren Anteil an den Arbeitsplatz zurückkehrten im Vergleich zu Patienten mit kurativen Behandlungen. (38,9% versus 78,1%) [9]
Die Daten bezüglich des Erkrankugsstadiums konnten auch in einem Literaturüberblick von Rick et al. nachgewiesen werden. Hier zeigte sich, dass zu den hemmenden Faktoren neben einem höheren Lebensalter auch fortgeschrittene Tumorstadien gehören, die die Rückkehr in das Erwerbsleben negativ beeinflussen [10]
Lediglich eine Arbeit befasst sich mit subjektiven beruflichen Problemlagen. Bei der Implementierung des Screeninginstrumentes für Beruf und Arbeit in der Rehabilitation (SIBAR) wurde eine kleine heterogene Gruppe von 104 onkologischen Patienten bezüglich der Fragestellung nach subjektivem Frühberentungsrisiko, beruflicher Belastung und dem Wunsch nach berufsbezogenen Maßnahmen ausgewertet.
31% der Patienten zeigten dabei ein Frühberentungsrisiko, 19,2% der Patienten eine hohe berufliche Belastung, 20,8% der Rehabilitanden wünschten sich berufsbezogene Maßnahmen. Dabei standen neben Arbeitstraining auch Schulungen bezüglich des Umgangs mit beruflichen Stress im Vordergrund [11].
In allen genannten Studien war betrachtet worden, ob, wie viele und wann Patienten nach Krebs an ihren Arbeitsplatz zurückkehrten. Es wurden Barrierefaktoren und auch der Hinweis auf ein Rentenbegehren identifiziert, jedoch war in keiner Arbeit der Bezug zur sozialmedizinischen Beurteilung gezogen worden. Lediglich eine Arbeit setzte sich im Rahmen eines Screenings mit subjektivem Frühberentungsrisiko auseinander.
National gibt es zum Zeitpunkt dieser Studie keine Arbeit, die eine berufliche Problematik in Bezug auf die sozialmedizinische Leistungsfähigkeit untersucht.
1.5. Fragestellungen und Hypothesen
Die Identifizierung von beruflichen Problemlagen bei onkologischen Patienten ist Ziel dieser Arbeit. Das subjektive Empfinden des Betroffenen selbst, das Krankheitsstadium und die sozialmedizinische Leitungsbeurteilung des Arztes sollen dabei als Einflussfaktoren berücksichtigt und miteinander in Relation gesetzt werden. Wir erhoffen uns damit eine genauere Eingrenzung und Differenzierung von Risikogruppen mit unterschiedlichen beruflichen Problemlagen. In der Folge könnte in einem nächsten Schritt die Entwicklung gezielter Interventionen resultieren, um die Rückkehr ins Erwerbsleben zu fördern.
1.5.1. Fragestellungen
1 Wie lässt sich die Rehabilitandenpopulation beschreiben?
1.1 Wie hoch ist der Anteil von Patienten mit einem kurativen versus einem chronischen oder palliativen Stadium?
1.2 Wie hoch ist der Anteil der Patienten mit subjektivem Frühberentungsrisiko?
1.3 Wie werden Patienten mit subjektivem Frühberentungsrisiko am Ende der Rehabilitation sozialmedizinisch beurteilt?
1.4 Gibt es einen Zusammenhang zwischen dem Stadium der Erkrankung (kurativ / chronisch) und der sozialmedizinischen Leistungsbeurteilung?
2 Welche beruflichen Belastungen werden berichtet?
2.1 Sind berufliche Belastungen vom Alter (<50>) abhängig?
3 Welche berufsbezogenen Maßnahmen werden gewünscht?
3.1 Ist der Wunsch nach berufsbezogenen Maßnahmen abhängig vom Stadium der Erkrankung?
3.2 Gibt es einen Zusammenhang zwischen dem Wunsch berufsbezogenen Maßnahmen und dem ärztlich beurteilten Leistungsvermögens?
4 Wie hoch ist die Übereinstimmung zwischen der ärztlichen Einschätzung und dem SIBAR (Screeninginstrument für Beruf und Arbeit in der Rehabilitation) hinsichtlich eines subjektiven Frühberentungsrisikos?
1.5.2. Hypothesen
1. Onkologische Patienten, die bezüglich ihrer letzten beruflichen Tätigkeit ein vollschichtiges Leistungsbild, aber ein subjektives Frühberentungsrisiko aufweisen, sind psychisch belasteter als Patienten ohne subjektives Frühberentungsrisiko.
2. Es gibt einen Zusammenhang zwischen der sozialmedizinischen Leistungsbeurteilung und dem subjektiven Frühberentungsrisikos.
3. Es gibt einen negativen Zusammenhang zwischen dem subjektiven Frühberentungsrisiko und dem Wunsch nach berufsbezogenen Maßnahmen bei Rehabilitanden, die mindestens ein Restleistungsvermögen aufweisen.
4. Es gibt keine Übereinstimmung zwischen der Selbstbeurteilung im SIBAR und der Fremdbeurteilung durch einen Sozialmediziner hinsichtlich eines Frühberentungsrisikos.
5. Patienten mit palliativem oder chronischem Erkrankungsbild haben ein höheres Frühberentungsrisiko als Patienten mit kurativem Stadium bei identischem noch vorhandenem Leistungsvermögen für die letzte berufliche Tätigkeit.
6. Arbeitslose Patienten mit einem Restleistungsvermögen haben unabhängig vom Krankheitsstadium/ -status (palliativ, chronisch, kurativ) ein höheres Berentungsrisiko als Patienten, die erwerbstätig sind.
2. Material und Methoden
2.1. Studie
Der Untersuchung liegt ein verblindetes naturalistisches Untersuchungsdesign zugrunde. Zu Beginn der Rehabilitation (T1) wurde durch einen Fragebogen eine Selbsteinschätzung hinsichtlich der Erwerbsfähigkeit erhoben. Zusätzlich wurden im Rahmen dieses Fragebogens berufliche Belastungen, Wunsch nach beruflichen Maßnahmen, psychische Beschwerden, Erschöpfung (Fatigue) und Lebensqualität erfragt.
Innerhalb der ersten Woche nach Aufnahme in die Rehabilitation erfolgte eine Begutachtung durch einen von zwei in der Klinik tätigen Sozialmediziner hinsichtlich der beruflichen Leistungsfähigkeit. Dabei erhielten die begutachtenden Ärzte keine Kenntnis über das Ergebnis der Selbsteinschätzung in den Fragebögen. Die Beurteilung der Leistungsfähigkeit erfolgte nicht durch die Autorin selbst. Die Untersuchung erfolgte unabhängig von der wissenschaftlichen Auswertung.
Die behandelnden Ärzte erhielten lediglich Kenntnis darüber, dass eine Studie bezüglich psychischer Belastung, beruflicher Probleme und Frühberentungsrisiko bei Krebserkrankten erfolgte.
2.1.1. Zeitlicher Ablauf
Vom 1. April bis 31. August 2011 wurden 561 Patienten im erwerbsfähigen Alter im Rehazentrum Oberharz zur Rehabilitation aufgenommen. Davon nahmen 482 Rehabilitanden an der Studie teil.
Die Rekrutierung erfolgte in der onkologischen Rehabilitationsklinik der deutschen Rentenversicherung Braunschweig-Hannover, (Rehazentrum Oberharz, Klinik Erbprinzentanne) in Clausthal Zellerfeld.
Die Patientenfragebögen wurden von der Patientenverwaltung mit Namen und Versichertennummer der Rentenversicherung vor Anreise des Patienten versehen und an die Pflegezentrale weitergeleitet.
Rezeptionspersonal, Pflegekräfte und Patientenverwaltung wurden vor Beginn der Studie informiert. Weiterhin erfolgte eine Schulung des Pflegepersonals zur Aufklärung der Patienten über die Teilnahme an der Studie.
Bei Aufnahme des Rehabilitanden erfolgte die Aufklärung über die Studie. Die Patienten wurden ferner über das Untersuchungsdesign informiert.
Bei der Aufnahmeuntersuchung des Patienten erfolgte neben der medizinischen eine Sozial- und Berufsanamnese durch den aufnehmenden Arzt. Weiterhin wurden schlechte Deutschkenntnisse in der Dokumentation vermerkt.
Innerhalb der ersten Woche nach Aufnahme des Patienten erfolgte eine sozialmedizinische Leistungsbeurteilung standardisiert durch einen Sozialmediziner (Chefarzt / in Vertretung leitender Oberarzt) in Anwesenheit des behandelnden Stationsarztes und der behandelnden Pflegekraft bei der Visite.
Nach Abschluss der medizinischen Rehabilitation erfolgte durch den behandelnden Arzt das Diktat des standardisierten Entlassungsberichtes. Dieser beinhaltet unter anderem die sozialmedizinische Leistungsbeurteilung in einem Formblatt sowie in der Epikrise des Arztbriefes in ausführlicher Formulierung.
2.1.2. Einschlusskriterien
Eingeschlossen wurden Patienten, die zwischen 01. April und 31. August 2011 eine onkologisch orientierte medizinische Rehabilitation im Rehazentrum Oberharz antraten und im erwerbsfähigen Alter waren. Dieses Alter war definiert von 18 bis 65 Jahren.
Bezüglich der Diagnosen galten alle zugewiesenen onkologischen und hämatologischen Diagnosen, die zur Rehabilitation geführt hatten.
ICD-Gruppen:
C15-C26 Bösartige Neubildungen der Verdauungsorgane
C30-C39 Bösartige Neubildungen der Atmungsorgane und sonstiger intrathorakaler Organe
C40-C41 Bösartige Neubildungen des Knochens und des Gelenkknorpels C43-C44 Melanom und sonstige bösartige Neubildungen der Haut
C45-C49 Bösartige Neubildungen des mesothelialen Gewebes und des Weichteilgewebes
C50 Bösartige Neubildungen der Brustdrüse [Mamma]
C51-C58 Bösartige Neubildungen der weiblichen Genitalorgane C60-C63 Bösartige Neubildungen der männlichen Genitalorgane C64-C68 Bösartige Neubildungen der Harnorgane
C73-C75 Bösartige Neubildungen der Schilddrüse und sonstiger endokriner Drüsen
C76-C80 Bösartige Neubildungen ungenau bezeichneter, sekundärer und nicht näher bezeichneter Lokalisationen
C81-C96 Bösartige Neubildungen des lymphatischen, blutbildenden und verwandten Gewebes, als primär festgestellt oder vermutet D00-D09 In-situ-Neubildungen
D10-D36 Gutartige Neubildungen
D37-D48 Neubildungen unsicheren oder unbekannten Verhaltens 2.1.3. Ausschlusskriterien
Ausgeschlossen wurden alle Patienten, die nicht in die Studie eingewilligt hatten sowie Patienten ohne onkologische Grunderkrankung. Weiterhin wurden Altersrentner nicht in die Auswertung genommen.
2.1.4. Votum der Ethik-Kommission
Auf Antrag vom 21.02.2011 erfolgte nachträglich mit Eingang des Antrages am 22.09.2015 die Zustimmung der Ethikkommission der Medizinischen Hochschule Hannover (Nr. 2877-2015) für diese Arbeit.
2.2. Probanden
Von den 561 Patienten im erwerbsfähigen Alter, die im Studienzeitraum eine Rehabilitation im Rehazentrum Oberharz, Klinik Erbprinzentanne, erhielten, gaben 496 Patienten den Fragebogen ab. 14 davon wurden unausgefüllt abgegeben.
Es erfolgte keine Differenzierung zwischen Anschlußheilbehandlungen und Rehabilitationsmaßnahmen. Weiterhin wurde nicht unterschieden, ob es sich um die erste Maßnahme handelte, oder der Proband bereits eine solche Maßnahme in der Vergangenheit wahrgenommen hatte.
Eine Non-Responder-Analyse wurde nicht durchgeführt. Es zeigte sich jedoch bei 8 Patienten, dass die Teilnahme aufgrund einer Sprachbarriere nicht möglich war. Dies war handschriftlich durch eine Pflegekraft auf den betroffenen Fragebögen dokumentiert worden.
Bei weiteren 2 war handschriftlich vermerkt: „Der Patient war mit dem Fragebogen überfordert“.
Somit lag die Teilnahme bei 85,92%.
233 der Befragten waren Männer, 226 Frauen.
2.3. Fragebögen
2.3.1. Screening-Instrument für Beruf und Arbeit in der Rehabilitation Der Screening-Fragebogen SIBAR ist ein Selbstbeurteilungsbogen.
Es existieren sowohl eine Kurzform des SIBAR mit 11 Items als auch eine Langfassung.
Die Langfassung, die in dieser Arbeit verwendet wurde, besteht aus 28 Items. Dabei wird der Fragebogen in drei Bereiche (SIBAR I, SIBAR II und SIBAR III) unterteilt.
Frage 1 und 2 sind lediglich personenbezogene Angaben wie Alter, Geschlecht und Ausbildungsstand. Frage 3 erfragt die Erwerbstätigkeit, in welchem Umfang und welcher Tätigkeit nachgegangen wird. Sollte dies verneint werden, hat der Befragte die Möglichkeit anzugeben, ob eine Alters- oder Erwerbsminderungsrente bezogen wird, er Hausfrau/-mann ist oder aber Arbeitslosigkeit vorliegt.
Die Fragen 4 bis 11 entsprechen dem SIBAR I.
Die dabei vorliegenden 9 Variablen werden entsprechend ihrem Punktewert addiert, wobei Punktewerte von 0 bis 19 erreicht werden können.
Ein erhöhtes subjektives Frühberentungsrisiko liegt dann vor, wenn der Punktewert dieser Variablen bei mindestens 8 liegt.
Die Frage 12 entspricht SIBAR II und gibt den Hinweis auf eine berufliche Belastung (berufliches Belastungsprofil). Dabei ergibt sich eine Indikation und somit der Bedarf für berufsbezogene Maßnahmen, wenn die Frage mit „stark belastend“ beantwortet wird.
In Frage 14 hat der Rehabilitand die Möglichkeit, diese starke Belastung weiter zu differenzieren in folgende Unterpunkte:
Körperliche Anforderungen
Stress und Ärger bei der Arbeit
Die Sorge um den Arbeitsplatz
Doppelbelastung Arbeit und Haushalt/ Familie
Unzureichende Auslastung, Unterforderung
Ärger, Konflikte mit Kollegen o. Vorgesetzten, das Betriebsklima
Unangemessene Bezahlung, schlechte Aufstiegsmöglichkeiten, fehlende Anerkennung
Hinsichtlich des Ausmaßes der Belastung können diese Faktoren nochmals unterteilt werden in den Skalen „nicht belastend“, „wenig belastend“ und „stark belastend“ sowie
„trifft nicht zu“.
Frage 13 entspricht SIBAR III und gibt das subjektive Bedürfnis des Befragten nach berufsbezogenen Maßnahmen in der Rehabilitation wieder. Dabei wird der cut off bei
„sehr hilfreich“ gesetzt.
In Frage 14 haben die Rehabilitanden die Möglichkeit dieses Bedürfnis weiter nach folgenden Punkten zu differenzieren:
Therapieangebote zum Thema Arbeit und Beruf insgesamt
Ausführliche Testung, was angesichts des Gesundheitszustandes bei der Arbeit noch geleistet werden kann
Hilfestellung im Umgang mit Stress, Ärger und Problemen bei der Arbeit
Hilfestellungen für die eigenen Beschwerden, um speziell im Beruf besser klar zu kommen
Training der beruflichen Leistungsfähigkeit
Beratung hinsichtlich sozial- und arbeitsrechtlicher Probleme
Hilfestellung bei der Suche nach beruflichen Alternativen
Freitextfeld.
Der SIBAR wurde unter anderem in einer onkologischen Rehabilitationsklinik erprobt.
Bei der Überprüfung des SIBAR zeigte sich eine deutliche Korrelation zwischen der SIBAR I-Skala und dem späteren Frühberentungsverhalten der Probanden. Die Sensitivität dieser Skala lag bei Berechnungen bei 78%, die Spezifität bei 79% [12].
In der Onkologischen Rehabilitation war bis zu Beginn dieser Studie bis auf den SIBAR kein weiterer Fragebogen mit o.g. Fragestellungen validiert worden.
2.3.1.1. Unvollständig ausgefüllte Fragebögen
Bei unvollständig ausgefüllten SIBAR-Fragebögen wurde bei Fehlen von einzelnen Fragen wie folgt vorgegangen:
War Frage 7 nicht ausgefüllt, so wurde angenommen, dass diese Frage verneint wurde. In der Gewichtung beträgt diese 0,5 Punktewerte.
Frage 8 wurde mit 1 Punkt gewertet, wenn die Rehabilitanden diese Frage nicht ausfüllten. Waren mehrere Kreuze gesetzt, so waren dies immer die mittleren drei Lösungsangebote, die in ihrer Punktegewichtung gleich sind, so dass dies die Ergebnisse nicht veränderte.
War Frage 9 nicht ausgefüllt, so wurde ein Punktewert von 1 angenommen.
Die meisten Rehabilitanden sowohl im Rahmen einer AHB als auch im Rahmen einer Rehabilitation haben meist noch eine Rekonvaleszenzphase bis zur Rückkehr an den Arbeitsplatz. Selbst wenn von der Rehabilitation aus eine Stufenweise Wiedereingliederung stattfindet, gelten die Patienten als formal arbeitsunfähig.
Frage 10 wurde mit Frage 11 im Zusammenhang betrachtet. War unter Frage 11 die Absicht, einen Rentenantrag zu stellen verneint worden, gingen wir davon aus, dass der Betroffene glaubte, bis zum Erreichen des Rentenalters berufstätig zu sein.
War Frage 11 nicht beantwortet, so war der SIBAR hinsichtlich der Fragestellung eines Frühberentungsrisikos nicht auswertbar, da diese Frage mit dem Punktewert 4 gewertet wird.
2.3.2. Fatigue Scale, FS
Die Fatigue Scale ist ein Selbstbeurteilungsinstrument, welches aus elf Items besteht, die die Bereiche „Mentale Erschöpfung“ und „Körperliche Erschöpfung“ spiegeln und als Bezugspunkt das aktuelle Befinden in den Vergleich zum „früheren“ Befinden setzt.
Die einzelnen Items sind vierfach gestuft von „viel weniger als früher“ bis „viel mehr als früher“.
Der cut off liegt für die Erschöpfung bei fünf. Der maximal erreichbare Wert bei elf.
Die Scala weist sehr gute Werte für Reliabilität und Validität auf [13].
2.3.4. EORTC-QLQ-30 (Version 3.0)
Der EORTC-QLQ-30 (Quality of Life Questionnaire – Cancer) wurde 1987 als Screeningmethode von der„European Organisation for Research and Treatment of Cancer“ (EORTC) entwickelt und im Verlauf angepasst. Der aktuelle Fragebogen wird für die Erfassung der Lebensqualität von Tumorpatienten weltweit eingesetzt [14].
Er ist gut praktikabel, da übersichtlich und gut verständlich formuliert. Die aktuelle Form, die auch bei dieser Untersuchung verwendet wurde, ist die Version 3.0 [15].
Der EORTC-QLQ-30 ist ein Selbstbeurteilungsfragebogen. Dabei werden die wichtigsten Bereiche der gesundheitsbezogenen Lebensqualität bei Tumorpatienten erhoben. Es existieren außerdem verschiedene erkrankungsbezogene Fragebögen.
Da diese Untersuchung in Form einer verblindeten Studie erfolgte, wurde lediglich der Kernfragebogen in Deutsch eingesetzt (EORTC-QLQ-30).
Erfasst werden dabei die psychischen, physischen und sozialen Dimensionen des Patienten in einer Skala für den allgemeinen Gesundheitszustand, fünf Funktionsskalen und drei symptomorientierte Skalen, sowie ein Bereich für weitere Symptome.
globaler Gesundheitszustand (global health)
Körperfunktionen (physical funktioning)
Rollenspezifische Funktionen (role funktioning)
emotionale Funktionen (emotionale functioning)
kognitive Funktionen (cognitive functioning)
soziale Funktionen (social functioning)
häufigste Symptome bei Tumorpatienten ( Fatigue/ Anorexie, Übelkeit, Erbrechen / Schmerzen)
weitere Symptome
Gastrointestinale Symptome
Schlafstörungen
Kurzatmigkeit
finanzielle Belastung
Die Auswertung dieses Screenings erfolgt im Rahmen eines zugesandten Manuals [16].
Die Ergebnisse werden entsprechend der Skalen logarithmiert und ergeben Werte von 0 bis 100. Hohe Werte im Bereich der allgemeinen Gesundheit und der Funktionen zeigen ein besseres Niveau, während in den Symptomskalen höhere Werte für eine schlechtere Lebensqualität sprechen [16].
2.3.5. HEALTH 49
Der HEALTH-49 ist eine verkürzte Form des am Universitätsklinikums Hamburg- Eppendorf entwickelten Fragebogens: „Hamburger Module zur Erfassung allgemeiner Aspekte psychosozialer Gesundheit für die therapeutische Praxis“ (HEALTH-79). Als Selbstbeurteilungs-Fragebogen spiegelt er die psychosoziale Gesundheit bzw.
Belastungen des Probanden wider. Der Vorteil dieses Fragebogens liegt darin, dass er als Gesamtinstrument genutzt werden kann, aber auch einzelne Module unabhängig voneinander verwendet werden können.
Der Fragebogen enthält 49 Items mit insgesamt 6 eigenständigen Modulen, die insgesamt 9 Skalen zugeordnet sind.
Modul A Psychische und somatoforme Beschwerden mit den 3 Skalen, (18 Items)
Somatoforme Beschwerden
Depressivität
Phobische Ängste
Modul B Psychisches Wohlbefinden (1 Skala, 5 Items) Modul C Interaktionelle Schwierigkeiten ( 1 Skala, 7 Items) Modul D Selbstwirksamkeit (1 Skala, 5 Items)
Modul E Aktive Partizipation (1 Skala, 6 Items)
Modul F Soziale Unterstützung sowie Soziale Belastung (2 Skalen, 8 Items) Die Module können für die Auswertung einzeln und unabhängig voneinander betrachtet werden, wobei wir uns in unseren Fragestellungen für die Auswertung aller Module entschieden haben.
Der Fragebogen wurde in zwei Studien validiert. In einer ersten Studie (DETECT- Studie) wurden 5630 Patienten aus Hausarztpraxen eingeschlossen, wobei eine Teilgruppe hinsichtlich psychosozialer Aspekte aus gesunden Probanden und eine Gruppe aus kranken Probanden bestand. [17]
In einer weiteren Untersuchung wurden in 11 Fachkliniken für psychosomatische Erkrankungen im Rahmen des Qualitätssicherungsprogramms der Gesetzlichen Krankenversicherung (QS-Reha®-Verfahren) in der medizinischen Rehabilitation 1548 Patienten rekrutiert.
Der Fragebogen erwies sich für die Probanden als gut praktikabel. Die psychometrische Überprüfung belegte eine hohe Reliabilität und zufriedenstellende Variabilität [18].
2.4. Der Reha-Entlassungsbericht
Der ärztliche Reha-Entlassungsbericht ist in Anlehnung an die Vorgaben der Deutschen Rentenversicherung standardisiert [19], Stand 2010.
Blatt I beinhaltet den Namen, die Versicherungsnummer, den Zeitraum des Aufenthaltes, Entlassungsform (regulär, vorzeitig), Gewicht, Größe, Diagnosen mit ICD-Schlüssel, Arbeitsunfähigkeitszeiten, Ursache der Erkrankung (bsp. Arbeitsunfall, Berufserkrankung, Unfallfolge, Folge von Kriegs-/Wehrdienst), Meldepflichtige Erkrankung, Empfehlungen an den Arzt, Empfehlungen an den Patienten selbst und Empfehlungen an die Rentenversicherung.
2.4.1. Blatt IA – Sozialmedizinische Leistungsbeurteilung
Blatt IA beinhaltet schematisch die sozialmedizinische Leistungsbeurteilung und liegt für alle Rentenversicherungsträger standardisiert vor.
Im ersten Drittel (A. Letzte sozialversicherungspflichtige Tätigkeit) müssen die letzte versicherungspflichtige Tätigkeit angegeben und die Anzahl der Stunden beurteilt werden (durch ankreuzen), die der Begutachtete in dieser Tätigkeit noch ausüben kann. Dabei werden drei Bereiche unterteilt:
mehr als sechs Stunden
unter sechs Stunden, aber mehr als drei Stunden
unter drei Stunden
In Bereich B wird das positive und negative Leistungsvermögen ebenfalls durch ein Kreuz in der entsprechenden Spalte beurteilt.
Dieses Leistungsvermögen bezieht sich auf den allgemeinen Arbeitsmarkt. Die Beurteilung bezieht sich dabei auf alle möglichen Tätigkeiten auf dem Arbeitsmarkt.
Unter dem positiven Leistungsvermögen versteht man all die Tätigkeiten, die der Patient ausüben kann, während das negative Leistungsvermögen die Einschränkungen beschreibt.
Dabei sind die Begrifflichkeiten in der Sozialmedizin und Arbeitsmedizin fest definiert.
Das positive Leistungsvermögen (B.1.) wird in drei Bereiche unterteilt.
Körperliche Arbeitsschwere
schwere Arbeiten
mittelschwere Arbeiten
leicht- bis mittelschwere Arbeiten
leichte Arbeiten
Arbeitshaltung
im Stehen
ständig
überwiegend
zeitweise
im Gehen
ständig
überwiegend
zeitweise
im Sitzen
ständig
überwiegend
zeitweise
Arbeitsorganisation
Tagesschicht
Früh-/Spätschicht
Nachtschicht
Sind keine wesentlichen Einschränkungen zu beschreiben, wird dies unter B.1.
ebenfalls angekreuzt.
Bei Einschränkungen erfolgt eine genaue Beschreibung des negativen Leistungsvermögens in Form von Ankreuzen und zusätzlich als Freitext im Feld darunter.
Das negative Leistungsvermögen beschreibt die Art und das Ausmaß der Einschränkungen und wird unter B.2. durch ein Kreuz in der entsprechenden Unterteilung vermerkt.
Dabei unterteilt man die Einschränkungen in folgende Bereiche:
geistige und psychische Belastbarkeit
Sinnesorgane
Bewegungs-und Haltungsapparat
Gefährdungs- und Belastungsfaktoren
Unter B.3. wird das komplette Leistungsvermögen mit allen genannten Fähigkeiten und Einschränkungen nochmals in Worte gefasst, um sowohl das positive als auch das negative Leistungsvermögen mit dazugehörigen Begründungen genau zu formulieren.
Häufig werden neben den Begründungen für bestimmte Einschränkungen auch Empfehlungen wie ein Zusatzgutachten oder eine Arbeitsplatzanpassung hier vermerkt.
Unter B.4. wird das Leistungsvermögen für den allgemeinen Arbeitsmarkt hinsichtlich des zeitlichen Umfanges unterteilt in
mehr als sechs Stunden
unter sechs Stunden, aber mehr als drei Stunden
unter drei Stunden.
Im Rahmen dieser Einteilungen gibt es vier Möglichkeiten das sozialmedizinische Leistungsvermögen zu definieren:
• Menschen, die uneingeschränkt an den letzten Arbeitsplatz zurückkehren können, haben ein vollschichtiges Leistungsvermögen für die letzte Tätigkeit.
• Menschen, die mit Einschränkungen zurück an den Arbeitsplatz gehen können haben ein vollschichtiges Leistungsvermögen mit der Notwendigkeit einer Anpassung am letzten Arbeitsplatz. Ein Beispiel wäre die Vermeidung von schwerem Heben, bei sonst uneingeschränkter Fähigkeit die letzte Tätigkeit auszuüben.
• Menschen, die ihre bisherige Tätigkeit nicht mehr ausüben können, haben ein aufgehobenes Leistungsvermögen für die letzte Tätigkeit. Können andere an die Funktionseinschränkungen angepasste Tätigkeiten ausgeübt werden, besteht ein Restleitungsvermögen für den allgemeinen Arbeitsmarkt..
• Schließlich gibt es Menschen, die keiner Tätigkeit mehr nachgehen können, da die körperlichen oder seelischen/ geistigen Einschränkungen so gravierend sind. Sozialmedizinisch bedeutet dies, dass auch keine leichten Tätigkeiten mehr mit drei Stunden oder mehr täglich ausgeübt werden können. Dies bezeichnet man als aufgehobenes Leistungsbild für alle Tätigkeiten.
Blatt Ia wurde hinsichtlich der deskriptiven Leistungsbeurteilung mit Freitext und Anmerkungen berücksichtigt und ausgewertet.
Eine durch den Arzt erkannte berufliche Problemlage wurde in Blatt Ia im Bereich des Freitextfeldes als solche definiert, wenn Hinweise vermerkt waren wie:
Empfehlung einer Arbeitsplatzanpassung
Empfehlung einen Antrag zu Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben zu stellen
Die sozialmedizinische Beurteilung erfolgte im Dissens
Weiterhin wurde für die sozialmedizinische Beurteilung die Berufsanamnese aus dem Bereich 2.4.2. Anamnese, Aufnahmebefund und Epikrise eingeschlossen. War in der
Berufsanamnese die Tätigkeit als schwere körperliche Tätigkeit beschrieben, in der Sozialmedizin aber nur noch mittelschwere Tätigkeiten vermerkt, wurde dies als Notwendigkeit einer Arbeitsplatzanpassung gewertet, auch wenn keine direkte Empfehlung im Bereich der sozialmedizinischen Epikrise erschien.
2.4.2. Anamnese, Aufnahmebefund und Epikrise
Zum Aufnahmezeitpunkt wurde jeder Patient befragt und untersucht. Es erfolgte eine ausführliche Anamnese zur Erkrankung, zu Therapien und zu den aktuellen Beschwerden. Dies wurde schriftlich im Rehabilitationsbericht fixiert.
Zum Rehabilitationsbericht gehörte weiterhin eine Berufsanamnese mit Arbeitsplatzbeschreibung und der Frage nach einer eigenen Einschätzung bezüglich der Rückkehr an den alten Arbeitsplatz.
Aus der Anamnese des Entlassungsberichtes der Rehabilitationsklinik wurden folgende Angaben verwertet:
• Hinweis auf eingeschränkte Deutschkenntnisse (Sprachbarriere)
• Diagnose und Stadium der Erkrankung (kurativ oder palliativ)
• Berufliche Anamnese mit Arbeitsplatzbeschreibung einschließlich Schwere der Tätigkeit, Arbeitshaltung
• Arbeitsfähigkeit zu Beginn der Rehabilitation
• Motivation bezüglich einer Rückkehr zum Arbeitsplatz
• Erwerbsminderungsrentenantrag gestellt oder beabsichtigt
Im Rehazentrum Oberharz erfolgte eine sozialmedizinisch basierte Chefvisite innerhalb der ersten Woche nach Aufnahme. An dieser Visite nahmen der Patient, der Stationsarzt, die Pflegekraft und einer der zwei tätigen Sozialmediziner teil. Neben medizinischen Anliegen stand die sozialmedizinische Beurteilung im Vordergrund.
Während des Studienzeitraumes war der Chefarzt der Klinik der beurteilende Sozialmediziner. In seiner Abwesenheit erfolgte die Beurteilung durch seinen Stellvertreter mit gleicher sozialmedizinischer Qualifikation. Beide hatten zudem die Weiterbildungsermächtigung für diesen Bereich.
Die Beurteilung aus der sozialmedizinisch basierten Visite wird sowohl in Blatt Ia (s.o.) als auch ausformuliert im ausführlichen Arztbrief im Bereich der „sozialmedizinischen Epikrise“ vermerkt.
Aus diesem Bereich wurden bezüglich der sozialmedizinischen Leistungsfähigkeit somit die gleichen Informationen eruiert, wie in Blatt Ia. Da in der Epikrise aber auch besondere Hinweise vermerkt waren, wurden die Informationen für die Auswertung aus beiden Bereichen herangezogen und so komplettiert.
2.5. Krankheitsstatus
Aus dem standardisierten Entlassungsbericht der Rehabilitationsklinik war unter der onkologischen Diagnose auch der Krankheitsstatus im Diagnoseblock angegeben.
2.5.1. Kuratives Stadium
„CR“ („complete remission“), „komplette Remission“ und „vermutlich komplette Remission“ wurden als kurative Erkrankung bei soliden Krebserkrankungen angenommen.
Bei Lymphomen wurde bei den großzelligen B-Zell-Lymphomen, die in den älteren Nomenklaturen als hoch-maligne oder aggressive Lymphome hinterlegt wurden, der Status als kurativ angesehen, wenn eine komplette Remission vorlag.
Bei den Leukämien wurden akute Leukämien mit kompletter Remission als kuratives Erkrankungsstadium gewertet.
Allogen stammzell-transplantierte Patienten mit einer kompletten Remission wurden als kurativ angesehen.
2.5.2. Chronisches oder palliatives Stadium
„PR“, „partielle Remission“, „Progress“ wurden als chronische oder palliative Erkrankungsstadien angesehen.
Alle niedrig-malignen oder indolenten Lymphome, wie beispielsweise das follikuläre Lymphom, das Multiple Myelom oder die chronisch lymphatische Leukämie wurden als chronische bzw. palliative Erkrankung definiert.
Alle chronischen Leukämien wurden als chronische Erkrankung gewertet, selbst wenn im Status „komplette Remission“ angegeben war, da diese Erkrankungen lediglich durch eine allogene Stammzelltransplantation (Transplantation von fremden Stammzellen) heilbar sind.
Patienten in palliativen oder chronischen Stadien haben keine Option auf Heilung, so dass sie gleichwertig in dieser Studie betrachtet wurden. Hämatologische Erkrankungen werden dabei meist als chronisch bezeichnet, während solide Krebserkrankungen eher als palliativ bezeichnet werden.
Obgleich die Verläufe der einzelnen chronischen oder palliativen Erkrankungen sehr unterschiedlich sind, ist eine Differenzierung bei dieser Arbeit nicht erfolgt, da die palliativen oder chronischen Erkrankungen sehr different sind. Eine größere Population wäre für eine solche Untersuchung notwendig gewesen.
2.5.3. Unklares Stadium
„Unklar“, wurde als unklarer Status definiert in der Auswertung.
2.6. Statistik
Die Auswertung erfolgt über SPSS, wobei t-Test, chi² bzw. weitere non-parametrische Verfahren verwendet wurden (Mann-Whitney-Wilcoxon-Test). Ferner wurden Korrelationen berechnet.
3. Ergebnisse
3.1. Patientenkollektiv
Von 561 ausgeteilten Fragebögen wurden 496 bis zum Abschluss der Erhebung abgegeben.
Bei allen teilnehmenden Rehabilitanden war der Kostenträger die Deutsche Rentenversicherung. Bei der Maßnahme wurden sowohl Rehabilitationsverfahren als auch Anschlussheilverfahren eingeschlossen. Eine Differenzierung dieser zwei Gruppen erfolgte nicht.
14 Bögen wurden nicht ausgefüllt zurückgereicht. Bei fünf dieser Fragebögen war der Vermerk „keine ausreichenden Deutschkenntnisse“, bei zwei weiteren der Vermerk
„der Patient war mit dem Fragebogen überfordert“ handschriftlich von Seiten der Pflegekräfte eingefügt worden.
Die übrigen erhielten keinen Hinweis über die Nicht-Teilnahme.
Somit nahmen insgesamt 86,5% der in dieser Zeit behandelten Rehabilitanden im erwerbsfähigen Alter an der Studie teil.
80 Fälle wurden aufgrund von Ausschlusskriterien nicht in die Auswertung genommen.
Die Ausschlussgründe sind in Tabelle 2 aufgelistet:
Ausschlusskriterium Anzahl n
Altersrentner 52
Hausfrauen ohne sozialmedizinische Beurteilung / passive Altersteilzeit
15
Keine onkologische Diagnose 2
Fehlerhafte Versicherungsnummer 11
Gesamtanzahl 80
Tabelle 2: nachträgliche Ausschlusskriterien
Ein Rehabilitand ging während der Rekonvaleszenzphase in die Altersrente.
Aufgrund der Krebserkrankung erhielten 14 Patienten eine Erwerbsminderungsrente auf Zeit, ein Patient eine EM-Rente auf Dauer.
Zehn Patienten erhielten eine Erwerbsminderungsrente auf Dauer basierend auf anderen Erkrankungen, ein weiterer ging nach der Rehabilitation in die Altersrente.
Die restlichen 376 Rehabilitanden waren nicht berentet, nicht in der passiven Altersteilzeit, 20 davon waren Hausfrauen, die eine Beurteilung für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit während der Rehabilitationsmaßnahme erhielten.
Tabelle 3 zeigt die Verteilung der Probanden hinsichtlich des Erwerbsstatus und Rentenformen.
Rentenform Häufigkeit
EM-Rente auf Zeit wegen Krebserkrankung
14 (3,5%) EM-Rente auf Dauer wegen
Krebserkrankung
1 (0,25%) EM-Rente auf Dauer wegen
anderen Erkrankungen
10 (2,5%) Altersrente
nach Rekonvaleszenz
1 (0,25%)
Erwerbsfähig 376
(93,5%)
Gesamtsumme 402
(100%)
Tabelle 3: Verteilung der Probanden hinsichtlich der Erwerbsstatus und Renten
3.1.1. Rehabilitanden mit subjektivem Frühberentungsrisiko
Von den insgesamt 402 eingeschlossenen Patienten im erwerbsfähigen Alter, konnten hinsichtlich eines Frühberentungsrisikos 297 Probanden ausgewertet werden. Bei den restlichen Probanden waren die Fragebögen unvollständig ausgefüllt und nicht verwertbar.
Dabei zeigten 161 Rehabilitanden kein Frühberentungsrisiko, während 136 positiv im Screening ausfielen.
Tabelle 4 zeigt das Ergebnis der Auswertung des Screening-Fragebogens bezüglich des subjektiven Frühberentungsrisikos.
SIBAR-Screening Anzahl Prozent
Frühberentungsrisiko 136 45,8%
Kein Frühberentungsrisiko 161 54,2%
Gesamtanzahl 297 100%
Tabelle 4: Auswertung des SIBAR-Screenings - Frühberentungsrisiko
In der Übersicht zeigen somit 45,8% der Probanden ein Frühberentungsrisiko.
3.1.2. Rehabilitanden in Abhängigkeit des Krankheitsstadiums
Hinsichtlich des Stadiums der Erkrankung war der größte Anteil der Rehabilitanden mit 77,8% kurativ behandelt, bei 21,5% Patienten lag eine chronische oder palliative Erkrankung vor, bei 0,7% war der Status unklar.
Tabelle 5 zeigt die Verteilung dieser Gruppe im Hinblick auf das Krankheitsstadium.
Erkrankungsstadium Anzahl n= Prozent
Kurativ 231 77,8
Palliativ 64 21,5
Unklar 2 0,7
Gesamtanzahl 297 100
Tabelle 5: Patientenkollektiv im Hinblick auf das Krankheitsstadium
In der weiteren Unterteilung hinsichtlich des Frühberentungsrisikos in Bezug auf das Krankheitsstadium zeigt sich eine gleichmäßige Verteilung der Probanden.
Tabelle 6 stellt die Verteilung der Probanden hinsichtlich Krankheitsstadium und Frühberentungsrisiko dar.
Berentungsrisiko kurativ palliativ unklar
Kein Frühberentungsrisiko n=127 (55,0%)
n=33 (51,6%)
n=1 (50,0%) Frühberentungsrisiko n=104
(45,0%)
n=31 (48,4%)
n=1 (50,0%)
Gesamtanzahl n=231
(100%)
n=64 (100%)
n=2 (100%) Tabelle 6: Patientenkollektiv im Hinblick auf Krankheitsstadium und
Frühberentungsrisiko
Sowohl bei den kurativ als auch bei den palliativ behandelten Rehabilitanden zeigt sich eine gleichmäßige Verteilung bezüglich des Frühberentungsrisikos. Kurativ behandelte Probanden hatten zu 45% (n=104) palliativ behandelte zu 48,4% (n=31) ein
Frühberentungsrisiko.
3.1.3. Sozialmedizinische Leistungsbeurteilung und subjektives Frühberentungsrisiko
Insgesamt wiesen 136 Probanden ein Frühberentungsrisiko auf.
Im Hinblick auf das sozialmedizinische Leistungsbild zeigte sich, dass der größte Anteil mit 64% (n=87) auf Probanden mit einem vollschichtigen Leistungsbild entfielen, gefolgt von der Gruppe, die ihrer bisherigen Tätigkeit nicht mehr nachgehen konnten, aber ein Restleistungsvermögen aufwiesen. 6,6% der Rehabilitanden mit Frühberentungsrisiko (n=9) zeigten die Notwendigkeit einer Arbeitsplatzanpassung.
Lediglich bei 14% zeigte sich ein aufgehobenes Leistungsvermögen. Bei diesen Rehabilitanden lag somit eine Übereinstimmung zwischen Selbsteinschätzung und Einschätzung durch den Sozialmediziner vor.
Bei 86% der Rehabilitanden mit Frühberentungsrisiko war somit mindestens ein Restleistungsvermögen vorhanden.
Tabelle 7 zeigt die Verteilung der Rehabilitanden mit Frühberentungsrisiko hinsichtlich der sozialmedizinischen Beurteilung am Ende der Rehabilitation.
Anzahl n= Prozent
Vollschichtig 87 64,0%
Anpassung nötig 9 6,6%
Aufgehoben für die letzte Tätigkeit, Restleistungsvermögen
21 15,4%
Aufgehoben allgemeiner Arbeitsmarkt
19 14,0%
Gesamtanzahl 136 100%
Tabelle 7: Sozialmedizinische Leistungsbeurteilung bei Rehabilitanden mit Frühberentungsrisiko
