2. Material und Methoden
2.4. Der Reha-Entlassungsbericht
Der ärztliche Reha-Entlassungsbericht ist in Anlehnung an die Vorgaben der Deutschen Rentenversicherung standardisiert [19], Stand 2010.
Blatt I beinhaltet den Namen, die Versicherungsnummer, den Zeitraum des Aufenthaltes, Entlassungsform (regulär, vorzeitig), Gewicht, Größe, Diagnosen mit ICD-Schlüssel, Arbeitsunfähigkeitszeiten, Ursache der Erkrankung (bsp. Arbeitsunfall, Berufserkrankung, Unfallfolge, Folge von Kriegs-/Wehrdienst), Meldepflichtige Erkrankung, Empfehlungen an den Arzt, Empfehlungen an den Patienten selbst und Empfehlungen an die Rentenversicherung.
2.4.1. Blatt IA – Sozialmedizinische Leistungsbeurteilung
Blatt IA beinhaltet schematisch die sozialmedizinische Leistungsbeurteilung und liegt für alle Rentenversicherungsträger standardisiert vor.
Im ersten Drittel (A. Letzte sozialversicherungspflichtige Tätigkeit) müssen die letzte versicherungspflichtige Tätigkeit angegeben und die Anzahl der Stunden beurteilt werden (durch ankreuzen), die der Begutachtete in dieser Tätigkeit noch ausüben kann. Dabei werden drei Bereiche unterteilt:
mehr als sechs Stunden
unter sechs Stunden, aber mehr als drei Stunden
unter drei Stunden
In Bereich B wird das positive und negative Leistungsvermögen ebenfalls durch ein Kreuz in der entsprechenden Spalte beurteilt.
Dieses Leistungsvermögen bezieht sich auf den allgemeinen Arbeitsmarkt. Die Beurteilung bezieht sich dabei auf alle möglichen Tätigkeiten auf dem Arbeitsmarkt.
Unter dem positiven Leistungsvermögen versteht man all die Tätigkeiten, die der Patient ausüben kann, während das negative Leistungsvermögen die Einschränkungen beschreibt.
Dabei sind die Begrifflichkeiten in der Sozialmedizin und Arbeitsmedizin fest definiert.
Das positive Leistungsvermögen (B.1.) wird in drei Bereiche unterteilt.
Körperliche Arbeitsschwere
schwere Arbeiten
mittelschwere Arbeiten
leicht- bis mittelschwere Arbeiten
leichte Arbeiten
Arbeitshaltung
im Stehen
ständig
überwiegend
zeitweise
im Gehen
ständig
überwiegend
zeitweise
im Sitzen
ständig
überwiegend
zeitweise
Arbeitsorganisation
Tagesschicht
Früh-/Spätschicht
Nachtschicht
Sind keine wesentlichen Einschränkungen zu beschreiben, wird dies unter B.1.
ebenfalls angekreuzt.
Bei Einschränkungen erfolgt eine genaue Beschreibung des negativen Leistungsvermögens in Form von Ankreuzen und zusätzlich als Freitext im Feld darunter.
Das negative Leistungsvermögen beschreibt die Art und das Ausmaß der Einschränkungen und wird unter B.2. durch ein Kreuz in der entsprechenden Unterteilung vermerkt.
Dabei unterteilt man die Einschränkungen in folgende Bereiche:
geistige und psychische Belastbarkeit
Sinnesorgane
Bewegungs-und Haltungsapparat
Gefährdungs- und Belastungsfaktoren
Unter B.3. wird das komplette Leistungsvermögen mit allen genannten Fähigkeiten und Einschränkungen nochmals in Worte gefasst, um sowohl das positive als auch das negative Leistungsvermögen mit dazugehörigen Begründungen genau zu formulieren.
Häufig werden neben den Begründungen für bestimmte Einschränkungen auch Empfehlungen wie ein Zusatzgutachten oder eine Arbeitsplatzanpassung hier vermerkt.
Unter B.4. wird das Leistungsvermögen für den allgemeinen Arbeitsmarkt hinsichtlich des zeitlichen Umfanges unterteilt in
mehr als sechs Stunden
unter sechs Stunden, aber mehr als drei Stunden
unter drei Stunden.
Im Rahmen dieser Einteilungen gibt es vier Möglichkeiten das sozialmedizinische Leistungsvermögen zu definieren:
• Menschen, die uneingeschränkt an den letzten Arbeitsplatz zurückkehren können, haben ein vollschichtiges Leistungsvermögen für die letzte Tätigkeit.
• Menschen, die mit Einschränkungen zurück an den Arbeitsplatz gehen können haben ein vollschichtiges Leistungsvermögen mit der Notwendigkeit einer Anpassung am letzten Arbeitsplatz. Ein Beispiel wäre die Vermeidung von schwerem Heben, bei sonst uneingeschränkter Fähigkeit die letzte Tätigkeit auszuüben.
• Menschen, die ihre bisherige Tätigkeit nicht mehr ausüben können, haben ein aufgehobenes Leistungsvermögen für die letzte Tätigkeit. Können andere an die Funktionseinschränkungen angepasste Tätigkeiten ausgeübt werden, besteht ein Restleitungsvermögen für den allgemeinen Arbeitsmarkt..
• Schließlich gibt es Menschen, die keiner Tätigkeit mehr nachgehen können, da die körperlichen oder seelischen/ geistigen Einschränkungen so gravierend sind. Sozialmedizinisch bedeutet dies, dass auch keine leichten Tätigkeiten mehr mit drei Stunden oder mehr täglich ausgeübt werden können. Dies bezeichnet man als aufgehobenes Leistungsbild für alle Tätigkeiten.
Blatt Ia wurde hinsichtlich der deskriptiven Leistungsbeurteilung mit Freitext und Anmerkungen berücksichtigt und ausgewertet.
Eine durch den Arzt erkannte berufliche Problemlage wurde in Blatt Ia im Bereich des Freitextfeldes als solche definiert, wenn Hinweise vermerkt waren wie:
Empfehlung einer Arbeitsplatzanpassung
Empfehlung einen Antrag zu Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben zu stellen
Die sozialmedizinische Beurteilung erfolgte im Dissens
Weiterhin wurde für die sozialmedizinische Beurteilung die Berufsanamnese aus dem Bereich 2.4.2. Anamnese, Aufnahmebefund und Epikrise eingeschlossen. War in der
Berufsanamnese die Tätigkeit als schwere körperliche Tätigkeit beschrieben, in der Sozialmedizin aber nur noch mittelschwere Tätigkeiten vermerkt, wurde dies als Notwendigkeit einer Arbeitsplatzanpassung gewertet, auch wenn keine direkte Empfehlung im Bereich der sozialmedizinischen Epikrise erschien.
2.4.2. Anamnese, Aufnahmebefund und Epikrise
Zum Aufnahmezeitpunkt wurde jeder Patient befragt und untersucht. Es erfolgte eine ausführliche Anamnese zur Erkrankung, zu Therapien und zu den aktuellen Beschwerden. Dies wurde schriftlich im Rehabilitationsbericht fixiert.
Zum Rehabilitationsbericht gehörte weiterhin eine Berufsanamnese mit Arbeitsplatzbeschreibung und der Frage nach einer eigenen Einschätzung bezüglich der Rückkehr an den alten Arbeitsplatz.
Aus der Anamnese des Entlassungsberichtes der Rehabilitationsklinik wurden folgende Angaben verwertet:
• Hinweis auf eingeschränkte Deutschkenntnisse (Sprachbarriere)
• Diagnose und Stadium der Erkrankung (kurativ oder palliativ)
• Berufliche Anamnese mit Arbeitsplatzbeschreibung einschließlich Schwere der Tätigkeit, Arbeitshaltung
• Arbeitsfähigkeit zu Beginn der Rehabilitation
• Motivation bezüglich einer Rückkehr zum Arbeitsplatz
• Erwerbsminderungsrentenantrag gestellt oder beabsichtigt
Im Rehazentrum Oberharz erfolgte eine sozialmedizinisch basierte Chefvisite innerhalb der ersten Woche nach Aufnahme. An dieser Visite nahmen der Patient, der Stationsarzt, die Pflegekraft und einer der zwei tätigen Sozialmediziner teil. Neben medizinischen Anliegen stand die sozialmedizinische Beurteilung im Vordergrund.
Während des Studienzeitraumes war der Chefarzt der Klinik der beurteilende Sozialmediziner. In seiner Abwesenheit erfolgte die Beurteilung durch seinen Stellvertreter mit gleicher sozialmedizinischer Qualifikation. Beide hatten zudem die Weiterbildungsermächtigung für diesen Bereich.
Die Beurteilung aus der sozialmedizinisch basierten Visite wird sowohl in Blatt Ia (s.o.) als auch ausformuliert im ausführlichen Arztbrief im Bereich der „sozialmedizinischen Epikrise“ vermerkt.
Aus diesem Bereich wurden bezüglich der sozialmedizinischen Leistungsfähigkeit somit die gleichen Informationen eruiert, wie in Blatt Ia. Da in der Epikrise aber auch besondere Hinweise vermerkt waren, wurden die Informationen für die Auswertung aus beiden Bereichen herangezogen und so komplettiert.