AKTUELLE POLITIK
DEUTSCHE S ÄRZTEBLATT
Prüfstein
99 Gebührenordnungen"
Auf der Bonner Werft von Bun- desarbeitsminister Dr. Norbert Blüm liegt zur Zeit der heftig um- strittene Entwurf einer neuen Amt- lichen Gebührenordnung für Zahn- ärzte (GOZ). Das neue Regelwerk für die Privatliquidation im zahn- ärztlichen Bereich soll den Planun- gen zufolge bereits zum 1. Januar 1988 in Kraft treten. Das Bundeska- binett hatte dem in einigen neuralgi- schen Punkten vor allem auf Drän- gen der Zahnärzteschaft geänderten Entwurf am 24. Juni 1987 zuge- stimmt.
Nach amtlicher Lesart und Be- gründung verfolgt die Novelle zur Gebührenordnung für Zahnärzte im wesentlichen folgende Ziele:
■ Stärkere Förderung von Vorbeugung und Zahnerhaltung;
■ Gleichbehandlung von Zahnärzten und Ärzten im privaten Gebührenrecht;
■ Neubewertung und Moder- nisierung der zahnärztlichen Lei- stungen.
Eine Neuordnung des zahnärzt- lichen Gebührenrechts für Privat- zahnärzte ist aus der Sicht der Bun- desregierung vor allem deswegen notwendig geworden, weil die aus dem Jahr 1965 stammende jetzige GOZ seit 22 Jahren nicht geändert worden ist. Sie soll daher den Ent- wicklungen der Zahnmedizin und dem medizinisch-technischen Fort- schritt angepaßt werden. Die Allge- meinen Bestimmungen des Entwurfs für eine neue GOZ lehnen sich an die Amtliche Gebührenordnung für Ärzte (GOA '82) an, die zum 1. Ja- nuar 1983 novelliert worden ist und die in einigen Punkten durch eine Teilnovellierung zum 1. Januar 1985 erneut geändert wurde.
Kernstück des GOZ-Entwurfs:
Auch für privatliquidierende Zahn- ärzte soll künftig ein Gebührenrah- men vom einfachen bis zum 3,5fa- chen Gebührensatz gelten. Bei Überschreiten des 2,3fachen Satzes muß der Zahnarzt seine Liquidation schriftlich begründen. Eine entspre-
chende Regelung gilt im Bereich der Ärzteschaft bereits seit Inkrafttreten der GOÄ '82 am 1. Januar 1983.
In dem völlig neugefaßten Ge- bührenverzeichnis werden die zahn- ärztlichen Leistungen umfassend be- schrieben und neu bewertet. Erst- malig sind die Leistungen der Vor- sorge gegen Karies und Prophylaxe- Leistungen in ein zahnärztliches Ge- bührenverzeichnis aufgenommen worden. Die konservierenden und parodontologischen Leistungen sol- len dem Entwurf zufolge künftig besser vergütet werden, wohingegen
Weichenstellung für die
Weiterentwicklung der Amtlichen
Gebührenordnung für Ärzte
die Zahnersatzleistungen abgestuft werden.
Als neue Bereiche werden funk- tionsanalytische und implantologi- sche Leistungen aufgenommen. Da- mit sollen, so die amtliche Begrün- dung, sämtliche Bereiche — von der Prävention bis zu komplizierten Analysen der Kiefer- und Gebiß- messung sowie dem Eingliedern künstlicher Zähne — erfaßt werden.
Die Gebührensätze für Zahner- satzleistungen und für die kieferor- thopädische Behandlung werden insgesamt weniger stark angehoben.
Beabsichtigt ist, zu einer neuen Ge- wichtung innerhalb des gesamten Leistungsspektrums zu gelangen.
Der Punktwert soll auf 11 Pfennig festgelegt werden. Kostenneutralität bei der Umbewertung sei weitge- hend möglich (dies wird jedoch von der Zahnärzteschaft heftig bestrit- ten; die Bundeszahnärztekammer
prognostiziert den Einkommensver- lust auf 10 Prozent der aus der Pri- vatpraxis erzielten Einnahmen!).
Insgesamt wird durch die Neu- und Umbewertung ein Umsatzvolumen aus privatzahnärztlichen Liquidatio- nen von rund drei Milliarden DM jährlich tangiert. Rund 15 Prozent der Einnahmen der niedergelasse- nen Zahnärzte werden aus privater Liquidation erzielt. Zusammen mit den von den Versicherten direkt dem Zahnarzt zu zahlenden Selbst- beteiligungsbeträgen erzielt der Zahnarzt im Durchschnitt 26 Pro- zent seines Umsatzes aus der Privat- praxis.
Die drei wesentlichen Elemente des GOZ-Entwurfs, die die Ver- tragsfreiheit und die Therapiefrei- heit des behandelnden Zahnarztes berühren:
■ Eine abweichende Vereinbarung des Zahnarztes mit dem Patienten über die Höhe der Vergütung ist möglich (sogenannte Abdingung), jedoch keine Abdingung des Regel- werks insgesamt. Es bedarf dazu al- lerdings einer schriftlichen Verein- barung (analog der GOÄ-Regelun- gen).
■ Leistungen auf Verlangen des Patienten können über das zahnme- dizinisch Notwendige hinaus vom Zahnarzt erbracht werden, etwa zur Verbesserung der Ästhetik oder für besonders hohe Ansprüche. Diese Leistungen können auf der Grundla- ge eines schriftlichen Heil- und Ko- stenplans frei vereinbart und vergü- tet werden.
■ Therapeutische und diagnosti- sche Leistungen, die heute noch im Forschungsstadium sind, können vom Zahnarzt künftig erbracht und berechnet werden, sobald sie praxis- reif sind. Dazu sind Analog-Bewer- tungen möglich.
Die Eingaben, Änderungswün- sche und Stellungnahmen seitens der Verbände, vor allem der Zahnärzte- schaft, sind zahlreich, wird doch von den Zahnärzten befürchtet, daß mit der GOZ-Reform eine erhebliche Verschlechterung der zahnärztlichen Versorgung insgesamt (mit Rück- koppelungen
und Ausstrahlungen
auf die Versorgung im kassenzahn- ärztlichen Bereich) einhergehen werde. Unisono haben die Kassen- Dt. Ärztebl. 84, Heft 31/32, 1. August 1987 (9) A-2097
zahnärztliche Bundesvereinigung, die Bundeszahnärztekammer und der Freie Verband Deutscher Zahn- ärzte denn auch erklärt: , ,Hier geht es um den Ausverkauf an Freiheit.
Für unsere Patienten, die nichts mehr frei vereinbaren können und an den ,Katalog' gebunden sind;
und für uns, die wir so manches an Diagnostik und Therapie nicht mehr empfehlen können.''
Das Augenmerk der Zahnärzte- schaft richtet sich jetzt ganz auf die weitere parlamentarische Beratung des GOZ-Entwurfs in den Bundes- ratsausschüssen für Arbeit und So- zialordnung (federführend) und Fi- nanzen sowie Gesundheit (mitbera- tend). Mit dem GOZ-Entwurf wird sich der Bundesrat in seiner ersten Sitzung nach Beendigung der Som- merpause, am 25. September, befas- sen.
Das GOZ-, ,Reformgeschäft'' der Bundesregierung kann die Ärz- teschaft nicht "kalt" lassen. Zu sehr können sich aus einer teilweise falsch programmierten GOZ-Re- form "Weiterungen" für die eben- falls von der Bundesregierung avi-
Petitum
der Ärzteschaft
Die Bundesärztekammer hat nach ausführlicher Diskussion in ih- ren Gebührenordnungsgremien ihre Änderungswünsche dem Bundesar- beitsministerium, den Bundesrats- ausschüssen für Arbeit und Sozial- politik, Gesundheit und Finanzen eingehend erläutert und begründet.
Die Bundesärztekammer (BÄK) hat sich gegen folgende allgemeine Be- stimmungen des GOZ-Entwurfs ge- wandt und Änderungsvorschläge un- terbreitet:
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Dem GOZ-Entwurf zufolge können Vergütungen für Leistungen auf Verlangen in der praktischen Auswirkung nur aufgrund eines Heil- und Kostenplanes unter Anga- be der vorgesehenen Leistungen schriftlich vereinbart werden. Ana- logbewertungen aufgrund des be- schlossenen Leistungsverzeichnisses wären ausgeschlossen, da es sich beisierte Weiterentwicklung der Amt- lichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ergeben. Bereits im Erfah- rungsbericht über die dreijährig~
Anwendungspraxis mit der GOA '82 (vom Dezember 1985) hat die Bundesregierung d~r Ärzteschaft zugesichert, die GOA '82 zumindest punktuell zu überarbeiten und von den gröbsten Ungereimtheiten und Mängeln zu befreien, ohne einer
"großen Novelle aus einem Guß"
vorzugreifen. Die Rückwirkungen, Rückkoppelungen und Interdepen- denzen zwischen GOZ und GOÄ- Weiterentwicklung sind vielfältig und können weitreichende mate- riell-rechtliche Einschnitte bewir- ken. Auszugehen ist jedenfalls von der amtlichen Begründung, Ärzte und Zahnärzte bei der Liquidation von Leistungen und für die Privatbe- handlung völlig gleich zu behandeln bzw. deren Gleichbehandlung wie- der herzustellen. Insofern hätten die neuen GOZ (Entwurf) präjudizie- rende Wirkungen auch für die GOÄ-Weiterentwicklung, falls nicht doch noch durch die Ländervertre- tung Kursbegradigungen erfolgen.
diesen Leistungen zumeist nicht um solche handelt, die nach Irrkrafttre- ten der neuen Gebührenordnung aufgrund wesentlicher Erkenntnisse entwickelt wurden.
..,.. Standpunkt der Bundesärz- tekammer: Würden diese Regelun- gen in der neuen GOÄ übernom- men, was der Verordnungsgeber of- fenbar beabsichtigt, so wäre für "be- sondere Therapiemethoden in der Medizin'', die im Leistungsverzeich- nis fehlen, und für den Bereich der kosmetischen Chirurgie eine Liqui- dation nur noch auf der Basis des §1 Absatz 2 in Verbindung mit § 2 Ab- satz 3 GOZ bzw. der weiterentwik- kelten GOÄ möglich. Insbesondere resultierten daraus Konsequenzen für homöopathisch ausgerichtete Arztpraxen und für kosmetische Eingriffe, da jeweils das ausdrück- liche Verlangen vor Leistungserbrin- gung schriftlich eingeholt und eben- falls vor Leistungserbringung ein schriftlicher Heil- und Kostenplan aufgestellt werden muß, um Leistun- gen, die im Leistungsverzeichnis A-2098 (10) Dt. Ärztebl. 84, Heft 31/32, 1. August 1987
nicht enthalten sind, abrechnen zu können. Andererseits würden die
"besonderen Therapiemethoden" ge- genüber der sogenannten Schulmedi- zin privilegiert, weil der Arzt bei der Aufstellung eines Heil- und Kosten- planes nicht an .. das Leistungsver- zeichnis der GOA gebunden wäre.
..,.. Die Bundesärztekammer regt an, die geltende Fassung der GOÄ '82 auch in den GOZ-Entwurf zu übernehmen und die Möglichkeit der Aufstellung eines Heil- und Ko- stenplanes auch außerhalb der "be- sonderen Therapiemethoden" für alle Leistungen zu ermöglichen.
f)
Auch im Hinblick auf den§ 4 Absatz 2 des Entwurfs der neuen GOZ können sich bei Übernahme in die GOÄ negative Auswirkungen auf das Liquidationsrecht ergeben, weil darin das Gebot der persön- lichen Leistungserbringung anders formuliert wird als im geltenden § 1 Absatz 2 GOÄ. Die jetzige GOÄ- Regelung lautet: "Vergütungen
... darf ein Arzt nur für Leistun- gen berechnen, die er selbst erbracht hat oder durch Personen hat erbrin- gen lassen, die seiner Aufsicht auf Weisung unterstehen" (GOÄ '82 vom 12. November 1982). Nach der Begründung zur GOZ soll das Wei- sungsrecht künftig nicht mehr aus- reichen, sondern die auf den Einzel- fall bezogene fachliche Weisung er- forderlich sein .
Die Bundesärztekammer weist darauf hin, daß die Neuformulierun- gen im Gegensat~. zu der bisherigen Fassung der GOA erhebliche Aus- legungsschwierigkeiteil heraufbe- schwöre. Besonders gravierend wäre dies bei einer Vertretung in der nie- dergelassenen Praxis oder im Kran- kenhausbereich.
Der liquidationsberechtigte Kli- nikarzt wird zwar in der Regel die wesentlichen ärztlichen Verrichtun- gen selbst erbringen, doch ist er in der Praxis darauf angewiesen, die
"Begleit- und Ergänzungsleistun- gen'' an entsprechend qualifizierte Mitarbeiter zu delegieren. Zudem sind leitende Krankenhausärzte in beträchtlichem Maße in Führungs- aufgaben des Klinikbetriebes einge- bunden, so daß bei Restriktionen er- hebliche Schwierigkeiten auftreten
Den Nerv getroffen
könnten. Darauf haben auch der Chefarztverband (Verband der lei- tenden Krankenhausärzte) und die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) nachdrücklich hingewiesen. Zudem muß berücksichtigt werden, daß sowohl das Krankenhausfinan- zierungsgesetz als auch die Bundes- pflegesatzverordnung und die Lan- deskrankenhausgesetze von einer sehr weitgehenden Mitarbeit ande- rer Ärzte im Liquidationsbereich der leitenden Krankenhausärzte ausgehen. Darauf basieren auch die vertraglichen Kostenerstattungs-, Vorteilsausgleichs- und Poolrege- lungen.
... Die Bundesärztekammer
plädiert deshalb daf~_r, die Fassung des§ 1 Absatz 2 GOA auch im Rah- men der GOZ beizubehalten.
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Ohne Überprüfung der Be- wertungssätze ist es nicht gerechtfer- tigt, auch die Kosten für den Sprech- stundenbedarf in die Gebührensätze für ärztliche Leistungen einzubezie- hen.0
Als zu weitreichend werden die Verwaltungsvorschriften für die Rechnungslegung im Rahmen des§ 10 GOZ/E bezeichnet. Die ärzt- liche Liquidation kann auch dadurch transparenter gestaltet werden, daß auf der Rechnung neben dem Datum der Leistungserbringung die Num- mern der einzeln berechneten Lei-
Peter Bensch in: Handelsblatt
stungen sowie der jeweils angesetzte Steigerungssatz und der Betrag aus- gewiesen werden. Die Bezeichnung der einzeln berechneten Leistungen sowie die Kurzbegründung für das Überschreiten der , ,Schwellenwer- te'' ist dagegen für die Überprüfung der Leistungspflicht meist irrelevant, wie die Erstattungspraxis insbeson- dere der Beihilfestellen belegt. Die Bundesärztekammer plädiert dafür, daß der liquidierende Arzt/Zahnarzt nur verpflichtet werden solle, auf Verlangen des Patienten entspre- chende Angaben zu machen.
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Als sachlich nicht gerecht- fertigt bezeichnet die Bundesärzte- kammer schließlich die geplante be- wertungsmäßige Absenkung einiger chirurgischer Leistungen. Im Ge-gensatz zum Referentenentwurf
vom 16. Juni werden im Kabinetts- entwurf nunmehr nur noch Bewer- tungen vorgesehen, die unter den vergleichbaren Gebührensätzen der GOÄ '82 und den Ansätzen des ab 1. Oktober 1987 wirksam werden- den neugefaßten Einheitlichen Be- wertungsmaßstabes (EBM) für kas- sen-/vertragsärztliche Leistungen liegen.
Die Bundesärztekammer for- dert daher, die Bewertungen dieser Leistungen nach Maßgabe der Be- wertungen in der GOA '82 auch in die Gebührenordnung für Zahnärzte zu übernehmen. Dr. Harald Clade
Krankenhausrecht:
Selbstverwaltung ist am Zuge
Erneut hat Ministerialdirektor Karl Jung, der Leiter der Abteilung , , Gesundheit, Krankenversiche- rung" des Bundesarbeitsministeri- ums, an die gesetzlichen Kranken- kassen und die Krankenhausträger appelliert, die Schlüsselparagraphen des neuen Krankenhausfinanzie- rungsrechtes, der Pflegesatzverord- nung und die Krankenhausfragen- betreffenden RVO-Paragraphen umfassend und zügig auszuschöpfen.
Sträflich vernachlässigt würden die Selbstverwaltungsspielräume des
§ 18 b KHG, wonach die Vertrags- parteien Kassen/Krankenhäuser be- sondere Investitionsverträge zum Zwecke der Rationalisierung ab- schließen können (als Zuschläge zu den Pflegesätzen).
Auch seien die §§ 5 und 6 der Bundespflegesatzverordnung bisher nur halbherzig angewandt worden. Danach können vom allgemeinen pauschalierten Tagespflegesatz ab- weichende Entgeltformen (etwa degressive Pflegesätze) sowie Son- derentgelte für besonders teure Lei- stungen berechnet werden.
Aus der Sicht des Arbeitsmini- steriums müßten im Zuge der Struk- turreform auf den "Prüfstand" der Reform gehoben werden: § 371 R VO (Kontrahierungszwang oder Vertragsfreiheit für Krankenkassen, Planungsaspekte); § 184 a RVO (Sonder- und Vertragskrankenhäu- ser außerhalb der Planungsaufsicht der Länder) und die §§ 372 bis 374 RVO (Verhältnis Krankenkassen- Krankenhausträger; Verzahnung;
vor- und nachstationäre befristete Versorgung durch die Institution Krankenhaus; Polikliniken; Notfall- ambulanzen; Informationsaustausch u. a.).
Auch die Schiedsstellenpraxis und das Genehmigungsverfahren für vereinbarte oder festgesetzte Pflege- sätze (§ 15 Absatz 5 KHG) müßten gegebenenfalls revidiert werden.
Die Selbstverwaltungen sollen er- neut Verhandlungen gemäß § 19
KHG aufnehmen. HC
Dt. Ärztebl. 84, Heft 31/32, 1. August 1987 (11) A-2099
