Deutsches ÄrzteblattJg. 104Heft 3027. Juli 2007 A2093
P O L I T I K
D
er 110. Deutsche Ärztetag hat eine Novellierung der Amt- lichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) gefordert. Zum wiederholten Mal bekräftigte das Parlament der Ärzteschaft, „dass eine eigenständi- ge Amtliche Gebührenordnung für Ärzte als Vergütungsgrundlage für ärztliche Leistungen in Praxis und Krankenhaus unverzichtbar ist“. Der Vorstand der Bundesärztekammer (BÄK) wurde deshalb beauftragt, die Umsetzung des GOÄ-Konzepts der BÄK mit Nachdruck voranzu- treiben. An die Politik ging der Ap- pell, die Vorschläge der Ärzteschaft aufzugreifen.Die im GKV-Wettbewerbsstär- kungsgesetz verankerten Regelun- gen zur privaten Krankenversiche- rung bewertete der Ärztetag nega- tiv: Der Basistarif sei konzipiert als
„Vehikel“ zur Nivellierung der Pri- vathonorare und zur Angleichung der gesetzlichen an die private Krankenversicherung (PKV). Die Delegierten kritisierten auch die neuen Hürden für den Wechsel in die PKV und die weiteren Weichen- stellungen, die auf eine Zerstörung der PKV als Vollversicherung ab- zielten. Befürchtet werden erhebli-
che Honorarverluste für die Ärzte in Krankenhaus und Praxis.
Die Beschlüsse des Ärztetages in Münster belegen eindrucksvoll, dass die verfasste Ärzteschaft die politischen Pläne in Richtung Bür- ger(Einheits)versicherung und An- gleichung von Vergütungssystemen bekämpfen will. Eine gewichtige Antwort der Ärzteschaft auf die Plä- ne der Politik ist die Entwicklung einer modernen, neu strukturierten und im Bewertungsgefüge überar- beiteten eigenständigen GOÄ. Als Ordnungsfaktor stellt diese ein Finanzierungsinstrument und un- verzichtbares Wesensmerkmal des Freien Berufs Arzt dar.
Die politisch intendierte Anglei- chung der Vergütungssysteme im ambulanten Bereich durch Übernah- me des EBM 2000plus in noch wei- ter pauschalierter Form würde – wie schon der Basistarif – die Rechts- kreise des SGB V und des Pri- vatrechts vermischen. Gebührenre- gelungen in der gesetzlichen Kran- kenversicherung unterliegen gänz- lich anderen Rahmenbedingungen als eine amtliche Selbstzahlertaxe.
In einem solidarisch finanzierten System mit einem typisierten und normierten Sachleistungsanspruch des Versicherten und stringentem Wirtschaftlichkeitsgebot hat eine Vergütungsregelung mit Sozialra- batten Honorarverteilungscharakter.
Demgegenüber muss eine Selbst- zahlertaxe den individuellen Leis- tungsanspruch des Versicherten be- ziehungsweise des Selbstzahlers und das umfassende Leistungsspektrum des Arztes leistungsgerecht abbil- den. Aus Gründen des Verbraucher- schutzes und der Rechtssicherheit für Arzt und Patient muss die Vergü- tungsstruktur dabei transparent sein.
Der diesjährige Ärztetag hat den Anspruch auf Erhalt und feder- führende Mitgestaltung der ärztli- chen Gebührenordnung erhoben und die Politik aufgefordert, die GOÄ auf der Grundlage des Re- formvorschlags der Ärzteschaft endlich zu novellieren.
Die Stärken erhalten, die Schwächen beseitigen
Auf Basis der vom 108. Deutschen Ärztetag 2005 in Berlin vorgegebe- nen Eckpunkte hat die BÄK ein GOÄ-Reformkonzept entwickelt, das aktuell gemeinsam mit Berufs- verbänden und Fachgesellschaften realisiert wird. Leitmotiv des Kon- zepts ist es, die Stärken der GOÄ zu erhalten und die Schwächen zu be- seitigen. Ihre Stärken sind die Trans- parenz der Abrechnung, die leis- tungsgerechte ärztliche Honorierung und der Schutz des individuellen Patient-Arzt-Verhältnisses in einem integrativen, sektorenübergreifenden Vergütungssystem. Die Schwächen der geltenden GOÄ sind die Veralte- rung des Gebührenverzeichnisses, das in großem Umfang (insbesonde- re soweit es die krankenhausspezifi- schen Leistungen, wie die operati- ven und interventionellen Abschnit- te, betrifft) mehr als 25 Jahre alt ist, die systematischen Brüche zwischen gebührenrechtlichen Anforderungen und Gebührenverzeichnis sowie die Verwerfungen und Bewertungs- disparitäten im Vergütungsgefüge.
Das Reformprojekt der Bundesärz- tekammer umfasst acht Teilprojekte (siehe Textkasten).
In einem ersten Schritt entwickelt die BÄK ein modernes, neu struktu- riertes und bewertetes Gebührenver- zeichnis auf dem Stand der medizi- nischen Wissenschaft. Die Aktuali- REFORM DER AMTLICHEN GEBÜHRENORDNUNG FÜR ÄRZTE (GOÄ)
Konzept gegen die Angleichung der Vergütungssysteme
Die Ärzteschaft wehrt sich gegen politische Pläne, die in Richtung Einheitsversicherung zielen.
Bis zum Frühjahr 2008 will die Bundesärztekammer eine neue GOÄ vorlegen.
DAS KONZEPT
Das GOÄ-Reformprojekt der Bundesärztekammer umfasst acht Teilprojekte:
1. Aktualisierung des Gebührenverzeichnisses, 2. Neustrukturierung im Gebührenverzeichnis, 3. OPS-Basierung im Gebührenverzeichnis, 4. Bewertungsüberprüfung,
5. Harmonisierungs-/Abgrenzungskonzept DRG/GOÄ, 6. Qualitätsförderung der Privatmedizin,
7. Systempflege/Innovationen, 8. Finanzauswirkungen des Konzepts.
A2094 Deutsches ÄrzteblattJg. 104Heft 3027. Juli 2007
P O L I T I K
sierung (Teilprojekt 1) und die Neu- strukturierung in ablaufbezogene Leistungskomplexe ( aLk) (Teilpro- jekt 2) des Gebührenverzeichnisses erfolgen in einem Arbeitsgang. Ärzt- liche Berufsverbände und wissen- schaftlich-medizinische Fachgesell- schaften haben Vorschläge vorge- legt, die von der BÄK sowie inter- nen und externen Sachverständigen unter gebührenrechtlichen und fach- lich-inhaltlichen Aspekten überprüft worden sind, bevor sie den Entschei- dungsgremien der BÄK vorgelegt werden. Die Aktualisierungsarbei- ten werden für die konservativen GOÄ-Abschnitte voraussichtlich im Sommer 2007 abgeschlossen sein.
Eine Neustrukturierung von Leis- tungen in ablaufbezogenen Leis- tungskomplexen findet im Wesent- lichen für die operativen und inter- ventionellen GOÄ-Abschnitte statt.
Die Neustrukturierung ist ein Kern- stück der GOÄ-Novellierung; damit wird der Weg in eine datengestützte Neustrukturierung beschritten, die für die Akzeptanz des Konzepts not- wendig ist. Mit der Neustrukturie- rung im Gebührenverzeichnis wird eine Vereinfachung der Abrechnung und eine Reduzierung von Abrech- nungskonflikten erreicht; zugleich werden die gebührenrechtlichen Anforderungen in § 4 Abs. 2 a GOÄ (Zielleistungsprinzip) mit der Struk- tur des Gebührenverzeichnisses har- monisiert und damit die systemati- schen Brüche zwischen Gebühren- recht und Gebührenverzeichnis be- seitigt. Die Nachteile von fachüber- greifenden, diagnose-, krankheits- fall- und behandlungsfallbezogenen Pauschalen ohne direkten Leis- tungsbezug werden vermieden.
Die ablaufbezogenen Leistungs- komplexe sind facharzt- und proze- durenbezogen und sollen Teilleis- tungen, die regelhaft in einem unmit- telbaren zeitlichen Zusammenhang erbracht werden, zu einer Gesamt- leistung bündeln. Die Arbeitsschritte werden auf der Basis eines Testlaufs für drei Musterkapitel (Augenheil- kunde, Urologie und Endoprothetik) erprobt. Die Realisierungsschritte se- hen folgenden Ablauf vor:
cIdentifikation potenzieller ab- laufbezogener Leistungskomplexe anhand der GOÄ,
cZuordnung von OPS-Codes zu GOÄ-Leistungen (Teilprojekt 3),
c Analyse potenzieller OPS-ba- sierter Leistungskomplexe aus Kran- kenhaustestdaten,
cValidierung OPS-basierter Leis- tungskomplexe anhand repräsen- tativer Echtdaten einschließlich Schnitt-Naht-Zeiten und
c Abgleich der GOÄ- und der OPS-basierten Leistungskomplexe.
Die Bewertungsüberprüfung (Teil- projekt 4) nimmt eine zentrale Rolle innerhalb des Gesamtprojekts ein.
Die Akzeptanz einer weiterent- wickelten GOÄ wird entscheidend von der angemessenen Honorierung der ärztlichen Leistungserbringung abhängen, ohne den Aspekt des fai- ren Interessenausgleichs und den Schutz des Zahlungspflichtigen vor Überforderung zu vernachlässigen.
Wesentlich zur Entwicklung einer Bewertungsmethodik hat die Analy- se bestehender Vergütungsmodelle und Systeme im europäischen Aus- land beigetragen. Das Bewertungs- modell für die GOÄ wird auf der Ba- sis einer transparenten Methodik und objektivierbarer Daten ent-
wickelt; dabei steht die Leistungs- orientierung der ärztlichen Vergütung im Vordergrund, die sich von den kostenbasierten Vergütungsregelun- gen der GKV abgrenzen muss.
Die einzige Vergütungsregelung mit sektorenübergreifender Struktur durch die Anwendung der GOÄ im Krankenhaus und in der Praxis muss unbedingt erhalten bleiben. So stellt der Erhalt des Privatliquidations- rechts für wahlärztliche Leistungen auf Basis der GOÄ und der Wahl- arztkette einen Schwerpunkt des GOÄ-Reformkonzepts dar; damit wird die individuelle Patient-Arzt- Beziehung auch im Krankenhaus, die Transparenz der Abrechnung wahlärztlicher Leistungen sowie die Motivation der Ärzte gesichert; sie gewährleisten Innovationen und leis- ten einen Beitrag zur Finanzierung der Kliniken. Würde an die Stelle des
Liquidationsrechts ein pauschaler Zuschlag zu den DRGs als Vergü- tung der wahlärztlichen Leistungen treten – wie dies politische Planun- gen vorsehen –, verlöre die Privatli- quidation im Krankenhaus jeden Be- zug zur individuellen ärztlichen Ver- antwortung für die Erbringung wahl- ärztlicher Leistungen. Deshalb ist es wichtig, die Abrechnung nach GOÄ von der Abrechnung nach DRGs ab- zugrenzen (Teilprojekt 5). An die Stelle individueller Leistungshono- rierung würde im DRG-System zwangsläufig eine pauschale Auftei- lung des Zuschlags nach einem vor- ab festgelegten Verteilungsschlüssel treten. Die Motivation der beteilig- ten Ärzte würde beeinträchtigt. Ein wesentlicher Finanzierungsbeitrag für das Krankenhaus wäre gefährdet;
die Attraktivität der wahlärztlichen Behandlung ginge verloren.
Die BÄK hält die Aufrechterhal- tung der Wahlarztkette für unver- zichtbar. Die Entscheidung über ei- ne wahlärztliche Behandlung muss sich – einmal getroffen – auf die ge- samte wahlärztliche Behandlung im Krankenhaus beziehen. Denn dabei
handelt es um eine Teamleistung, an der leitende Krankenhausärzte ver- schiedener Fachrichtungen verant- wortlich zusammen mit ihren ärztli- chen Mitarbeitern beteiligt sind.
Für den Erhalt der Privatliquida- tion im Krankenhaus auf der Grund- lage der GOÄ ist die Klärung der Abgrenzung beider Vergütungsre- gelungen erforderlich (G-DRG ei- nerseits und Privatliquidation wahl- ärztlicher Leistungen andererseits in einem weiteren Teilprojekt). Dieses Harmonisierungskonzept geht von vier Grundprinzipien aus:
c der Patient darf Kosten nicht doppelt zahlen,
cder Arzt muss für seine ärztli- che Leistung entsprechend seiner Gesamtverantwortung bezahlt wer- den (einschließlich Führung),
cdie ärztlichen Mitarbeiter müs- sen angemessen an den Liquidati-
Die Akzeptanz der weiterentwickelten GOÄ wird von der
Honorierung der ärztlichen Leistungserbringung abhängen.
A2096 Deutsches ÄrzteblattJg. 104Heft 3027. Juli 2007
P O L I T I K
onen wahlärztlicher Leistungen be- teiligt werden und
cdas Krankenhaus muss für die Kosten im Zusammenhang mit der wahlärztlichen Behandlung ein Nut- zungsentgelt erhalten.
Leitgedanke des Teilprojekts 6 – Qualitätsförderung der Privatmedi- zin – ist es, die Qualität der ärztlichen Behandlung und der Qualitätssiche- rungsregelungen sowie spezialge- setzlicher Vorgaben besser als bisher deutlich zu machen und Anreize zu einer besseren Qualität zu setzen.
Das Instrument Patienteninforma- tion soll das Programm ergänzen.
Im engen Zusammenhang mit der Qualitätsförderung sind die System- pflege und der Umgang mit Innova- tionen zu sehen (Teilprojekt 6). Ziel dieses Projekts ist es, den bisherigen zeitnahen Zugang zu Innovationen der Privatbehandlung aufrechtzuer- halten und noch zügiger zu gestal- ten. Dazu soll die bisherige Metho- dik der BÄK zur Erarbeitung von Analogbewertungen nach § 6 Abs. 2 GOÄ für die Einbeziehung neuarti- ger selbstständiger ärztlicher Leis- tungen zugrunde gelegt werden.
Dies bedeutet die Nutzung eines Be- schluss- und Beratungsgremiums zur Priorisierung von Analogbewer- tungen als standardisiertes, trans- parentes Themenauswahlverfahren, die Erstellung eines Evidenzberichts in Form eines standardisierten, trans- parenten Bewertungsverfahrens und die Bewertungs-/Preisfindung nach den Vorgaben des § 6 Abs. 2 GOÄ – Analogabgriff gemäß den Bewer- tungskriterien Art, Kosten und Zeit- aufwand.
Unerlässlich ist es, die finanziel- len Auswirkungen der Reformvor- schläge zu analysieren (Teilprojekt 8). Der Gesamtzeitplan sieht vor, die grundlegenden systematischen Neuerungen in der GOÄ, die Neu- strukturierung und die Bewertung anhand von drei Musterkapiteln in Form einer Machbarkeitsstudie bis zum Herbst 2007 zu beurteilen. Par- allel dazu laufen die ergänzenden Arbeiten an den anderen Teilprojek- ten weiter.
Eine neue GOÄ wird voraus- sichtlich im Frühjahr 2008 vorge- legt werden können. n Dipl.-Kfm. Renate Hess, BÄK
D
as Konzept ist umstritten.Qualitätssicherung und Qua- litätsmanagement (QM) gelten bei vielen Ärztinnen und Ärzten als Geldschneiderei, als weitere über- flüssige Bürokratie oder gar als In- strument der Gängelung und Kon- trolle. Doch QM kann auch Fehlan- reizen entgegenwirken, die der stär- ker werdende Wettbewerb im Ge- sundheitswesen setzt. Es kann Qua- lität dokumentieren und als weite- ren Wettbewerbsparameter etablie- ren. Wichtig für die Ärzteschaft ist es insbesondere, eigene Qualitäts- kriterien und Zertifizierungsverfah- ren zu entwickeln und nicht dem Gesetzgeber allein das Heft des Handelns zu überlassen. Das war zumindest der Tenor der 53. Kon- sultativtagung deutschsprachiger Ärzteorganisationen vom 5. bis 7.
Juli in Berlin. Die Ärztevertreter aus Deutschland, Österreich, der Schweiz, Luxemburg und Südtirol hatten die Qualitätssicherung als ei- nes ihrer Schwerpunktthemen ge- wählt.
„Die Gesetzgebung zum Qua- litätsmanagement ist sehr weit fort-
geschritten“, schilderte Dr. med.
Regina Klakow-Franck, stellvertre- tende Hauptgeschäftsführerin der Bundesärztekammer (BÄK), die Situation in Deutschland. Ein inter- nes Qualitätsmanagement sei in Krankenhäusern seit 2001, in Arzt- praxen seit 2004 verpflichtend. Seit diesem Jahr sei die Zertifizierung von Reha-Einrichtungen gesetzlich vorgeschrieben. Bereits vor zehn Jahren haben die Selbstverwal- tungspartner in Deutschland damit begonnen, ein eigenes Zertifizie- rungssystem zu entwickeln. Die
„Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus“ (KTQ) will praxisnah zur Beurteilung von Qualität und Sicherheit in Kranken- häusern und inzwischen auch in Arztpraxen beitragen. Gesellschaf- ter der KTQ sind die Bundesärzte- kammer, die Spitzenverbände der Krankenkassen, die Deutsche Kran- kenhausgesellschaft, der Deutsche Pflegerat und der Hartmannbund.
„KTQ ist im Gegensatz zu den ISO- Normen spezifisch für das Gesund- heitswesen entwickelt worden“, be- tonte Klakow-Franck. „Es hat aber 53. KONSULTATIVTAGUNG DEUTSCHSPRACHIGER ÄRZTEORGANISATIONEN
Qualitätssicherung ist keine Inquisition
Das Gesundheitswesen unterliegt immer mehr den Regeln des Wettbewerbs – nicht nur in Deutschland.
Qualitätssicherungs- und Managementsysteme sollen ökonomischen Fehlanreizen entgegenwirken.
Als großen An- hänger von Quali- tätsmanagement bezeichnet sich Max Giger vom Zentral- vorstand der Verbin- dung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte.
