DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
KONGRESSBERICHT Blutspenden
Bei im Screening-ELISA wieder- holbar reaktiven Blutspenden, die im Immunoblot und/oder im Re- combinant-ELISA ein negatives Ergebnis zeigen, wird nach inter- nationaler Übereinkunft bisher nicht transfundiert.
Die Teilnehmer stellen weiter fest, daß Transfusionen von nicht auf Anti-HIV untersuchten Warmblut- und Frischblutkonserven und von Thrombozyten- und Granulozyten- konzentraten heute nicht mehr vertretbar sind. Nicht auf Anti-HIV (und andere Erreger von Infek- tionskrankheiten) untersuchtes Blut oder Blutbestandteile müssen mit einem deutlichen Warnhinweis gekennzeichnet sein.
An der Besprechung nahmen teil:
Prof. Dr. med. Anny Arndt-Hanser, Mainz*)
Dr. jur. Ulrich Bopp, Stuttgart Prof. Dr. med. Friedrich Deinhardt, München
Dr. med. Lutz Gürtler, München Prof. Dr. med.
Karl-Otto Habermehl, Berlin Prof. Dr. med. Meinrad Koch, Berlin
Prof. Dr. med. Siegfried Seidl, Frankfurt
Prof. Dr. med. Walter Stangel, Hannover
Dr. med. Rudolf Summer, München
Dr. med. Gudrun
von Wangenheim, Frankfurt Dr. med. Jochen Abb, Nürnberg
Für die Teilnehmer:
Professor Dr. med.
Friedrich Deinhardt Präsident der Deutschen Vereinigung zur Bekämpfung der Viruskrankheiten e. V.
Pettenkoferstraße 9 a 8000 München 2
*) Frau Professor Arndt-Hanser bittet um die Feststellung, daß sie sich dieser Empfeh- lung nicht anschließt, da ihrer Ansicht nach
„kein hinreichendes Untersuchungsmate- rial bei Spendern vorliegt und daher derzeit kein Grund für eine neue Empfehlung be- steht".
Allgemeiner Trend
Obwohl Kortikosteroide zu den meist verwandten Medikamenten gehören (Umsatz Bundesrepublik Deutschland 1985: rund 70 Millio- nen DM systemisch, rund 200 Mil- lionen DM lokal), obwohl in den letzten Jahren — etwa im Unter- schied zu den sogenannten Beta- Blockern oder den Cephalospori- nen — kaum noch neue Derivate auf den Markt gekommen sind, obwohl fast jeder Arzt mit ein bis drei Präparaten seiner Erfahrung arbeitet, ist längst noch nicht alles für Praxis und Wissenschaft Wich- tige genügend bekannt. Das von Professor Hanns Kaiser/Augsburg (dem „Kortison-Kaiser") inaugu- rierte und geleitete Kortison-Sym- posium führte vom 22. bis 26. Ok- tober 1986 in Taormina/Italien ne- ben Pharmakologen, Toxikologen, Endokrinologen, Spezialisten der breit gestreuten Indikationen zu einem intensiven Arbeitsgespräch zusammen. Es ist nicht möglich, auch nur alles Praxiswichtige in diesem Kurzbericht aufzuführen.
Interessenten für Einzelheiten sei- en auf die gerade erscheinende Neuauflage des Buches von H.
Kaiser sowie auf das von Dr. Keil für die „Fortschritte der Medizin"
als Ergänzungsheft vorbereiteten Zusammenfassungen verwiesen.
Nach diesen mit Literatur versehe- nen schriftlichen Manuskripten sind auch die hier niedergelegten Notizen der Vorträge zu ergänzen und gegebenenfallszu berichtigen.
In der Sicht des Verfassers waren die wesentlichen Ergebnisse:
C) Die systemische Anwendung soll, soweit möglich, durch lokale Applikation abgelöst werden. Ihre
Wirksamkeit beträgt an der Haut etwa das 50fache der systemi- schen Applikation, je nach Dosis, Ort, Applikation; die Nebenwir- kungen der lokalen Anwendung auf die physiologische Regulation sind bei beträchtlichen Unter- schieden (zum Beispiel Resorp- tion Unterarm/Skrotum etwa 1:40!) wesentlich mit abhängig vom Zu- stand der Epidermis (Schöpf/Frei- burg, Stüttgen/Berlin). Bei Inhala- tion beträgt die Wirksamkeit etwa das 20fache auf die betroffenen Organe (Wettengel/Bad Lippsprin- ge).
Q2 Zur Pharmakologie und Phar- makokinetik kam in den Referaten (Vecsei, Heidelberg, Köbberling/
Elberfeld, Mutschler/Frankfurt, von Werder/München) zum Ausdruck, das Kortikosteroide auf intrazellu- läre Rezeptoren (vor allem an den Kernmembranen) wirken und unter physiologischen sowie pathologi- schen Bedingungen im Regelkreis Hypothalamus — Hypophyse — Ne- bennierenrinde, gesehen werden müssen. Dabei ist die Wirkung einer Fluorierung auf die intrazellulären Kortikoid-RNS-Komplexe noch ebenso offen wie die auf das Kom- plementsystem. Bei starken intra- und interindividuellen Unterschie- den wurden für Betamethason 5 bis 7 Stunden, für Dexamethason 3 bis 5 Stunden als mittlere Halbwertzei- ten bestimmt, für Prednisolon und seine Derivate kürzere Werte. Vor allem bei niedrigen und mittleren Dosen sollte möglichst die physio- logische Empfindlichkeit der Ziel- organe berücksichtigt werden. Das bedeutet in der Regel eine einmali- ge (zirkadiane) Dosis am Morgen;
ob die doppelte Dosis jeden zwei- ten Tag Vorteile bringt, wurde be- zweifelt.
Kortisontherapie:
Der aktuelle Stand
Bericht über das Internationale Symposium
„Kortisontherapie" in Taormina, 1986
3468 (48) Heft 49 vom 3. Dezember 1986 83. Jahrgang Ausgabe A
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Kortisontherapie
Glucagon, das Antimykoticum Ke- toconazol (Nizorar) sowie einige neuere Imidazolderviate unter- drücken in höherer Dosierung den genannten Regelmechanismus.
Sie werden auch in der Behand- lung des M. Cushing sowie uner- wünschter systemischer Steroid- wirkungen eingesetzt. Als Krite- rien einer normalen HVL-NNR- Funktion können angesehen wer- den: Die Plasmabestimmungen des Kortisols (mindestens 3 Werte und Einschränkungen in der Aus- sagekraft), der ACTH-Stimula- tionstest (2 Werte), der Insulin-Hy- pog lykäm ie-Test.
Eine Tachyphylaxie ist gegenüber Kortikosteroiden bisher nicht be- kannt. Depotpräparate fanden kei- ne Fürsprecher.
® Hinsichtlich der allgemeinen Dosierung bestanden beträcht- liche Meinungsverschiedenheiten, so etwa bei der Frage, ob 3 x 250 mg Prednisolon(-Äquivalente) mehr bringen als 3 x 1 g (Infusion über etwa 30 Minuten!). Dies mag mit den ganz unterschiedlichen In- dikationen zusammenhängen.
® Jedenfalls zeichnet sich bei der systemischen Anwendung die Nei- gung zu hohen Initialdosen („Stoßtherapie", „Pulstherapie") mit rascher Reduktion auf Mengen unterhalb der Cushingschwelle ab. Diese gibt es bei weniger als 5 mg Prednisolon(-Äquivalenten) praktisch nicht; sie ist aber bei 7,5 mg/die möglich und nimmt über 10 mg/die rasch zu. Sie muß bei bestimmten lebensbedrohlichen Situationen in Kauf genommen werden.
Nebenwirkungen
Diese Diskussion brachte im we- sentlichen keine neuen Gesichts- punkte. Ein unerwünschter Hyper- aldosteronismus kann bei den mo- dernen Präparaten und Intervall- therapie vermieden werden. Hy- perkortizismus, Striae, Purpura, Hautatrophien, Pyodermien, ein leichter Hyperparathyreoidismus,
Osteoporose, gelegentlich Agita- tionen und Psychosen sind bei wo- chenlanger Applikation mittelho- her Dosen (etwa über 20 mg täglich) und bei starken individuellen Un- terschieden unvermeidlich. Inner- halb der Osteoporosen ist die korti- soninduzierte — gegebenenfalls durch Alter und Geschlecht begün- stigte — die weitaus häufigste der sekundären Formen (relative Pro- phylaxe: Dosisreduktion, Kalzium in hohen Dosen, Hydroxykalzifero- le, Bewegung und Gymnastik).
Einige ausgewählte Indikationen
Antirheumatika: Nach Fehr/Zü- rich, Kaiser/Augsburg u. a. hat schon Conn an vielen tausenden von Patienten gezeigt, daß nicht- steroidale Antirheumatika bei rheumatoider Arthritis (PCP) — et- wa gegenüber Tagesdosen von 5 mg Prednisolon — gefährlicher sind. Die Zuordnung ist aber bei den häufigen Kombinationen schwer zu beurteilen. Über 2,5 bis 10 mg Prednisolon täglich liegen jetzt bis zu 15jährige Erfahrungen mit der Dauerbehandlung von Rheumatikern vor. Fehr/Zürich gibt wasserlösliche Steroide bis zu 10 mal jährlich intra- oder periarti- kulär. Er nannte für akute Schübe eine von Intervallen gefolgte Stoßtherapie mit rund 30 mg täg- lich über 3 bis 6 Wochen. Dreher/
Bad Kreuznach gibt als Stoßthera- pie 3 x 1 g Methylprednisolon an aufeinanderfolgenden Tagen (langsame Infusionen in Lävulo- se!); für die Dauertherapie kommt auch die Kombination mit Penicil- lamin oder Gold in Betracht, die jeweils eine Dosisreduktion er- möglicht (Krüger/München).
Kollagenosen: Bei Kollagenosen im engeren Sinn, Immunvaskuliti- den, Pannitiden zwingt häufig die schlechte Prognose ohne Behand- lung zu höheren Dosen oder zu ei- ner Dauerkombination von 2,5 bis 5 mg Prednisolon(-Äquivalenten) mit Cyclophosphamid (Endoxan ®) (Hunstein/Heidelberg). Sie ist we- nig wirksam bei Sklerodermie
(Helmke/Gießen). Hunstein emp- fiehlt als mögliche Alternative die Kombination kleiner Dosen von Cytosin-Arabinosid (zum Beispiel Cytarabin ® mit Thioguanin); aber es besteht die Gefahr eines Lun- genödems.
Lungenerkrankungen: Bei ob- struktiven Lungenerkrankungen wie dem Asthma bronchiale redu- ziert eine Spezial-Inhalations-Bir- ne den Anteil des oropharynge- alen Anteils: Die systemischen Ne- benwirkungen sind geringer, die auf die Bronchiolen stärker (Wett- engel/Lippspringe). Dieser hält die genannte Form der Inhalationsap- plikation von Kortikosteroiden mit rund 1,6 mg/die für das Mittel der ersten Wahl, etwa vor Theophyllin- Derivaten.
Die der Lungenfibrose vorausge- hende Alveolitis kann nach Mat- thys/Freiburg inhalativ (Farmerlun- ge, Vogelzüchterlunge) oder syste- misch (Klebsiellen, Sarkoidose, idiopatische Form) angegangen werden. Frühbehandlung ist wich- tig; je höher die Neutrophilie oder Eosinophilie, um so ungünstiger die Prognose. Azathioprin (Imu- rek®) und d-Penicillamin (zum Bei- spiel Metalcaptase ®) brachten Mat- thys keinen erkennbaren Zusatzef- fekt. Von der Sarkoidose (Schu- botz/Mayen) wird ein großer Teil unnötig behandelt. Wenn sich eine Indikation nach der bekannten Ein- teilung und ihren prognostischen Kriterien ergibt, beginnt Schubotz mit 40 mg Prednisolon (-Äquivalen- ten), geht nach 8 Wochen auf 20 mg und später für 3 Monate auf einer Erhaltungsdosis von 7,5 bis 15 mg zurück. Die Schocklunge mit ihren individuell verschiedenen, im gan- zen zum Teil noch ungeklärten Pathomechanismen, behandelt von Wichert/Harburgneben kardio- vaskulären Maßnahmen und gege- benenfalls Volumen-Ersatz mit Me- thylprednisolon in Gesamtdosen bis zu 50 mg/kg (langsamer Bolus von 1 bis 2 g, dann alle 6 Stunden 250 mg). Entscheidend ist derfrühe Einsatz; internationale prospektive Studien haben zu unterschied- lichen Ergebnissen geführt.
Ausgabe A 83. Jahrgang Heft 49 vom 3. Dezember 1986 (49) 3469
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Kortisontherapie
Hirnödem: Beim Hirnödem, be- sonders in der Umgebung von Tu- moren, hält Meinig/Mainz die Kombination von Dexamethason mit Furosemid (Lasix®) für die Me- thode der Wahl. Dagegen konnte Gaab/Hannover bei Schädel/Hirn- traumen keine sichere Besserung nachweisen, eher ein erhöhtes In- fektrisiko.
Infektionskrankheiten: Bei Infek- tionskrankheiten sind nach Alex- ander/Berlin eine genaue Differen- zierung und — wenn möglich — die Kombination mit Antibiotika erfor- derlich. Im allgemeinen gibt sie Kortikosteroide erst ab dem 5. Tag (Ausnahme: Toxoplasmose, bei der 15 bis 25 mg Prednisolon [-Äquiva- lente] 4 bis 6 Tage vor Pyrimetha- min [Daraprim ®] gegeben werden.
Hepatitis: Bei der akuten Hepatitis sind nach Hütteroth/Mainz Korti- kosteroide nicht indiziert und kön-
nen bei fulminanten Verläufen die Letalität (um 80 Prozent) kaum be- einflussen. Auch die Non A-Non-B- Hepatitis, ferner die primäre bili- äre oder alkoholbedingte Leber- zirrhose sind keine Indikation für Kortikosteroide. Dagegen kann es besonders bei chronischer Hepati- tis B unter Kortikosteroiden zu ei- ner Serumkonversion von HBeAG zu Anti-HBe kommen.
Colitis ulcerosa: Bei Colitis ulce- rosa und besonders beim M.
Crohn hält Ewe/Mainz eine Besse- rung durch Kortikosteroide nicht für gesichert, durch ACTH für sehr zweifelhaft. Auch die Agranulozy- tose ist nach Wilms/Würzburg kei- ne Indikation für Kortikosteroide;
beim aplastischen Syndrom wir- ken sie (symptomatisch) auf die Blutungsbereitschaft.
Nephrotisches Syndrom: Brass/
Ludwigshafen hält allenfalls bei
subakuter Glomerulonephritis und vor allem bei „minimal changes"
mit nephrotischem Syndrom Korti- kosteroide für indiziert, nicht aber bei der typischen Mesangio-Glo- merulonephritis. Er berief sich auf verschiedene internationale Publi- kationen mit alternierender Be- handlung durch Prednisolon, Cy- clophosphamid, Chlorambucil, Cyclosporin A.
Multiple Sklerose: Stöhr/Augs- burg wies neben einer ausführ- lichen Darstellung der Indikation und Grenzen bei Multipler Sklero- se vor allem nochmals auf die ste- roidempfindliche Polydermato- myositis hin, Anfangsdosis 50 bis 100 mg Prednisolon(-Äquivalente), Erhaltungsdosis 15 bis 50 mg.
Professor Dr. med.
Rudolf Gross
Herbert-Lewin-Straße 5 5000 Köln 41
FÜR SIE GELESEN
Magengeschwüre durch Kochsalz?
In Japan ist die Inzidenz von Ma- gengeschwüren besonders hoch, bei den Ernährungsgewohnheiten der dortigen Bevölkerung fällt ein hoher Anteil an gesalzenen Nah- rungsmitteln auf. Tierexperimen- tell läßt sich durch Kochsalzzufuhr eine Gastritis induzieren. In einer Analyse der Kochsalzzufuhr in 16 Ländern ließ sich eine lineare Kor- relation zwischen der Höhe des Salzkonsums und der durch Ma- gengeschwüre bedingten Mortali- tät herstellen. Auch zur Kochsalz- ausscheidung im Urin und zur Häufigkeit zerebrovaskulärer In- sulte ließe sich eine Korrelation finden.
Dieser mögliche Kausalzusam- menhang zwischen hohem Salz- verzehr und dem Auftreten von Magengeschwüren bedarf sicher noch einer weiteren Untermaue- rung, interessant erscheint je-
doch, daß sich für das Zwölffinger- darmgeschwür kein entsprechen- der Risikofaktor ergab.
Sonnenberg, A.: Dietary salt is a risk factor in gastric ulcer disease. Gastroenterology 90:
1642, 1986 — Beth Israel Hospital and Harvard Medical School, Division of Gastroenterology, Boston, MA.
Aspirin in der Schwangerschaft
In einem randomisierten, Plazebo- kontrollierten Doppelblindversuch untersuchten die Autoren die Möglichkeit zur Verhinderung ei- ner durch Schwangerschaft indu- zierten Hypertonie (SIH) und Prä- eklampsie bei Erstschwangeren durch Suppression der Thromb- oxan-A2-Produktion mit niedrig dosierten Aspirin-Gaben.
Bei 46 Frauen mit normalem Blut- druck wurde in der 28. Schwan- gerschaftswoche ein Risiko für SIH oder Päeklampsie aufgrund
einer Bluthochdruckreaktion durch intravenöse Angiotensin-II- Infusion verifiziert. 23 Frauen er- hielten 60 mg Aspirin/Tag, und dieselbe Anzahl Frauen erhielt ein Plazebo bis zur Entbindung. In der Plazebo-Gruppe entwickelte sich eine Hypertonie, Präeklampsie oder Eklampsie in jeweils 4, 7 und 1 Fall, während nur 2 Frauen der Aspirin-Gruppe eine leichte SIH aufwiesen. Es konnten keine schä- digenden Auswirkungen durch die Behandlung bei Mutter und Kind festgestellt werden.
So folgern die Verfasser der Stu- die, daß niedrig dosierte Aspirin- Gaben das gestörte Prostacyclin/
Thromboxan-Gleichgewicht, bis- lang als wichtiger ätiologischer Faktor betrachtet, wieder norma- lisieren. Lng
Wallenburg, H. C. S.; Dekker, G. A.; Makovitz, J. W.; Rotmans, P.: Lowdose Aspirin Prevents Pregnancyinduced Hypertension and Preec- lampsia in Angiotensin-sensitive Primigravi- dae, The Lancet I, 8471 (1986) 1-5 — Depart- ment of Medicine, U-426, University of Califor- nia, San Francisco, CA 94143, USA.
3470 (50) Heft 49 vom 3. Dezember 1986 83. Jahrgang Ausgabe A
