Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 104⏐⏐Heft 3⏐⏐19. Januar 2007 A139
P H A R M A
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ie Markt-Rücknahme von Ro- fecoxib (Vioxx®) wegen ei- nes erhöhten kardiovaskulären Risi- kos hat einen wichtigen positiven Effekt gehabt: Auch die Standard- NSAR sind nochmals umfassend auf ihr kardiovaskuläres Risiko hin untersucht worden – und haben da- bei ihre vermeintliche Unschuld verloren. Das MEDAL-Programm (Multinational Etoricoxib and Dic- lofenac Arthritis Long-Term Study) hat bestätigt, dass Etoricoxib nicht schlechter kardiovaskulär verträg- lich ist als Diclofenac.Eine Analyse von 136 randomi- sierten kontrollierten Studien mit 145 373 Teilnehmern unter Ein- schluss von Hersteller-Originalda- ten hat Folgendes ergeben: Coxibe und NSAR (außer Naproxen) er- höhen das Risiko für kardiovasku- läre Ereignisse gegenüber Placebo etwa um 40 Prozent, nicht das Risiko für Schlaganfall oder vaskulären Tod.
Naproxen senkt das Risiko für vas- kuläre Ereignisse um rund 40 Prozent gegenüber Coxiben. Zwischen den einzelnen Coxiben fanden sich kei- ne Unterschiede.
Man müsse dieses Risiko in Rela- tion zu anderen bekannten Risiko- faktoren setzen, um abschätzen zu können, wie übertrieben der „Wir- bel“ um die „gefährlichen“ Coxibe gewesen sei, sagte Prof. Josef Zacher (Berlin) in München. Der Anstieg entspricht maximal dem, den der Raucher in Kauf nimmt, wenn er ei- ne Zigarette pro Tag mehr raucht.
Größtes Programm zur Sicherheitsprüfung
Die Konsequenz aus diesen Daten kann aber nicht heißen, Naproxen zu favorisieren. Denn es gibt auch ein gastrointestinales Risiko, das schwerer wiegt als das kardiovas- kuläre und von dem Naproxen eben- so betroffen ist wie andere Stan-
dard-NSAR. Zumindest Patienten mit hohem gastrointestinalen Risi- ko sollten deshalb Coxibe erhalten oder Standard-NSAR in Kombi- nation mit einem Protonenpumpen- hemmer. Bei hohem kardiovas- kulären Risiko kommt Acetylsali- cylsäure (ASS) in niedriger Dosis hinzu. „Mit den bekannt geworde- nen Ergebnissen des MEDAL-Stu- dienprogramms ist ein Schritt zu
einer sachlichen Diskussion getan worden“, sagte Zacher.
Prof. Klaus Krüger (München) stellte die Daten in München vor:
MEDAL ist mit 34 700 Patienten das größte Programm, das jemals zur Prüfung der Sicherheit eines Medikaments durchgeführt wurde, und das erste, das die Langzeitver- träglichkeit eines Coxibs mit einem Standard-NSAR verglichen hat. Ho- hen Stellenwert für die Praxis hat das Programm, das aus drei Studien besteht, weil realitätsnahe Patienten mit Arthrose und rheumatoider Ar- thritis eingeschlossen wurden: Ein Drittel der Patienten hatte ein ho- hes kardiovaskuläres Risiko, ebenso viele erhielten niedrig dosiert ASS, etwa 40 Prozent bekamen zusätzlich Gastroprotektiva.
Als Vergleichssubstanz für Etori- coxib wurde Diclofenac gewählt,
weil für diese Substanz eine gute Wirksamkeit belegt ist und weder eine Hemmung der Thrombozyten- funktion noch Interaktionen mit ASS zu befürchten sind. Von den Patienten waren 47 Prozent Hyper- toniker, zehn Prozent Diabetiker, elf Prozent hatten eine koronare Herz- krankheit und fast zwölf Prozent waren Raucher. Das mittlere Alter lag bei 63 Jahren.
Die Studie war darauf ausgelegt, eine Nichtunterlegenheit von Etori- coxib zu beweisen. Dies ist gelun- gen. In der kumulativen Inzidenz thrombotischer Ereignisse ergaben sich keine Unterschiede zwischen Etoricoxib und Diclofenac: HR 0.95 (CI 0.81–1.11) in der Per-protocoll- Analyse (PP). Es gab auch keine Pa- tienten-Subgruppe, in der sich ein
signifikanter Unterschied feststellen ließ. Auch bei den verschiedenen thrombotischen Ereignissen (fatal, kardial, zerebrovaskulär, peripher) fiel keines aus dem Rahmen. Die Er- gebnisse der Intent-to-treat-Analy- sen wichen kaum von denen der PP- Analyse ab.
Periphere Ödeme und Hyperto- nie traten unter 90 mg Etoricoxib signifikant häufiger auf als unter Diclofenac. Das bekannte Bild der höheren gastrointestinalen Sicher- heit der Coxibe bestätigte das MEDAL-Programm erneut für Eto- ricoxib mit einer signifikanten Re- duktion gastrointestinaler Kompli- kationen um 31 Prozent (CI 0.57–
0.83). I
Dr. med. Angelika Bischoff
MEDAL-Pressegespräch „Etoricoxib auf Herz und Magen geprüft“ in München, Veranstalter: MSD Sharp & Dohme GmbH
