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eha vor Rente“ ist – in einem Slogan zusammengefasst – eine wichtige Aufgabe der gesetzli- chen Rentenversicherung. Um die- sen Auftrag des Gesetzgebers zu er- füllen, hat die Deutsche Rentenversi- cherung (DRV) im Rahmen der Qua- litätssicherung der Rehabilitation (1) Leitlinien für den Rehaprozess er- stellt (2, 3). Diese erlauben es, die Prozessqualität zu erfassen und die Versorgungspraxis empirisch zu überprüfen. Mit den Reha-Leitlinien soll die Qualität der Versorgung in den von der DRV belegten Einrich- tungen verbessert werden. Das ge- schieht durch die Vorgabe von Thera- pieinhalten sowie eine einrichtungs- bezogene Rückmeldung im Sinne ei- nes Qualitätsindikators. Ziel ist ein einheitlicher Qualitätsstandard.Die im Rahmen einer Rehabili- tation durchgeführte Behandlung
wird im Entlassungsbericht nach der Klassifikation therapeutischer Leistungen (KTL) (4) – einem detaillierten Einzelleistungsver- zeichnis – codiert und dokumen- tiert. Diese Dokumentation macht das Leistungsgeschehen transpa- rent. Bereits bei der quantitativen Analyse zeigte sich in den jährli- chen indikationsspezifischen Aus- wertungen: Die Reha-Einrichtun- gen unterscheiden sich deutlich in ihren Leistungen – teilweise gra- vierend und inhaltlich nicht zu rechtfertigen.
Vor diesem Hintergrund ent- schloss sich die DRV, Leitlinien mit Vorgaben für die Ausgestaltung der Rehabilitation zu erstellen. Das Reha-Leitlinienprogramm der Ren- tenversicherung konzentrierte sich zunächst auf sechs gesundheitspoli- tisch relevante Indikationen:
>koronare Herzkrankheit
>chronischer Rückenschmerz
>Diabetes mellitus Typ II
>Brustkrebs
>Alkoholabhängigkeit
>Schlaganfall.
Die Leitlinie für die Rehabilitation bei koronarer Herzkrankheit (KHK) ist bereits fertiggestellt und in die Versorgungspraxis implementiert.
Weitere Reha-Leitlinien werden im Laufe dieses Jahres im Rahmen ei- ner Pilotphase eingeführt. Geplant ist außerdem die Entwicklung von Leitlinien für die Rehabilitation von Kindern und Jugendlichen sowie für die Indikationen Depression und Zustand nach Hüft- beziehungswei- se Knie-Totalendoprothetik.
Die Erstellung der Reha-Leitlini- en erfolgt durch unabhängige wis- senschaftliche Institute und läuft nach einem einheitlichen Schema
REHA-LEITLINIEN
Vorgaben für eine „gute“ Rehabilitation
Die Leitlinien für den Rehabilitationsprozess sind ein wichtiger Baustein in der
Reha-Qualitätssicherung der Deutschen Rentenversicherung. Die Klassifikation therapeutischer Leistungen (KTL) macht das Leitungsgeschehen transparent.
Christiane Korsukéwitz
Foto:SINTESI/VISUM
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ab: An erster Stelle steht eine umfas- sende Literaturrecherche (5, 6, 7), die klärt, welche therapeutischen Verfahren für eine wirksame, evi- denzbasierte Rehabilitation infrage kommen. Weitere Therapien aus der Versorgungspraxis werden eben- falls einbezogen, solange sie nicht nachweislich unwirksam oder schäd- lich sind. Die einzelnen Therapien werden inhaltlich zu „evidenzba- sierten Therapiemodulen“ (ETM) verdichtet. Diese ETM stellen die Erwartungen der DRV an eine
„gute“ Rehabilitation dar. In der Reha-Leitlinie für die koronare Herzkrankheit sind beispielsweise 16 ETM vorgesehen. Dazu zählen unter anderem: Ausdauertraining, Kraft- und Muskelaufbautraining, Ernährungsschulung, Basisschu- lung, Stressbewältigung, Tabakent- wöhnung, soziale und sozialrechtli- che Beratung sowie Organisation der Nachsorge.
Analyse der
Entlassungsberichte
In einem nächsten Schritt wird defi- niert, wie die Vorgaben der ETM zu erfüllen sind. Festgelegt wird, wel- che Einzelleistungen nach KTL in den Modulen eingesetzt werden können. Eine Analyse der in den Entlassungsberichten dokumentier- ten Leistungen erlaubt dann, das Therapiesoll mit dem Istzustand in der Versorgungsrealität zu verglei- chen (8, 9, 10, 11, 12). In allen Leit-
linien-Projekten bestätigte sich die Annahme, dass es deutliche Unter- schiede zwischen den Reha-Ein- richtungen bezüglich der erbrachten therapeutischen Leistungen gibt.
Um die Akzeptanz für die Leitli- nien zu fördern, aber auch die Kom- petenz von Reha-Experten zu nut- zen, werden die ETM auf einem
multiprofessionellen Workshop de- finiert. Die Patientenperspektive kann ebenfalls in die Leitliniener- stellung einbezogen werden. An den Expertenworkshops Brustkrebs und Diabetes mellitus Typ II waren bei- spielsweise Mitglieder von Selbst- hilfegruppen beteiligt. Im Rahmen der Workshops werden Dauer und Häufigkeit der Leistungen sowie die gültigen KTL-Codes festgelegt. Als Qualitätsindikator für die Einhal- tung der Vorgaben wird ein Min- destanteil entsprechend zu behan- delnder Rehabilitanden festgelegt.
Anhand dieses Mindestanteils kann der Grad der Erfüllung der Leitlini- en überprüft werden – mithilfe der Auswertung der KTL-Codierungen in den Reha-Entlassungsberichten.
Der Mindestanteil ist ein Schätz- wert, dem die Kenntnis der betroffe- nen Klientel zugrunde liegt. Er wird
anhand empirischer Auswertungen überprüft und gegebenenfalls modi- fiziert. Bisherige Erfahrungen mit den Reha-Leitlinien haben gezeigt, dass die Bedarfsschätzungen über- wiegend realistisch sind und sich somit als Qualitätsindikator eignen.
Die Tabelle zeigt exemplarisch das ETM Entspannungsverfahren aus
der Leitlinie für die Rehabilitation bei Diabetes mellitus Typ II.
Befragung der Anwender in den Einrichtungen
Nach Fertigstellung der Pilotversi- on einer Reha-Leitlinie wird diese den zuständigen Leistungserbrin- gern zur Verfügung gestellt. Zeit- gleich informiert die DRV die Ein- richtungen nach Auswertung der KTL-Dokumentation darüber, in- wieweit die Versorgung den Vorga- ben bereits entsprochen hat. Parallel werden die Anwender der Reha- Leitlinie dazu befragt, ob sie die Leitlinie als umsetzbar und ver- ständlich bewerten und ob Ände- rungsbedarf gesehen wird.
Die Befragung bei der Reha-Leit- linie zur KHK (13) zeigt: Die An- wender bewerten die Leitlinie als relevant für die tägliche Arbeit, ak-
GRAFIK
Leitlinie für die Rehabilitation bei koronarer Herzkrankheit
Ausdauertraining Kraft-/Muskelaufbautraining
Basisschulung Psychologische Beratung/Psychotherapie
Nichtrauchertraining Soziale und sozialrechtliche Beratung
0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 %
2004 2005
3. Quartal 2006 geschätzter Bedarf
Veränderung in der Leistungs- erbringung in aus- gewählten ETM im Zeitverlauf und im Verhältnis zum geschätzten Bedarf
Erstmals im deutschen Gesundheitswesen kann
die routinemäßig dokumentierte Therapie laufend mit
evidenzbasierten Vorgaben verglichen werden.
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tuell und wissenschaftlich fundiert.
Nach Auffassung der Befragten spiegeln die KTL-Leistungseinhei- ten die therapeutischen Inhalte an- gemessen wider. In einigen Thera- piemodulen wird der geschätzte Mindestanteil entsprechend zu be- handelnder Rehabilitanden als zu hoch angesehen. Die Ursache für das Unterschreiten der Leitlinienan- forderungen ist jedoch offenbar we- niger darin begründet, dass Leistun- gen nicht erbracht werden, sondern vielmehr darin, dass sie unvollstän- dig oder fehlerhaft verschlüsselt werden. Es ist also davon auszuge- hen, dass sich bei korrekter Leis- tungscodierung eine bessere Leit- linienadhärenz der Rehabilitations- einrichtungen zeigen wird.
Rehabilitations-Leitlinien als lernendes System
Die Rückmeldungen der Anwender zur Pilotversion der Reha-Leitlinie führen zu einer letzten Überarbei- tung, bevor die Leitlinie in die Routi- ne der Reha-Qualitätssicherung über- geht. Eine Aktualisierung ist nach zwei bis drei Jahren vorgesehen. Fer- tiggestellte Reha-Leitlinien sowie Leitlinien in der Pilotphase sind im Internet unter www.deutsche-renten versicherung.de abrufbar. Die Leitli- nie für die Rehabilitation bei KHK liegt darüber hinaus als Druckversion vor und kann bei der DRV Bund be- stellt werden.
Bereits vor Einführung der Leitli- nie für die KHK war die Behandlung in zahlreichen evidenzbasierten The- rapiemodulen leitliniengerecht. Al- lerdings gab es auch Abweichungen:
In einigen Modulen wurden die Vor- gaben nicht erfüllt, in anderen über- schritten. Mit Einführung der Leitli- nie wurden Änderungen im thera- peutischen Vorgehen der untersuch- ten Reha-Einrichtungen verzeichnet.
Die Zahl der Therapien näherte sich den Leitlinienvorgaben an. Dieser Trend setzt sich weiter fort. Die Gra- fik zeigt die Veränderungen in der Leistungserbringung in ausgewähl- ten ETM in der Rehabilitation bei KHK im Zeitverlauf und im Verhält- nis zum geschätzten Bedarf.
Die Reha-Leitlinien der Deut- schen Rentenversicherung werden seit ihrer Konzeption intensiv disku- tiert. Ein Kritikpunkt ist, dass die Ab- bildung der rehabilitativen Versor- gung des Einzelnen nicht möglich sei. Dies war und ist jedoch nicht Ziel der Reha-Leitlinien, die vielmehr einrichtungsbezogene Qualitätsda- ten liefern sollen. Diese Betrachtung der Qualität auf Einrichtungsebene wird durch weitere Routine-Instru- mente der Reha-Qualitätssicherung wie das Peer Review, die Rehabili- tandenbefragung oder Visitationen der Einrichtungen ergänzt.
Ebenfalls kontrovers diskutiert wird die Frage, ob die Zusammen- stellung von verschiedenen thera-
peutischen Verfahren unterschiedli- chen Evidenzgrades in einem The- rapiemodul methodisch zulässig ist.
Die Heterogenität der KTL-Leistun- gen eines ETM ist aber nicht so groß, dass eine kleinteiligere Struk- turierung der Leitlinien notwendig erscheint.
Qualitätssicherung und Versorgungsforschung
Grundsätzlich ist es die Aufgabe von Versorgungsleitlinien – und hierzu zählen die Reha-Leitlinien der DRV – die Diskrepanz zwischen dem aus wissenschaftlicher Sicht Indizierten und der tatsächlichen Versorgung zu beseitigen. Die the- rapeutischen Prozesse sollen mög- lichst effektiv, effizient und qua- litätsgesichert gestaltet werden. Die Reha-Leitlinien der Rentenversi- cherung erfüllen diese Aufgaben und tragen dazu bei, die medizini- sche Rehabilitation und damit die gesundheitliche Versorgung chro- nisch kranker Menschen zu ver- bessern. Die Unterschiede in der Ausgestaltung des therapeutischen Prozesses zwischen den Reha-Ein- richtungen werden verringert. Die Versorgung nähert sich den wissen- schaftlichen Standards an. Erstmals im deutschen Gesundheitswesen kann die routinemäßig dokumen- tierte Therapie laufend mit evi- denzbasierten Vorgaben verglichen werden. Die Rehabilitationseinrich- tungen profitieren von den einrich- tungsbezogenen empirischen Leitli- nienauswertungen und können sie als Input für das interne Qualitäts- management nutzen. Die Leitlinien stellen eine wesentliche Erweite- rung der Reha-Qualitätssicherung dar. Sie tragen darüber hinaus dazu bei, die medizinische Rehabilitation zukunftsfest zu machen.❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2007; 104(23): A 1640–2
Anschrift der Verfasserin Dr. med. Christiane Korsukéwitz
Leiterin des Geschäftsbereichs Sozialmedizin und Rehabilitationswissenschaften
Deutsche Rentenversicherung Bund Ruhrstraße 2
10709 Berlin TABELLE
Evidenzbasierte Therapiemodule (ETM) – Diabetes mellitus Typ II KTL 2007 ETM Entspannungverfahren
Therapeutische Einsatz von Entspannungstraining mit dem Ziel der Verminderung der subjektiven Inhalte Krankheitsbelastung für ausgewählte Patienten und Indikationsstellung Formale Dauer pro Rehabilitation mindestens 3 Std.
Ausgestaltung
Häufigkeit pro Rehabilitation mindestens 6-mal
KTL-Leistungs- Autogenes Training einzeln F061
einheiten Progressive Muskelentspannung F062
Sonstige Entspannungsverfahren F069
Biofeedback F070
Autogenes Training, Einführung in der Gruppe F081
Progressive Muskelentspannung nach Jacobson, Einführung in der Gruppe F082 Sonstige Entspannungsverfahren, Einführung in der Gruppe F089
Autogenes Training, Durchführung in der Gruppe F091
Progressive Muskelentspannung nach Jacobson, Gruppe F092 Sonstige Entspannungsverfahren, Durchführung in der Gruppe F099 Mindestanteil mindestens 20 %
entsprechend zu behandelnder Rehabilitanden
Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2307
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