der Medizinischen Hochschule Hannover
Entwicklung einer Evidenz basierten Leitlinie zur Behandlung der
Harninkontinenz erwachsener Patienten in der Hausarztpraxis
Dissertation
zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin der Medizinischen Hochschule Hannover
vorgelegt von Christina Johanna Niederstadt
aus Lendringsen
Hannover 2001
am 25.06.01
Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Hochschule Hannover
Rektor: Prof. Dr. Horst v. d. Hardt
Betreuer/Betreuerin der Arbeit: Prof.'in Dr. Gisela Fischer
Referent/Referentin Priv.-Doz. Dr. Michael Carsten Truß Korreferent/Korreferentin: Priv.-Doz. Dr. Thorsten Doering
Tag der mündlichen Prüfung: 09.07.01
Promotionsausschussmitglieder:
Prof. Dr. Uwe Tewes
Priv.-Doz. Dr. Siegfried Geyer Prof.'in Dr. Brigitte Lohff
1 Einleitung 7 1.1 Evidenz basierte Medizin - Definition und Bedeutung 7
1.2 Bedeutung für die Primärmedizin 11
1.3 Beste verfügbare Evidenz 14
2 Leitlinien 18
2.1 Gesundheitspolitischer Kontext 18
2.2 Definition und Abgrenzung ähnlicher Begriffe 19 2.3 Kriterien einer Evidenz basierten Leitlinienerstellung 22 2.3.1 Kriterien der Ärztlichen Zentralstelle Qualitätssicherung 22
2.3.2 Das DEGAM-Konzept 23
2.3.3 Die besondere Rolle der Patientenautonomie 26
3 Fragestellung und Zielsetzung 29
3.1 Begründung der Themenwahl 30
3.1.1 Priorisierungskriterien der Leitlinienentwicklung 30 3.1.2 Harninkontinenz - Epidemiologie und Bedeutung 31 3.1.3 Unzureichende Versorgung, mangelnde Aufdeckung 33
3.2 Besonderheiten der Harninkontinenz 37
3.2.1 Nomenklatur 37
3.2.2 Harninkontinenz als multikonditionales Symptombild 38
4 Material und Methode 43
4.1 Datenbanken und wissenschaftliche Literatur 43
4.2 Internet-Quellen 47
4.3 Interviews und Hospitationen 49
5 Ergebnisse 52 5.1 Allgemeinärztliche Diagnose - Evidenz basierte Empfehlungen 53
5.1.1 Fragen der Differentialdiagnostik 53
5.1.2 Vorgehensweise 57
5.2 Allgemeinärztliche Therapie - Empfehlungen 92
5.2.1 Verhaltensmodifizierendes Training 92
5.2.2 Physikalische Therapien 95
5.2.3 Medikamente 98
5.2.4 Hausärztliche Beratung: Operative und invasive Maßnahmen 102
5.2.5 Hilfsmittel 107
5.3 Zusammenfassung der Empfehlungen 114
6 Diskussion 121
6.1 Leitlinienentwicklung im Vergleich 122
6.2 Evidenz und Konsens 127
6.2.1 Allgemeine methodenkritische Aspekte 129
6.2.2 Relevanz der Evidenz 131
6.2.3 Schlussbetrachtung 133
Anhang 157
Für alle Patienten, Freunde, Lehrer und Kollegen, die mich während meiner Arbeit mit ihren Beiträgen unterstützt haben, für Heiko und für den tapferen Daniel.
AHCPR Agency for Health Care Policy and Research, ältere Bezeichnung der AHRQ
AHRQ The Agency for Healthcare Research and Quality (neue Bezeichnung der AHCPR)
AWMF Arbeitsgemeinschaft medizinischer wissenschaftlicher Fachgesellschaften ÄZQ Ärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung (Gemeinsame Einrichtung der
Bundesärztekammer und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung) BT Blasentraining (engl. "Bladder training, bladder rehabilitation training") CC Cochrane Collaboration
CT kontrollierte Studie (engl. "Controlled trial")
CTF Canadian Task Force on the Periodic Health Examination DEGAM Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin
DGU Deutsche Gesellschaft für Urologie
EBM Evidenz basierte Medizin (engl. "Evidence based medicine") GIH Gesellschaft für Inkontinenzhilfe
GMDS Deutsche Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie
MSA Multisystematrophie
PFME Beckenbodentraining (engl. "Pelvic Floor Muscle Exercises")
RCT Randomisierte kontrollierte Studie (engl. "Randomised controlled trial")
1 Einleitung
1.1 Evidenz basierte Medizin ---- Definition und Bedeutung
Der Begriff Evidenz basierte Medizin lässt sich bereits in wissenschaftlichen Abhandlungen aus dem Paris des 19.Jahrhunderts finden; möglicherweise wurde er aber auch schon früher verwendet (Sackett et al. 1996).
Für Benutzer der Deutschen Sprache ist der Begriff "Evidenz basierte Medizin" zunächst eher verwirrend. In der deutschen Umgangssprache bedeutet "evident" normalerweise, dass etwas selbstverständlich und nicht weiter erklärungsbedürftig ist. Evidenz basierte Medizin thematisiert aber gerade das Nicht-Selbstverständliche und Erklärungsbedürftige in der Medizin. Sie hat ihren Ursprung in der Beobachtung der häufig großen Varianz medizinischer Vorgehensweisen bei gleichen medizinischen Problemen und einem Unbehagen an dem, was Eugen Bleuler bereits 1919 als das "autistisch-undisziplinierte Denken" der Ärzte kritisierte (Bleuler 1975).
Anfang der 1970er Jahre publizierte der englische Epidemiologe Archie Cochrane verschiedene Artikel, um auf das damals wenig beachtete Problem der Wirksamkeitsüberprüfung in der Medizin hinzuweisen. Er schlug vor, dass jedes Fach ein System systematischer Reviews randomisierter kontrollierter Studien entwickeln und fortführen sollte, um damit Grundlagen für informierte Entscheidungen zur medizinischen Versorgung zu schaffen (Cochrane 1972).
Ein weiterer Ursprung des Konzeptes einer Evidenz basierten Medizin wird in Initiativen zur systematischen und kritischen Rezeption der wissenschaftlichen Literatur für Ärzte gesehen. So wurden Anfang der 1980er Jahre an der kanadischen McMaster-University in Hamilton, Ontario erstmals sog. "Readers’ Guides" entwickelt, die Ärzten in Klinik und Praxis eine
kritische Einschätzung klinischer Studien aus epidemiologischer Sicht erleichtern sollten (u. a. Guyatt und Rennie 1993).
Seit 1993 existiert in Fortführung der Ideen Archie Cochranes die "Cochrane Collaboration"(CC), ein institutionalisiertes, internationales Netzwerk von Arbeitsgruppen, die sich auf die Evidenzbewertung bestimmter Erkrankungsgebiete spezialisiert haben. Ziel der Cochrane Collaboration ist es, die Ergebnisse aus möglichst allen kontrollierten klinischen Prüfungen zu einer bestimmten Fragestellung unter Zuhilfenahme biometrischer Methoden wie der Metaanalyse zusammen zu fassen und so die beste verfügbare Evidenz für die Beantwortung einer Fragestellung zu erhalten. Unter bester verfügbarer Evidenz wird eine hierarchische Bewertung des medizinischen Wissens verstanden, an deren oberem ('Besten') Ende die Ergebnisse randomisierter klinischer Studien (RCT's) und gepoolter Metaanalysen solcher Studien stehen. Tabelle 1 gibt die hierarchische Einteilung der Erkenntnisgrundlagen in Evidenzstufen wieder, wie sie der Cochrane Library zugrunde liegt.
Tab. 1: Evidenzbewertung Therapie-Studien
Level Empfehlung Definition
T I a
A
Meta-Analyse/Systemat.Übersicht von RCT's oder 'Megatrial'
T I b einzelne(r) RCT(s)
T II a Kohortenstudie mit Kontrollgruppe /nicht randomisierter Kontrolle, quasiexperimentelle Studie
T II b B Fall-Kontroll-Studie
T III Querschnitts-, ökologische Studie, Kohorte ohne Kontrollgruppe (Anwendungsbeobachtung), Fallserie
T IV C Expertenmeinung, Grundlagen-
forschung
(CC, mod. Donner-Banzhoff et al. 2000)
Das Konzept der Cochrane Collaboration ist sehr ausgereift; die Arbeit der Cochrane-Gruppen ist stark formalisiert und systematisiert, um Reproduzierbarkeit, Transparenz und vergleichbare Qualität der einzelnen Arbeitsgruppen zu gewährleisten.
Eine Besonderheit der Cochrane Library besteht darin, dass auch Studien aus nicht indizierten Zeitschriften und nicht publizierte Studien berücksichtigt werden. Dadurch versuchen die Cochrane-Mitglieder, dem als "Publication Bias" bekannten Phänomen zu begegnen. Unter "Publication Bias" versteht man die Tatsache, dass negative Studienergebnisse, die zeigen, dass bestimmte Interventionen wirkungslos oder sogar nachteilig sind, nur selten von Zeitschriften akzeptiert und publiziert werden.
Die Ergebnisse der Cochrane-Collaboration-Arbeit werden als systematische Reviews in der Cochrane Library regelmäßig elektronisch veröffentlicht und periodisch aktualisiert und sind auf CD-ROM und im Internet zugänglich (z.B. für Mitglieder des Deutschen Medizin-Forums unter http://www.COCHRANE.MEDIZIN-FORUM.DE).
Ein Verdienst der Initiatoren und Herausgeber der Cochrane Library besteht in der Formulierung eindeutiger Kriterien für die Beurteilung klinischer Studien und zur Erstellung systematischer Übersichtsarbeiten. Diese von der Cochrane Gruppe erarbeiteten Kriterien sind nicht nur Grundlage der Einteilung klinischer Studienbelege in Evidenzstufen (vgl. Tab.1); die Cochrane Library liefert auch genaue Kriterien zur Beurteilung von Studien innerhalb eines Evidenz-Levels. So ist z.B. eine Studie zu beurteilen nach ihren dokumentierten Ein- und Ausschlusskriterien, der Art der Analyse ('Intention-To-Treat'-Analyse oder lediglich Auswertung der in der Studie bis zum Schluss verbliebenen Teilnehmer etc.). Die methodischen Kriterien der Cochrane Collaboration bilden eine mittlerweile breit akzeptierte und von allen Gruppen der Evidenz basierten Medizin verwendete Grundlage. Die Einhaltung dieser Kriterien erlaubt es dem Anwender der Cochrane-Library- Datenbasis, ohne eigenes Nachforschen und kritisches Nachrechnen die Ergebnisse eines Reviews für seine klinische Fragestellung zu verwenden.
Darüber hinaus sind die methodischen Grundlagen der Evidenz basierten Medizin als solche ein nützliches Hilfsmittel und Werkzeug für die Beurteilung klinischer Studien und in modifizierter Form auch anwendbar für die kritische Würdigung anderer Formen des Erkenntnisgewinns in der Medizin.
1.2 Bedeutung für die Primärmedizin
Einem in Praxis oder Klinik tätigen Arzt ist es heutzutage zeitlich nicht möglich, die Vielzahl therapeutischer Empfehlungen unterschiedlicher Herkunft daraufhin zu prüfen, ob die propagierten Behandlungsmöglichkeiten wissenschaftlich belegt sind. Es erscheinen geschätzt etwa 2 Mio. Artikel in 10.000 Fachzeitschriften pro Jahr.
Insbesondere auch unter diesem Gesichtspunkt können geordnete und einfach recherchierbare Datenbasen, wie die Cochrane Library, die nach Gesichtspunkten der Evidenz basierten Medizin erstellt und gewartet werden, dem zeitlich eingeschränkten Praktiker einen Teil des Aufwandes der Literatursichtung abnehmen - wenn ihre Ergebnisse auch für allgemeinärztliche Fragestellungen relevant wären.
Typische Fragestellungen eines Allgemeinarztes sind z.B.:
"Wie verhindere ich, dass dieser Patient ein Frührentner wird?"
oder
"Was ist zu tun, damit der Patient oder die Patientin mit diesen Symptomen im Leben am besten zurecht kommt?"
Allgemeinärztliche Problemstellungen sind, wie diese Beispiele zeigen, denkbar "unscharf", unspezifisch und breit. Solche Fragestellungen können aus methodischen Gründen nicht Ausgangspunkt klinischer kontrollierter Studien sein.
Daraus folgt, dass eine Evidenz basierte Medizin, die ihre Evidenzbasis auf methodisch streng durchgeführte klinische Studien einschränkt, zu einer Vielzahl von typischen allgemeinärztlichen Fragestellungen keinerlei Aussagen treffen kann, da es keine randomisierten kontrollierten Studien zu diesen Fragestellungen gibt.
Der Sachverständigenrat für das Gesundheitswesen hat in seinem Jahresgutachten 2001 dezidiert zu der Frage der Praxisrelevanz Evidenz basierter Medizin Stellung bezogen. Im zweiten Band, Kapitel 2.3.4 (Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen 2000/2001) werden von den Sachverständigen eine ganze Reihe von Problemen benannt, die sich aus der überwiegenden Stützung der Evidenz basierten Medizin auf randomisierte kontrollierte Studien ergeben. Zu diesen Problemen gehören nach Evans (1995):
- Das Innovations-Problem entsteht, wenn die Ergebnisse langjähriger Megatrials vor Einführung neuer Methoden abgewartet werden müssen.
- Das Selektivitätsproblem ergibt sich aus den methodisch notwendigen Ein- und Ausschlusskriterien der randomisierten Studien.
- Das Falldefinitionsproblem entsteht aus der Notwendigkeit, Studien zu klar definierten Krankheitsbildern durchzuführen, während Patienten in der Primärversorgung häufig wegen unspezifischer Symptome und bei gleichzeitiger Überlagerung verschiedener Krankheiten und Gesundheitsprobleme behandelt werden.
- Das Problem der Fokussierung auf gut messbare Zielgrößen kann bewirken, dass Surrogatparameter als Studienziele definiert werden, die keinen Bezug zur tatsächlichen Gesundheitsänderung der Patienten haben (Stichwort "Laborkosmetik").
- Das T r a n s f e r p r o b l e m entsteht durch die Abhängigkeit von Studienergebnissen vom jeweiligen Setting; wobei unter Setting z.B. auch ein nationales Gesundheitssystem verstanden werden kann. In Systemen mit denkbar schlechten gesundheitlichen Voraussetzungen können Interventionen Effekte haben, die in anderen Systemen "im Hintergrundrauschen" der allgemein guten Versorgung verdeckt werden - oder interventionsbedingte Effekte können in Systemen mit schlechter Grundversorgung auch ausbleiben.
- Das Relevanzproblem bezeichnet die Diskrepanz von Evidenzstufen und klinischer Bedeutung - eine hohe Evidenzstufe einer Studie bedeutet nicht,
dass dieses Ergebnis in der klinischen Praxis irgendwo verwendbar wäre.
- Das Problem der Reduktion und Vereinfachung der klinischen Realität, aus dem sich eine häufig unzureichende Hilfestellung von EBM-Ergebnissen für den klinischen Alltag ergibt, da hier in der Regel komplexe Patientenprobleme behandelt werden müssen.
Alle diese Probleme sollten nach Ansicht des Sachverständigenrat für das Gesundheitswesen aber nicht dazu führen, die Evidenz basierte Medizin als solche zu verwerfen oder für generell ungeeignet als methodische Hilfswissenschaft zu halten. Die Sachverständigen kommen vielmehr zu dem Schluss, dass zwischen Evidenz basierter Medizin und den Limitationen klinischer Studien klar unterschieden werden muss (Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen 2000/2001).
In ähnlicher Weise wird dies auch von führenden EBM-Vertretern gesehen.
Evans betont, dass randomisierte kontrollierte Studien keineswegs immer die beste verfügbare Evidenz darstellen (Evans 1995).
Eine führende Gruppe hinsichtlich der methodischen Weiterentwicklung der Evidenz basierten Medizin ist die Arbeitsgruppe um David Sackett (http://cebm.jr2.ox.ac.uk). Von dieser Gruppe wurde erklärt, dass randomisierte kontrollierte Studien im allgemeinen nicht für diagnostische, ätiologische und prognostische Fragestellungen geeignet sind und meistens auch nicht zur Verfügung stehen (Sackett et al. 1996).
Die Kriterien der Cochrane Collaboration für die Bewertung der verfügbaren Evidenz sprechen daher ganz pragmatisch von der 'Best Available Evidence', also der besten Studien- oder Beleg-Qualität, die überhaupt verfügbar ist.
1.3 Beste verfügbare Evidenz
Im Sinne der 'Besten verfügbaren Evidenz' werden nachvollziehbare und rationale Kriterien der Evidenzbewertung jenseits der Fixierung auf randomisierte kontrollierte Studien benötigt, die für die in der Praxis wichtigen Fragestellungen zu Risiken (Kausalität und Ätiologie), Einsatz diagnostischer Verfahren und zur Krankheits-Prognose geeignet sind. Für den Arbeitskreis 'Leitlinien' der DEGAM hat Donner-Banzhoff 2000 eine Bewertungshierarchie für Studien zu ätiologischen, diagnostischen und prognostischen wie auch zu Symptom evaluierenden Fragestellungen ausgearbeitet, die auf Vorarbeiten der Canadian Task Force on the Periodic Health Examination beruht (Canadian Task Force 1994).
Mit den Ausarbeitungen von Donner-Banzhoff wird eine nachvollziehbare Evidenz-Beurteilung auch für Studien möglich, die der Kausalität von Symptomen und Erkrankungen nachgehen.
In den folgenden Tabellen sind die von Donner-Banzhoff vorgeschlagenen Einteilungen - entsprechend der Fragestellung der herangezogenen Studien - dargestellt:
Tab. 2: Studien zu Kausalität und Risiko
Level Empfehlung Definition
K I A Randomised Controlled Trial
K II Kohorten-Studie
K III a Fall-Kontroll-Studie
K III b B Querschnitts-, ökologische Studie, Fallserie/-bericht
K IV C Expertenmeinung,
Grundlagenforschung
(Donner-Banzhoff et al. 2000)
Donner-Banzhoff setzt hier randomisierte kontrollierte Studien von der Bewertung her gleich mit (methodisch gut angelegten) Kohorten-Studien. Die Schwierigkeiten beim Einsatz randomisierter kontrollierter Studien (RCTs) für kausale und ätiologische Fragestellungen illustriert das Beispiel der einzigen bislang publizierten randomisierten kontrollierten Studie zum Einfluss des Rauchens auf Morbidität und Mortalität (Rose 1982). In dieser Studie wurde, abweichend von allen zur gleichen Fragestellung durchgeführten Kohorten- und Fall-Kontroll-Studien, kein protektiver Effekt des Nicht-Rauchens gefunden. Abgesehen von ethischen Bedenken, die bei randomisierten Studien oft entstehen, wird allgemein das Ergebnis dieser Studie nicht als Weg weisend angesehen, da die Vielzahl der quasi- experimentellen und methodisch guten Beobachtungsstudien als hinreichend beweiskräftig angesehen werden und in diesem Fall die Aussage der randomisierten kontrollierten Studie mit hoher Sicherheit widerlegen können (Jelinek 1992, S. 81).
Tab. 3: Studien zur Prognose
Level Empfehlung Definition
P I A prospektive Kohorte
P II
B
retrospektive Kohorte oder Kontrollgruppe eines RCT
P III Fallserie/-bericht
P IV C Expertenmeinung
(Donner-Banzhoff et al. 2000) Unter Prognose werden nach Donner-Banzhoff die möglichen 'Outcomes', also die gesundheitlichen 'Ergebnisse', einer definierten Erkrankung oder Störung und deren Häufigkeit verstanden (Beispielsweise bei der Harninkontinenz: Haben Patienten mit diagnostizierter Harninkontinenz mehr Blasenkarzinome als andere?). Für Erkrankungen, zu deren Beurteilung prognostische Indizes aufgestellt wurden, wie z.B. die bösartigen Tumoren, könnte man hier Studien zur Evaluation dieser prognostischen Indizes
kodieren (z.B. Boyd 1978).
Tab. 4: Studien zur Wertigkeit Diagnostischer Tests
Level Empfehlung Definition
D I
A
unabhängige, verblindete Beur- teilung, konsekutive Patienten, angemessenes Spektrum D II
B
wie oben, aber Kriterien
"konsekutive Patienten" und/oder
"angemessenes Spektrum" nicht erfüllt
D III übrige Studien mit Vergleich zu
'Goldstandard'
D IV C Expertenmeinung, Grundlagen-
forschung
(Donner-Banzhoff et al. 2000) Unter bewertbaren Studien mit diagnostischer Fragestellung werden nach Donner-Banzhoff solche Arbeiten verstanden, die eine Prüf- und eine Referenzmethode (letztere als 'Goldstandard' angenommen) miteinander vergleichen. Unter unabhängigen und verblindeten Beurteilern wird verstanden, dass die diagnostische Einordnung beim einzelnen Patienten ohne das Wissen über das Ergebnis der jeweils anderen Methode erfolgt.
Wichtig zur Beurteilung der Studien sind die Merkmale der Patientenselektion: Es sollten konsekutive Patienten (also alle, die während eines definierten Zeitraums im Studiensetting auftauchen) eingeschlossen werden und es sollten nicht nur außergewöhnliche Fälle gewählt werden, sondern Patienten, die möglichst ein weites Spektrum an Schweregraden aufweisen.
Tab. 5: Bewertung Symptom evaluierender Studien
Level Empfehlung Definition
S I
A
konsekutive Patienten oder vollstän- dige Erhebung nach Patienten- register/-liste, Vergleichsgruppe ohne Symptom, jeweils identische
Diagnostik/Beurteilung, Follow-up S II obige Kriterien erfüllt, aber keine
Vergleichsgruppe und/oder kein Follow-up
S III B übrige Studien
S IV C Expertenmeinung
(Donner-Banzhoff et al. 2000) Eine Bewertungsmöglichkeit Symptom evaluierender Studien ist besonders für allgemeinmedizinische Fragestellungen sehr wichtig, da am Anfang der hausärztlichen Behandlung in der Regel nur Symptome, aber kaum klinische Zeichen und keine Diagnosen stehen. Symptom evaluierende Studien untersuchen Patienten, die mit einem bestimmten Symptom in einer Einrichtung der Primärversorgung (also in der Regel in Deutschland in einer Hausarztpraxis) vorstellig werden. Untersuchungsziele können die Ursachen sein oder die Prognose - jedoch wird hier im Unterschied zu den anderen Studientypen immer wird von einem Symptom ausgegangen, nicht von einer Krankheit. Beispiel: Welche Ursachen lassen sich bei Patienten mit dem Symptom Harndrang feststellen?
Alle Studienbewertungen nach Evidenzstufen sind auch mit zugehörigen
"Graden der Empfehlungsstärke" gekennzeichnet. Diese Empfehlungsgrade entsprechen dem internationalen Gebrauch und erlauben eine Vergleichbarkeit mit Handlungsempfehlungen, wie sie z.B. von der amerikanischen "Agency for Healthcare Research and Quality" (AHRQ, früher "Agency for Health Care Policy and Research") herausgegeben werden.
2 Leitlinien
2.1 Gesundheitspolitischer Kontext
Das Fünfte Sozialgesetzbuch, in der zuletzt durch das Rechtsangleichungsgesetz zum 1.1.2000 geänderten Fassung, schreibt die Anwendung von Leitlinien für das Deutsche Gesundheitswesen auf gesetzlicher Grundlage fest.
Es heißt dort im Paragraphen 137e, Satz 3:
"Der Koordinierungsausschuss
1. soll insbesondere auf der Grundlage evidenzbasierter Leitlinien die Kriterien für eine im Hinblick auf das diagnostische und therapeutische Ziel ausgerichtete zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungserbringung für mindestens 10 Krankheiten pro Jahr beschliessen, bei denen Hinweise auf unzureichende, fehlerhafte oder übermäßige Versorgung bestehen und deren Beseitigung die Morbidität und Mortalität der Bevölkerung nachhaltig beeinflussen kann, und
2. gibt Empfehlungen zu den zur Umsetzung und Evaluierung der Kriterien nach Nummer 1 notwendigen Verfahren, insbesondere bezüglich der Dokumentation der Leistungserbringer."
(Quelle: Sozialgesetzbuch V vom 20.12.1988 (BGBl.I S. 2477, Artikel 1), zuletzt geändert durch Gesetz vom 22. Dezember 1999 (BGBl I S.2626), Internet:
http://www.bmgesundheit.de/rechts/gkv/sgb/sgbv.htm)
2.2 Definition und Abgrenzung ähnlicher Begriffe
Leitlinien werden oft mit ähnlich definierten Begriffen verwechselt, was zu Missverständnissen und genereller Ablehnung medizinischer Leitlinien führen kann.
Daher ist es wichtig, den Begriff "Leitlinie", wie er in der vorliegenden Arbeit verwendet wird, von häufig damit verwechselten Begriffen abzugrenzen.
Leitlinien sind nicht das gleiche wie Richtlinien.
Bei Richtlinien handelt es sich nach AWMF um gesetzlich, berufsrechtlich, standesrechtlich oder satzungsrechtlich festgelegte, verbindliche Handlungsregeln. Als Beispiel zitiert das Leitlinien-Manual den Sprachgebrauch innerhalb der EU-Administration. Dort wird unter
"guideline" eine Leitlinie verstanden, während eine Richtlinie mit "directive"
übersetzt wird (AWMF und ÄZQ 2000, S. 7).
Häufig mit Leitlinien gleich gesetzt werden auch Standards. Die Arbeitsgruppe Qualitätssicherung in der Medizin bei der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie (GMDS) hat Standards definiert als "normative Vorgaben qualitativer und/oder quantitativer Art bezüglich der Erfüllung vorausgesetzter oder festgelegter Qualitätsforderungen" (GMDS 1996). Nach Michaelis (1997) repräsentieren Standards gesichertes medizinisches Wissen. Da in der Allgemeinmedizin noch stärker als in anderen medizinischen Bereichen Unsicherheit und Wahrscheinlichkeiten Handlungsgrundlagen sind, sind Standards wahrscheinlich für die Bewertung allgemeinmedizinischen Handelns nicht geeignet. Standards haben quasi eine Verbindlichkeit von 100% (Eddy 1990).
Demgegenüber sind Leitlinien nach den "Beurteilungskriterien" von 1997 von der Bundesärztekammer definiert als
"systematisch entwickelte Entscheidungshilfen über die angemessene ärztliche Vorgehensweise bei speziellen gesundheitlichen Problemen"
(Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung 1997)
Der unterschiedliche Verbindlichkeitsgrad von Richtlinien und Leitlinien im Vergleich zu einfachen Empfehlungen wurde von Selbmann (1996) pointiert so formuliert:
- Nach Richtlinien muss man sich richten.
- Von Leitlinien sollte man sich leiten lassen.
- Empfehlungen kann man befolgen.
Im Jahr 2000 haben die Arbeitsgemeinschaft medizinischer wissenschaftlicher Fachgesellschaften (AWMF) und die Ärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung (ÄZQ) gemeinsam ein Manual zu Leitlinien in der Medizin herausgegeben. Das Leitlinien-Manual definiert Leitlinien als:
"Orientierungshilfen im Sinne von 'Handlungs- und Entscheidungskorridoren', von denen in begründeten Fällen abgewichen werden kann oder sogar muss. Gute Leitlinien eignen sich dazu, die kontinuierlich zunehmende Informationsmenge an wissenschaftlicher Evidenz sowie an Expertenmeinungen über 'gute medizinische Praxis' den Leistungsträgern im Gesundheitswesen (Ärzten, Pflegekräften und anderen Fachberufen) und der Öffentlichkeit zu vermitteln."
(AWMF und ÄZQ 2000)
Das Ziel von Leitlinien nach der Definition von AWMF und ÄZQ ist die Bereitstellung von expliziten und in der Praxis anwendbaren Empfehlungen für die in Praxis und Klinik tätigen Ärzte.
Die Leitlinien sollen dem klinisch-praktisch tätigen Arzt die Möglichkeit geben, Entscheidungen auf der Basis aktueller und abgesicherter wissenschaftlicher Erkenntnisse zu fällen. Bei einer Halbwertszeit des
medizinischen Wissens von 4 bis 5 Jahren sind Fachbücher bereits nach kurzer Zeit veraltet. Ein Arzt müsste täglich 19 Publikationen lesen, um auf dem aktuellen Wissensstand zu bleiben. Leitlinien helfen bei der Bewältigung des riesigen Publikationsberges, indem sie dem Arzt die sichtende und kompilierende Arbeit abnehmen.
2.3 Kriterien einer Evidenz basierten Leitlinienerstellung
2.3.1 Kriterien der Ärztlichen Zentralstelle Qualitätssicherung
Da Leitlinien den Anspruch erheben, die Qualität der medizinischen Versorgung zu verbessern, müssen auch die Leitlinien selber einem strengen Qualitätsanspruch genügen.
Die Ärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung hat bereits 1997 Beurteilungskriterien für Leitlinien heraus gegeben. Daraus lassen sich folgende Kernforderungen für die Leitlinienentwicklung entnehmen:
Eine Leitlinie sollte valide sein - d.h. ihre Anwendung sollte auch den Effekt in der Praxis erzielen, den man sich von ihr verspricht.
Alle Empfehlungen der Leitlinie müssen mit genau bezeichneten wissenschaftlichen Nachweisen und Qualitätsangaben zu diesen Nachweisen (Evidenzlevel) versehen sein.
Eine gute Leitlinie sollte Angaben zum voraussichtlichen Gesundheitsergebnis (Outcome) und den damit verbundenen Kosten im Vergleich zum Vorgehen ohne die Leitlinie enthalten.
Auch bei Untersuchung der Themen einer Leitlinie durch unterschiedliche Leitlinien-Entwickler sollte das gleiche Ergebnis bzw.
die gleiche Empfehlung am Ende stehen - die Leitlinie sollte reliabel und reproduzierbar sein.
Dem Anwender sollten klare Angaben gegeben werden, auf welche Patienten die Leitlinie angewendet werden sollte und auf welche nicht (Ein- bzw. Ausschlusskriterien)
Für die praktische Anwendbarkeit sind auch Aussagen zu Ausnahmefällen und Spezialfällen wichtig - die Leitlinie sollte so flexibel wie möglich auf reale Patienten angewendet werden können.
Alle Empfehlungen sollten klar und in unmissverständlicher Terminologie erfolgen.
Ein wichtiges Kriterium ist die multidisziplinäre Entwicklung - die Sichtweisen und Probleme beteiligter Berufsgruppen sollten bereits bei der Entwicklung der Leitlinie berücksichtigt werden, da so die spätere Akzeptanz und Umsetzbarkeit verbessert werden.
Leitlinien sollen den aktuellen Stand des Wissens wiedergeben und sollten von daher schon bei der Erstveröffentlichung mit einem voraussichtlichen Revisionsdatum versehen sein. Ständige planmäßige Revisionen sollten zeitlich angekündigt und durchgeführt werden.
Eine gute Leitlinie muss sorgfältig dokumentiert sein und Angaben über alle zugrunde liegenden Annahmen, wissenschaftlichen Nachweise, Methoden und beteiligte Personen und Institutionen machen.
Nach: (Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung 1997)
2.3.2 Das DEGAM-Konzept
Die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin hat die Kriterien für die Beurteilung und Erstellung von Leitlinien für die allgemeinärztliche Praxis adaptiert und spezifiziert.
Hintergrund des Konzeptes der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin ist die Absicht, mit Hilfe der spezifisch hausärztlichen Leitlinienentwicklung die Qualität der hausärztlichen Versorgung zu verbessern und zugleich das Kosten-Nutzen-Verhältnis positiv zu beeinflussen.
Das im folgenden als DEGAM-Konzept bezeichnete theoretische Rahmenwerk macht Vorgaben zur Entwicklung, Verbreitung, Implementierung und Evaluation von Leitlinien, die speziell für den hausärztlichen Bereich geeignet sind.
Grundlage des DEGAM-Konzepts sind die oben referierten Kriterien der Ärztlichen Zentralstelle Qualitätssicherung zur Bewertung von Leitlinien.
Über diese Kriterien hinaus enthält das DEGAM-Konzept noch folgende weitere, an der hausärztlichen Versorgungsrealität orientierte Gesichtspunkte:
• Die Themen der zu bearbeitenden Leitlinien werden nach Möglichkeit so ausgewählt, dass ein Patientenanliegen – und nicht eine bereits verifizierte Diagnose – zum Ausgangspunkt wird.
• Die DEGAM-Leitlinien beschreiben nicht alle maximal möglichen Versorgungsoptionen, sondern eine [...] angemessene, bedarfs- und aufgabengerechte hausärztliche Grundversorgung.
• Das Entwicklungskonzept beruht auf internationalen Vorbildern bzw.
Ergebnissen von Evaluationsstudien und sieht ein schrittweises Vorgehen im Rahmen eines transparenten 'Zehnstufenplans' vor.
• Soweit Studien als Belege für einzelne Empfehlungen vorliegen, werden in der Langfassung sechs verschiedene 'levels of evidence' unterschieden.
In der Kurzfassung werden diese zu einer dreistufigen 'Stärke der Empfehlung' zusammen gefasst.
• [...] Eine kritische Beurteilung von Entwürfen erfolgt erstmals auf dem Wege einer P a n e l - B e f r a g u n g von etwa 25 erfahrenen Allgemeinärzten/innen aus Forschung, Lehre und Praxis.
• Darüber hinaus wird in einem Praxistest bereits vor der Veröffentlichung die Praktikabilität und Akzeptanz der Leitlinien unter Praxisbedingungen durch Ärzte/innen, Praxismitarbeiter/innen und Patienten/innen beurteilt.
• Die Definition der Schnittstellen zu Kliniken, anderen Fachspezialisten bzw. Gesundheitsberufen, mit Angabe von Indikationen zur Überweisung und Einweisung, sind fester Bestandteil der Leitlinien und werden soweit möglich mit den betroffenen Fachgesellschaften abgestimmt.
• Eine Strategie zur Verbreitung, Implementierung und Evaluation der Leitlinien ist integraler Bestandteil des DEGAM-Konzepts.
Zit. nach (Gerlach et al., DEGAM 1999, eigene Hervorhebungen und Rechtschreibung modernisiert)
Die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin folgt bei der Einstufung der Rechtsverbindlichkeit von Leitlinien den Empfehlungen und Feststellungen der Ärztlichen Zentralstelle Qualitätssicherung.
Das DEGAM-Konzept erlaubt ein von der Leitlinie abweichendes Vorgehen des Arztes, wenn dieses begründet und nachvollziehbar ist.
Die DEGAM-Leitlinien werden nicht als "Kochbuch" definiert. Explizit schreiben die Autoren des DEGAM-Konzeptes:
"Entscheidungen [...] im Einzelfall werden durch Leitlinien nachhaltig geprägt und beruhen in der Regel auf insgesamt drei verschiedenen Säulen:
• den Leitlinieninhalten
• der medizinischen (ärztlichen) Beurteilung der besonderen Bedingungen des Einzelfalls (‘clinical judgement’ bzw.
‘clinical reasoning’) und damit auch der Anwendbarkeit einzelner Leitlinienempfehlungen
• den Präferenzen des Patienten"
(Gerlach et al., DEGAM 1999)
Ein wesentliches Kennzeichen hausärztlicher Medizin ist die strukturelle und situative Ansiedlung im Niedrig-Risiko-Bereich (Abholz 1999). Hausärzte sehen eine große Menge an meistens nicht lebensbedrohenden Symptomen und behandeln eine Vielzahl von Bagetell-Erkrankungen wie auch funktionale und psychosomatische Syndrome und Krankheiten. In diesem Zusammenhang sind die Patientenpräferenzen von ganz besonders großer Bedeutung, da viele Entscheidungen angesichts des geringen Risikos nicht primär medizinisch begründet werden müssen.
Hier zeigt sich auch ein deutlicher Unterschied in der Bedeutung hausärztlicher Leitlinien z.B. zu Behandlungsalgorithmen in der Notfallmedizin. Im Notfall genügen wenige, relativ 'harte', gut bekannte Kriterien, um über den nächsten Behandlungsschritt zu entscheiden.
Patientenpräferenzen spielen hier in der Regel keine Rolle, die Entscheidungen werden nach rein medizinischen Gesichtspunkten getroffen (Besonderheiten wie Patiententestamente werden in den Algorithmen normalerweise nicht erwähnt und spielen wahrscheinlich auch noch keine bedeutsame Rolle in der Notfallmedizin - aber dieses Beispiel dient nur zur Illustration und soll hier nicht weiter erörtert werden.).
2.3.3 Die besondere Rolle der Patientenautonomie
Auch im Hinblick auf gesundheitspolitische Zielsetzungen, wie sie im SGB V und im Gutachten des Sachverständigenrats für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (Gutachten 2000/2001) vorgegeben sind, ist eine Orientierung an den Vorstellungen und Prioritäten des Patienten eine Notwendigkeit hausärztlicher Versorgung.
Patientenautonomie in der vom Sachverständigenrat geforderten Definition geht über das Diktum der "Patienten orientierten Medizin" hinaus.
"Patientenorientierung" wird aus der Perspektive der Anbieter von Gesundheitsdiensten erzielt, indem auf die medizinische Angemessenheit und Effektivität der Behandlung eingegangen wird. "Patientenorientierung" kann dabei auch bei weit gehender Fremdbestimmung des Patienten gewährleistet sein, "Patientenautonomie" nicht (Badura und Schellschmidt 2000).
Patientenautonomie ist über die reine "Patientenorientierung" hinaus konstituiert durch die Merkmale Mitentscheidung und Mitgestaltung am eigenen Behandlungsverlauf und beinhaltet die Komponenten:
• Entscheidungskonsens für oder gegen bestimmte Interventionen zwischen Patient und Arzt
• gemeinsame Steuerung des Behandlungsverlaufs durch den behandelnden Arzt und den Patienten
Beides setzt voraus:
• Vertrauensvolle Patienten / Arzt-Beziehung
• Sachgerechte und verständliche Information der Patienten
• Berücksichtigung der Patientenpräferenzen, aber auch deren
Vorstellungen und Erwartungen
• Kompromissfähigkeit von Arzt und Patient (Geisler 1987, S. 173).
Eine amerikanische Studie zur Anwendung von Leitlinien in der hausärztlichen Versorgung benutzte ein quasi-experimentelles, randomisiertes Fall-Kontroll-Design, um den Einfluss von Patientenparametern auf die Befolgung von Leitlinien zu untersuchen. Die Untersucher fanden ein bewusstes, vom Patienten gewolltes und initiiertes Abweichen vom empfohlenen Vorgehen der Leitlinie in einem hohen Prozentsatz (zwischen 9 und 19% im Vergleich zur Kontrollgruppe). Die Abweichungen waren nicht durch Modeerscheinungen oder irrationale Ablehnung seitens der Patienten begründet, sondern durch Patienten-bezogene Zusatzfaktoren, wie hohes Alter, Multimorbidität, mentalen Zustand (in dem experimentellen Fall der Studie: Demenz) oder soziale bzw. finanzielle Faktoren. Die Autoren folgern daraus, dass eine Beurteilung hausärztlicher Qualität rein an Hand des Kriterium Einhaltung versus Nicht-Einhaltung von Leitlinien-Empfehlungen nicht möglich ist, sondern immer zusätzlich die Patienten-abhängigen Entscheidungsparameter berücksichtigen muss (James et al. 1998).
Das DEGAM-Konzept trägt der besonderen Bedeutung der Patientenpräferenzen im Rahmen der hausärztlichen Versorgung Rechnung und weist den hausärztlichen Leitlinien einen supportiven Charakter zu;
Leitlinien werden als Hilfen oder Werkzeuge verstanden, die im hausärztlichen Handeln sinnvoll genutzt werden können.
Die Beachtung der Wünsche und Vorstellungen der Patienten ist in diesem
Konzept ein den Leitlinienvorschlägen gleichrangiges Handlungskriterium der Hausarztmedizin.
3 Fragestellung und Zielsetzung
Ziel der vorliegenden Arbeit ist die Erstellung folgender Bestandteile einer Leitlinie zum Thema Harninkontinenz:
Formulierung des Ziels der Leitlinie und Darstellung der Epidemiologie der Harninkontinenz:
• Darstellung der Zielgruppe
• Prävalenz und Inzidenz der Harninkontinenz,
• Medizinische und psycho-soziale Folgen der Harninkontinenz
• Differentialdiagnosen und abwendbar gefährliche Verläufe.
Am Praxisablauf orientierte Empfehlungen zur Vorgehensweise in Diagnostik und Therapie:
• Differenzierung der Vorgehensweise in Notwendiges, Wünschenswertes, Überflüssiges und Obsoletes einschließlich der jeweiligen Begründung für Empfehlungen.
• Darstellung und Begründung von Schnittstellen von hausärztlich ambulanter Diagnostik und Therapie zu spezialärztlich ambulanter bzw.
stationärer Diagnostik und Therapie.
• Soweit in der internationalen und nationalen Literatur identifizierbar, Angabe von Evidenzbewertungen ('level of evidence', Evidenzlevel).
Zusammenfassung der Empfehlungen:
• Entsprechend dem Modul 'Kurzfassung für Ärztinnen und Ärzte' im Rahmen des DEGAM-Konzepts.
3.1 Begründung der Themenwahl
3.1.1 Priorisierungskriterien der Leitlinienentwicklung
Um eine willkürliche Themenwahl bei der Entwicklung von Leitlinien zu vermeiden, wurden von den verschiedenen Trägern der Leitlinienentwicklung in Deutschland so genannte 'Priorisierungskriterien' für die Auswahl eines geeigneten Leitlinienthemas geschaffen.
Dies ist vor allem wegen des großen Aufwandes bei der Entwicklung einer Evidenz basierten Leitlinie notwendig. So schreiben z.B. Gerlach et al.
(1998), dass die amerikanische Agency for Health Care Policy and Research für die Erstellung ihrer Leitlinien zwischen 340 000 und 675 000 US-$ pro Leitlinie verbraucht hat und die niederländische Fachgesellschaft für Allgemeinmedizin Kosten von etwa 100 000 US-$ je Leitlinie und eine Entwicklungszeit von rund 18 Monaten veranschlagt.
Es wäre aus gesundheitspolitischer und volkswirtschaftlicher Sicht nicht zu verantworten, perfekte Leitlinien zu klinisch und praktisch völlig irrelevanten Themen erstellen zu lassen.
Die Deutsche Leitlinien-Clearing-Stelle bei der Ärztlichen Zentralstelle Qualitätssicherung hat, unter anderem in Anlehnung an das amerikanische Institute of Medicine (IOM), folgenden Kriterien für die vorrangige Themenauswahl von Leitlinien benannt:
· Das Gesundheitsproblem, das Thema einer Leitlinie werden soll, muss von großer Bedeutung für den Einzelnen und die Bevölkerung sein.
· Eine Leitlinie ist sinnvoll, wenn z.B. unangemessene Qualitätsunterschiede in der ärztlichen Betreuung hinsichtlich dieses Gesundheitsproblems bestehen.
· Die Möglichkeit einer Verbesserung der Versorgungsqualität muss gegeben sein.
· Eine wirksame Prävention oder Therapie des Gesundheitsproblems muss wissenschaftlich belegbar sein.
· Die Leitlinie sollte durch Verbreitung der belegten Präventions- oder Therapie-Ansätze zur Vermeidung vorzeitiger, vermeidbarer Todesfälle oder hoher Morbidität, Behinderung oder eingeschränkter Lebensqualität beitragen können.
· Insgesamt sollte die Leitlinie geeignet sein, Qualitätsunterschiede in den Betreuungsergebnissen des ausgewählten Gesundheitsproblems zu nivellieren.
· Sinnvoll ist eine Leitlinie insbesondere auch zur Anwendung auf Gesundheitsprobleme, die auf Grund der wissenschaftlichen Evidenz als ganz oder teilweise iatrogen bedingt angesehen werden können.
· Findet sich eine hohe Varianz der klinischen Praxis, so dass ein Fachkonsens notwendig erscheint, so kann dies ebenfalls durch eine Leitlinie geleistet oder zumindest angestoßen werden.
· Leitlinien erscheinen auch sinnvoll, wo immer medizinische Betreuungsmaßnahmen sehr hohe Kosten verursachen.
Grundsätzlich kommen nur Gesundheitsprobleme oder medizinische Maßnahmen für die Leitlinienentwicklung in Betracht, bei denen die Entwicklung einer Konsensusleitlinie unter Berücksichtigung der wissenschaftlich-medizinischen Belege (Evidenz) möglich erscheint.
3.1.2 Harninkontinenz - Epidemiologie und Bedeutung
Das Symptom 'Harninkontinenz' ist ein Gesundheitsproblem, das fast allen
Kriterien zur Leitlinien-Priorisierung entspricht.
Es handelt sich bei der Harninkontinenz um ein außerordentlich weit verbreitetes Gesundheitsproblem, das hohe Kosten verursacht und in der Diagnostik und Therapie eine enorme Varianz vorfinden lässt.
Zwar schwanken die Angaben zur Prävalenz, also der Häufigkeit des Symptoms in der Bevölkerung, in der Literatur zwischen fünf und über fünfzig Prozent (Payne 1998). Diese Schwankungen lassen sich jedoch durch unterschiedliche Untersuchungsgruppen, Erhebungsmethoden und Inkontinenz-Definitionen erklären (Thom 1998).
Schwierigkeiten bei epidemiologischen Erhebungen zur Harninkontinenz werden wahrscheinlich durch den Tabucharakter des Symptoms verstärkt:
Unsensible, direkte Fragen nach Problemen mit dem Wasserlassen werden teilweise geradezu reflexartig verneint und führen zu einem "Under- reporting", also einer zu geringen Aufdeckung des Problems. Beispielsweise bezeichneten fast ein Drittel der Befragten in einer Studie (Teasdale et al.
1988) sich zwar selbst als nicht inkontinent, gaben aber auf die Frage nach konkreten Inkontinenzsymptomen (nicht beherrschbarer Harndrang, Urinverlust unter Belastung etc.) an, dass sie solche hatten.
Am wesentlichsten für die unterschiedlichen Häufigkeitsangaben der einzelnen Studien scheint die verwendete Inkontinenz-Definition zu sein (Thom 1998). In manchen Studien wurden bereits Ereignisse, die zu einer geldstückgroßen Feuchtigkeitsansammlung in einer Vorlage oder einem Slip führten, oder Ereignisse, die vereinzelt während des letzten Jahres aufgetreten waren, als Inkontinenz definiert.
Definiert man Harninkontinenz als "das soziale Leben störendes oder die Lebensqualität beeinträchtigendes Symptom", kann aus dem vorliegenden Datenmaterial für die erwachsene Bevölkerung Nordamerikas und Mitteleuropas eine Prävalenz der Harninkontinenz von rund 6% abgeleitet werden (Cheater und Castleden 2000).
Prozentzahlen im zweistelligen Bereich finden sich, wenn Frauen oder ältere
Menschen jenseits der 60 Jahre die Untersuchungsgruppe darstellen.
Für die Altersgruppe der über 70jährigen zu Hause lebenden Personen lässt sich aus den vorliegenden Studien ein Prävalenz-Mittelwert von etwa 30%
extrahieren.
Bei Heimbewohnern kommen alle Studien einheitlich zu wesentlich höheren Prävalenzen, mit einer ebenfalls guten Übereinstimmung, da hier die Inkontinenz meist ausgeprägte Schweregrade zeigt und die diagnostische Zuordnung keine Probleme bereitet. Bei Heimbewohnern (Pointner und Madersbacher 1993; WHO Statement 1998) schließlich verändern sich die Geschlechtsunterschiede in Bezug auf die Inkontinenz noch stärker als bei den zu Hause Lebenden mit zunehmenden Alter zuungunsten der Männer, d.h. die Männer "holen auf" und sind bei Heimbewohnern jenseits der 80 Jahre stärker betroffen als die Frauen (Ouslander et al. 1993).
Bereits bei vorsichtigen Extrapolationen der Zahlen aus den vorhandenen Studien handelt es sich bei der Harninkontinenz also um ein Gesundheitsproblem von rein zahlenmäßig enormer Bedeutung.
Infolge der demographischen Umschichtung (Neueste Daten zu diesem Thema verfügbar im Internet unter http://www.statistik-bund.de/d_home.htm) in den kommenden Jahren ist mit einer weiteren Zunahme der Harninkontinenz in der Bevölkerung zu rechnen.
3.1.3 Unzureichende Versorgung, mangelnde Aufdeckung
Nicht nur der Tabucharakter, der dem Symptom anhaftet, macht eine Aufdeckung der Betroffenen schwierig. Es existiert auch eine schwer ausrottbare Überzeugung, dass Inkontinenz ein normaler Bestandteil des Alterungsprozesses und deswegen eine Behandlung weder notwendig noch Erfolg versprechend sei (Füsgen 1988, AHCPR 1992).
Auch unter Medizinern wird eine kurative Behandlung häufig für nicht
möglich oder nicht erforderlich gehalten, wie in mehreren Studien nachgewiesen werden konnte (Cohen et al. 1999; Mitteness 1990).
Eine Reihe von Studien kommt übereinstimmend zu dem Ergebnis, dass in der Bevölkerung eine hohe Dunkelziffer an von Harninkontinenz Betroffen existiert. Ähnlich wie die Angaben zur Prävalenz schwanken auch hier die Zahlen, doch lässt sich aus einer Zusammenschau der publizierten Studien die Erkenntnis ableiten, dass eine relevante Anzahl inkontinenter Personen nicht mit ihrem Hausarzt über das Problem spricht und auch keine sonstige ärztliche Hilfe in Anspruch nimmt.
Die folgende Tabelle gibt eine unvollständige Auswahl der Studien wieder, die zum Problem der Unterversorgung und geringen Symptom-Aufdeckung Stellung nehmen.
Tab. 6: Aufdeckung von Patienten mit Inkontinenz-Symptomen Autoren Jahr Prozentsatz der Betroffene in Behandlung
Welz-Barth 1999 56,9% der Betroffenen hatten mit ihrem Arzt gesprochen Simeonova 1999 nur 6% aller Betroffenen hatten medizinische Hilfe
gesucht
Dolan et al. 1999 40% der Frauen, die regelmäßig Vorlagen benötigten, hatten mit einem Arzt gesprochen
Fischer et al.
(unveröffentlicht)
1995 27% Hausarztpatienten über 69 Jahre mit Inkontinenz- Symptomen waren dem Hausarzt bekannt
Harrison & Memel 1994 13% der befragten inkontinenten Frauen über 20 Jahre Burgio & Ives 1994 37,6% der Betroffenen über 65 Jahre
Rekers & Drogendijk 1992 Frauen zwischen 35 und 79 Jahren: nur 28,2% sprachen je mit Mediziner bzw. suchten medizinische Hilfe
Crowder et al.
(Christchurch)
1991 15% betroffene Frauen aller Altersstufen und Schweregrade, 33% der schwer betroffenen Frauen Herzog & Fultz
(MESA)
1990 Zu Hause lebende Personen über 60: nur 23%
Inkontinente sahen im letzten Jahr einen Arzt Holst & Wilson 1988 ca. 33% der regelmäßig Inkontinenten Thomas et al. 1980 29,4 % der Mittel- Schwer-Betroffenen
Einige Studien gehen von bis zu über 80% unbehandelten und unerkannten
Betroffenen aus (Simeonova et al. 1999; Hunskaar et al. 2000). Da es sich aber bei den in diesen Studien erfassten Personen auch um Menschen mit sehr leichten Inkontinenz-Symptomen handelte, kann nicht davon ausgegangen werden, dass alle diese Personen tatsächlich auch einer medizinischen Intervention bedürfen. Perry et al. (2000) fanden in einer Bevölkerungs-Studie bei Distriktbewohnern über 40 Jahre nur 2%, die nach Meinung der Studien- Ärzte einer Intervention bedurften und die diese auch akzeptiert hätten.
Unklar ist allerdings, ob eine frühere Intervention bei leichten Inkontinenz- Symptomen nicht präventive Effekte hat; d.h. ob dadurch eine Verschlechterung der Symptomatik evtl. im Vorfeld abgefangen werden kann.
Die hohe Dunkelziffer der Inkontinenz-Patienten ist für die Betroffenen auf jeden Fall mit einer vermeidbaren Einschränkung der Lebensqualität verbunden, die durch frühzeitigere Intervention verringert werden könnte.
Gut dokumentiert sind die psychosozialen Auswirkungen der fehlenden Blasenkontrolle (Swithinbank und Abrams 1999; Simeonova et al. 1999;
Costa und Mottet 1997; Lenderking et al. 1996). Wer inkontinent ist, gerät leicht in der Verdacht, in der geistigen Leistungsfähigkeit eingeschränkt zu sein und gilt schnell als sozial nicht akzeptabel (Ashworth und Hagan 1993).
Die Kontinenzfunktion ist eine der ersten im Rahmen der kindlichen Entwicklung erlangten Sozial- und Kontrollfähigkeiten, und wird im allgemeinen als Indikator für andere Sozial- und Kontrollfähigkeiten angesehen (Herskovits und Mitteness 1994).
Möglicherweise werden auch die Behandlungserfolge durch den späten Therapiebeginn und die lange Latenz-Zeit, bis die Patienten von sich aus einen Arzt aufsuchen, verschlechtert. Einige Studien, die Prädiktoren der Inanspruchnahme medizinischer Beratung durch Inkontinenz-Patienten untersuchten, fanden, dass die Wahrscheinlichkeit einer Konsultation mit dem Schweregrad der Inkontinenz ansteigt (Herzog et al. 1989; Hunskaar 1992;
Seim et al. 1995). Hierdurch wird der Erfolg konservativer therapeutischer Maßnahmen möglicherweise eingeschränkt (Elia und Bergman 1993) und das
Risiko postoperativer Komplikationen bzw. von Prolapsbildung nach erfolgreichen Inkontinenzoperationen infolge bereits bestehender Veränderungen des Beckenbodens erhöht (Kjolhede et al. 1996).
3.2 Besonderheiten der Harninkontinenz
3.2.1 Nomenklatur
Es gibt eine Vielzahl von Klassifikationen der dysfunktionellen Störungen des unteren Harntrakts, die allgemein unter dem Oberbegriff "LUTS - Lower Urinary Tract Symptoms" zusammengefasst werden (Cheater und Castleden 2000).
Eine wesentliche Klassifikation der Funktionsstörungen des Harntrakts wurde in mehreren Standardisierungsreports von der International Continence Society (ICS) vorgenommen. Danach werden bei den Funktionsstörungen am unteren Harntrakt drei Klassen von Störungen voneinander unterschieden:
a) neurogene vesico-urethrale Dysfunktionen b) Störungen der muskulären Funktion c) strukturell-anatomische Veränderungen
Dabei kann sich die Problematik mehr auf eine Störung der Füllungsphase oder mehr auf eine Störung der Entleerungsphase beziehen.
Die Harninkontinenz zählt zu den LUTS, die sich mehr auf eine Funktionsstörung der Urinspeicherung beziehen, wobei aber auch Störungen der Blasenentleerung zu dem Symptombild beitragen können.
Die International Continence Society (ICS) hat in dem Standardisation Report von 1988 folgende Definition der Inkontinenz aufgestellt (Abrams 1988):
"Urinary incontinence is involuntary loss of urine which is objectively demonstrable and a social or hygienic problem. Loss of urine through channels other than the urethra is extraurethral incontinence."
Die ICS unterscheidet bei der Harninkontinenz zwischen verschiedenen Ebenen, die unter Umständen mit den gleichen Termini beschrieben werden
können.
So kann Harninkontinenz je nach Beschreibungsebene folgendes sein:
"Urinary incontinence denotes:
a) A symptom b) A sign c) A condition."
(Abrams 1988)
Unter Inkontinenz als Symptom versteht die ICS alle vom Patienten berichteten Gefühle und Ereignisse, die nicht vom Arzt beobachtet sind.
Als Zeichen ("Sign") werden die vom Arzt beobachteten Symptome bezeichnet, wie z.B. die Beobachtung von Urinverlust aus der Harnröhre während körperlicher Anstrengung oder die Beobachtung eines kontinuierlichen Harnverlustes während der Untersuchung.
Nur die als Zustand oder Leiden ("condition") aufgefasste Inkontinenz entspricht einer urodynamischen Diagnosestellung.
Das bedeutet, dass Harninkontinenz nach der Definition der International Continence Society in der Hausarztpraxis zunächst immer nur auf den ersten beiden Ebenen (Symptome und Zeichen) beschrieben werden kann.
3.2.2 Harninkontinenz als multikonditionales Symptombild
Es handelt sich bei der in der Hausarztpraxis beobachtbaren Harninkontinenz also gemäß International Continence Society nicht um eine Erkrankung, sondern um ein Symptom, dem verschiedene Ursachen zugrunde liegen können.
Zur weiteren Differenzierung hat die (ICS) eine Einteilung der verschiedenen
Inkontinenz-Symptome vorgeschlagen, die fünf verschiedene Formen unterscheidet.
Dranginkontinenz ist gekennzeichnet durch ein starkes Harndranggefühl in Zusammenhang mit dem unwillkürlichen Urinverlust.
- Drang kann dabei mit den urodynamisch beobachtbaren Diagnosen "Überaktiver Detrusor, motorischer Harndrang" oder
"Hypersensititivtät" verknüpft sein.
- In der deutschen Literatur findet sich für diese symptomatische Form der Inkontinenz des öfteren die Bezeichnung "Reizblase"
(Reuter et al. 1990). Daher wird auch in dieser Leitlinie die Reizblase unter dem Oberbegriff Dranginkontinenz geführt, wobei jedoch zu betonen ist, dass eine Patientin mit Reizblase nicht notwendigerweise auch Urinverluste hat. Es ist für die Therapie in der Primärversorgung auf Grund der ähnlichen Symptomatik und des stufenlosen Übergangs von der nicht-inkontinenten Reizblase zur Dranginkontinenz sinnvoll, Reizblase und Dranginkontinenz als in weiten Teilen gleichartige Entitäten zu betrachten (Riss 1996).
Stressinkontinenz bezeichnet die Patienten-Angabe von Harnverlust unter körperlicher Anstrengung.
- Die Symptome der Stressinkontinenz sind die bei weitem häufigste symptomatische Inkontinenz-Form bei jungen Frauen bis etwa 50 Jahre (Payne 1998).
"Unbewusste Inkontinenz" ist jeder Urinverlust, der weder mit Harndrang assoziiert ist noch überhaupt im Moment des Harnverlustes wahrgenommen wird.
Post-miktionelles Tröpfeln (Nachtröpfeln) wird als eigenständige Symptomform der Harninkontinenz angesehen; ebenso wie der kontinuierliche Harnverlust.
Jeder Urinverlust, der nicht durch die Urethra erfolgt, wird als
extraurethrale Inkontinenz bezeichnet.
Diese Nomenklatur der Inkontinenz bietet häufig Anlass zur Verwirrung, da sowohl Symptomatik als auch anatomische oder urodynamische Diagnosen mit gleichen bzw. synonymen Bezeichnungen beschrieben werden (vgl.
Grünewald, S. 48; in: Höfner 2000)
So können die Ausdrücke "Dranginkontinenz" oder "Stressinkontinenz"
einerseits Symptombeschreibungen sein, die der von der Patientin oder dem Patienten geäußerten Störung entsprechen - oder es kann sich hierbei um urodynamische Diagnosen handeln, die dann allerdings häufig durch Zusätze wie "motorisch" oder "sensorisch" oder "genuine Stressinkontinenz"
eindeutiger charakterisiert werden.
Weitere "terminologische Verwirrung" entsteht, wenn Begriffe, die eigentlich urodynamisch definiert sind, als reine Symptombeschreibungen verwendet werden (Homonymie). In neuerer Zeit hat sich beispielsweise, vor allem in der Laienliteratur, der Begriff des "Instabilen Detrusors" oder der "Instabilen Blase" als quasi eigenständige Entität etabliert. Es handelt sich hierbei jedoch um eine von der ICS definierte Störung (Abrams 1988), die durch objektiv nachweisbare unwillkürliche Detrusorkontraktionen während der Füllungsphase der cystometrischen bzw. urodynamischen Messung charakterisiert ist. Diese Störung lässt sich vor allem bei der genuinen Dranginkontinenz finden✝. Definitionsgemäß ist ein überaktiver Detrusor also
✝ Da es terminologisch bezüglich der "instabilen Blase" zu beträchtlicher Verwirrung gekommen ist, sei hierzu Mickey Karram zitiert:
"Zur Zeit werden von der International Continence Society (ICS) zwei Bezeichnungen zur Beschreibung eines hyperaktiven Detrusors akzeptiert.
Die erste, instabile Blase oder Detrusorinstabilität, beschreibt den Zustand einer objektiv nachgewiesenen Blasenkontraktion bei einer neurologisch gesunden Frau. ... Der zweite Begriff, Detrusorhyperreflexie, ist definiert als Detrusorhyperaktivität aufgrund von Störungen der nervalen Kontrollmechanismen. Dieser Begriff sollte nur verwandt werden, wenn die Blasendysfunktion durch eine bewiesene, relevante neurologische Störung erklärt werden kann."
(Karram 1997; S. 310)
nur urodynamisch zu diagnostizieren - Hausärzte haben es demgegenüber mit dem Symptom "Reizblase" oder "Dranginkontinenz" zu tun.
Inkontinenzformen, bei denen terminologisch keine Probleme durch Homonymie auftreten, sind die Reflexinkontinenz und die Überlaufblase.
Beides sind Diagnosen bzw. "Conditions" im Sinne der ICS, die immer auf Grund einer cystometrischen oder urodynamischen oder sonstigen spezialistischen Diagnostik gestellt werden.
Die Reflexinkontinenz tritt nur bei ernsthaften neurologischen Störungen auf, besonders häufig nach Querschnittsverletzungen des Rückenmarks. Die zu Grunde liegende Störung ist eine neurogene Läsion oberhalb des sakralen Miktionszentrums, bzw. oberhalb des Kreuzbeinbereichs, bei intaktem sakralen Miktionsreflex. Typischerweise spüren die Betroffenen keinerlei Harndrang, die Blase entleert sich selbständig und unwillkürlich oder auf Klopfreiz. Oft entleert sich die Reflexblase nur unvollständig, was dann die Gefahr von aufsteigenden Infektionen nach sich zieht. Eine Reflexblase ist immer eine "komplizierte" Inkontinenz und Anlass zur spezialärztlich- urologischen Behandlung.
Eine Überlaufblase kann neurologisch oder durch anatomische oder funktionelle Obstruktion des Harnabflusses entstehen.
Die Überlaufblase oder Überlaufinkontinenz entsteht durch ein Missverhältnis zwischen Detrusorkontraktilität und Blasenauslasswiderstand bei Detrusor- Hypokontraktilität oder -Akontraktilität. Häufig ist ursächlich eine Obstruktion (z.B. eine stark vergrößerte Prostata, Steine oder Tumoren). Auch auf dem Boden neurologischer Erkrankungen kann eine Detrusor- Hypokontraktilität entstehen, z.B. bei Diabetes-Neuropathie, Morbus Parkinson, MS, Spinaltrauma, Myelomeningocele, alkoholbedingter Schädigung des Nervensystems. Im Prinzip kann jede Schädigung der versorgenden Nerven (z.B. durch Operationen oder Traumen) zur Akontraktilität der Blase führen. Symptome der Überlaufinkontinenz sind Dauerinkontinenz oder Dauertröpfeln, gelegentlich kann sie auch einer äußerst ausgeprägten Stressinkontinenz ähneln mit Urinverlusten bei
geringstem Anlass (Positionsänderung). Auch eine Überlaufblase ist immer
"kompliziert" und sollte spezialärztlich-urologisch behandelt werden, benötigt aber häufig die interdisziplinäre Zusammenarbeit verschiedener Fachrichtungen.
Die Einteilung der ICS ist für die Anwendung im hausärztlichen Bereich gut geeignet, da Funktionsstörungen und Symptome mit den Mitteln der hausärztlichen Praxis erkennbar sind und somit eine Basis-Klassifikation der Inkontinenzsymptome nach ICS für den Hausarzt möglich ist.
Für die Erstellung einer Leitlinie für den primärärztlichen Bereich bietet sich daher die Einteilung der ICS an, die auch in der hier vorgestellten Arbeit verwendet wird.
4 Material und Methode
4.1 Datenbanken und wissenschaftliche Literatur
Grundlage einer Evidenz basierten Leitlinie ist eine sorgfältige Recherche zur Erhebung der vorhandenen Evidenz.
Als Zugangswege zur Informationssammlung werden verschiedene Medien und Methoden genutzt.
Elektronische Datenbanken, vor allem die weltgrößte medizinische Datenbank Medline (in der öffentlich zugänglichen PubMed-Datenbank), sowie die weiteren thematisch relevanten Datenbanken Embase, HealthStar, Current Contents und die Cochrane Library sowie die vergleichbare Datenbank Evidenz basierter Medizin "Clinical Evidence" wurden systematisch durchsucht.
Auf Grund der wissenschaftlich belegten qualitativen Unterschiede in den Abfrage-Ergebnissen in Abhängigkeit von der verwendeten so genannten
"Retrieval-Sprache" (also der Abfrage-Möglichkeiten, die der jeweilige Datenbankzugang bietet) wurden verschiedene Zugänge mit unterschiedlichen Abfrage-Modalitäten benutzt (McCain 1989; Dalrymple 1990 und 1994;
Schloman 1997; Watson und Richardson 1999 a, b).
Dies waren im Einzelnen folgende Zugänge und Abfrage-Sprachen:
- Medline-Datenbank mittels KnowledgeFinder
(http://www.medizin-forum.de/medline/index.html; kostenlos, Anmeldung erforderlich)
- Medline-Datenbank über HealthGate
(http://www.healthgate.com/medline/search-medline.shtml;
kostenlos, frei zugänglich)
- Medline-Datenbank über BioMedNet (http://www.bmn.com/;
kostenlos, Anmeldung erforderlich)
- Medline-Datenbank über die PubMed-Webseite
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/; ; kostenlos, frei zugänglich) - Medline-Datenbank mittels PubMed-z.39.50-Zugang (vgl. dazu
die Informationen des Deutschen Instituts für Medizinische Datenbanken und Information DIMDI:
http://www.dimdi.de/germ/linklist/z39.50-profile.htm. z39.50- Zugänge sind nur mit besonderer Software zu nutzen, die aber in einigen weit verbreiteten Literaturverwaltungsprogrammen für wissenschaftliche Anwender bereits enthalten ist. Verwendet wurde in der hier besprochenen Suche das Programm
EndNote®.)
Die Embase-Datenbank wurde über einen privaten Gateway-Zugang (Iquest, kostenpflichtig) über den Anbieter CompuServe abgefragt (http://www.iquest.telebase.com/cgi-bin/scribe.cgi/iqmedicine.htm)
Über diesen Zugang wurden simultan auch noch die folgenden Datenbanken durchsucht: BIOSIS Previews, Medline und TOXLINE.
Zusätzlich wurden über Iquest die Datenbanken HealthStar, der Science Citation Index® (SCI®) und die Current Contents® über den Meta- Datenbank-Zugang SciSearch abgefragt. SciSearch enthält Artikel aus etwa 4,500 Zeitschriften.
Die Cochrane Library wurde mittels der KnowledgeFinder-Retrieval- Maschine über das Deutsche Medizin-Forum durchsucht (http://WWW.COCHRANE.MEDIZIN-FORUM.DE; kostenlos, Anmeldung erforderlich)
Die Datenbank "Clinical evidence" wurde über die Webseite http://www.clinicalevidence.org/ durchsucht (Zugang paßwortgeschützt, kostenpflichtig).
In der Medline konnten die Jahrgänge von 1966 bis 2001 durchsucht werden, über SciSearch wurden die jeweils verfügbaren Jahrgängen genutzt, die in der Regel mindestens bis 1984 zurück reichen. Einzelne ältere Artikel wurden anhand der Literaturlisten der bereits gefundenen Artikel und auf Grund von Expertenangaben zusätzlich über die Bibliothek der Medizinischen Hochschule Hannover besorgt.
Gegenstand der Suche waren hauptsächlich publizierte randomisierte kontrollierte Studien, Metaanalysen, systematische Reviews, ggf. auch als Bestandteil bereits existierender Leitlinien. Zu Fragestellungen, für die keine oder nur wenige randomisierte Studien existieren, wurden entsprechend der von Donner-Banzhoff et al. (2000) vorgeschlagenen Systematik epidemiologische und andere nicht-randomisierte Studien und andere Evidenz gesucht (vgl. Kap. 1.3 "Beste verfügbare Evidenz").
Die Literatursuche wurde so weit wie möglich systematisiert. Artikel in Sprachen, die auf Grund der vorhandenen Ressourcen nicht übersetzt werden konnten, wurden aus den Suchergebnissen ausgeschlossen. Eben so wurden tierexperimentelle Studien ausgeschlossen.
Die Recherche wurde in mehreren Zyklen durchgeführt, zu jedem Unterthema wie Diagnostik oder medikamentöse oder physiotherapeutische oder Verhaltens ändernde Therapie wurde mindestens eine eigenständige Recherche durchgeführt.
An die Hauptsuche schloss sich in der Regel ein mehrteiliges Nebensuchverfahren an, da viele Fragen erst beim Formulieren der Arbeit deutlich wurden.
Bei der Suche verwendete Schlagworte aus dem kontrollierten Wortschatz der Amerikanischen National Library of Medicine, dem so genannten MeSH- Thesaurus (Medical Subject Headings), waren "Urinary Incontinence"
"Urination Disorders", Urologic Neoplasm", Urinary Tract Neoplasm",
"Bladder", "Bladder diseases", "Bladder Neoplasm", "Pelvis", "Pelvic Pain";
außerdem Kombinationen mit den MeSH-Konzepten "Behavior", Diagnosis"
"Behavior Therapy", "Surgery", "Drug Therapy".
Verwendete Suchanfragen waren unter anderem:
("Urinary Incontinence" OR "Inkontinenz") AND (Keywords CONTAINS "therapy" OR "Therapie") AND ("Behavior" OR
"behaviour" OR "Verhalten") AND ("Clinical Trials" OR "Studie" OR
"study")
("Urinary Incontinence" OR "Inkontinenz") AND (Keywords
CONTAINS "therapy" OR "therapie") AND ("pelvic floor muscle" OR
"exercise" OR "education") AND ("Clinical Trials" OR "Studie" OR
"study")
("Urinary Incontinence" OR "Inkontinenz") AND ("therapy" OR
"therapie") AND ("review" OR "meta-analysis") AND ("Clinical Trials" OR "Studie" OR "study" OR "controlled trial")
("Urinary Incontinence" OR "Inkontinenz") AND ("diagnosis" OR
"diagnose" OR "differential diagnosis") AND ("review" OR "meta- analysis" OR "overview") AND ("Clinical Trials" OR "Studie" OR
"study" OR "controlled trial" OR "trial")
("Urinary Incontinence" OR "Inkontinenz") AND ("diagnosis" OR
"diagnose" OR "differential diagnosis") AND ("predictive" OR
"sensitivity" OR "specifity") AND ("Trials" OR "Studie" OR "study"
OR "controlled trial" OR "trial")
("Urinary Incontinence" OR "Inkontinenz") AND ("etiology" OR
"aetiology" OR "atiologie" OR "pathogenetic" OR "pathogenesis") ("Urinary Incontinence" OR "Inkontinenz") AND ("psychology" OR
"psychologic" OR "psychosocial")
Weitere Abfragen wurden fallweise formuliert, z.B. bei Suchen nach dem Vorhersagewert bestimmter Untersuchungen, wie der Testung der Analreflexe.
Der Erhebungszeitraum der Daten reichte von 1992 bis 2001.
4.2 Internet-Quellen
Neben der Suche in wissenschaftlichen Datenbanken wurden auch die allgemeinen Informationsangebote des Internet genutzt.
Die Angebote wurden über so genannte Internet-Suchmaschinen und Meta- Suchmaschinen (Meta-Suchmaschinen durchsuchen gleichzeitig mehrere
"einfache" Suchmaschinen) identifiziert wie auch auf Grund von Hinweisen aus der Literatur oder von Experten aufgesucht.
Verwendete Suchmaschinen und Meta-Suchmaschinen waren (nur die wichtigsten, d.h. diejenigen mit den "besten" Ergebnissen):
Tab. 7: Internet-Suchmaschinen
All-in-One http://www.allonesearch.com/
AltaVista http://www.altavista.com/
Dr. Antonius http://www.dr-antonius.de/
GoTo.com http://www.goto.com/
HotBot http://hotbot.lycos.com/
InfraSearch http://www.infrasearch.com/
Lycos-Infoball http://www.lycos.de/search/infoball.html Magellan! http://magellan.excite.com/
Medinex http://www.medinex.de MediVista http://www.medivista.de Medizinindex http://www.medizinindex.de Medscape http://www.medscape.com/
MetaCrawler http://www.metacrawler.com/index.html MetaGer http://meta.rrzn.uni-hannover.de/
SavvySearch http://www.savvysearch.com/
StudyWeb http://www.studyweb.com/
Acoon http://www.acoon.com/
W3 Search Engines
http://cuiwww.unige.ch/meta-index.html
Webopedia http://www.pcwebopedia.com/
Yahoo!
Medicine
http://dir.yahoo.com/Health/Medicine/
Wesentliche Informationen wurden auf folgenden Internetseiten gefunden und verwendet:
Internetangebote der Arbeitsgemeinschaft medizinischer wissenschaftlicher Fachgesellschaften (http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/awmf- map.htm und http://www.awmf-leitlinien.de/), der Ärztlichen Zentralstelle Qualitätssicherung (http://www.leitlinien.de/), der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin (http://www.degam.de/), der Deutschen Gesellschaft für Urologie (http://dgu.springer.de/index.html), der Gesellschaft für Inkontinenzhilfe (http://www.gih.de/default1.htm), der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (über die AWMF- Mitgliederseiten: http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/
membfram.htm), der Agency for Healthcare Research and Quality (http://www.ahrq.gov/) , d e r C a n a d i a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n (http://www.cma.ca/cmaj/), des Amerikanischen National Guideline Clearing House (http://www.guidelines.gov/), die sehr praktische Webseite der "School of Health & Related Research" (ScHARR) der Universität Sheffield, auf der sich so genannte Hyperlinks zu fast allen wichtigen Webseiten der "Evidence based Medicine" finden (http://www.shef.ac.uk/~scharr/ir/netting/) sowie eine Reihe von Internetseiten der nationalen und internationalen Patientenorganisationen und so genannte "Medizin-Portale".
Die Rechercheergebnisse wurden nach Ein- und Ausschlusskriterien selektiert, die sich von der Fragestellung der hausärztlichen Diagnostik und Behandlung der Inkontinenz ableiten.
Es wurde versucht, das Auftreten systematischer Fehler auf der Ebene der Informations-Selektion und -Bewertung durch Sorgfalt bei der Recherche und interpersonellen Abgleich in Expertengesprächen bei der Bewertung zu minimieren
Recherchezeitraum für die Internetsuchen war von 1998 bis 2001. Die hier angegebenen Internetadressen stammen aus den Jahren 2000/2001.
