Archiv "Screening nach Darmkrebs" (12.07.1985)

Screening nach Darmkrebs

Reinhard Gnauck

Aus dem Fachbereich Gastroenterologie

der Deutschen Klinik für Diagnostik, Wiesbaden

Der Nutzen des Screening nach Darmkrebs durch Nachweis von okkul- tem Blut im Stuhl ist heute unbestritten. Bei den gewöhnlich langsam wachsenden kolorektalen Neoplasien gibt jährlich wiederholtes Stuhl- testen die Chance einer hohen „kumulativen" Sensitivität beziehungs- weise Treffsicherheit. Die sekundäre Prävention von Darmkrebs durch Diagnose und Behandlung im Frühstadium sowie das Aufspüren und Abtragen der präkanzerösen adenomatösen Polypen ist heute der ein- zige Weg zur Verringerung der Morbidität und Letalität bei Darmkrebs.

Der Stuhlbluttest sollte Teil des Routinelaborprogramms werden.

280 300 3,9% 748 1 433

(= 2,7%. = 5,1%.

getestete Personen) 36 Studien

in 12 Ländern

Tabelle 1: Resultat bei erstmaligem Screening beschwerdefreier Personen über 45 bis 50 Jahre (veröffentlicht 1971 bis 1984 [3])

Personen getestet

Haemoccult positiv

Karzinome/große Adenome aufgespürt

Autoren

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

ÜBERSICHTSAUFSATZ

D

as Haemoccult-Testen zum Nachweis von okkultem Blut im Stuhl beschwerde- freier Erwachsener wurde 1971 von Greegor in USA als Screening nach Darmkrebs vorgeschlagen (1) und 1972 von Gnauck in Euro- pa eingeführt (2). Seit jener Zeit sind zahlreiche klinische Studien und Feldversuche durchgeführt worden, die alle die Praktikabilität und Effektivität dieses Screening bewiesen haben. Von Australien bis USA und von England bis Un- garn sind die Ergebnisse überra- schend gleichförmig.

Natürlich sind Screening-Ergeb- nisse immer abhängig von der In- zidenz kolorektaler Neoplasien in der untersuchten Bevölkerung, dem Alter der Probanden, von der Art und Qualität der diagnosti- schen Folgeuntersuchungen bei Testpositiven, von diätetischen Faktoren, der korrekten Testaus- führung und besonders davon, ob das Screening erstmalig oder zum wiederholten Male durchgeführt wird. Es gibt in der Literatur nicht zwei Studien, bei denen alle die- se Kriterien genau gleich sind.

Jedoch läßt sich die Erfahrung der vergangenen 15 Jahre wie folgt zusammenfassen:

1. Nachweis von okkultem Blut im Stuhl spürt Darmkrebs bei be- schwerdefreien Personen auf Die Durchschnittsresultate von erstmaligem Haemoccult-Scree- ning wären noch besser als in Ta- belle 1 angegeben, wenn alle Test- positiven untersucht worden wä- ren. Das ist nur in wenigen Studien der Fall. Gewöhnlich sind es 60 bis 80 Prozent der testpositiven, sich gesund fühlenden Personen, die die diagnostischen Folgeuntersu- chungen akzeptieren beziehungs- weise tatsächlich durchführen las-

sen. Andererseits ist jeweils ein ge- wisser Teil der Probanden nicht wirklich beschwerdefrei, wenn man retrospektiv eine genaue Ana- mnese erhebt.

2. Adenomatöse Polypen wer- den, abhängig von ihrer Größe, ebenfalls durch Haemoccult- Screening aufgespürt

Wie in Tabelle 1 zu sehen ist, sind bei testpositiven Personen große Adenome etwa zweimal so häufig wie Karzinome zu finden. In den meisten Studien werden Adeno- me ab einem Zentimeter Durch- messer als „groß" bezeichnet, nur in wenigen sind auch Adenome von einem halben bis ein Zenti- meter Durchmesser mitgezählt.

Wenn man Karzinome und Adeno- me zusammennimmt, ergibt sich bei haemoccultpositiven Perso- nen ein positiver Vorhersagewert für eine kolorektale Neoplasie von etwa 20 Prozent bei erstmaligem Screening.

Ein mindestens gleichhoher Pro- zentsatz der Testpositiven hat ei- ne andere Blutungsquelle im un- teren oder oberen Verdauungs- trakt (Divertikulose, Ulkusleiden etc.). Bei den restlichen Testposi- tiven kann mit üblichen radiologi- schen und endoskopischen Un- tersuchungen keine offensicht- liche Blutungsquelle nachgewie- sen werden. Werden alle testposi- tiven Personen koloskopiert, so ergibt das den höchsten positiven Vorhersagewert für kolorektale Neoplasien — in einigen Studien 30 bis 50 Prozent. Die Koloskopie ist demnach die optimale diagno- stische Folgeuntersuchung bei Testpositiven.

2108 (44) Heft 28/29 vom 12. Juli 1985 82. Jahrgang Ausgabe A

große Adenome Karzinome

Autoren

53%

(22-72%) 84%

(69-96%) 13 Studien

in 10 Ländern

Tabelle 2: Stadium der bei erstmaligem Screening aufgespürten Karzinome (Veröffentlichungen 1976 bis 1984 [3])

Personen getestet

120 800

Karzinome Dukes A und B aufgespürt

295 75%

Autoren

10 Studien in 5 Ländern

Tabelle 3: Sensitivität von einmaligem Haemoccult-Screening (Ver- öffentlichungen 1976 bis 1984 betreffend die neuere 2-Loch-Version von Haemoccult [3])

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Screening nach Darmkrebs

3. Bei erstmaligem Screening sind etwa 75 Prozent der aufge- spürten Karzinome im Stadium Dukes A oder B

Diese Schlußfolgerung ergibt sich aus den in Tabelle 2 zusammen- gefaßten Studien, bei denen das Stadium der entdeckten Karzino- me registriert wurde. Dieses Er- gebnis steht im Gegensatz zu der üblichen Erfahrung, daß sympto- matische Patienten bei Diagnose- stellung nur in etwa 40 Prozent im Stadium Dukes A oder B sind, mit entsprechend niedrigerer Fünf- Jah res-Ü berlebensrate.

4. Die Sensitivität eines einma- ligen Haemoccult-Screening ist etwa 85 Prozent für Karzinome und 50-60 Prozent für große Adenome

Die Sensitivität des Testes auf ok- kultes Blut im Stuhl ist nicht ab- hängig vom Tumorstadium, d. h.

der Tiefe der Wandinfiltration, je- doch von der Größe der lumen- wärts zeigenden Fläche, insbe- sondere bei Adenomen (4). Inter- mittierende Absonderung von Blut und die ungleichmäßige Ver- teilung dieser Blutspuren im Stuhl sind die wesentlichsten Gründe für falsch-negative Testresultate (5). Die Sensitivität wurde in den meisten Studien durch Verlaufs- beobachtung test-negativer Pro-

banden bestimmt (Tabelle 3), die tatsächliche Rate Falsch-Negati- ver kann also etwas höher sein.

5. Jährlich wiederholtes Scree- ning verringert die Rate falsch- negativer Teste unter 10 Prozent bei Karzinomen und unter 30 Prozent bei großen Adenomen

Eine retrospektive Analyse der Krankenblätter von Patienten mit kolorektalen Neoplasien, die in den zwei Jahren vor Diagnosestel- lung mindestens zweimal getestet wurden, zeigte wechselnde Test- resultate (Tabelle 4). Weniger als 10 Prozent der Karzinome und 30 Prozent der großen Adenome hat- ten jedesmal ein falsch-negatives Testergebnis. Das unterstreicht die Bedeutung auch eines einzi- gen positiven Haemoccult-Testes, das heißt jeder dieser Patienten sollte wie ein Patient mit verdäch- tigen Beschwerden einer kom- pletten Dickdarmuntersuchung zugeführt werden.

6. Das Screening beschwerde- freier Erwachsener nach kolo- rektalen Neoplasien muß jähr- lich wiederholt werden, um ef- fektiv zu sein

Diese letzte Schlußfolgerung er- gibt sich aus den vorhergehen-

den. Die Entdeckung und Entfer- nung der großen Adenome ist möglicherweise ausschlagge- bend für die Verringerung der Le- talitätszahlen an Darmkrebs. Das langsame Wachstum und die nur intermittierende Blutung von die- sen noch gutartigen Neoplasien macht ein jährlich wiederholtes Screening erforderlich. Nur dann ergibt sich eine hohe „kumulati- ve" Chance, diese großen Adeno- me aufzuspüren. Aber auch Karzi- nome des Kolon wachsen ge- wöhnlich langsam. Dukes-A- und -B-Tumoren werden durch jähr- lich wiederholtes Screening auf- gespürt, bevor sie zu Dukes-C-Tu- moren fortschreiten.

Es gibt noch keinen, die Statisti- ker befriedigenden Beweis dafür, daß jährlich wiederholtes Haem- occult-Screening die Morbidität und Letalität von Darmkrebs senkt. Drei kontrollierte Studien laufen gegenwärtig: in Minnesota (6), New York (7), und Großbritan- nien (8). Die bisherigen Zwischen- ergebnisse sind vielverspre- chend. Zum Beispiel fanden sich bei der englischen Studie in der getesteten Gruppe im ersten Jahr 12 Karzinome, davon 9 Dukes A und 2 Dukes B.

In dieser Gruppe wurde ein Jahr später ein weiteres Karzinom ent- deckt, offenbar falsch-negativ bei der ersten Testung. In der nicht getesteten Kontrollgruppe ur- sprünglich beschwerdefreier Per- sonen sind im zweiten Jahr auf- grund von Beschwerden 8 Karzi- nome diagnostiziert worden, da- von kein einziges Dukes A. Diese 8 Patienten der Kontrollgruppe ohne Haemoccult-Screening ha- ben demnach für die Diagnose- stellung ein Jahr Zeit verloren mit entsprechender Verschlechte- rung ihrer operativen Heilungs- chance.

Die größte Massenanwendung dieses Screening findet in der Bundesrepublik Deutschland seit 1977 statt. Die vorläufigen Ergeb- nisse sind in Tabelle 5 aufge- führt (8, 9). Leider sind die großen Ausgabe A 82. Jahrgang Heft 28/29 vom 12. Juli 1985 (47) 2109

Tabelle 4: Sensitivität von einmaligem und wiederholtem Screening

Karzinome (n = 60)

große Adenome (n = 208) einmaliges Screening

wiederholtes Screening

Tabelle 5: Stuhlbluttest in der Krebsfrüherkennungsuntersuchung in der Bundesrepublik Deutschland (nach 8, 9)

Frauen Männer Frauen Männer Personen getestet 2,4 Mio. 1,0 Mio. 2,3 Mio. 0,9 Mio.

okkultes Blut im Stuhl 0,9% 1,5%

kolorektales Karzinom 4,7% 10,7%

bei test-positiven Personen

1,6% 2,0%

6,7% 10,3%

1981 1977

Tabelle 6: Haemoccult im Routine-Laborprogramm bei ambulanten Patienten ab 45 Jahre (DKD, Wiesbaden — 1972 bis 1984)

Getestete Patienten Haemoccult positiv

davon Kolon untersucht

40 050 1 442 976 aufgespürte kolorektale Karzinome

davon oberhalb Rektoskop völlig beschwerdefrei jünger als 50 Jahre

= 3,6%

180 (= 4,5%.

getestete Patienten) 126

47 30 aufgespürte große Adenome

(> 1,0 cm 0)

davon oberhalb Rektoskop völlig beschwerdefrei jünger als 50 Jahre

315 (= 5,4%0 getestete Patienten) 215

166 69 80%

92%

53%

71%

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Screening nach Darmkrebs

Adenome bisher jedoch auf dem Berichtsbogen der Krebsfrüher- kennungs-Untersuchung noch nicht erfaßt.

Da die Teilnahme an einem sol- chen bundesweiten Krebsfrüher- kennungs-Programm unbefriedi- gend ist, wird das Haemoccult- Screening zunehmend auch bei anderen Gelegenheiten einge- setzt: zum Beispiel bei allen Kran- kenhausaufnahmen oder anderen

eingehenden Untersuchungen als Teil des Routine-Laborpro- gramms, (so wie Blutbild, Blutzuk- ker, Urinanalyse oder Blutdruck- messung). Das Resultat einer sol- chen routinemäßigen Suche nach okkultem Blut im Stuhl hat in der Deutschen Klinik für Diagnostik, Wiesbaden, die in Tabelle 6 ge- zeigten Ergebnisse erbracht.

In den USA wird neuerdings er- probt, ob das Stuhltesten durch

die Patienten selbst vorteilhaft ist, wie es auch bei der Diabetes-Su- che mit Urin-Teststreifen prakti- ziert wird.

Schlußfolgerungen

Das Stuhltesten als Screening- Methode nach Darmkrebs ist heu- te standardisiert (5). Es ist einfach und eignet sich daher für die Mas- senanwendung in jedem ärzt- lichen Labor. Es ist nicht teuer und schadet dem Patienten nicht, auch bei wiederholter Anwen- dung. Die diagnostischen Fol- geuntersuchungen für Testpositi- ve sind überall verfügbar, wo ein organisiertes Gesundheitswesen existiert, das heißt auch in unse- rem Land.

Bei beschwerdefreien Personen mit okkultem Blut im Stuhl ist die Koloskopie die optimale diagno- stische Untersuchung. Wenn eine Koloskopie nicht durchgeführt werden kann, sind starre Rekto- skopie und Kolon-Röntgen (Dop- pelkontrast) die Alternative (10).

Dagegen kann es heute nicht mehr als gute medizinische Praxis angesehen werden, darauf zu warten, daß Darmkrebsbeschwer- den die Patienten zu ihrem Arzt bringen.

Jährlich wiederholtes Haemoc- cult-Screening bei beschwerde- freien Erwachsenen über 45 Jahre erlaubt die selektive Anwendung der verfügbaren diagnostischen Verfahren. Diese können bekannt- lich nicht periodisch bei allen Per- sonen in dieser Altersgruppe an- gewendet werden, schon aus öko- nomischen Gründen. Haemoc- cult-Screening ist ein effektives Verfahren, kolorektale Karzinome früher als bisher zu diagnostizie- ren. Es ermöglicht darüber hinaus sekundäre Prävention durch Auf- spürung und Entfernung der gro- ßen Adenome. Dieses Screening ist zur Zeit der einzige Weg, um Morbidität und Letalität von Ko- lonkrebs zu senken. Nachdem dieses Screening im Jahr 1977 in die Krebsfrüherkennungs-Unter- 2110 (48) Heft 28/29 vom 12. Juli 1985 82. Jahrgang Ausgabe A

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FÜR SIE GELESEN Darmkrebs

suchung in der Bundesrepublik Deutschland eingefügt wurde, hat sich 1980 auch die amerikanische Krebsgesellschaft entschlossen, das jährliche Stuhltesten auf ok- kultes Blut als Früherkennungs- maßnahme von Darmkrebs bei be- schwerdefreien Erwachsenen zu empfehlen (11).

Literatur

(1) Greegor, D. H.: „Occult blood testing for detection of asymptomatic colon cancer".

Cancer 28 (1971) 131-134 — (2) Gnauck, R.:

„Okkultes Blut im Stuhl als Suchtest nach ko- lorektalem Krebs und präkanzerösen Poly- pen". Z. Gastroenterologie 12 (1974) 239-250 — (3) Gnauck, R.: „Praktische Erfahrungen mit der Stuhltestung auf okkultes Blut". Schweiz.

med. Wschr. 113 (1983) 528-534— (4) Gnauck, R.; Macrae, F. A.; Fleisher, M.: „How to per- form the fectal occult blood test". Ca-A Cancer Journal for Clinicians 34 (1984) 134-147 — (5) Nivatvongs, S.; Gilbertsen, V. A.; Goldberg, S.

M.; Williams, S. E.: „Distribution of large-bo- wel cancers detected by occult blood test in asymptomatic patients". Dis. Colon. Rectum 25 (1982) 420-421 — (6) Winawer, S. J.; An- drews, M.; Flehinger, B.; Sherlock, P.; Schot- tenfeld, D.; Miller, D. G.: „Progress report an controlled trial of fecal occult blood testing for the detection of colorectal neoplasia". Cancer 45 (1980) 2959-2964 — (7) Hardcastle, J. D.; Far- rands, P. A.; Balfour, T. W.: „Controlled trial of faecal occult blood testing in the detection of colorectal cancer". The Lancet, II (1983) 1-4 — (8) Schwartz, F. W.; Holstein, H.; Brecht, J. G.:

„Test for occult blood in the Federal Republic of Germany 1977— partial evaluation of results within the framework of the compulsory health insurance schema". In: Early Detection of Colorectal Cancer, Goerttler, K., Editor, Wach- holz, Nürnberg (1980) — (9) Brecht, J. G.; Ro- bra, B. P.; Schwartz, F. W.: „Ergebnisse des kolorektalen Screenings im Rahmen des ge- setzlichen Krebsfrüherkennungsprogramms 1981". In: Prävention und Früherkennung des kolorektalen Karzinoms, Frühmorgen, P., Edi- tor, Springer Verlag Berlin (1984) — (10) Stroehlein, J. R.; Goulston, K.; Hunt, R. H.:

„Diagnostic approach to evaluating the cause of a positive fecal occult blood test". Ca-A Cancer Journal for Clinicians 34 (1984) 149-157 — (11) American Cancer Society:

„Guidelines for the cancer-related checkup:

recommendations and rationale". New York (1980)

Anschrift des Verfassers:

Dr. med. Reinhard Gnauck Fachbereich Gastroenterologie Deutsche Klinik für Diagnostik Aukammallee 33

6200 Wiesbaden

Intrakoronare Streptokina- se im klinischen

randomisierten Vergleich

Die Rekanalisation des akuten Ko- ronarverschlusses innerhalb der ersten Stunden nach Beginn der Symptomatik kann unter geeigne- ten Umständen das Fortschreiten der Zellnekrose aufhalten und zu einer Restitution der Myokard- funktion führen. Um die Wirksam- keit dieser Intervention unter kli- nischen Bedingungen. zu erpro- ben, wurde im westlichen Wa- shington ein randomisierter Ver- gleich zwischen konservativer Be- handlung und intrakoronarer Fi- brinolyse durchgeführt. Die Re- sultate nach 30 Tagen wurden in einer früheren Veröffentlichung dargestellt (N. Engl. J. Med. 309:

1477-1482, 1983); dieser Bericht untersucht die Letalität und Mor- bidität nach einem Jahr.

Die Patienten für diese Studie wurden zwischen Juli 1981 und Februar 1983 in 14 Krankenhäu- sern im westlichen Washington rekrutiert. Initial wurde bei allen Patienten eine Koronarangiogra- phie durchgeführt. Lag ein partiel- ler oder kompletter Verschluß ei- ner Koronararterie vor, wurde der Patient durch einen Randomisa- tionsprozeß der Kontrollgruppe mit konservativer Behandlung oder der fibrinolytisch behandel- ten Gruppe zugeteilt.

Sechs und 12 Monate nach der Behandlung wurde festgestellt, wie viele Patienten verstorben oder einen Reinfarkt erlitten hat- ten, und bei welchen Patienten ei- ne aortokoronare Bypass-Opera- tion oder eine PTCA durchgeführt worden war. Bei der Analyse der Ergebnisse wurden die prognosti- sche Wertigkeit einzelner Fakto- ren untersucht.

Die Letalität nach einem Jahr be- trug in der fibrinolytisch behan- delten Gruppe mit erfolgreicher Rekanalisation 2,5 Prozent, in der Gruppe mit nur partieller oder er- folgloser Rekanalisation jedoch

16,6 Prozent (p 0,003). Demnach war die Letalität bei erfolgreich rekanalisierten Patienten sehr ge- ring, Patienten mit unvollständi- ger Rekanalisation oder persistie- rendem Verschluß dagegen unter- schieden sich kaum von der nicht fibrinolytisch behandelten Kon- trollgruppe (16,6 Prozent vs. 17,4 Prozent p:n.s.).

Dadurch, daß die Patienten mit in- trakoronarer Fibrinolyse behan- delt wurden, war das Zeitintervall zwischen Beginn der Symptoma- tik und Rekanalisation relativ lang; aus diesem Grund kann kei- ne Aussage über den Wert einer Behandlung innerhalb der ersten beiden Stunden gemacht werden.

Vorder- und Hinterwandinfarkt un- terscheiden sich hinsichtlich ihrer Prognose; aus diesem Grund wur- den die Resultate dieser Untersu- chung auch unter diesem Aspekt analysiert. In der mit Streptokina- se behandelten Gruppe traten mit einer einzigen Ausnahme alle To- desfälle bei Patienten mit Vorder- wandinfarkt auf; besonders in die- ser Gruppe ist der Unterschied zwischen Rekanalisation und per- sistierendem Verschluß beson- ders ausgeprägt.

Der Mechanismus, der zu einer Reduktion der Letalität nach er- folgreicher Fibrinolyse führt, ist bisher völlig unklar. In dieser Un- tersuchung wurde keine signifi- kante Änderung der linksventriku- lären Pumpfunktion oder des Thallium-201-Perfusionsdefektes zwei Monate nach der Interven- tion festgestellt, die Ursache dafür

liegt wahrscheinlich in der relati- ven langen Latenz bis zur Reper- fusion. Wahrscheinlich müssen für die Senkung der Letalität an- dere Faktoren verantwortlich ge- macht werden als die Reduktion der Infarktgröße. sh

Kennedy, J. W., Ritchie, J. L., Davis, K. B., Stadi- us, M. L., Maynard, C., Fritz, J. K.: The western Washington randomized trial of intracoronary streptokinase in acute myocardial infarction:

A 12 months follow up report. New England Journal of Medicine 312 (1985) 1073-1077 Dr. Kennedy, Division of Cardiology, RG-22, University Hospital, Seatlle, WA 98195.

Ausgabe A 82. Jahrgang Heft 28/29 vom 12. Juli 1985 (51) 2111