DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT
KURZBERICHT
1970 wurde in der Bundesrepu- blik Deutschland im Rahmen der Krebsfrüherkennungsuntersuchung der über 45jährigen Erwachsenen die digitale rektale Untersuchung zur Früherkennung von Rektumkrebs eingeführt. In jenem Jahr starben 7351 Menschen an Rektumkrebs und 11 921 Menschen an Krebs des übri- gen Kolons, zusammen 19 272*.
1977, als das jährliche Haemoc- cult-Testen auf okkultes Blut im Stuhl als zusätzliches Screening nach kolorektalem Krebs (und großen adenomatösen Polypen) der Krebs- früherkennungsuntersuchung ange- fügt wurde, starben 8085 Menschen an Rektum- und 14 764 an Kolon- krebs, zusammen 22 849 Darmkrebs- tote.
1989 starben immer noch 7188 Menschen an Rektum- und 17 517 Menschen an Kolonkrebs, zusam- men 24 695. Das bedeutet einen Spitzenplatz der Bundesrepublik Deutschland unter 50 Ländern in ei- ner Weltrangliste der Weltgesund- heits-Organsation (1).
Offensichtlich genügt das Scree- ning nach kolorektalem Krebs durch digitale rektale Untersuchung und Stuhlbluttesten im Rahmen der Krebsfrüherkennungsuntersuchung nicht, um die hohen Letalitätsziffern in unserem Land nachhaltig zu sen- ken. Eine anhaltend geringe Beteili- gung ist dafür ein Grund. Knapp über 10 Prozent der Männer und we- niger als 25 Prozent der Frauen über 45 Jahre nehmen die Krebsfrüher- kennungsuntersuchung — unregelmä- ßig! — in Anspruch. Es gelingt nur be- grenzt, sich gesund fühlende Men- schen jährlich zur Teilnahme an ei-
*) Angaben des Statistischen Bundesamtes, Wiesbaden
ner vorsorglichen Gesundheitsunter- suchung zu bewegen (2).
Daß die Früherkennung von Darmkrebs der Schlüssel zur Sen- kung der Mortalität ist, ist unbestrit- ten. Früherkennung bedeutet Dia- gnosestellung bei asymptomatischen Personen, das heißt vor dem Beginn von Beschwerden und vor Auftreten von Metastasen, also im Stadium Dukes A und B des kolorektalen Karzinoms. Die Heilungschance kor- reliert mit dem Dukes-Stadium. Pa- tienten, die im asymptomatischen Frühstadium diagnostiziert werden, haben eine 15-Jahres-Überlebens- chance von 90 Prozent. Die gegen- wärtige durchschnittliche 5-Jahres- Überlegensrate bei Darmkrebs be- trägt dagegen nur 30 bis 40 Prozent.
Es gibt keinen Zweifel mehr dar- an, daß beschwerdefreie kolorektale Karzinome (und große adenomatöse Polypen) durch den Nachweis von okkultem Blut im Stuhl aufgespürt werden können, und daß die so dia- gnostizierten Karzinome in einem früheren pathologischen Stadium sind als jene, die bei symptomati- schen Patienten diagnostiziert wer- den (3, 4, 5, 6). In der kontrollierten Studie von Nottingham (England) waren von den durch Haemoccult- Screening entdeckten Darmkarzino- men 53 Prozent im Stadium Dukes A (gleichzeitig wurde eine vierfache Anzahl großer Adenome entdeckt und entfernt), während in der wie üblich nach Auftreten von Beschwer- den diagnostizierten Kontrollgruppe nur 11 Prozent der Karzinome im Stadium Dukes A waren (5). Die (Zwischen-)Ergebnisse anderer kon- trollierter Studien sind in Tabelle 1 zusammengefaßt.
Ein Screening-Test stellt keine Diagnose. Sein Ergebnis gibt ledig-
lich eine hohe oder niedrige Wahr- scheinlichkeit an, daß die gesuchte Krankheit vorliegt. Personen mit po- sitivem Stuhlbluttest müssen also diagnostischen Folgeuntersuchun- gen zugeführt werden. Die Sensitivi- tät eines einmaligen Haemoccult- Screenings beträgt für Karzinome 70 bis 80 Prozent, für große adenomatö- se Polypen nur 50 bis 60 Prozent (3, 5, 6). Dies wird bei den langsam wachsenden kolorektalen Neopla- sien durch das jährliche Screening ausgeglichen (kumulative Sensitivi- tät), wie es zum Beispiel im Rahmen der Krebsfrüherkennungsuntersu- chung vorgesehen ist.
Was ist in den 90er Jahren zur Verbesserung der Früherkennung von Dickdarmkrebs zu tun? Die Ant- wort liegt auf der Hand:
1. Das Stuhlblut-Screening muß auch außerhalb der Krebsfrüh- erkennungsuntersuchung durchgeführt werden.
Wann immer Patienten ihren Hausarzt aufsuchen und dieser ein
„kleines Laborprogramm" veranlaßt, ist auch ein Stuhlbluttest durchzu- führen. Das gleiche gilt bei Kranken- hausaufnahmen und sonstigen Un- tersuchungen im Betrieb, bei Le- bensversicherungen etc.
Der Haemoccult-Test muß ein fester Bestandteil des sogenannten Routine-Laborprogramms sein — ge- nauso wie Blutbild, Urinstatus, Blut- zucker, Cholesterin und die Trans- aminasenbestimmung. (Diese Teste werden bekanntlich millionenfach, oft mit sehr fraglicher Berechtigung beim gleichen Patienten mehrmals jährlich durchgeführt.) Wichtig ist aber auch, daß ein positiver Stuhl- bluttest bei einem über 45jährigen Patienten immer zu einer vollständi- gen Untersuchung des Dickdarms führt — und nicht als „hämorrhoiden- bedingt" verharmlost oder durch eventuelle negative Kontrolluntersu- chungen „relativiert" oder aus dem Bewußtsein von Patient und Arzt verdrängt wird.
2. Die Koloskopie muß häufiger als bisher eingesetzt werden.
Jeder über 50jährige Patient mit abdominalen Beschwerden erhält heutzutage fast automatisch eine So-
Früherkennung von Darmkrebs
Reinhard Gnauck
A-3330 (60) Dt. Ärztebl. 88, Heft 40, 3. Oktober 1991
Tabelle 1: Haemoccult-Test als Screening nach kolorektalem Krebs — Ergebnisse kontrollierter Studien (3) Ort/Land Kohortengröße Positivitätsrate positiver Vorhersage-
wert in % für große Adenome und Krebs
Dukes-A- und -B-Karzinome Testgruppe Kontrollgruppe
Göteborg, Schweden Nottingham, England New York, USA Minnesota, USA Fünen, Dänemark
27 000 150 000 22 000 48 000 62 000
1,9 22 65
2,1 53 90
1,7 30 65
2,4 31 78
1,0 58 81
33 40 33 35 55
nographie und Gastroskopie, er soll- te ebenso selbstverständlich kolosko- piert werden — auch bei negativem Haemoccult-Test. Häufigeres, zur Routine werdendes Koloskopieren wird die fatale „diagnostische Pause"
— die gegenwärtig durchschnittlich sechs bis acht verlorenen Monate zwischen Beginn der ersten Be- schwerden und Diagnose — endlich verkürzen.
Bei Personen ohne Bauchbe- schwerden sollte zwischen solchen mit durchschnittlichem und solchen mit hohem Darmkrebs-Risiko unter- schieden werden.
Dieses Risiko beginnt mit dem 40. Lebensjahr allmählich zu steigen, nach dem 50. Lebensjahr steigt es steil an und verdoppelt sich dann mit jedem Jahrzehnt. Das Durch-
schnittsalter bei Darmkrebs ist 65 Jahre. Personen, die nur durch ihr Alter gefährdet sind, werden als Standard- oder Durchschnittsrisiko eingestuft. Ein vergleichsweise höhe- res Risiko haben Patienten mit den in Tabelle 2 unter B) aufgeführten Er- krankungen.
Das durchschnittliche Risiko des deutschen Bundesbürgers, im Laufe seines Lebens an Dickdarmkrebs zu erkranken, beträgt etwa sechs Pro- zent. Bei Personen, die einen Ver- wandten ersten Grades mit Kolon- krebs haben, ist das Risiko dreimal so hoch. Ähnliches gilt für Verwand- te von Patienten mit adenomatösen
Polypen. Sind mehrere Krebserkran- kungen in der Familie aufgetreten, ist das Risiko noch höher. Es gibt auch eine kleine Gruppe genetischer
Syndrome, die autosomal dominant vererbt werden, mit 50prozentigem Erkrankungsrisiko.
Während letztere Gruppe nur etwa zwei bis drei Prozent aller Darmkarzinome ausmacht, treten immerhin weitere 20 bis 30 Prozent aller kolorektalen Karzinome bei Personen auf, die einen Verwandten ersten Grades mit dieser Erkran- kung haben. Personen mit Dick- darmkrebs oder einer anderen Krebserkrankung in der Familie sind auch motiviert für vorsorgliche pe- riodische Koloskopien, wenn man sie entsprechend aufklärt.
Eine andere identifizierbare Ri- sikogruppe sind jene Personen, die selbst einen oder gar mehrere ade- nomatöse Polypen hatten oder ha- ben. Das sind im letzten Lebensdrit- tel bis zu 30 Prozent der Bevölke- rung (7, 8). Beschwerdefreie Perso- nen sollten ab dem 50. Lebensjahr vorsorglich periodisch koloskopiert
werden, bei durchschnittlichem Risi- ko zum Beispiel alle fünf Jahre. Eine Alternative wäre die Kombination Rektoskopie und Kolon-Röntgen, oder zumindest eine flexible Sigmo- idoskopie, mit der etwa 50 Prozent aller kolorektalen Neoplasien ent- deckt werden können.
Basierend auf diesen Erkennt- nissen hat das WHO-Collaborating Center for the Prevention of Colo- rectal Cancer** 1990 übereinstim- mend mit der American Cancer So- ciety und dem US National Cancer Institute folgende Empfehlungen für die Praxis veröffentlicht (3):
Männer und Frauen sollten ermuntert werden, medizinische Vorsorgeuntersuchungen durchzu- führen (in Deutschland: jährliche Teilnahme an der Krebsfrüherken- nungsuntersuchung).
**) eine internationale Arbeitsgruppe, der der Autor angehört
Tabelle 2: Risiko für kolorektalen Krebs (3) A) durchschnittliches Risiko
Männer und Frauen 50 Jahre und älter B) hohes Risiko
1. entzündliche Darmkrankheiten
2. familiäre adenomatöse Polyposis-Syndrome 3. juvenile Polyposis
4. hereditäre nichtpolypöse kolorektale Krebs-Syndrome
5. Familienanamnese von kolorektalem Krebs oder adenomatösen Polypen
6. eigene Anamnese von kolorektalem Krebs oder adenomatösen Polypen
7. eigene Anamnese von Brust-, Uterus- oder Ovarialkarzinom
Dt. Ärztebl. 88, Heft 40, 3. Oktober 1991 (63) A-3333
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Personen, die Beschwerden haben, die eine kolorektale Neopla- sie vermuten lassen, sind keine Kan- didaten für Screening, sondern soll- ten zwecks Diagnose untersucht werden (optimal: Koloskopie).(i)
Beschwerdefreie Personen sollten ihr Risiko bestimmt haben, um vererbte Syndrome, entzündliche Darmerkrankungen oder eine Vor- geschichte von adenomatösen Poly- pen oder kolorektalem Karzinom zu erkennen; diese brauchen eine indi- viduelle Überwachung entsprechend den Empfehlungen für Personen mit hohem Risiko (eine entsprechende Veröffentlichung des WHO-Colla- borating Center ist in Vorbereitung).13
Beschwerdefreie Männer und Frauen, die sich einer medizini- schen Vorsorgeuntersuchung unter- ziehen und keinen besonderen Risi- kofaktor haben, sollten eine jährli- che digitale rektale Untersuchung ab dem 40. Lebensjahr, einen jährlichen Stuhlbluttest ab dem 50. Lebensjahr und eine Sigmoidoskopie alle drei bis fünf Jahre ab dem 50. Lebensjahr erhalten (optimal: Koloskopie).(1)
eine Person mit einem positi- ven Stuhlbluttest sollte eine kom- plette Untersuchung des Kolons durch Doppelkontrast-Röntgen oder Koloskopie erhalten. Die Koloskopie ist vorzuziehen. Eine Untersuchung des oberen Gastrointestinaltraktes sollte erfolgen, wenn die Befunde bei der Untersuchung des Kolons nicht signifikant sind.• Polypen, die bei der Sigmo- idoskopie gefunden werden, müssen histologisch untersucht werden;
wenn es Adenome sind, muß das ganze Kolon dieser Patienten nach synchronen neoplastischen Läsionen abgesucht werden.
fj
Dieses Vorgehen ist vernünf- tig für das Aufspüren (case finding) von beschwerdefreiem kolorektalem Krebs im Frühstadium und von gro- ßen adenomatösen Polypen in der Praxis des niedergelassenen Arztes, in Krankenhäusern, medizinischen Kliniken und Einrichtungen oder als Teil einer bereits etablierten Krebs- früherkennungsuntersuchung. Es ist darüber hinaus gerechtfertigt durch die Zwischenresultate laufender kontrollierter Screening-Studien und nach zwei Jahrzehnten sorgfältigüberwachter klinischer Anwendung des Stuhlbluttests.
Die Bemühungen um eine Sen- kung der Dickdarmkrebs-Morbidität und Letalität durch wiederholtes Screening beschwerdefreier Perso- nen — sowohl durch jährliches Stuhl- bluttesten als auch durch periodi- sche Koloskopie/flexible Sigmoido- skopie — können natürlich nur erfolg- reich sein, wenn bei der Bevölkerung und bei uns Ärzten ein Umdenken in bezug auf die Darmkrebs-Diagnostik einsetzt. Das bisherige passive War- ten auf das Einsetzen verdächtiger Beschwerden oder einen positiven Haemoccult-Test genügen heutzuta- ge nicht mehr.
Screening nach einer Krebser- krankung ist immer mühsam und ko- stenintensiv, auch wenn es sich um eine so häufige Krebserkrankung wie den Darmkrebs handelt (9). Dem einzelnen niedergelassenen Arzt wird der Beitrag seiner Bemühungen zur Senkung der Letalitätsziffern im ganzen Land nicht bewußt. Schließ- lich bekommt er pro 1000 seiner über 45jährigen Patienten nur ein bis zwei Patienten mit Darmkarzinom pro Jahr zu sehen. Aber er sieht den Erfolg bei dem einzelnen Patienten, der vor dem Auftreten von Be- schwerden diagnostiziert wurde und geheilt werden kann. Die jährlichen Letalitätszahlen des Statistischen Bundesamtes in Wiesbaden sind dann der unbestechliche Maßstab für den Gesamterfolg.
Was ist das Ziel?
Mit den heute verfügbaren Me- thoden des Haemoccult-Screenings und der Endoskopie ist Früherken- nung des Darmkrebses sowie eine se- kundäre Prävention durch Abtra- gung der großen adenomatösen Po- lypen möglich. Damit könnten die eingangs genannten Letalitätszahlen drastisch gesenkt werden. (Ähnlich wie es durch Vorsorge-, Erziehungs- und teure Sicherheitsmaßnahmen möglich war, die Zahl der Verkehrs- toten von über 19 000 im Jahre 1970 auf unter 8000 im Jahre 1989 zu sen- ken.)
Jährliches Stuhlblut-Screening und Koloskopie der ein bis zwei Pro-
zent Testpositiven kann die Darm- krebsletalität um mindestens 30 Pro- zent reduzieren. Eine vorsorgliche Koloskopie ab dem 50. Lebensjahr alle fünf Jahre senkt sie um 85 Pro- zent, wie berechnet wurde (10).
Darmkrebs-Früherkennung in den 90er Jahren ist eine Herausfor- derung und eine Aufgabe, die bewäl- tigt werden kann.
Literatur
1. Silverberg, E. et al.: „Cancer Statistics 1991". Ca-A Cancer Journal for Clinicians 41 (1991) 19-36
2. Flatten, G. (Hrsg.): „Krankheitsfrüherken- nung Krebs Männer und Frauen" Zentralin- stitut für die kassenärztliche Versorgung.
Deutscher Ärzte-Verlag Köln, 1990 3. Winawer, S. J. and the WHO Collaborating
Center for the Prevention of Colorectal Cancer, New York: „Screening for average- risk individuals for colorectal cancer" Bulle- tin of the WHO, 68, (4) (1990) 505-13 4. Frühmorgen, P. (Hrsg): „Prävention und
Früherkennung des kolorektalen Karzi- noms". Springer-Verlag, 1984
5. Hardcastle, J. D. (Hrsg): „Screening for Colorectal Cancer". Normed Verlag, 1990 6. Gnauck, R.: „Screening nach Dickdarm- krebs". Wiener Mediz. Wschr. 11/12 (1988) 257-60
7. Houlston, R. S.: „Screening and genetic counselling for relatives of patients with colorectal cancer in a family cancer clinic"
Brit. Med. J. 301 (1990) 366-8
8. Rozen, P.; Winawer, S. J. (Hrsg): „Second- ary Prevention of Colorectal Cancer — an International Perspective". Verlag Karger, 1986
9. Fujita, M. et al.: „Evaluation of Effective- ness of Mass Screening for Colorectal Can- cer". World J. Surg. 14 (1990) 648-53 10. Eddy, D. M. et al.: „Screening for Colorectal
Cancer in a High-Risk Population". Gastro- enterology 92 (1987) 682-92
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Reinhard Gnauck Fachbereich Gastroenterologie Deutsche Klinik für Diagnostik Aukammallee 33
W-6200 "-Kiesbaden A-3334 (64) Dt. Ärztebl. 88, Heft 40, 3. Oktober 1991
