Zur Fortbildung Aktuelle Medizin ÜBERSICHTSAUFSATZ
Der modifizierte Guajaktest auf okkultes Blut im Stuhl*) ergibt bei sich gesund fühlenden Erwachse- nen in etwa 1 bis 4 Prozent einen positiven Befund. Untersucht man den Dickdarm dieser positiven Personen, findet man bei etwa je- dem dritten eine kolorektale Neo- plasie — ein Karzinom oder einen großen adenomatösen Polypen, d. h. eine potentiell präkanzeröse Neoplasie. Ohne vorheriges Stuhl- testen muß man dagegen minde- stens 450 beschwerdefreie Perso- nen untersuchen, um ein Karzi- nom, und mindestens 150, um ein großes Adenom zu finden. Mit Hil- fe des Stuhlbluttests wird dem- nach eine kleine Gruppe von Per- sonen, die wahrscheinlicheine ko- lorektale Neoplasie haben, von der großen Masse derjenigen unter- schieden, die wahrscheinlich kei- ne haben. Haemoccult ist somit ein typischer Suchtest (nach den Kriterien der WHO), der die mut- maßliche Identifizierung uner- kannter Krankheit bei sich gesund fühlenden Personen ermöglicht, z. B. im Rahmen der jährlichen Früherkennungsuntersuchung.
Beim routinemäßigen Stuhltesten in der ärztlichen Praxis oder dem Krankenhaus werden aber auch unerkannte symptomatische Krankheitsträger aufgespürt.
Zahlreiche Feldversuche und klini- sche Studien hatten bewiesen, daß das Screening mit Haemoc- cult auch bei Massenanwendung wichtige Erwartungen erfüllt: Es
funktioniert und es ist praktikabel.
In den USA und Europa sind von- einander unabhängig zahlreiche Erfahrungsberichte veröffentlicht worden, nach denen durch das Te- sten von insgesamt 201 000 meist asymptomatischen Personen 591 Karzinome und 1114 große, prä- kanzeröse Adenome aufgespürt wurden (Tabellen 1 und 2). Das sind etwa 3 Karzinome und 5 gro- ße Adenome pro Tausend erstma- lig getesteter Erwachsener über 45 Jahre. Nach einer anderen Sammelstatistik waren 70 Prozent dieser Karzinome im Stadium Du- kes A und B (Tabelle 3), d. h. über- wiegend in einem früheren Sta- dium als jene Karzinome, die sich durch Beschwerden wie Schmer- zen, Gewichtsverlust und Anämie bemerkbar machen. Logischer- weise führt der Nachweis von ok- kultem Blut im Stuhl bei noch be- schwerdefreien Personen diese ei- ner Dickdarmuntersuchung früher zu als die späteren Symptome, ins- besondere die Eisenmangelanä- mie, die in der Regel letzte Folge chronischen Blutverlustes ist.
Die Treffsicherheit eines einmali- gen Haemoccult-Screenings nach Darmkrebs liegt bei 80 bis 90 Pro- zent. Auch bei vorschriftmäßigem, dreitägigem Testen und Vermei- dung technischer Fehler (am häu- figsten sind zu kleine Stuhlpro- ben, siehe DEUTSCHES ÄRZTE- BLATT 75 [1978] 957) können Kar- zinome Test-negativ sein, weil die Blutabsonderung von der Oberflä-
Die Treffsicherheit des Scree- nings nach Darmkrebs mit der modifizierten Guajakprobe wird bei nur einmaliger An- wendung mit 80 bis 90 Pro- zent, bei großen Adenomen mit 50 bis 60 Prozent angege- ben. Das jährlich wiederholte Screening — wie bei der Früh- erkennungsuntersuchung ab dem 45. Lebensjahr vorgese- hen—verringert die Zahl falsch- negativer Teste drastisch.
che der Tumoren nicht täglich gleich stark bzw. im Stuhl nach- weisbar ist. Gutartige Adenome bluten abhängig von ihrer Größe geringer und unregelmäßiger — nur etwa 50 bis 60 Prozent sind bei einmaligem Screening positiv.
Diese Zahlen stellen die durch- schnittlichen Angaben von 13 teil- weise prospektiven Untersu- chungsserien dar, nach denen 89 von 558 Karzinomen = 16 Prozent und 364 von 773 großen Adeno- men = 47 Prozent bei einmaligem Screening falsch-negativ waren (Tabelle 4).
Über die Treffsicherheit des Haemoccult-Screenings bei jähr- lich wiederholter Anwendung lie- gen in der Literatur bisher keine Angaben vor, obwohl es gerade diese Treffsicherheit ist, die bei kolorektalen Karzinomen ent- scheidet. Denn diese Karzinome entstehen aus jahrelang vorher bestehenden benignen Adenomen und wachsen wie diese sehr lang- sam. Daher ist jährlich wiederhol- tes Stuhltesten für den Nutzen die- ses Screenings entscheidend. Alle Krebssuchteste müssen perio- disch wiederholt werden. Beson- ders aber beim Darmkrebs-Scree- ning kann nur die jährliche Wie- derholung erfolgreich sein.
Haemoccult® (Röhm Pharma GmbH, Darm- stadt). Für die Früherkennungsuntersu- chung in der Bundesrepublik Deutschland ist auch hemoFEC® (Boehringer Mannheim GmbH) zugelassen.
Treffsicherheit bei wiederholtem
Haemoccult-Screening nach Darmkrebs
Reinhard Gnauck und Ute Belzer
Aus der Deutschen Klinik für Diagnostik, Wiesbaden
Ausgabe A DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 36 vom 9. September 1983 45
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Darmkrebs-Screening
Wir haben versucht, die Treffsi- cherheit des Stuhltestens bei wie- derholtem Screening retrospektiv am Patientengut unserer Klinik zu bestimmen. Seit 1977 sind 48 Kar- zinome und 152 große Polypen in- nerhalb von 2 Jahren vor Diagno- sestellung mindestens zweimal getestet worden.
Dabei wurden z. T. Testergebnisse von außerhalb der Klinik, d. h. vom überweisenden Hausarzt mit ein- bezogen. 40 der 48 Karzinome, d. h. 83 Prozent hatten unmittelbar vor Diagnosestellung einen positi- ven Test. Weitere 3 Patienten, ins- gesamt also 43 = 90 Prozent der Karzinome hatten bei vorangegan- genen Testungen innerhalb von 2 Jahren mindestens einen positi-
ven Test. Die entsprechenden Zah- len bei großen Polypen sind gerin- ger, 86 und 113 von 152, d. h. 56 Prozent und 74 Prozent (Tabelle 5). Nur 8 Prozent der Karzinome und 26 Prozent der Adenome hat- ten wiederholt einen falsch-nega- tiven Test (Tabelle 6).
Die Ausdehnung des Beobach- tungszeitraums wird diese Zahlen noch verringern. Wir haben bisher kein Karzinom gesehen, das bei mindestens dreimaligem Testen innerhalb von fünf Jahren vor Dia- gnosestellung jedesmal negativ war.
Der Blutverlust von kolorektalen Neoplasien ist offensichtlich inter- mittierend. Das ist die natürliche
Grenze der Treffsicherheit dieses Screeningverfahrens. Hier helfen im Prinzip keine empfindlicheren Testmaterialien, die die Zahl falsch-positiver Tests und damit die der notwendigen diagnosti- schen Folgeuntersuchungen und -kosten unproportional steil an- steigen lassen.
Dagegen werden eine Verlänge- rung der Testperiode, häufigeres Testen, mehr Proben, andere Test-
modifikationen und ein spezifi- scher, immunologischer Blut- nachweis diskutiert. Die entschei- dende Erprobung in der Praxis, Verfügbarkeit für die Massenan- wendung, Nachweis eines Nut- zens hinsichtlich Treffsicherheit und Kosten stehen aus.
Autor Jahr Personen kolorektale
getestet n
positive Tests
Karzinome n
große Adenome n Greegor
Ohio
1967/71 2 900 5,0 16 9
Hastings New Jersey
1972 2 625 6,1 5
Glober/Pleskoe Hawaii
1972 1 539 3,4 3 3
Gilbertsen et al.
Minnesota
Summe
1980 — 32 000
96 000
2,3
5,2
94
240 (2,5/1000)
271
432 (4,5/1000)
1976 14 031 8,1 19 24
Helfrich et al.
Washington Ross/Johnson Arizona
1976 1 103 6,3 4
Miller/Knight New York Bralow/Kopel Florida
1977 2 323 1,7 3 7
1977 3 008 10,9 7 11
1978 14 074 4,4 30 40
Winchester Chicago
Norfleet/Roberts Wisconsin
1978 236 6,3 5
1980 22 000 2,5 59 62
Winawer et al.
New York
Tabelle 1: Haemoccult-Screening nach Darmkrebs in den USA
Personen getestet
n
positive Tests
0/0 Karzinome n
große Adenome n
Autor Jahr kolorektale
Gnauck Wiesbaden
1972 815 3,3 2 13
Otto Hannover
1974 8 727 3,2 27 35
Frühmorgen Erlangen
1975 5 016 2,7 15 51
Pezzuoli Italien
Jesenski et al.
Jugoslawien Jacobi Mölln Varro Ungarn
Siba Ungarn Summe
1976
1978
1979
1980
1983
19 391
2 484
4 743
3 791
3 791
105 000
1,4
1,0 (hemoFEC)
3,9
2,5
2,5
3,1
18
14
6
6
351 (3,3/1000)
58
22
68
18
11
682 (6,5/1000) Samec
Österreich
1977 3 887 4,1 12 23
Fric
Tschechoslowakei Chrisodoulopoulos Griechenland Bertario et al.
Italien Hunt
Großbritannien
1978 1 152 2,9 7 6
1978 1 663 6,6 7 21
1978 9 280 2,3 24 33
1978 409 '? 12 9
Weiss Österreich
1980 8 784 4,0 52 67
DKD 1972-1982"
Wiesbaden
31 800 3,4 151 260
1982
* enthält die erste Feldstudie 1972
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Darmkrebs-Screening
Tabelle 2: Haemoccult-Screening nach Darmkrebs in Europa Positive Stuhlbluttests sind natür-
lich nicht alle durch eine kolorek- tale Neoplasie bedingt.
Bei erstmaligem Screening ist et- wa jeder dritte positive Test durch eine kolorektale Neoplasie be- dingt — Karzinom oder Adenom.
Ein weiteres Drittel führt zur Dia- gnose einer anderen Blutungs-
quelle (eventuell auch im oberen Verdauungstrakt), und etwa ein Drittel ist im engeren Sinne
"falsch-positiv".
1977 war das Haemoccult-Scree- ning nach Darmkrebs in der Bun- desrepublik Deutschland in die jährliche Früherkennungsuntersu- chung Erwachsener ab 45 Jahre
aufgenommen worden. Wieviele Karzinome seitdem im Rahmen dieser Vorsorgemaßnahme aufge- spürt wurden, ist nicht bekannt.
Eine erste Analyse von Schwartz (Zentralinstitut für die kassenärzt- liche Versorgung, Köln) hatte da- mals ergeben, daß von 3,48 Millio- nen getesteten Männern und Frau-
---111 000 266 70 Summe
Jahr Personen Karzinome Stadium getestet aufgespürt Dukes A + B
n n %
Helfrich USA 1976 14 031 30 73
Pezzuoli Italien 1976 19 391 18 82
Winchester 1978 14 074 29 64
USA
Bertario 1978 9 280 24 66
Italien
Gilbertsen USA 1979 --- 32 000 94 77
Winawer USA 1979 22 000 59 74
Autor
Hunt
Großbritannien
409 (symptomat.)
1980 12 56
Jahr Karzinome gr. Adenome Deyhle 1976 3 von 23 = 13% 7 von 17 = 41%
Schweiz Autor
Kobyash i Japan
1976 1 von 19 = 5% 11 von 39 = 28%
Samec Österreich
1977 4 von 16 = 25% 51 von 74 = 68%
Bertario et al. 1978 6 von 30 = 20% 39 von 72 = 54%
Italien Goulston Australien
1979 2 von 10 = 20% 11 von 14 = 78%
Habr-Lama Brasilien
1979 1 von 12 = 8% 12 von 23 = 52%
Roth Jugoslawien
1979 9 von 106 = 8%
Griffith et al.
Großbritannien
1980 5 von 28 = 18%
Macrae 1980 14 von 46 = 31% 9 von 16 = 56%
Australien
Hunt 1980 3 von 15 = 20% 14 von 23 = 61%
Großbritannien Hardcastle Großbritannien
1980 15 von 50 = 30%
1981 1 von 27 = 4% 19 von 44 = 43%
Herzog Mainz Gnauck Wiesbaden
1982 25 von 176 = 14% 191 von 451 = 42%
Summe 89 von 558 = 16% 364 von 773 = 47%
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Darmkrebs-Screening
Tabelle 3: Erstmaliges Screening mit Haemoccult: Stadium der aufgespürten Karzi- nome
Tabelle 4: Falsch-negative Haemoccult-Tests bei einma igem Screening
en durchschnittlich 1,1 Prozent ei- nen positiven Haemoccult-Test hatten, 332 Karzinome wurden aufgespürt.
Kürzlich legten Schwartz und Ro- bra eine weitere Analyse vor. Dem- nach unterzogen sich 1981 insge- samt 3,1 Millionen Frauen und 1,2 Millionen Männer der Früherken- nungsuntersuchung (25 Prozent bzw. 14 Prozent der berechtigten Erwachsenen ab 45 Jahren).
89 Prozent der Untersuchungsbö- gen konnten ausgewertet werden, bei 83 Prozent der Frauen und 91 Prozent der Männer war das Er- gebnis des Stuhlbluttestes doku- mentiert. 1,6 Prozent bzw. 2,0 Pro- zent hatten einen positiven Test, bei diesen Personen wurden 305 Karzinome aufgespürt.
Erst im Oktober 1982 wurde als Voraussetzung einer kontinuierli- chen Auswertung dieses Scree- nings der Formbogen für die Früh- erkennungsuntersuchung um die Spalten „Stuhltest" und „Rektum/
Colon-CA" ergänzt.
Leider fehlt eine Spalte „große Adenome", die als präkanzeröse Neoplasie unbedingt erfaßt wer- den sollten. (Bei der ausführlichen Dokumentation des zytologischen Befundes wäre wohl Platz einzu- sparen gewesen).
In der Deutschen Klinik für Dia- gnostik ist der Haemoccult-Test seit der ersten Feldstudie 1972 Be- standteil des Routine-Laborpro- gramms, neben Blutbild, Urinsta- tus usw. Tabelle 7 gibt die Ergeb- nisse jährlicher Überprüfungen und die Summe dieser zehnjähri- gen Erfahrung wieder.
Wenn das Stuhltesten als Suchtest oder im Rahmen des Routine-La- borprogramms durchgeführt wird, sieht sich der Arzt mit einer sehr großen Zahl beschwerdefreier, aber Test-positiver Patienten kon- frontiert. Was soll mit ihnen ge- schehen? Die Antwort auf diese Frage ist wahrscheinlich nicht überall gleich. Optimal wäre natür- Heft 36 vom 9. September 1983 80. Jahrgang DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Ausgabe A
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Darmkrebs-Screening
Schlußfolgerungen
Das Screening nach Darmkrebs durch Stuhltesten auf okkultes Blut funktioniert, es kann wegen seiner Einfachheit in jedem ärztli- chen Labor durchgeführt werden und eignet sich damit zur Massen- anwendung. Es führt durch den gezielten Einsatz der verfügbaren diagnostischen Mittel bei den
Karzinome n = 48 einmaliges Screening
zweimaliges Screening
Tabelle 5: Häufigkeit zumindest eines positiven Testes bei wiederholtem Screening innerhalb von 2 Jahren
Karzinome n = 48 jedesmal positiv
wechselweise positiv/negativ jedesmal negativ
100%
Tabelle 6: Testresultate bei wiederholtem Screening innerhalb von 2 Jahren lich eine hohe Koloskopie. Unse-
res Erachtens ist das heute nicht überall in der Bundesrepublik Deutschland durchführbar. Daher empfehlen wir das in Darstellung 1 wiedergegebene Schema: eine
Standard-Rekto-Sigmoidoskopie und ein Röntgen des Kolon nach der Doppelkontrastmethode sollte bei allen Patienten mit okkultem Blut im Stuhl — genauso wie bei symptomatischen Patienten —obli- gatorisch sein. Diese Untersu- chungsmethoden sind jedem nie- dergelassenen Arzt verfügbar.
Falls sich kein Befund ergibt, wird man eine Koloskopie überall dort durchführen, wo das möglich ist.
Wenn die Koloskopie nicht zur Verfügung steht, muß der Stuhl- test wiederholt werden, z. B. in zwei und vier Wochen. Wenn auch nur ein einziger dieser Wiederho- lungstests erneut positiv ist, dann gelten die häufigen, Patient und Arzt beschwichtigenden Erklärun- gen („Zahnfleischbluten", „viel Fleisch gegessen", „Hämorrhoi- denblutung") nicht mehr, sondern es muß unserer Ansicht nach un- bedingt eine Koloskopie durchge- führt werden — dafür sollten die heute verfügbaren Möglichkeiten ausreichen.
Test-positiven Personen zur Auf- findung asymptomatischer oder unerkannter symptomatischer Karzinome.
Die durch Screening aufgespürten Karzinome sind meist in einem frü- hen Stadium — 70 Prozent Dukes A und B, im Gegensatz zu den üb- licherweise diagnostizierten bei jenen Patienten, die erst wegen
83%
90%
große Polypen n = 152
56%
74%
40%
52%
8%
große Polypen n = 152
100%
42%
32%
26%
Juli '79 bis Februar '80
März '80 bis Februar '81
März '81 bis Juni '82
Summe 1972-82
Patienten getestet 3200 4800 6100 31 800
3,4 1098
Haemoccult positiv 4,6
149
3,1 150
3,7 n 225
positive Patienten untersucht aufgespürte kolorektale Neoplasien:
A. Karzinome
oberhalb Rektoskop völlig asymptomatisch jünger als 50 Jahre
B adenomatöse Polypen >1,0 cm 0 oberhalb Rektoskop
völlig asymptomatisch jünger als 50 Jahre
Tabelle 7: Haemoccult im Routine-Laborprogramm bei ambulanten Patienten der DKD ab 45 Jahren - 1972 bis 1982
84 105 145 745
22 21 27 151
14 18 17 102
6 6 13 39
4 3 2 27
26 40 64 260
20 29 51 178
16 22 33 131
5 7 13 55
Befund
Behandlung
* Wenn verfügbar, statt dessen bereits hier Koloskopie einsetzen jährlich: Haemoccult Test
negativ
Wiederholung 1 Jahr
positiv
Rektoskopie Röntgen-Kolon
1
Wiederholung Haemoccult in 2 und 4 Wochen
negativ
beide negativ
Wiederholung 1 Jahr
positiv
Koloskopie!
(und Gastroskopie etc.) Zur Fortbildung
Aktuelle Medizin Darmkrebs-Screening
Beschwerden den Arzt aufsuchen.
Es gibt keinen anderen Suchtest nach Darmkrebs, mit dem auch nur ähnliche Resultate zu erzielen sind. Zusätzlich zu den Karzino- men werden große adenomatöse Polypen aufgespürt.
Die Entfernung dieser Polypen als einer potentiellen Präkanzerose beeinflußt ebenfalls die Morbidität und Mortalität an Darmkrebs. Bei nur einmaligem Screening können etwa 10 bis 20 Prozent der Karzi- nome und 40 bis 50 Prozent der Adenome, abhängig von ihrer Grö- ße, falsch-negativ sein. Bei jähr- lich wiederholtem Screening ver- ringert sich diese Zahl falsch-ne-
gativer Teste drastisch — bei Karzi- nomen auf unter 10 Prozent, bei großen Polypen auf weniger als 30 Prozent. Das sollte bei den sich gewöhnlich sehr langsam, über mehrere Jahre entwickelnden ko- lorektalen Neoplasien von beson- derer Bedeutung für das Endresul- tat des Screenings — die Senkung der Morbidität und Mortalität an Darmkrebs — sein. Das Stuhlte- sten auf okkultes Blut muß bei beschwerdefreien Erwachsenen jährlich durchgeführt werden.
In den USA empfahl die American Cancer Society 1980, daß Erwach- sene ab 40 Jahren jährlich eine digitale-rektale Untersuchung ha-
ben sollten. Ab 50 Jahre soll jähr- lich der Stuhl auf okkultes Blut getestet werden. Daneben wird al- le 3 bis 5 Jahre eine Sigmoidosko- pie empfohlen, wenn anfangs zwei dieser Untersuchungen in einjäh- rigem Abstand unauffällig waren (auch keine Polypen).
Beiden Programmen — in den USA wie in der Bundesrepublik Deutschland — ist der jährliche Stuhlbluttest gemeinsam, wenn auch dort mit 50 Jahren, hier 45 Jahre Testbeginn. Eine statisti- sche Auswertung der Ergebnisse steht zur Zeit aus und ist auch erst in einigen Jahren aus kontrollier- ten Studien zu erwarten.
Darstellung 1: Screening-Schema nach Darmkrebs bei asymptomatischen Erwachse- nen ab 45 Jahren
Nach den Angaben des statisti- schen Bundesamtes Wiesbaden starben 1981 bei uns 22 000 Men- schen an kolorektalem Krebs (Mortalität).
Die jährliche Zahl der Neuerkran- kungen (Inzidenz) dürfte bei min- destens 55 000 Fällen liegen — ein bundesweites Krebsregister für genaue Angaben gibt es nicht.
Da seit Jahrzehnten keine Verbes- serung der Therapie des Darm- krebses möglich war, können die- se Zahlen nur durch Früherken- nung verringert werden. Das jähr- lich wiederholte Screening mit dem Stuhlbluttest ist hierzu der einzig gangbare Weg.
Literatur
Second International Symposium an Colorec- tal Cancer, Washington, März 1981 (Abstracts)
— Gnauck, R.: Screeningtests nach Darmkrebs
— erneuter Vergleich von Haemoccult mit he- moFEC und Rückblick auf 9 Jahre klinische Erfahrung mit Haemoccult, Z. Gastroent. 20 (1982) 84-92 — Deyhle, P.: Das Dickdarmkarzi- nom — Diagnose, Vorsorge, Prophylaxe, Inter- nist 20 (1979) 39-43 — Sherlock, P. et al.: The prevention of colon cancer, Amer. J. Med. 68 (1980) 917-931 —Gnauck, R.: Kolorektales Kar- zinom — diagnostische Möglichkeiten des nie- dergelassenen Arztes, Z. Allg.-Med. 10 (1977) 529-534 — Weitere Literatur bei den Verfas- sern
Anschrift der Verfasser:
Dr. med. Reinhard Gnauck und Dr. med. Ute Belzer
Deutsche Klinik für Diagnostik Aukammallee 33
6200 Wiesbaden
