A962 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 106⏐⏐Heft 20⏐⏐15. Mai 2009
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orschung mit einwilligungs- unfähigen Notfallpatienten stellt sowohl die Medizin als auch die Rechtsordnung vor besondere Herausforderungen. Mehrere Ärzte und Juristen haben eine Handrei- chung für die Praxis erarbeitet, die die medizinischen Notwendigkeiten mit den rechtlichen Vorgaben in Einklang zu bringen versucht.Jeder körperliche Eingriff bedarf der Handreichung zufolge grundsätz- lich der Einwilligung des Betroffe- nen. Das gelte auch für einen ärztli- chen Heileingriff. Die Einwilligung müsse von einer hinreichenden Auf- klärung getragen sein. (2). Vorausset- zung für eine wirksame Einwilligung sei die Einwilligungsfähigkeit des Betroffenen. Brückner et al. gehen davon aus, dass eine Maßnahme, die ausschließlich der medizinischen Versorgung des Patienten dient, bei einem Einwilligungsunfähigen zuläs- sig ist, wenn sie seinem mutmaßli- chen Willen entspricht (1).
Die Teilnahme an einem For- schungsvorhaben liege im Interesse des Patienten, wenn die Nutzen-
Risiko-Abwägung ergebe, dass er aus ihr mit einer gewissen Wahrschein- lichkeit größere Vorteile als aus der Standardbehandlung ziehe (7).
Nutzen-Risiko-Abwägung
Für umstritten halten es die Autoren, ob ein (zusätzlicher) Vorteil für den Patienten ausnahmsweise auch dar- in liegen kann, dass er im Rahmen einer Studie unter Umständen be- sonders engmaschig begleitet wird.Selbst wenn man dies im Grundsatz bejahe, fordern sie, in diesen Fällen besonders eingehend zu prüfen, ob die Versuchsteilnahme auch im kon- kreten Fall dem mutmaßlichen Wil- len des Patienten entspreche. Ganz generell sei sorgfältig zu prüfen, ob aus früheren Äußerungen des Be- troffenen hervorgehe, dass der Be- troffene die Teilnahme an medizini- schen Versuchen grundsätzlich ab- lehne, selbst wenn sie in seinem ob- jektiv verstandenen Interesse liege.
Wenn die Nutzen-Risiko-Abwä- gung zu dem Ergebnis führt, dass der Patient keinen eigenen Vorteil aus dem Experiment zieht, wohl aber un-
ter Umständen die Gruppe der künf- tigen Patienten in gleicher Situation, spricht der mutmaßliche Wille nach Ansicht der Autoren in der Regel ge- gen eine Versuchsteilnahme.
Bezogen auf einzelne Studien- designs ergibt sich aus der Handrei- chung Folgendes:
1. In Fällen, in denen beim Pa- tienten die Standardtherapie ange- wendet wird, entspricht es im Regel- fall seinem mutmaßlichen Willen, wenn er eine Behandlung zusätzlich erhält, von der nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Er- kenntnisse ein Nutzen erwartet wer- den kann (Add-on-Studie). Eine Teilnahme an einer randomisierten Studie entspricht im Normalfall dem mutmaßlichen Willen des Pa- tienten, sofern der Patient nur durch Einbeziehung in die Studie die Chance bekommt, eine der Stan- dardtherapie möglicherweise über- legene Therapie zu erhalten. Besteht bereits eine wirksame Standardbe- handlung, widerspricht es dem mut- maßlichen Willen des Patienten, an einer Studie teilzunehmen, in der Placebo gegen Standard verglichen wird. Anderes gilt für placebokon- trollierte Add-on-Studien.
2. Zulässigkeit nach dem Arznei- mittelgesetz (AMG):
§ 41 Abs. 1 AMG regelt die Einbe- ziehung volljähriger einwilligungs-
NOTFALLPATIENTEN
Der mutmaßliche Wille des Patienten
Was ist bei der Einbeziehung von volljährigen
einwilligungsunfähigen Notfallpatienten in Arzneimittel- studien zu beachten? Ärzte und Juristen haben eine Handreichung für die Praxis verfasst.
Foto:laif
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fähiger Personen in die klinische Prüfung eines Arzneimittels, das der Behandlung einer Krankheit dient, an der die Person leidet. Erforder- lich ist danach, dass die Behandlung mit dem Prüfpräparat für die betrof- fene Person mit einem individuellen medizinischen Nutzen verbunden ist. Gemäß Satz 3 ist „die Einwilli- gung zur weiteren Teilnahme . . . einzuholen, sobald dies möglich und zumutbar ist“.
An die Zulässigkeit der Einbezie- hung Einwilligungsunfähiger stellt § 41 Abs. 3 AMG hohe Anforderungen:
>Die Anwendung des Prüfpräpa- rats muss für die betroffene Person mit einem individuellen medizini- schen Nutzen verbunden sein.
>Die Forschung muss sich auf einen unmittelbar lebensbedrohli- chen oder sehr geschwächten klini- schen Zustand der betroffenen Per- son beziehen; die klinische Prüfung muss für die betroffene Person mit möglichst wenigen Belastungen und anderen vorhersehbaren Risiken verbunden sein; Belastungsgrad und Risikoschwelle müssen im Prüfplan eigens definiert und vom Prüfer ständig überwacht werden.
>Die Prüfung darf nur durchge- führt werden, wenn die begründete Erwartung besteht, dass der Nutzen der Anwendung des Prüfpräparats für die betroffene Person die Risi-
ken überwiegt oder keine Risiken mit sich bringt.
>Nach Nr. 2 i. V. m. § 40 Abs. 2 AMG muss der gesetzliche Vertreter oder Bevollmächtigte schriftlich eingewilligt haben, nachdem er un- ter anderem über Wesen, Bedeu- tung, Risiken und Tragweite der kli- nischen Prüfung aufgeklärt worden ist. Er muss zudem die Gelegenheit zu einem Beratungsgespräch mit ei- nem Prüfer gehabt haben. Weiterhin muss auch der Patient selbst, soweit dies im Hinblick auf seine geistigen Fähigkeiten möglich ist, aufgeklärt werden. Seine Ablehnung ist zu be- achten.
>Die Forschung muss für die Bestätigung von Daten, die bei kli- nischen Prüfungen mit Einwilli- gungsfähigen oder mittels anderer Forschungsmethoden gewonnen wur- den, Ultima Ratio sein (Nr. 3).
>Nr. 2 i. V. m. § 40 Abs. 4 Nr. 3 S. 3 AMG verlangt, dass eine Ab- lehnung eines einwilligungsunfähi- gen Patienten zu „beachten“ ist.
>Mit Ausnahme einer angemes- senen Entschädigung dürfen keine Vorteile gewährt werden (Nr. 4).
Die Zulässigkeit der Einbezie- hung von nicht einwilligungsfähi- gen Notfallpatienten ist in Absatz 3 nicht explizit geregelt. Den Interes- sen sowohl der einwilligungsun- fähigen Notfallpatienten als auch der Wissenschaft kann am besten durch die kumulative Anwendung von Abs. 3 (Schutzvorschriften zu- gunsten Einwilligungsunfähiger) und Abs. 1 (Entbehrlichkeit der Ein- willigung wegen Zeitnot) entspro- chen werden (11, 12).
§ 41 Abs. 3 Nr. 1 S. 1 verlangt, dass die Anwendung „des Prüfpräpa- rats“ für die betroffene Person mit einem individuellen medizinischen Nutzen verbunden ist. Von daher stellt sich die Frage, ob eine Placebo- gabe generell ausgeschlossen ist, weil die Patienten der Placebogruppe das Prüfpräparat nicht erhalten. Dies steht einer Placebogabe jedoch nicht
entgegen. Vielmehr kommt es auf die Chance an, das Prüfpräparat in der Studie zu erhalten (5, 12).
Die europäische Richtlinie 2001/20/EG geht zwar von Behand- lungssituationen aus, in denen die Einwilligung durch einen gesetzli- chen Vertreter erklärt werden kann, aber zur besonderen Situation von Notfällen, in denen ein gesetzlicher Vertreter nicht erreichbar ist, enthält sie keine Aussage (1, 12). Daraus kann jedoch nicht abgeleitet wer- den, dass besonders behandlungs- bedürftige Notfallpatienten selbst dann weitgehend vom wissenschaft- lichen Fortschritt ausgeschlossen
werden sollen, wenn für die Studien- teilnehmer ein greifbarer Vorteil er- wartet werden kann.
3. Eine Notfallbehandlung darf bei entgegenstehendem mutmaßli- chem Willen nicht erfolgen. Umge- kehrt kann von einer mutmaßlichen Einwilligung des Patienten zur Ein- beziehung in Notfallforschung aus- gegangen werden, wenn die Voraus- setzungen des § 41 Abs. 1 Satz 2 AMG erfüllt sind.
4. Während der Heilversuch auf- grund einer individuellen Diagnose- oder Therapieentscheidung ledig- lich auf den einzelnen Patienten ausgerichtet ist, liegt nach herr- schender Auffassung stets dann eine klinische Prüfung am Menschen nach dem AMG vor, sobald ein Er- kenntnisgewinn über den Einzelfall hinaus angestrebt wird (8).
Bestellung eines Betreuers
Ob ein Vertreter bestellt wurde (Vor- sorgevollmacht), könne in der Not- fallsituation in der Regel nur durch Befragung von Begleitpersonen des Patienten vor Ort ermittelt werden.
Sofern auf diese Weise kein Vertre- ter ausfindig gemacht werden könne und genügend Zeit verfügbar sei, müsse beim zuständigen Amts- gericht die Einrichtung einer Be- treuung angeregt werden.
Wenn ein Bevollmächtigter er- reichbar sei, werde das Aufklärungs- und Entscheidungsverfahren mit dem Bevollmächtigten in der gleichen Weise vorgenommen wie sonst mit dem Patienten. Soweit der Patient zwar nicht einwilligungsfähig, aber zumindest noch partiell in der Lage sei, einem Aufklärungsgespräch zu folgen, sei auch er aufzuklären.
Wenn er zum Ausdruck bringe, nicht an der klinischen Prüfung teilneh- men zu wollen, sei dies zu beachten, fordern Brückner et al.
Sofern weder ein Bevollmächtig- ter noch ein Betreuer um die Einwilli- gung zur Einbeziehung des Patienten in die Forschungsmaßnahme gebeten werden könne, sei beim zuständi- gen Amtsgericht die Bestellung eines vorläufigen Betreuers anzuregen.
Falls die Bestellung eines vorläufigen Betreuers nicht möglich sei, könne nach den allgemeinen Vorschriften
Eine klinische Prüfung am Menschen liegt nach dem AMG dann vor, sobald ein Erkenntnisgewinn über
den Einzelfall hinaus angestrebt wird.
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des Bürgerlichen Gesetzbuches in Eilfällen auch ein Richter tätig wer- den, der selbst die Entscheidung zum Wohl des Patienten treffe.
Sofern weder die Bestellung ei- nes vorläufigen Betreuers durch einstweilige Anordnung noch eine richterliche Eilentscheidung recht- zeitig möglich seien, greife § 41 Abs. 1 Satz 2 AMG. Danach darf umgehend eine Behandlung einge- leitet werden, „die ohne Aufschub erforderlich ist, um das Leben der betroffenen Person zu retten, ihre Gesundheit wiederherzustellen oder ihr Leiden zu erleichtern“.
„Da das Gesetz hier lediglich ei- nen Spezialfall der mutmaßlichen Einwilligung regelt, hat der Arzt al- le ihm bekannten Anhaltspunkte für den mutmaßlichen Willen des Pati- enten zu berücksichtigen“, heißt es in der Handreichung. Allein der Arzt habe also in eigener Verantwortung zu prüfen, ob aus seiner Sicht die Voraussetzungen für eine Einbezie- hung des Patienten in die klinische Prüfung vorlägen.
Um Arzt und Patienten gleicher- maßen vor falschen Einschätzungen zu bewahren, biete es sich an, einen an der klinischen Prüfung nicht be- teiligten Arzt hinzuzuziehen (5). I Gisela Klinkhammer
Autoren der Handreichung
Prof. Dr. med. Uwe B. Brückner, Ethikkommission der Universität Ulm; Prof. Dr. med. Norbert H.
Brockmeyer, Kompetenznetz HIV/Aids, Vorstands- mitglied TMF e.V, Universitätsklinik für Dermatologie und Allergologie, Bochum; Priv.-Doz. Dr. iur. Patrick Gödicke, Lehrstuhl für Bürgerliches Recht und Rechtsphilosophie der Justus-Liebig-Universität Gießen, Richter am Landgericht Gießen, Mitglied der Ethikkommission des Fachbereichs Medizin der Justus-Liebig-Universität Gießen; E. J. Kratz, Vizepräsident des OLG a. D., Mitglied der Ethik- kommission und Stellvertretender Vorsitzender der Gutachterkommission der Ärztekammer Nordrhein;
Dr. iur. Karsten Scholz, Ärztekammer Niedersachsen;
Prof. Dr. iur. Jochen Taupitz, Institut für Deutsches, Europäisches und Internationales Medizinrecht, Gesundheitsrecht und Bioethik der Universitäten Heidelberg und Mannheim, Mitglied der Ethikkom- mission I der Medizinischen Fakultät der Ruprecht- Karls-Universität Heidelberg; Prof. Dr. med. Thomas Weber, Neurologische Klinik, Katholisches Marien- krankenhaus Hamburg gGmbH, Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Hamburg Die in diesem Artikel dargestellte Meinung ist die Ansicht der Autoren der Handreichung und liegt vollständig und einzig in deren Verantwortung.
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ach monatelangem Rechts- streit hat die AOK-Gemein- schaft Zuschläge für alle von ihr aus- geschriebenen 63 patentfreien Wirk- stoffe erteilt. Damit können die von der AOK ausgehandelten Rabattver- träge zum 1. Juni vollständig starten.Das gab der baden-württembergi- sche stellvertretende AOK-Vorstand und Chefunterhändler Christopher Hermann in Berlin bekannt. Die neuen Arzneimittelverträge haben eine Laufzeit von zwei Jahren und wurden mit 22 Unternehmen der Pharmaindustrie geschlossen.
Nach den neuen Regelungen des GKV-Wettbewerbsstärkungsgeset- zes sind die Apotheken verpflichtet, bei bestehenden Verträgen zwischen Krankenkassen und Pharmaherstel- lern den Patienten die rabattierten Medikamente abzugeben, wenn der Arzt nicht explizit die Substitution für das von ihm verordnete Arznei- mittel ausgeschlossen hat.
Nach Angaben des Branchenver- bandes „Pro Generika“ bestanden im Februar 2009 fast 7 000 Rabatt- verträge, an denen 201 Krankenkas- sen und mehr als 120 pharmazeuti- sche Unternehmen beteiligt waren.
Damit hat sich die Zahl der Verträge im Vergleich zum Vorjahresmonat mehr als verdoppelt.
Unternehmen unter Wettbewerbsdruck
Den Zuschlägen der Ortskranken- kassen vorausgegangen waren mehr als 40 Verfahren vor Vergabekam- mern und Gerichten, in denen die Rechtmäßigkeit der AOK-Rabatt- verträge mittlerweile abschließend bestätigt wurde. Die Pharmaindus- trie hatte kritisiert, dass die Unter- nehmen der Marktmacht der AOKs von rund 40 Prozent des gesamten Arzneimittelumsatzes der gesetzli- chen Krankenversicherung wenig
entgegensetzen können. Bemängelt wurde auch die Umsetzung der Aus- schreibung.
Doch trotz ihrer Bedenken betei- ligt sich die Industrie an den Rabatt- geschäften. „Ihr bleibt gar nichts an- deres übrig“, sagte unlängst der Ge- schäftsführer von Pro Generika, Pe- ter Schmidt. Er sieht zwar die sich aus den Verträgen ergebende Preis- spirale kritisch, doch „können sich die Unternehmen dem Wettbe- werbsdruck nicht entziehen“.
Einsparpotenzial von einer halben Milliarde Euro jährlich
„Wir haben aus den Auseinanderset- zungen gelernt und wissen heute ganz genau, wie eine erfolgreiche Ausschreibung von Arzneimittel- Rabattverträgen laufen muss“, er- klärte Hermann. Das Einsparpoten- zial für die AOKs beläuft sich nach seinen Angaben auf mehr als 500 Millionen Euro pro Jahr.
Ulrich Weigeldt, Vorsitzender des Deutschen Hausärzteverbandes, begrüßte die Vereinbarungen: „Wir Ärzte verordnen jetzt das konkrete Präparat und wissen damit ganz ge- nau, welches Medikament unsere Patienten bekommen.“ Weigeldt wies darauf hin, dass bereits der Hausarztvertrag des Deutschen Hausärzteverbandes mit der AOK Baden-Württemberg die Einhaltung der Rabattverträge zwischen der Kasse und den Herstellern beinhal- tet. Auch Dr. med. Carl-Heinz Mül- ler, Vorstandsmitglied der Kas- senärztlichen Bundesvereinigung, räumte ein, Rabattverträge seien ei- ne Möglichkeit, Kosten zu reduzie- ren. Die Therapiefreiheit des Arztes und die Therapiesicherheit für die Patienten stünden jedoch an erster Stelle und dürften dabei nicht aus den Augen verloren werden. I Samir Rabbata Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2009 Die Handreichung im Internet unter:
www.aerzteblatt.de/09962
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ARZNEIMITTELRABATTE
AOK vergibt Zuschläge
Vom 1. Juni an startet die AOK ihre dritte Rabattrunde.
Millionen Versicherte müssen sich darauf einstellen,
andere Medikamente zu bekommen als bisher.
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