HONORARBERICHT 2015 ENTWICKLUNG DER GKV-UMSÄTZE IN RHEINLAND-PFALZ

HONORARBERICHT 2015

ENTWICKLUNG DER GKV-UMSÄTZE IN RHEINLAND-PFALZ

IMPRESSUM

Herausgeber

Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz (KV RLP) Körperschaft des öffentlichen Rechts

Isaac-Fulda-Allee 14 55124 Mainz verantwortlich (i. S. d. P.)

Dr. Sigrid Ultes-Kaiser, Vorsitzende des Vorstandes Dr. Peter Heinz, Stellvertretender Vorsitzender des Vorstandes Dr. Klaus Sackenheim, Mitglied des Vorstandes

Konzept und Redaktion

Kommunikation | Ricarda Busch, Dr. Rainer Saurwein

Honorarstruktur | Thorben Kleese, Erwin Leidinger, Thomas Schimmele, Christian Zapp

Bildnachweis

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©istockphoto/webphotographeer, denisenko

©shutterstock.com/wavebreakmedia ldt Auflage

500 Exemplare

Stand November 2014 Umsetzung Imprimerie Centrale 15, Rue du Commerce L-1351 Luxembourg, Internet: www.ic.lu Hinweise

Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird in den Texten auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Die männ- liche Form schließt die weibliche mit ein. Außerdem wird der Begriff „Ärzte“ stellvertretend für alle Niedergelassenen verwendet.

Für den – auch teilweisen – Nachdruck von Texten, Grafiken und dergleichen ist das schriftliche Einver- ständnis der KV RLP Voraussetzung.

INHALT

DER HONORARBERICHT 2015 DER KV RLP ... 7

1.

2.

2.1 Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV) ... 14

2.2 Extrabudgetäre Gesamtvergütung (EGV) ... 17

2.2.1 Extrabudgetäre EBM‑Leistungen ... 17

2.2.2 Extrabudgetäre Leistungen außerhalb des EBM (Sondervereinbarungen) ... 18

2.2.3 Besondere Versorgungsformen ... 18

3.

4.

4.1 Spezielle Leistungsspektren und Praxisbesonderheiten ... 23

4.2 Versorgungsanreize ... 23

4.3 Leistungsproportionale Vergütung ... 23

4.4 Abbau von Bürokratie ... 24

5.

5.1 Änderungen zum 1. Januar 2014 ... 25

5.2 Änderungen zum 1. April 2014 ... 25

5.3 Änderungen zum 1. Juli 2014 ... 25

5.4 Änderungen zum 1. Oktober 2014 ... 25

6.

6.1 Stufe 1: Festlegung von Grundbeträgen ... 29

6.2 Stufe 2: Bildung von Honorarfonds ... 32

6.2.1 Vorwegabzüge vor Bildung von Honorarfonds ... 32

6.2.2 Bildung von Honorarfonds ... 34

6.3 Stufe 3: Vergütung innerhalb der fachgruppenspezifischen Honorarfonds ... 36

6.3.1 Vorwegleistungen innerhalb des Honorarfonds ... 36

6.3.2 Vergütung der Leistungen mit Mengenbegrenzung ... 36

6.3.3 Bildung von Budgets auf Praxisebene ... 37

7.

4

8.

AUSWIRKUNGEN DER EBM-ÄNDERUNGEN ... 43

8.1 Hausärztlicher Versorgungsbereich ... 43

8.2 Fachärztlicher Versorgungsbereich ... 44

9.

10.

10.1 Abkürzungen ... 57

10.2 Definitionen ... 57

11.

11.1 Kennzahlen ... 63

11.2 Umsatzverteilung der Arztgruppe ... 63

11.3 Vergütungsbestandteile ... 63

ABBILDUNGEN

Abbildung 1.1 Der Weg von den Versichertenbeiträgen zum Ärzteeinkommen ... 8

Abbildung 1.2 Funktionsweise des Gesundheitsfonds ... 9

Abbildung 1.3 Funktionsweise des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs ... 10

Abbildung 1.4 Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung in 2014 ... 12

Abbildung 2.1 Struktur der Gesamtvergütung ... 13

Abbildung 2.2 Entwicklung der Gesamtvergütung von 2010 bis 2014 ... 14

Abbildung 2.3 Berechnung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung ... 15

Abbildung 2.4 Vergütungsvolumen extrabudgetärer Leistungen des EBM in 2013 und 2014 ... 17

Abbildung 2.5 Vergütungsvolumen extrabudgetärer Leistungen aus Sondervereinbarungen in 2013 und 2014 ... 18

Abbildung 2.6 Vergütungsvolumen der Disease‑Management‑Programme in 2013 und 2014 ... 19

Abbildung 3.1 Funktionsweise des Fremdkassenzahlungsausgleichs ... 21

Abbildung 5.1 EBM‑Änderungen im Überblick ... 25

Abbildung 6.1 Stufen der Honorarverteilung ... 29

Abbildung 6.2 Stufe 1: Trennung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung ... 30

Abbildung 6.3 Grundbeträge und tatsächliche Vergütung ... 31

Abbildung 6.4 Stufe 2: Bildung hausärztlicher Honorarfonds ... 32

Abbildung 6.5 Vorwegabzüge im hausärztlichen Versorgungsbereich ... 33

Abbildung 6.6 Stufe 2: Bildung fachärztlicher Honorarfonds ... 33

Abbildung 6.7 Vorwegabzüge im fachärztlichen Versorgungsbereich ... 34

Abbildung 6.8 Honorarfonds der Hausärzte und Fachärzte nach Honorarklammer ... 35

Abbildung 6.9 Anteil der Vorwegleistungen und mengenbegrenzten Leistungen innerhalb der Honorarfonds ... 36

Abbildung 6.10 Berechnung der Punktwerte für mengenbegrenzte Leistungen innerhalb des hausärztlichen Honorarfonds ... 37

Abbildung 7.1 Jahresüberschuss je Praxisinhaber in 2011 ... 39

Abbildung 7.2 Verfügbares Nettoeinkommen und Nettostundensatz in 2011 ... 40

Abbildung 7.3 Anteil der Betriebsausgaben und des verfügbaren Einkommens am Gesamtumsatz ... 41

Abbildung 8.1 Entwicklung der abgerechneten Punktzahlen der Chronikerpauschalen im Vergleich zu 2012 ... 43

Abbildung 8.2 Anteil der Ärzte mit einem ausgeschöpften Gesprächsbudget ... 44

Abbildung 8.3 Durchschnittlicher Anteil an Behandlungsfällen mit PFG‑Zuschlag ... 45

Abbildung 8.4 Anteil der Ärzte einer Honorarfachgruppe mit PFG‑Zuschlag ... 46

Abbildung 9.1 Entwicklung des GKV‑Umsatzes der Hausärzte im Vergleich zum Vorjahr ... 48

Abbildung 9.2 Entwicklung des GKV‑Umsatzes der Fachärzte und Psychotherapeuten im Vergleich zum Vorjahr ... 48

Abbildung 9.3 Entwicklung des GKV‑Umsatzes von 2009 bis 2014 ... 49

Abbildung 9.4 Entwicklung der Fallzahlen von 2009 bis 2014 ... 49

Abbildung 9.5 Entwicklung der Fallwerte von 2009 bis 2014 ... 50

Abbildung 9.6 Entwicklung der Arztzahlen von 2009 bis 2014 ... 50

Abbildung 9.7 Entwicklung des GKV‑Umsatzes ... 51

Abbildung 9.8 Entwicklung der Fallzahlen ... 52

Abbildung 9.9 Entwicklung der Arztzahlen ... 53

Abbildung 9.10 Entwicklung des GKV‑Umsatzes je Fall ... 54

Abbildung 9.11 Entwicklung der Fallzahlen je Arzt ... 55

Abbildung 9.12 Entwicklung des GKV‑Umsatzes je Arzt ... 56

DER HONORARBERICHT 2015 DER KV RLP

Der Weg von den Krankenkassenbeiträgen bis hin zur Honorarverteilung ist sehr komplex, häufigen Ände‑

rungen unterworfen und insbesondere für die breite Öffentlichkeit intransparent. Aus diesem Grund hat die KV RLP im vergangenen Jahr erstmalig einen Honorarbericht verfasst, in dem erläutert wurde, wie viel Geld für die ambulante vertragsärztliche Versorgung in Rheinland‑Pfalz zur Verfügung steht, wo dieses Geld ankommt und warum dies so ist. Mit dieser aktualisierten Ausgabe für das Jahr 2014 möchte die KV RLP weiterhin zu einer stärkeren Transparenz gegenüber ihren Mitgliedern, den Vertragsärzten und einer Versachlichung der politischen Diskussion um Honorargerechtigkeit und einer angemessenen Honorierung beitragen.

Aufbau des Honorarberichts

Der Honorarbericht zeigt den Weg von den Versichertenbeiträgen über den Gesundheitsfonds – Kapitel 1 – und die Gesamtvergütung für den ambulanten Bereich – Kapitel 2 und 3 – bis hin zur Honorarverteilung und deren Versorgungsziele – Kapitel 4 bis 6 – auf. In Kapitel 7 wird erläutert, warum der Umsatz eines A rztes nicht mit seinem Einkommen gleichzusetzen ist. Kapitel 8 legt den Schwerpunkt auf die EBM‑Ände‑

rungen zur Stärkung der Grundversorgung seit dem vierten Quartal 2013 und deren Auswirkungen auf die Vertragsärzte in Rheinland‑Pfalz. Dem Kapitel 9 ist die Entwicklung der GKV‑Umsätze nach Fachgruppen zu entnehmen.

Datengrundlage

Der Honorarbericht berücksichtigt ausschließlich die Umsätze mit der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), da nur diese über die KV RLP abgerechnet werden und Bestandteil der Honorarverteilung sind. Die ebenfalls über die KV RLP bei sogenannten sonstigen Kostenträgern (SKT) wie beispielsweise der Bundes‑

polizei oder über ein Sozialversicherungsabkommen abgerechneten Leistungen wurden nicht berücksich‑

tigt, da diese meist nur einen geringen Anteil am Umsatz aufweisen und für die Abrechnung vereinfachte Regelungen gelten. Zahlen zu Umsätzen mit Privatpatienten (PKV), aus individuellen Gesundheitsleistun‑

gen (IGeL), aus Gutachten, aus Berufsgenossenschaftsfällen sowie aus Selektivverträgen mit einzelnen Krankenkassen liegen der KV RLP nicht vor und konnten daher im Honorarbericht nicht berücksichtigt werden.

Fachbegriffe und Abkürzungen

Für viele Fachbegriffe im ambulanten Versorgungsbereich werden oft mehr oder weniger griffige Abkür‑

zungen verwendet. Was sich hinter den wichtigsten Begriffen und Abkürzungen in diesem Honorarbericht verbirgt, ist dem Glossar am Ende des Honorarberichts zu entnehmen.

8

ABBILDUNG 1 . 1 DER WEG VON DEN VERSICHERTENBEITRÄGEN ZUM ÄRZTEEINKOMMEN

Versicherte

Beiträge

Zuweisungen gemäß Risikostrukturausgleich (RSA)

Zahlung der

§ morbiditätsbedingten Gesamtvergütung und

§ extrabudgetären Gesamtvergütung gemäß Gesamtvertrag

Zahlungen GKV-Umsatz an Ärzte gemäß Honorarverteilungsmaßstab (HVM)

Zuschüsse

Gesundheitsfonds

Krankenkassen

Kassenärztliche Vereinigungen Sonstige Leistungsausgaben der GKV (Abbildung 1.4)

Arbeitgeber Steuerzahler

Ärzte GKV-Umsatz

abzüglich Praxiskosten abzüglich Altersversorgung abzüglich Krankenversicherung abzüglich Steuern

Nettoeinkommen

Die Versichertenbeiträge zur gesetzlichen Kranken‑

1

versicherung (GKV) werden von den Krankenkassen eingezogen. Dabei galt im Jahre 2014 für jeden gesetzlich Versicherten ein einheitlicher Beitrags‑

satz von 15,5 Prozent des Bruttoentgeltes, wovon 8,2 Prozent der Arbeitnehmer und 7,3 Prozent der Arbeitgeber trugen. Die Höhe des Beitragssatzes legt der Gesetzgeber fest. Die Krankenkassen leiten die Versicherungsbeiträge an den vom Bundesver‑

sicherungsamt (BVA) verwalteten Gesundheits‑

fonds weiter.

Neben den Beitragszahlungen erhält der Gesund‑

heitsfonds Bundeszuschüsse aus Steuergeldern für Solidarleistungen der gesetzlichen Krankenversi‑

cherung. Dazu gehören beispielsweise die beitrags‑

freie Mitversicherung von Familienangehörigen ohne eigenes Einkommen oder die Mutterschafts‑

hilfe. Der Gesundheitsfonds fungiert als eine Art Geldsammelstelle, in der die vorgesehenen Mittel der gesetzlichen Krankenversicherung aufbewahrt werden und aus der die Krankenkassen nach bestimmten Kriterien Gelder zur Finanzierung der Gesundheitskosten ihrer Mitglieder erhalten.

Jede Krankenkasse hat jedoch unterschiedlich kranke und gesunde Mitglieder, die infolgedessen auch unterschiedlich hohe Kosten verursachen. Um diese Unterschiede in den Risikostrukturen der Krankenkassen auszugleichen, erhalten sie

unterschiedlich hohe Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds. Diesen Ausgleichsmechanismus nennt man morbiditätsorientierten Risikostruktur‑

ausgleich (Morbi‑RSA).

VOM VERSICHERTENBEITRAG ZUR ÄRZTEVERGÜTUNG

ABBILDUNG 1 . 2 FUNKTIONSWEISE DES GESUNDHEITSFONDS

Steuerzahler

gegebenenfalls Prämie **

Zuschuss bis maximal 14 Mrd. Euro

8,2 % des Bruttoentgelts Krankenkassenmitglieder

Pauschale je nach Krankheitsrisiko der Versicherten Gesundheitsfonds

Gesetzliche Krankenkassen 7,3 % des

Bruttoentgelts Arbeitgeber

* Zusatzbeitrag wird von Kassen erhoben, wenn die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds nicht ausreichen

** Prämien an die Mitglieder, wenn Kassen Überschüsse erreichen Quelle: BKK Bundesverband.

gegebenenfalls Zusatzbeitrag *

10

1

tätsbedingten Risikostrukturausgleich (Morbi‑RSA), auf dessen Funktionsweise im Weiteren detaillierter eingegangen wird. Ausgangsbasis für die Zahlungen an die Krankenkassen ist ein Grundbetrag pro Versi‑

chertenmitglied pro Jahr, der den durchschnittlichen Pro‑Kopf‑Ausgaben der gesetzlichen Krankenversi‑

cherung entspricht.

Dieser Grundbetrag wird dann durch Zu‑ und Abschläge angepasst. Ausschlaggebend für die Höhe der Zu‑ und Abschläge sind die Merkmale Alter und Geschlecht, der Bezug einer Erwerbsmin‑

derungsrente und die anhand von 80 ausgewähl‑

ten Krankheiten gemessene Morbidität, also der Krankheitslast des Versicherten.

Über die Zu‑ oder Abschläge nach Alter und Geschlecht erfolgt eine Anpassung des Grundbe‑

trags auf die Kosten, die ein Versicherter gleichen Alters und Geschlechts durchschnittlich verursacht, der an keiner der 80 Krankheiten leidet. Außer bei Neugeborenen und sehr alten Menschen lag dieser Betrag bislang unterhalb des Grundbetrags. Daher gibt es nach den Risikomerkmalen Alter und Geschlecht in der Regel immer einen Abschlag.

Für Versicherte, die an einer der 80 schwerwiegen‑

den und kostenintensiven chronischen Krankheiten leiden, erhöht sich die durch Alter und Geschlecht angepasste Kostenpauschale um sogenannte

Morbiditätszuschläge. Diese spiegeln die voraus‑

sichtlichen durchschnittlichen Kosten der jeweili‑

gen Krankheit wider. Die Auswahl der 80 Krankhei‑

ten legt das BVA jährlich auf der Grundlage eines wissenschaftlichen Gutachtens und einer Anhö‑

rung des GKV‑Spitzenverbands fest.

Über die Morbiditätszuschläge erhalten Krankenkas‑

sen mit einer hohen Anzahl überdurchschnittlich kranker Versicherter somit höhere Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds und erleiden infolgedessen nicht zwangsläufig einen Wettbewerbsnachteil gegenüber Krankenkassen mit vielen gesunden Ver‑

sicherten. Die Zuschläge für die jeweilige Erkrankung

ABBILDUNG 1 . 3 FUNKTIONSWEISE DES MORBIDITÄTSORIENTIERTEN RISIKOSTRUKTURAUSGLEICHS

Grundbetrag je Versicherten

Abschlag aufgrund Alter und Geschlecht

Morbiditätszuschlag

Abschlag aufgrund Alter und Geschlecht

Morbiditätszuschlag

Frau 25 Jahre

gesund

Frau 25 Jahre

krank

Mann 63 Jahre

gesund

Mann 63 Jahre

krank

sind Festbeträge und können daher von den Kosten

1

abweichen, die der Krankenkasse tatsächlich entstehen.

Für den Fall, dass die Zuweisungen einer Kranken‑

kasse aus dem Gesundheitsfonds nicht zur Deckung ihrer Ausgaben reichen, muss die Kran‑

kenkasse den Fehlbetrag ausgleichen. Hierzu kann sie von ihren Versicherten einen pauschalen Zusatzbeitrag erheben. Im gegenteiligen Fall kön‑

nen Krankenkassen, die Überschüsse erwirtschaf‑

ten, auch Prämien an ihre Mitglieder ausschütten.

Sowohl von Prämien als auch von Zusatzbeiträgen bleiben Arbeitgeber unberührt. Mit der Erhebung von Zusatzbeiträgen und der Ausschüttung von Prämien wird der Wettbewerb um Mitglieder unter den Krankenkassen gefördert. Dieser Wettbewerb wird vor allem über den Beitragssatz ausgetragen und nicht über das Leistungsangebot, da dieses für alle gesetzlichen Krankenkassen weitgehend iden‑

tisch und im SGB V vorgegeben ist.

Die Ausgaben der Krankenkassen setzen sich im Wesentlichen aus den Ausgaben für die ambulante vertragsärztliche Versorgung, aus den Ausgaben

für Arzneimittel, Heil‑ und Hilfsmittel sowie den Ausgaben für die stationäre Versorgung zusam‑

men. Die jeweiligen Bereiche sind aufgrund von gesetzlichen Vorgaben mit verschiedenen Finanz‑

mitteln ausgestattet, die unterschiedlich stark begrenzt, also budgetiert sind. Dies wird sektorale Budgetierung genannt. Durch die strikte finanzielle Trennung von ambulantem und stationärem Leis‑

tungsbereich führt eine Leistungsverlagerung von dem stationären in den ambulanten Bereich zu kei‑

nen entsprechenden Finanztransfers.

Während die Einnahmen der Krankenkassen aus dem Gesundheitsfonds von der Morbiditätsstruktur ihrer Versicherten abhängen, orientieren sich die Ausgaben der Krankenkassen für die vertragsärztli‑

che Versorgung nicht am tatsächlichen Versorgungs‑

bedarf, sondern größtenteils an dokumentierten Abrechnungszahlen der Vergangenheit. Die Ausga‑

ben für die vertragsärztliche Versorgung betrugen im Jahr 2014 17,3 Prozent der Gesamtausgaben der Krankenkassen und somit 0,2 Prozent weniger als im Vorjahr. Mit diesem Anteil finanzieren die Kassen‑

ärztlichen Vereinigungen die Vergütung der gesam‑

ten GKV‑Leistungen der niedergelassenen Ärzte.

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1 ^{ABBILDUNG 1 . 4} AUSGABEN DER GESETZLICHEN KRANKENVERSICHERUNG IN  2014

Ärztliche Behandlung*

17,26 %

* Nicht berücksichtigt wurden die gezahlten Beträge für Früherkennung, lmpfungen, ehemals Sonstige Hilfen und Dialyse-Sachkosten.

** Ohne stationäre Entbindung.

Summen können rundungsbedingt abweichen.

Darstellung: GKV-Spitzenverband; Quelle: Amtliche Statistik KJ 1.

Hilfsmittel 3,84 % Heilmittel 2,94 % Zahnärztliche Behandlung (ohne Zahnersatz) 5,08 % Zahnersatz 1,65 % Früherkennungsmaßnahmen 1,11 % Dialyse 1,07 % Schutzimpfungen 0,65 % Arzneimittel 17,23 % Sonstiges

1,56 %

Behandlungspflege und Häusliche Krankenpflege 2,48 %

Vorsorge- und

Rehabilitationsleistungen 1,63 %

Schwangerschaft/

Mutterschaft**

0,63 % Fahrkosten 2,33 % Krankengeld 5,48 %

Krankenhausbehandlung 35,05 %

Die von den gesetzlichen Krankenkassen für die

2

vertragsärztliche Versorgung ihrer Versicherten zu entrichtenden Zahlungen an die Kassenärztliche Vereinigung werden Gesamtvergütung genannt.

Sie bilden gemäß § 85 SGB V „das Ausgabenvolu‑

men für die Gesamtheit der zu vergütenden ver‑

tragsärztlichen Leistungen“. Nach welcher Systema‑

tik die Zahlungen der Krankenkassen erfolgen, ist insbesondere in § 87a SGB V sowie in ergänzenden Beschlüssen des Bewertungsausschusses geregelt.

Die vertragsärztliche Versorgung umfasst alle in § 73 Absatz 2 SGB V genannten Leistungen und gilt für die Gesamtheit der Versicherten der gesetzlichen

Krankenkassen. Die Details zur vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten in den einzelnen Bundesländern regeln die Krankenkassen bezie‑

hungsweise deren Landesverbände mit den Kassen‑

ärztlichen Vereinigungen auf regionaler Ebene in den sogenannten Gesamtverträgen. Da die Gesamtver‑

träge die Versorgung für alle gesetzlich Versicherten regeln, werden diese Verträge auch Kollektivverträge genannt. Auch die Höhe der Gesamtvergütung wird jährlich in den Honorarverträgen vereinbart und ist damit Teil der Gesamtverträge. Die Gesamtvergü‑

tung gliedert sich in eine morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV) und eine extrabudgetäre Gesamtvergütung (EGV).

GESAMTVERGÜTUNG

ABBILDUNG 2 . 1 STRUKTUR DER GESAMTVERGÜTUNG

Besondere Versorgungsformen

• Besondere ambulante ärztliche Versorgung

• Hausarztzentrierte Versorgung

• Integrierte Versorgung

• Strukturierte Behandlungs- programme (z.B. DMP)

Selektivvertrag Kollektivvertrag

Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung

(MGV)

Extrabudgetäre EBM-Leistungen

Extrabudgetäre Leistungen außerhalb

des EBM (Sondervereinbarungen)

• Ambulante Operationen

• Prävention

• Strahlentherapie

• …

• Onkologie-Vereinbarung

• Sozialpsychiatrie-Vereinbarung

• Schutzimpfvereinbarung

• Wegepauschalen Extrabudgetäre Gesamtvergütung

(EGV) Gesamtvergütung

Während die MGV fast drei Viertel der Gesamtver‑

gütung beträgt, entfällt nur rund ein Viertel der Gesamtvergütung auf die EGV.

Der Bewertungsausschuss auf Bundesebene gibt Empfehlungen ab, welche Leistungen des Einheitli‑

chen Bewertungsmaßstabes (EBM) innerhalb der MGV und welche als extrabudgetäre Leistungen

von den Krankenkassen bezahlt werden. Auf Lan‑

desebene können die KVen und die Krankenkassen über diese Aufteilung verhandeln. In der Vergan‑

genheit schlossen sich jedoch die Vertragspartner in der Regel den Bundesempfehlungen an.

Es besteht darüber hinaus für die Vertragspartner auf Landesebene die Möglichkeit weitere extrabudgetäre

14

2

in sogenannten Sondervereinbarungen festzuhalten.

Außerdem können zur Förderung besonderer Ver‑

sorgungformen zwischen einzelnen Kranken kassen und einzelnen Ärzten, Arztgruppen oder der KV freiwillige bilaterale Verträge vereinbart werden, sogenannte Selektivverträge. Die aus Selektivver‑

trägen resultierende Vergütung kann als weitere Form extrabudgetärer Vergütung angesehen wer‑

den, die jedoch nicht mehr Teil des Kollektivvertra‑

ges und der Gesamtvergütung ist. Weitere Infor‑

mationen dazu sind Kapitel 2.2.3 zu entnehmen.

Ein Teil dieser Selektivverträge wird direkt zwi‑

schen Ärzten beziehungsweise Ärztenetzen und den Krankenkassen und damit nicht über die KV RLP abgerechnet. Dies gilt insbesondere für Ver‑

träge zur integrierten Versorgung (IV‑Verträge) und Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung (HZV‑Verträge).

Im Jahr 2014 belief sich die Gesamtvergütung aller Krankenkassen an die KV RLP also ohne Selektiv‑

verträge auf rund 1,63 Milliarden Euro.

ABBILDUNG 2 . 2 ENTWICKLUNG DER GESAMTVERGÜTUNG VON 2010 BIS 2014

2010 2011 2012 2013 2014

MGV 1.096.958.188 € 1.133.267.588 € 1.145.909.269 € 1.137.856.925 € 1.163.833.763 € EGV 358.446.418 € 361.385.108 € 365.000.533 € 441.327.804 € 470.119.510 € Gesamtvergütung 1.455.404.606 € 1.494.652.695 € 1.510.909.802 € 1.579.184.729 € 1.633.953.273 € Veränderung

zum Vorjahr 3,3  % 2,7  % 1,1  % 4,5  % 3,5 %

Anzahl der GKV‑

Versicherten mit Wohnort in Rheinland‑Pfalz

3.388.432 3.371.112 3.368.121 3.357.583 3.369.602

Veränderung Versichertenzahl zum Vorjahr

‑0,5  % ‑0,5  % ‑0,1  % ‑0,3  % 0,4 %

Gesamtvergütung

je Versichertem 429,52 € 443,37 € 448,59 € 470,33 € 484,91 €

Die Dialyse‑Sachkosten waren in 2009 in der MGV enthalten, ab 2010 in der EGV.

Die antragspflichtige Psychotherapie und Probatorik war bis 2012 in der MGV enthalten, ab 2013 in der EGV.

Die Leistungen des Abschnitts 13.3.6 waren bis zum Quartal II/2013 in der MGV und ab dem Quartal III/2013 in der EGV enthalten.

2.1 MORBIDITÄTSBEDINGTE GESAMTVERGÜTUNG (MGV)

Die KV RLP erhält – wie alle anderen KVen – von jeder Krankenkasse einen für das Kalenderjahr im Voraus vereinbarten Pauschalbetrag je Versicher‑

tem als morbiditätsbedingte Gesamtvergütung.

Jede Krankenkasse zahlt diesen Pauschalbetrag an die KV, in welcher der Versicherte seinen Wohnort hat („Wohnortprinzip“). Für Versicherte, die einen Arzt in einem anderen KV‑Bereich aufsuchen, ist

ein Finanzausgleich zwischen den KVen erforder‑

lich. Dieser Finanzausgleich wird als Fremdkassen‑

zahlungsausgleich (kurz FKZ) bezeichnet und ist in Kapitel 3 näher beschrieben.

Der vereinbarte Pauschalbetrag ist von Kranken‑

kasse zu Krankenkasse unterschiedlich. Bis zum Jahre 2008 richtete sich dieser Betrag je Kranken‑

kasse nach deren historischen Ausgangswerten aus dem Jahre 1991. Er wurde jedes Jahr entsprechend

der Steigerung der beitragspflichtigen Einnahmen

2

aller Krankenkassen (Grundlohnsumme) erhöht und hatte daher keinen direkten Bezug zum kon‑

kreten Behandlungsbedarf der Versicherten einer Krankenkasse.

Dies ist seit dem Jahre 2009 anders. Mit dem GKV‑Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV‑WSG) wurde die Gesamtvergütung auf die sogenannte

„morbiditätsbedingte Gesamtvergütung“ (MGV) umgestellt. Seither wird zur Berechnung der Gesamtvergütung der tatsächliche Behandlungs‑

umfang der Versicherten auf Basis der Punktzahlen aus dem Jahre 2007 herangezogen. Allerdings wurde diese Punkt‑ und somit Leistungsmenge nicht in vollem Umfang, sondern nur zu rund 90 Prozent als Basis zur Weiterentwicklung der Gesamtvergütung berücksichtigt. Hintergrund ist, dass bereits im Jahr 2007 die damals von den Kran‑

kenkassen gezahlte Geldmenge nicht ausreichte, um alle ärztlichen Leistungen mit dem damals gel‑

tenden Punktwert in voller Höhe zu bezahlen, die Gesamtvergütung musste im Rahmen der KV‑inter‑

nen Honorarverteilung quotiert werden.

Im Jahr 2010 wurde sodann auf den Behandlungs‑

bedarf des Jahres 2008 als Ausgangsbasis umge‑

stellt. Konkret ergibt sich die von den Krankenkas‑

sen gezahlte MGV aus dem Behandlungsbedarf in Punkten (Mengenkomponente) und dem regiona‑

len Punktwert in Euro (Preiskomponente). Zur Berechnung der MGV veröffentlicht der Bewer‑

tungsausschuss die festgestellten Veränderungsra‑

ten der Morbidität (ICD‑Codierung) und demogra‑

phischer Kriterien (Alter und Geschlecht) und den Orientierungswert. Diese haben einen Empfeh‑

lungscharakter und bilden daher nur die Grundlage der Verhandlungen auf der Landesebene, in denen unter anderem über Gewichtung der beiden Verän‑

derungsraten verhandelt wird. Da in Rheinland‑

Pfalz keine Besonderheiten in der Kosten‑ und Ver‑

sorgungsstruktur geltend gemacht werden konnten, wurde der Orientierungswert bisher immer als regionaler Punktwert für Rheinland‑Pfalz verein‑

bart. Die MGV des Jahres 2014 basiert somit nicht auf dem tatsächlichen Behandlungsbedarf des Jah‑

res 2013, sondern auf der Ausgangsbasis 2008, die bis 2013 jedes Jahr fortentwickelt wurde. An dieser Stelle ist daher die elementare Bedeutung einer

ABBILDUNG 2 . 3 BERECHNUNG DER MORBIDITÄTSBEDINGTEN GESAMTVERGÜTUNG

Behandlungsumfang

x

in Punkten

Weiterentwicklung aufgrund Morbiditäts- und Demographie- entwicklung der Bevölkerung

„Vereinbarte“ Menge an ärztlicher Leistung

Steigerung nach Kosten- und Inflationsentwicklung

Orientierungswert Preis für die ärztliche Leistung

Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung

16

2

schlüsselung direkten Einfluss auf die zukünftige Fortentwicklung der MGV und somit auf die Höhe zukünftiger Honorarsteigerungen hat.

So kann eine KV, vereinfacht gesagt, maximal die Geldmenge an ihre Ärzte verteilen, die sie im Vorhi‑

nein mit den Krankenkassen auf Basis von Empfeh‑

lungen der Bundesebene und selbst eingebrachten Argumenten verhandelt hat.

Die Zahlung der Gesamtvergütung an die KVen erfolgt grundsätzlich mit befreiender Wirkung, das heißt, eine nachträgliche Anpassung der vorab fest‑

gelegten MGV an den tatsächlichen Behandlungs‑

bedarf findet in der Regel nicht statt. Lediglich ein nicht vorhersehbarer Anstieg des morbiditätsbe‑

dingten Behandlungsbedarfs, zum Beispiel durch eine Grippewelle, würde laut Gesetz eine Nachzah‑

lung der Krankenkassen vorsehen. Allerdings konnte ein derartiger Anstieg vom Bewertungsaus‑

schuss bisher nicht festgestellt werden.

Die KV RLP hatte sich bereits im März 2014 mit den Landesverbänden der Krankenkassen über die Eckpunkte des Honorarvertrages 2014 geeinigt.

Nachdem die MGV 2013 um 6,1 Prozent gestei‑

gert werden konnte, wurde sie im Jahr 2014 auf Basis der Empfehlungen auf Bundesebene um weitere 2,9 Prozent erhöht. Zusätzlich konnte regi‑

onal eine Förderung der Strukturen des ambulan‑

ten Operierens von insgesamt 0,35 Prozent der MGV und die Ausdeckelung einzelner Leistungen aus der MGV erzielt werden. Konkret wurden folgende Punkte vereinbart:

„

„ Erhöhung des bundeseinheitlichen Orientie‑

rungswertes und damit des regionalen Punktwertes um 1,3 Prozent (von zehn auf 10,13 Cent): Die Anhebung des Punktwertes um 1,3 Prozent bedeutet eine entsprechende Erhöhung der MGV sowie eine höhere Vergütung je Leistung der antragspflichtigen Psychotherapie, der Prävention sowie der ambulanten und belegärztlichen Operationen und aller übrigen „extrabudgetären“ in Punkten bewerteten Leistungen.

„

„ Steigerung der MGV um ein Prozent aufgrund der gewichteten Veränderungsrate aus Morbidi‑

täts‑ und Demographiefaktor: Der gewichtete Durchschnittswert von einem Prozent für die Veränderung des Behandlungsbedarfs 2014 bedeutet, dass eine tatsächliche Leistungszu‑

nahme im Jahre 2014 um ein Prozent gegenfi‑

nanziert ist. Fällt sie jedoch höher aus, führt dies nicht zu höheren Zahlungen der Krankenkassen.

Die Kodierqualität der Ärzte in Rheinland‑Pfalz hat weiterhin einen wesentlichen Einfluss auf die dokumentierte Morbiditätsrate und damit auf die zukünftige Veränderung der

Gesamtvergütung.

„

„ Weitere Erhöhung der MGV um 0,6 Prozent zur Förderung der haus‑ und fachärztlichen Grund‑

versorgung: Der Zuschlag von 0,6 Prozent der MGV für das Jahr 2014 wird zu je 50 Prozent auf die haus‑ und fachärztliche Gesamtvergütung aufgeteilt und für die höhere Bewertung der hausärztlichen Vorhaltepauschalen sowie der Pauschalen für die fachärztliche Grundversor‑

gung verwendet.

„

„ Ausdeckelung verschiedener Leistungen des Vertrages nach § 115 b SGB V (AOP‑Vertrag), die bisher noch innerhalb der MGV vergütet wur‑

den: Der KV RLP gelang es, Leistungen des Abschnitts 2 des AOP‑Vertrages nach § 115b SGB V aus der MGV auszudeckeln und wie die Leistungen des Abschnitts 31.2 des EBM extra‑

budgetär mit dem regionalen Punktwert von 10,13 Cent zu vergüten. Damit ist das Mengenri‑

siko für diese Leistungen wieder auf die Kassen übergegangen. Im Einzelnen handelt es sich um

„

„ Urethrozystoskopie (GOP 08311, 26310, 26311, 26322, 26323, 26324 EBM),

„

„ Serienangiographie (GOP 34283 bis 34286 EBM),

„

„ Herzkatheter‑Untersuchung (GOP 34291 EBM),

„

„ Phlebographie (GOP 34294 EBM) und

„

„ CT‑gesteuerte Intervention (GOP 34504, 34505 EBM).

Die Honorarfonds der Fachgruppen sowie die individuellen Abstaffelungsgrenzen der Praxen werden um die dann ausgedeckelten Leistungen bereinigt.

„

2

„ Extrabudgetärer Honorartopf in Höhe von 0,35 Prozent der MGV des Jahres 2013 zur Förde‑

rung der Strukturen des ambulanten Operierens bei niedergelassenen Vertragsärzten: Die Kranken‑

kassen stellen im Jahr 2014 zusätzliche Gelder für den Erhalt und Ausbau der Strukturen für das ambulante Operieren durch niedergelassene Vertragsärzte zur Verfügung. Gefördert werden Ärzte, die ambulante OP‑ oder Anästhesie‑Leistun‑

gen in eigenen OP‑Räumlichkeiten durchführen.

Konkret handelt es sich um 0,35 Prozent der MGV.

Im Kapitel 6 ist dargestellt, nach welcher Regelung die so ermittelte MGV von rund 1,16 Milliarden Euro im Rahmen der Honorarverteilung an die Ärzte ausgeschüttet wird.

2.2 EXTRABUDGETÄRE GESAMTVERGÜTUNG (EGV)

Während die Krankenkassen für die MGV, unab‑

hängig von der erbrachten Leistungsmenge der Ärzte, nur eine begrenzte Geldmenge zahlen müs‑

sen, richtet sich die Zahlung der Krankenkassen für die extrabudgetären Leistungen nach dem, was die

Ärzte in ihren Praxen tatsächlich leisten. Bei Leis‑

tungen der EGV sind den Ärzten somit ein fester Punktwert und damit eine feste Vergütung je Leis‑

tung garantiert.

2.2.1 Extrabudgetäre EBM-Leistungen

Zu den wichtigsten extrabudgetären EBM‑Leistungen zählen in Rheinland‑Pfalz:

„

„ Ambulante Operationen sowie kurative Koloskopie

„

„ Antragspflichtige Psychotherapie sowie probato‑

rische Sitzungen von Arztgruppen gemäß § 87 b Abs. 2 Satz 3 SGB V (ab dem Jahre 2013)

„

„ Belegärztliche Leistungen gemäß Kapitel 36 EBM

„

„ Dialyse‑Sachkosten

„

„ Präventionsleistungen (Krebsfrüherkennung inklusive Hautkrebsscreening, Mutterschafts‑

vorsorge, Gesundheitsuntersuchung sowie präventive Koloskopie)

„

„ Strahlentherapie einschließlich Sachkosten

„

„ Substitutionsbehandlung

Darüber hinaus konnten die oben genannten ausgede‑

ckelten Leistungen des Vertrages nach § 115 b SGB V (AOP‑Vertrag) in Rheinland‑Pfalz im Jahr 2014 als

ABBILDUNG 2 . 4 VERGÜTUNGSVOLUMEN EXTRABUDGETÄRER LEISTUNGEN DES EBM IN 2013 UND 2014

Leistungen 2013 2014 Änderung

Ambulantes Operieren und kurative Koloskopie 79.158.999 € 83.529.487 € 5,5 % Antragspflichtige Psychotherapie und Probatorik

(ab 1. Januar 2013) 66.413.041 € 70.279.954 € 5,8 %

Belegärztliche Leistungen Kapitel 36 EBM 6.291.592 € 6.051.851 € ‑3,8 %

Dialyse‑Sachkosten 95.503.091 € 96.009.316 € 0,5 %

Hautkrebsscreening 6.294.683 € 6.766.374 € 7,5 %

Künstliche Befruchtung 1.012.715 € 1.135.543 € 12,1 %

Mammographie‑Screening 10.365.461 € 10.679.768 € 3,0 %

Nephrologie Abschnitt 13.3.6 (ab 1. Juli 2013) 5.181.267 € 12.399.053 €

Prävention 71.423.052 € 75.598.852 € 5,8 %

Strahlentherapie ohne Sachkosten 28.079.174 € 30.836.225 € 9,8 %

Substitutionsbehandlung 2.745.808 € 2.836.408 € 3,3 %

Gesamt 372.468.883 € 396.122.830 € 6,4 %

Gesamt ohne Nephrologie 367.287.616 € 383.723.777 € 4,5 %

18

2

den. Extrabudgetäre Leistungen werden mit dem regi‑

onalen Punktwert, in Höhe des bundesweit einheitli‑

chen Orientierungswertes, beziehungsweise bei Kostenerstattungen mit fixen Preisen in Euro vergütet.

Die Krankenkassen in Rheinland‑Pfalz waren im Gegensatz zu anderen Bundesländern bislang nicht bereit, Zuschläge auf den Orientierungswert zur Förde‑

rung einzelner Leistungen zu zahlen. Die Methadon‑

Substitution bildet die einzige Ausnahme.

2.2.2 Extrabudgetäre Leistungen außerhalb des EBM (Sondervereinbarungen)

Weitere ebenfalls extrabudgetäre Leistungen von Ärzten sind in Sondervereinbarungen auf Bundes‑

und Landesebene definiert. Hierbei handelt es sich

nicht um EBM‑, sondern um darüber hinausge‑

hende Leistungen. Zu den wichtigsten Sonderver‑

einbarungen in Rheinland‑Pfalz zählen

„

„ die Onkologie‑Vereinbarung auf Bundes‑ und Landesebene (besondere Behandlung von Onkologiepatienten durch onkologisch qualifi‑

zierte Ärzte),

„

„ die Sozialpsychiatrie‑Vereinbarung auf Bundes‑

und Landesebene (besondere Maßnahmen zur Verbesserung der sozialpsychiatrischen Versor‑

gung von Kindern und Jugendlichen durch qualifizierte Ärzte),

„

„ die Schutzimpfungsvereinbarungen auf Landes‑

ebene und

„

„ die Wegepauschalen bei Hausbesuchen auf Landesebene.

ABBILDUNG 2 . 5 VERGÜTUNGSVOLUMEN EXTRABUDGETÄRER LEISTUNGEN AUS SONDERVEREINBARUNGEN IN 2013 UND 2014

Leistungen 2013 2014 Änderung

Onkologie: Dokumentation Nachsorge 1.518.557 € 1.571.485 € 3,5 %

Onkologie‑Vereinbarung 7.404.577 € 7.401.996 € 0,0 %

Sachkosten Katarakt‑OP und übrige ambulante

Operationen 7.686.412 € 7.867.512 € 2,4 %

Schutzimpfungen 10.415.544 € 11.122.537 € 6,8 %

Sozialpsychiatrie‑Vereinbarung 2.743.926 € 2.932.812 € 6,9 %

Wegepauschalen 6.880.308 € 6.915.039 € 0,5 %

Übrige extrabudgetäre Leistungen 11.035.981 € 13.814.364 € 25,2 %

Summe 47.685.305 € 51.625.745 € 8,3 %

2.2.3 Besondere Versorgungsformen

Um mehr Flexibilität in die Versorgung zu bringen, die starren Grenzen zwischen ambulant und statio‑

när zu überwinden und den Wettbewerb der Kran‑

kenkassen zu fördern, können diese Einzelverträge mit der KV, einzelnen Ärzten oder Ärztevereinigun‑

gen schließen. In diesen besonderen Versorgungs‑

formen, auch Selektivverträge genannt, kann von der Versorgungssystematik im Kollektivvertrag abgewichen werden.

Die wesentlichen Selektivvertragsformen sind:

„

„ Hausarztzentrierte Versorgung (§ 73b SGB V)

„

„ Besondere ambulante ärztliche Versorgung (§ 73c SGB V)

„

„ Strukturierte Behandlungsprogramme (§§ 137f, 137g SGB V)

„

„ Integrierte Versorgung (§§ 140a ff. SGB V) Auch die KV RLP hat Selektivverträge auf Basis der oben genannten Rechtsgrundlagen geschlossen.

Grundsätzlich darf sie jedoch nur dann Selektivver‑

2

träge schließen, wenn sie hierfür von dem Gesetz‑

geber auch ermächtigt ist. Verträge nach § 73b SGB V kann die KV bislang nur als nachrangiger Ver‑

tragspartner abschließen; bei Verträgen nach 140a ff. SGB V ist die KV nicht als Vertragspartner vorge‑

sehen. Wenn Selektivverträge Leistungen aus dem Kollektivvertrag abbilden, muss die MGV, welche die KV von der betreffenden Krankenkasse erhält, um den entsprechenden Leistungs‑ beziehungs‑

weise Geldanteil bereinigt werden.

Die Problematik rund um die Bereinigung der MGV bei Selektivverträgen, die EBM‑Leistungen ersetzen, hat dazu geführt, dass bislang in Rheinland‑Pfalz noch vorwiegend sogenannte Add‑on‑Verträge abge‑

schlossen wurden. Mit Add‑on‑Verträgen werden zusätzliche Leistungen über die EBM‑Leistungen hin‑

aus und damit auch eine zusätzliche extrabudgetäre Vergütung vereinbart. Das entsprechende Honorar braucht daher im Kollektivvertrag nicht abgezogen zu werden, es ist also keine Bereinigung der Gesamt‑

vergütung erforderlich. Das erklärte Ziel der KV RLP

ist, Leistungen, die sich im Bereich der Selektivver‑

träge als sinnvoll erweisen, mittelfristig in die Kollek‑

tivversorgung einzubeziehen und damit allen Versi‑

cherten aller Krankenkassen zugänglich zu machen.

Bereits seit vielen Jahren haben sich – ebenfalls als Add‑on‑Verträge – strukturierte Behandlungspro‑

gramme bei chronischen Krankheiten nach §§ 137f, 137g SGB V etabliert. Diese Verträge werden auch als Disease‑Management‑Programme (DMP) bezeichnet und haben das Ziel, Folgekrankheiten chronischer Krankheiten wie Koronare Herzkrank‑

heit, Asthma bronchiale, chronisch obstruktive Lun‑

generkrankung oder Diabetes mellitus Typ 1 und 2 durch eine gut abgestimmte, kontinuierliche Betreuung und Behandlung zu verhindern. In Rheinland‑Pfalz besteht die Besonderheit, dass die AOK Rheinland‑Pfalz/Saarland die DMP‑Verträge nicht mit der KV RLP, sondern mit einzelnen Ver‑

tragsärzten abgeschlossen hat. Da der KV RLP hierzu keine Abrechnungsdaten vorliegen, fehlt die AOK Rheinland‑Pfalz/Saarland bei den folgenden DMP‑Daten.

ABBILDUNG 2 . 6 VERGÜTUNGSVOLUMEN DER DISEASE‑MANAGEMENT‑PROGRAMME IN 2013 UND 2014

Programme 2013 2014 Änderung

DMP Diabetes Typ I 2.557.742 € 2.752.733 € 7,6 %

DMP Diabetes Typ II 13.389.394 € 14.150.786 € 5,7 %

DMP KHK 2.886.368 € 3.024.014 € 4,8 %

DMP Brustkrebs 197.290 € 191.565 € ‑2,9 %

DMP Asthma und DMP COPD 2.142.822 € 2.251.836 € 5,1 %

Summe 21.173.616 € 22.370.934 € 5,7 %

Ärzte mit Sitz in Rheinland‑Pfalz rechnen die Behand‑

3

lung unabhängig vom Wohnort ihrer Patienten mit der KV RLP ab und erhalten dafür ein Honorar. Die Krankenkassen zahlen der KV RLP jedoch entspre‑

chend dem sogenannten Wohnsitzprinzip nur die Gesamtvergütung für diejenigen Versicherten, die auch in Rheinland‑Pfalz wohnen. Wenn ein Versi‑

cherter aus Hessen von einem Arzt in Rheinland‑Pfalz behandelt wird, vergütet die KV RLP somit dem Arzt die erbrachte Leistung, hat aber von der Kranken‑

kasse kein Geld für diesen Versicherten erhalten.

Umgekehrt erhält die KV RLP von den Krankenkassen Geld für diejenigen Versicherten, die zwar in Rhein‑

land‑Pfalz wohnen, aber in Hessen zum Arzt gehen.

Im ersten Fall muss die KV RLP das Geld zur Vergü‑

tung des Arztes von der KV Hessen anfordern. Im

zweiten Fall muss die KV RLP die von der Kranken‑

kasse für den betroffenen Versicherten gezahlte Gesamtvergütung an die KV Hessen weitergeben, damit diese ihre Ärzte für die Behandlung rhein‑

land‑pfälzischer Versicherter bezahlen kann.

Damit sich die KVen nicht gegenseitig Rechnun‑

gen schicken, organisiert die KBV den soge‑

nannten Fremdkassenzahlungsausgleich (FKZ) unter den KVen nach einheitlichen Kriterien gemäß der sogenannten FKZ‑Richtlinie. Hierbei werden nur GKV‑Versicherte berücksichtigt.

Grenzgänger aus Luxemburg oder Frankreich, die in Rheinland‑Pfalz einen Arzt aufsuchen, werden gemäß dem ausländischen Sozialversicherungs‑

abkommen (SVA) gesondert über die sonstigen Kostenträger und damit nicht über den FKZ abgerechnet.

FREMDKASSENZAHLUNGSAUSGLEICH

ABBILDUNG 3 . 1 FUNKTIONSWEISE DES FREMDKASSENZAHLUNGSAUSGLEICHS

Arzt

in Rheinland-Pfalz

Pauschale pro Patient aus Rheinland-Pfalz

KV RLP erhält Honorar für Patient aus Hessen

KV Hessen zahlt Honorar für Patient aus Hessen KV RLP zahlt Honorar für

Patient aus Rheinland-Pfalz

KV Hessen erhält Honorar für Patient aus Rheinland-Pfalz

Arzt in Hessen

Behandlung Behandlung

Verrechnung der gegenseitigen Forderungen aller KVen = Fremdkassenzahlungsausgleich

KBV

KV RLP Krankenkasse Krankenkasse KV Hessen

Patient aus Hessen

Patient aus Rheinland-Pfalz

Honorar HonorarBeiträge Beiträge

Pauschale pro Patient aus Hessen

22

3

über allen übrigen KVen für die Behandlung deren Versicherten und „Verbindlichkeiten“ gegenüber allen übrigen KVen für die Behandlung von Rheinland‑Pfälzern durch Ärzte aus anderen Bundesländern.

In der KV RLP übersteigen die Verbindlichkeiten regelmäßig die Forderungen. Das bedeutet, dass mehr Rheinland‑Pfälzer von Ärzten in anderen KV‑Bezirken, insbesondere in den angrenzenden Bundesländern Baden‑Württemberg, Hessen, Nordrhein und Saarland, behandelt werden, als umgekehrt Versicherte aus anderen Bundesländern Ärzte aus Rheinland‑Pfalz aufsuchen.

Die KV‑grenzüberschreitende Behandlung ist gar nicht so selten. So entfallen rund zehn Prozent der Leistungen an rheinland‑pfälzischen Versicherten auf Ärzte, die in einem anderen KV‑Bezirk tätig sind.

Umgekehrt ist die Zahl von Versicherten aus ande‑

ren Bundesländern, die einen Arzt in Rhein‑

land‑Pfalz aufsuchen, niedriger.

Im Jahr 2014 zahlte die KV RLP im Saldo rund 39 Millionen Euro an andere KVen. Diese Zahlungen an andere KVen im Rahmen des FKZ stehen für die Honorarverteilung in Rheinland‑Pfalz nicht zur Ver‑

fügung. Wie die Ergebnisse des FKZ in die Honorar‑

verteilung einfließen, ist in Kapitel 6 näher beschrieben.

Im Rahmen des Versorgungsstrukturgesetzes, das

4

am 1. Januar 2012 in Kraft trat, wurde den KVen auf Länderebene wieder mehr Gestaltungsspielraum bei der Honorarverteilung eingeräumt. Auch das Mit‑

spracherecht der Krankenkassen ist auf die Möglich‑

keit der Abgabe einer Stellungnahme im Rahmen der Benehmensherstellung begrenzt worden. Die KVen haben zwar weiterhin bestimmte Bundesvor‑

gaben der KBV wie beispielsweise Vorgaben zur Trennung der Vergütung und Ermittlung des haus‑

und fachärztlichen Vergütungsvolumens oder zur Quotierung von Laborkosten sowie die allgemeinen rechtlichen Grundsätze, die hauptsächlich in § 87b SGB V festgelegt sind, zu berücksichtigen. Sie sind jedoch in Bezug auf die weitere Gestaltung der Honorarverteilung insbesondere hinsichtlich der Mengenbegrenzung auf Praxisebene nicht mehr auf die vor 2012 bundeseinheitliche Systematik der Regelleistungsvolumen (RLV) festgelegt.

Diesen Entscheidungsspielraum nutzte die KV RLP.

Seit dem zweiten Quartal 2012 findet die Mengen‑

begrenzung in Rheinland‑Pfalz auf Basis der ange‑

forderten Punktzahl der einzelnen Ärzte einer Praxis im Vorjahresquartal statt und nicht mehr auf Basis von Regelleistungsvolumen (RLV).

Mit der Änderung der Honorarverteilung verfolgte die KV RLP verschiedene Ziele, die im Folgenden näher erläutert werden.

4.1 SPEZIELLE LEISTUNGSSPEKTREN UND PRAXISBESONDERHEITEN

Durch die individuelle Mengenbegrenzung werden die Besonderheiten und Schwerpunkte einer Praxis besser berücksichtigt, als dies bei den RLV der Fall war. Diese basierten auf den Behandlungsfallzahlen einer Praxis im Vorjahresquartal und einem Durch‑

schnittsfallwert für eine ganze Fachgruppe und führten daher zu einer Nivellierung und Pauschalie‑

rung der Budgets innerhalb der Fachgruppen.

Praxen mit speziellen Leistungsspektren oder Pra‑

xisbesonderheiten hatten häufig Probleme, mit ihrem RLV‑Budget auszukommen, und gerieten somit in die Situation, dass die Leistungen bei

Überschreitung des RLV nur noch mit einem Bruch‑

teil des Orientierungswerts vergütet wurden. Das praxistypische Behandlungsspektrum wurde selbst nach Einführung der qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen (QZV) im vierten Quartal 2010 nur unzureichend berücksichtigt.

4.2 VERSORGUNGSANREIZE

Mit der Änderung des HVM wurde der Anreiz besei‑

tigt, möglichst wenige „kostenintensive“ Patienten und möglichst viele Patienten mit geringem Behandlungsaufwand zu behandeln. Die Gesund‑

heitsversorgung von vielen Patienten mit hohem Behandlungsaufwand führt somit nicht mehr auto‑

matisch zu finanziellen Nachteilen des behandeln‑

den Arztes.

Darüber hinaus wurde mit der Honorarverteilung das Ziel verfolgt, die ärztliche Grundversorgung zu sichern und zu fördern. Dies wurde bewerkstelligt, indem bestimmte Grundleistungen wie die Besu‑

che, die Grund‑ und Versichertenpauschale sowie die Struktur‑ und Zusatzpauschalen mit festem Punktwert vorweg vergütet werden.

Zugleich hat die Vorwegvergütung der Grund‑ und Versichertenpauschale den Vorteil, dass Zuwächse der Patientenzahlen gegenüber dem Vorjahres‑

quartal besser honoriert werden als unter der RLV‑Systematik.

4.3 LEISTUNGSPROPORTIONALE VERGÜTUNG

Ein weiterer Grundsatz, der mit der Honorarvertei‑

lung in Rheinland‑Pfalz angestrebt wird, ist, eine leistungsproportionale Vergütung der Leistungen von Ärzten zu gewährleisten.

Unter der RLV‑Systematik variierte die Vergütung von Leistungen erheblich, da viele Praxen ihr Budget deutlich überschritten und aufgrund der niedrigen Vergütung der Leistungen oberhalb ihres Budgets einen geringeren Durchschnittspunktwert erzielten.

Durch die Umstellung auf Individualbudgets ist die KV RLP dem Grundsatz der leistungsproportionalen

GRUNDSÄTZE UND VERSORGUNGSZIELE DER

HONORARVERTEILUNG

24

4

Die Durchschnittspunkte der Praxen für die budge‑

tierten Leistungen haben sich deutlich nivelliert im Vergleich zur RLV‑Systematik.

4.4 ABBAU VON BÜROKRATIE

Mit der RLV‑Systematik stieg die Zahl der bei der KV eingehenden Anträge und Widersprüche gegen den Honorarbescheid deutlich an. Dies stellte wiederum einen erhöhten Verwaltungsaufwand sowohl für die Ärzteschaft als auch für die KV RLP dar. Mit der jetzigen Honorarverteilungssystematik konnte die‑

ser Entwicklung entgegengewirkt werden. Durch die praxisindividuelle Berechnung der Budgets sind

die Anträge und Widersprüche gegen den Honorar‑

bescheid deutlich zurückgegangen.

Darüber hinaus bietet die jetzige Systematik eine höhere Transparenz und Verständlichkeit für die Ärzte. Die Budgetbildung und die Punktwertberech‑

nung sind wesentlich einfacher gestaltet.

Zu guter Letzt bietet das jetzige System die Mög‑

lichkeit für die KV RLP, schneller auf Änderungen von rechtlichen Rahmenbedingungen zu reagieren.

Da im jetzigen System keine Vorabmitteilung des Budgets mehr notwendig ist, lässt sich die Hono‑

rarverteilung einfacher und schneller an veränderte KBV‑Vorgaben oder EBM‑Änderungen anpassen.

Auch im Jahr 2014 hat der (erweiterte) Bewer‑

5

tungsausschuss neue Leistungen in den Einheitli‑

chen Bewertungsmaßstab (EBM) aufgenommen und die Bewertung einiger bereits bestehender Leistungen geändert.

5.1 ÄNDERUNGEN ZUM 1. JANUAR 2014 Zu Jahresbeginn erfolgte im hausärztlichen Bereich eine Anhebung der Zusatzpauschalen für die Vorhal‑

tung der hausärztlichen Versorgungsstruktur (GOP 03040/04040) um vier Punkte auf 144 Punkte. Im fachärztlichen Bereich wurden gleichzeitig die Pau‑

schalen für die fachärztliche Grundversorgung ange‑

hoben. Darüber hinaus fanden Leistungen zur osteo‑

densitometrischen Untersuchung II (GOP 34601) sowie ein Zuschlag in Zusammenhang mit der GOP 01770 im Rahmen der Betreuung von Schwangeren (GOP 01771) Einzug in den EBM. Die Vergütungen der neuen Leistungen erfolgen extrabudgetär.

5.2 ÄNDERUNGEN ZUM 1. APRIL 2014 Zum 1. April wurde die bisher gültige Vergütungs‑

vereinbarung für ärztliche Leistungen zur Diag‑

nostik und ambulanten Eradikationstherapie von Trägern mit MRSA in den neuen Abschnitt 30.12 des EBM überführt. Die neu geschaffenen Gebüh‑

renordnungspositionen GOP 30940 bis 30956 werden extrabudgetär vergütet.

5.3 ÄNDERUNGEN ZUM 1. JULI 2014 Zur Jahreshälfte gab es im hausärztlichen Bereich eine Änderung in der Bewertung der „Chroniker‑

pauschalen“. Seither ist die Gebührenordnungspo‑

sition für einen Arzt‑Patienten Kontakt (GOP 03220/04220) mit 130 Punkten bewertet. Die GOP 03221/04221 für den Zweitkontakt ist als Zuschlag mit 40 Punkten bewertet, sodass sich gegenüber der vorherigen Regelung eine Höherbewertung bei mindestens zwei Arzt‑Patienten‑Kontakten von 20 Punkten ergibt.

Zudem wurden je zwei neue Gebührenordnungs‑

positionen, GOP 04528/04529 und GOP 13425/13426, für die abklärende Diagnostik bei Erwachsenen und Kindern mittels einer Kapselen‑

doskopie bei Erkrankungen des Dünndarms in den EBM aufgenommen, deren Vergütung extrabudge‑

tär erfolgt.

5.4 ÄNDERUNGEN ZUM 1. OKTOBER 2014 Zum vierten Quartal 2014 wurden einige Gebüh‑

renordnungspositionen (GOP 06334/06335, GOP 31371/31372/31373, GOP 36371/36372/36373) in Verbindung mit der intravitrealen Medikamenten‑

eingabe (IVOM) als extrabudgetäre Leistungen neu in den EBM aufgenommen.

EBM-ÄNDERUNGEN IM JAHR 2014

ABBILDUNG 5 . 1 EBM‑ÄNDERUNGEN IM ÜBERBLICK

Quartal GOP GOP-Bezeichnung Bewertung Vergütungsbereich

I/2014 01771

Zuschlag im Zusammenhang mit der Gebührenordnungsposition 01770 bei der Ultraschalluntersuchung mit Biometrie und systematischer Untersuchung der fetalen

Morphologie im zweitenTrimenon gemäß Anlage 1a der Mutterschafts‑Richtlinien

440 Punkte

extrabudgetär

34601 Osteodensitometrische Untersuchung II 161 Punkte

| WEITER AUF SEITE 26

26

5

Quartal GOP GOP-Bezeichnung Bewertung Vergütungsbereich

03040

Zusatzpauschale zu den

Gebührenordnungspositionen 03000 und 03030 für die Wahrnehmung des hausärztlichen

Versorgungsauftrags gemäß § 73 Abs. 1 SGB V

144 Punkte

Vorwegleistung innerhalb des Honorarfonds 04040

Zusatzpauschale zu den

Gebührenordnungspositionen 04000 und 04030 für die Wahrnehmung des hausärztlichen

Versorgungsauftrags gemäß § 73 Abs. 1 SGB V

144 Punkte

05220 Zuschlag für die anästhesiologische

Grundversorgung 75 Punkte

Vorwegleistung aus dem Grundbetrag PFG

06220 Zuschlag für die augenärztliche Grundversorgung 21 Punkte 07220 Zuschlag für die chirurgische Grundversorgung 32 Punkte 08220 Zuschlag für die gynäkologische Grundversorgung 30 Punkte 09220 Zuschlag für die Hals‑Nasen‑Ohrenärztliche

Grundversorgung 27 Punkte

10220 Zuschlag für die hautärztliche Grundversorgung 18 Punkte 13220 Zuschlag für die allgemeine internistische

Grundversorgung 41 Punkte

14214 Zuschlag für die kinder‑ und jugendpsychiatrische

Grundversorgung 85 Punkte

16215 Zuschlag für die neurologische Grundversorgung 40 Punkte 18220 Zuschlag für die orthopädische Grundversorgung 31 Punkte 20220 Zuschlag für die phoniatrisch‑pädaudiologische

Grundversorgung 27 Punkte

21218 Zuschlag für die psychiatrische Grundversorgung 40 Punkte 22216 Zuschlag für die psychotherapeutisch‑medizinische

Grundversorgung 164 Punkte

23216 Zuschlag für die psychotherapeutische

Grundversorgung 164 Punkte

26220 Zuschlag für die urologische Grundversorgung 35 Punkte 27220 Zuschlag für die physikalisch rehabilitative

Grundversorgung 65 Punkte

II/2014

30940 Erhebung des MRSA‑Status eines Risikopatienten 35 Punkte

extrabudgetär 30942

Behandlung und Betreuung eines Risikopatienten oder einer positiv nachgewiesenen

MRSA‑Kontaktperson

133 Punkte

30944 Aufklärung und Beratung eines Risikopatienten oder

einer positiv nachgewiesenen MRSA‑Kontaktperson 90 Punkte 30946 Abklärungs‑Diagnostik einer Kontaktperson 32 Punkte 30948 Teilnahme an einer MRSA‑Fall‑ und/oder regionalen

Netzwerkkonferenz 46 Punkte

30950 Bestätigung einer MRSA‑Besiedelung durch

Abstrich(e) 19 Punkte

Quartal GOP GOP-Bezeichnung Bewertung Vergütungsbereich

5

30952 Ausschluss einer MRSA‑Besiedelung durch

Abstrich(e) 19 Punkte

30954 Gezielter MRSA‑Nachweis auf chromogenem

Selektivnährboden 51 Punkte

30956

Nachweis der Koagulase und/oder des

Clumpingfaktors zur Erregeridentifikation nur bei positivem Nachweis gemäß GOP 30954

25 Punkte

III/2014

04528 Zusatzpauschale Durchführung einer

Kapselendoskopie bei Erkrankungen des Dünndarms 1.139 Punkte

extrabudgetär 04529

Zusatzpauschale Auswertung einer Untersuchung mittels Kapselendoskopie bei Erkrankungen des Dünndarms

2.435 Punkte

13425 Zusatzpauschale Durchführung einer

Kapselendoskopie bei Erkrankungen des Dünndarms 1.139 Punkte 13426

Zusatzpauschale Auswertung einer Untersuchung mittels Kapselendoskopie bei Erkrankungen des Dünndarms

2.435 Punkte

03220

Zuschlag zur GOP 03000 für die Behandlung und Betreuung eines Patienten mit mindestens einer lebensverändernden chronischen Erkrankung

130 Punkte

Vorwegleistung innerhalb des Honorarfonds 04220

Zuschlag zur GOP 04000 für die Behandlung und Betreuung eines Patienten mit mindestens einer lebensverändernden chronischen Erkrankung

130 Punkte

03221

Zuschlag zur GOP 03220 für die intensive Behandlung und Betreuung eines Patienten mit mindestens einer lebensverändernden chronischen Erkrankung

40 Punkte

04221

Zuschlag zur GOP 04220 für die intensive Behandlung und Betreuung eines Patienten mit mindestens einer lebensverändernden chronischen Erkrankung

40 Punkte

IV/2014

06334

Zusatzpauschale für die Betreuung eines Patienten nach Eingriff gemäß 31371, 31373, 36371 oder 36373 am rechten Auge

100 Punkte

extrabudgetär 06335

Zusatzpauschale für die Betreuung eines Patienten nach Eingriff gemäß 31372, 31373, 36372 oder 36373 am linken Auge

100 Punkte

31371 Intraocularer Eingriff der Kategorie Z1

am rechten Auge 1.618 Punkte

31372 Intraocularer Eingriff der Kategorie Z1

am linken Auge 1.618 Punkte

31373 Intraocularer Eingriff der Kategorie Z9

an beiden Augen 2.130 Punkte

36371 Intraocularer Eingriff der Kategorie Z1

am rechten Auge 772 Punkte

36372 Intraocularer Eingriff der Kategorie Z1

am linken Auge 772 Punkte

36373 Intraocularer Eingriff der Kategorie Z9

an beiden Augen 1.018 Punkte

Die Honorarverteilung stellt sich im Bereich der ext‑

6

rabudgetären Gesamtvergütung relativ einfach dar.

In diesem Bereich von den Ärzten erbrachte Leistun‑

gen werden von der KV RLP mit festem Punktwert, in der Regel mit dem Orientierungswert, bezahlt und den Krankenkassen in Rechnung gestellt.

Wesentlich komplexer ist die Honorarverteilung im Bereich der morbiditätsbedingten Gesamtvergü‑

tung. Hier zahlen die Krankenkassen mit befreien‑

der Wirkung unabhängig vom tatsächlichen Leistungsumfang der Ärzte eine begrenzte Geld‑

menge an die KV RLP. Über die Berechnung von Punktwerten für die erbrachten Leistungen wird nach den Vorgaben des Honorarverteilungsmaßsta‑

bes diese begrenzte Geldmenge an die Ärzte verteilt.

Die Honorarverteilung der morbiditätsbedingten

Gesamtvergütung in Rheinland‑Pfalz lässt sich in drei Stufen unterteilen.

Stufe 1: Trennung der MGV Festlegung der Grundbeträge Stufe 2: Bildung von Honorarfonds

Bildung von Vorwegabzügen innerhalb der haus‑

und innerhalb der fachärztlichen Grundbeträge und anschließende Bildung von Honorarfonds für die einzelnen Fachgruppen

Stufe 3: Vergütung der Fachgruppen

Vergütung der Leistungen innerhalb der Honorar‑

fonds nach Vorwegleistungen und mengenbe‑

grenzten Leistungen

HONORARVERTEILUNG

ABBILDUNG 6 . 1 STUFEN DER HONORARVERTEILUNG

MGV

Stufe 1

Vorwegabzüge innerhalb Honorarfonds

Mengenbegrenzte Leistungen innerhalb Honorarfonds Stufe 3

Hausärztliches Vergütungsvolumen

Festlegung von Grundbeträgen

Fachärztliches Vergütungsvolumen

Stufe 2 Vorwegabzüge vor Bildung Honorarfonds

Vorwegabzüge vor Bildung Honorarfonds

Vorwegabzüge innerhalb Honorarfonds

Mengenbegrenzte Leistungen innerhalb Honorarfonds

Hausärztliche Honorarfonds Fachärztliche Honorarfonds

6.1 STUFE 1: FESTLEGUNG VON GRUNDBETRÄGEN

Es werden nun einzelne, voneinander unabhängige Grundbeträge bestimmt, die zukünftig unabhängig voneinander weiterentwickelt werden können.

Zum vierten Quartal 2013 wurde der Teil B der Vor‑

gaben zur Honorarverteilung der KBV gemäß § 87b Abs. 4 SGB V geändert. Nun gibt es neben den ver‑

sorgungsbereichsspezifischen Grundbeträgen für Haus‑ und Fachärzte einen Grundbetrag für den

30

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ärztlichen Bereitschaftsdienst und einen für Laborleistungen.

Während es für den hausärztlichen Bereich nur den Grundbetrag Hausärzte gibt, ist in den Teilen G und H der KBV‑Vorgaben geregelt, dass neben einem Grundbetrag Fachärzte zusätzlich ein Grundbetrag für das genetische Labor und einer für die Pau‑

schale für die fachärztliche Grundversorgung („PFG“) zu bilden sind.

Die Grundbeträge wurden vom 1. Oktober 2013 bis zum 30. September 2014 quartalsweise zunächst nach den bis zum 30. September 2013 gültigen KBV‑Vorgaben zur Bestimmung der Vor‑

wegabzüge für Labor und ärztlichen Bereitschafts‑

dienst sowie den haus‑ und fachärztlichen Vertei‑

lungsvolumen gebildet. Der Grundbetrag PFG ergibt sich aus Einsparungen durch die EBM‑Ände‑

rungen beim Wirtschaftlichkeitsbonus und den Dialyse‑Sachkosten, der MGV‑Veränderungsrate des fachärztlichen Versorgungsbereiches des Jah‑

res 2013, aus zusätzlichen Mitteln in Höhe von rund 1,5 Millionen Euro je Quartal aufgrund von Bundesvorgaben für das Jahr 2013 sowie aus

zusätzlich mit den Verbänden der Krankenkassen in Rheinland‑Pfalz im Jahr 2013 regional vereinbar‑

ten Mitteln von 2,8 Millionen Euro, die zwei Pro‑

zent der fachärztlichen Gesamtvergütung entspre‑

chen. Für das Jahr 2014 kommen rund 0,8 Millionen Euro pro Quartal durch Bundesvorgaben hinzu. Der Gesamtwert wird mit der für 2014 regi‑

onal verhandelten Veränderungsrate von einem Prozent für die Entwicklung von Morbidität und Demographie und der Steigerung des Orientie‑

rungswertes für 2014 fortentwickelt.

Auch im Jahr 2014 profitieren konservativ tätige Ärzte durch den Honorarvertrag 2013 und die dort zusätzlich verhandelten zwei Prozent für die haus‑

und fachärztliche Grundversorgung. Während der hausärztliche Teil weiterhin für die Finanzierung der zum vierten Quartal 2013 neu eingeführten Leistungen (zum Beispiel geriatrischen Versorgung, Palliativmedizin, sozialpädiatrischen Versorgung) verwendet wird, fließt der fachärztliche Teil zusätz‑

lich in den Grundbetrag PFG und führt damit zu einer zusätzlichen Förderung der fachärztlichen Grundversorgung. Die Bildung des Grundbetrags für das genetische Labor erfolgt in Höhe des

ABBILDUNG 6 . 2 STUFE 1 : TRENNUNG DER MORBIDITÄTSBEDINGTEN GESAMTVERGÜTUNG

Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV)

Grundbetrag „Ärztlicher Bereitschaftsdienst“

(inklusive Krankenhausambulanzen) (abzüglich FKZ)

Grundbeträge Fachärzte

+ +

Grundbetrag genetisches Labor Grundbetrag PFG Grundbetrag Fachärzte Grundbetrag Labor (abzüglich FKZ)

Grundbetrag Hausärzte

+ + +

=