DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Screening-Test Bestätigungstest Tabelle: HIV-Antikörper-Nachweisverfahren
—Enzymimmunoassay (EIA)
—Enzymimmunoassay mit Anti- gen aus rekombinant hergestell- ten HIV-Proteinen
—Indirekte Partikelagglutination
—Immunfluoreszenz (IF)
—Western-Blot (WB)
—Radioimmunopräzipitationstest (RIPA)
—Enzymimmunoassay mit Anti- gen aus rekombinant hergestell- ten HIV-Proteinen
ad
. - ' is April 1988 waren dem AIDS-Zentrum am Bundesgesund- heitsamt ca. 1900 Pa- tienten mit dem Voll- bild AIDS gemeldet worden. Die Zahl der mit dem HIV-Virus infi- zierten Personen wird auf das 10- bis 100fache geschätzt. Weltweit sind bei der WHO derzeit rund 96 400 AIDS-Fälle aus 175 Ländern regi- striert. Auch wenn die epidemiologi- schen Daten eine langsame Zunah- me der Verdopplungszeiten der AIDS-Erkrankungszahl aufzeigen, ist dennoch weiterhin mit einem starken Anwachsen der Zahl der AIDS-Patienten zu rechnen.
Häufig sind es Hautveränderun- gen, die den Patienten zum Arzt führen und die den Arzt veranlas- sen, eine HIV-Infektion in seine dif- ferentialdiagnostischen Überlegun- gen einzubeziehen. Somit sind gera- de die Dermatologen oft mit der se- rologischen Absicherung einer HIV- Infektion befaßt. Bisher ist in der Li- teratur ein breites Spektrum von zum Teil ungewöhnlichen HIV-asso- ziierten Dermatosen beschrieben worden. Hinweisend können hierbei atypische Manifestationen und Ver- laufsformen, ungewöhnliche Lokali- sation und Auftreten in einer für diese Hauterkrankung nicht typi- schen Altersstufe sein.
Im Vordergrund der Haut-/
Schleimhauterkrankungen bei HIV- Infektion stehen neben dem Kaposi- Sarkom, das definitionsgemäß zum AIDS-Vollbild rechnet, insbesonde- re erregerbedingte Hauterkrankun- gen. Hierzu zählen die orale Kandi- dose, Haut- bzw. Schleimhautinfek- tionen mit dem Varizella-Zoster- und mit dem Herpes-simplex-Virus, disseminierte Mollusca contagiosa, Condylomata acuminata und Der- matophytien. Weitere häufige, wich- tige HIV-assoziierte Dermatosen
sind die orale Haarleukoplakie, die seborrhoische Dermatitis, papulöse Dermatosen und akneiforme Der- matitiden. Nach derzeitigem Wis- sensstand kommen, neben dem Ka- posi-Sarkom, der oralen Kandidose, der oralen Haarleukoplakie sowie dem Zoster eine prognostische Rele- vanz zu.
Eine moderne Technologie er- möglichte die rasche Etablierung ei- nes serologischen HIV-Antikörper- Screenings auf breiter Basis. Unter- stützt wurde diese Entwicklung durch die Einführung kommerzieller Testkits sowie der Kostenübernah- me durch staatliche Stellen und die Möglichkeit anonymer Durchfüh- rung. Der Nachweis von HIV-Anti-
körpern ist derzeit weiterhin das wichtigste Instrument für die Dia- gnose einer HIV-Infektion. Hierfür steht heute eine ganze Reihe von Testsystemen zur Verfügung. Es ist dabei zu unterscheiden zwischen Screening-Tests und Bestätigungs- tests (Tabelle).
Für die im Rahmen der Routine anfallende große Untersuchungszahl haben sich Testverfahren bewährt, die auf dem Prinzip des ELISA (en- zyme linked immuno assay) beru- hen. Man kennt zwei Ausführungen dieser Assay: den indirekten ELISA und den kompetitiven ELISA.
Viele der gängigen Tests zum Nachweis von HIV-Antikörpern verwenden überwiegend dasselbe Prinzip. Dieses besteht darin, daß entweder aus Lymphozytenkulturen isoliertes gereinigtes Virus (Testsy- steme der 1. Generation), gentech- nologisch hergestellte Virusproteine (Testsysteme der 2. Generation) oder synthetisch hergestellte Virus- peptide (Testsysteme der 3. Genera- tion) an einen geeigneten festen Trä- ger fixiert werden. Nach Inkubation mit dem zu untersuchenden Serum und Entfernung unspezifisch gebun- dener Bestandteile durch Waschvor- gänge werden beim indirekten ELI- SA die gebundenen HIV-Antikör- per mit in der Regel enzymmarkier- ten Antihuman-IgG-Antikörpern über eine entsprechende Indikator- reaktion nachgewiesen.
Beim kompetitiven ELISA, der sich durch eine sehr große Spezifität auszeichnet, werden die fixierten Antigene mit Patientenserum und enzymmarkierten Antikörpern ge- gen HIV inkubiert. Dabei konkur- rieren diese mit den Antikörpern ge-
gen HIV aus dem Patientenserum um die Bindungsstellen der an einen Träger gekoppelten HIV-Antigene.
Das Virus besitzt eine Lipid- membran, die aus der ursprüngli- chen Wirtszelle stammt. Liegen in einem Serum nun Antikörper gegen diese Membranbestandteile, zum Beispiel HLA-Antikörper vor, kann der Test falsch positiv ausfallen.
Ähnliches gilt für die unspezifische Bindung, die beim Vorliegen von Immunkomplexen, zum Beispiel bei parasitären Erkrankungen, oder von Rheumafaktoren, auftreten kann.
Weiterhin sind auch Kreuzreaktio-
Serologische
HIV-Diagnostik
Sorgfältiges Vorgehen erforderlich
A-3258 (62) Dt. Ärztebl. 85, Heft 46, 17. November 1988
771 1
ELISA -WH
mit einer 2. Blutprobe
I I
Bestätigungstest mit derselben Blutprobe
0 9
ELISA-WH in 6-8 Wochen mit frischer Blutprobe
0 0
Patient negativ ELISA-Wiederholung (WH)
mit derselben Blutprobe
Bestätigungstest-WH mit einer 2. Blutprobe
O
4
Patient positiv Patient negativ
Abbildung: Flußdiagramm für die HIV-Diagnostik
nen zu beobachten. Betroffen hier- von sind insbesondere Testsysteme der 1. Generation. Aber auch bei den Tests mit gentechnologisch her- gestellten oder synthetischen Virus- proteinen/-peptiden werden falsch positive und falsch negative Resulta- te beobachtet.
Für die Bewertung dieser sero- logischen Verfahren spielen die Be- griffe Sensitivität und Spezifität eine wichtige Rolle. Unter Sensitivität versteht man den Anteil der im Test richtig positiven Ergebnisse im Ver- gleich zur Gesamtzahl der getesteten Infizierten. Die Spezifität bedeutet den Eignungsgrad einer Laborme- thode, bei Gesunden keine falsch positiven Ergebnisse zu erhalten;
das heißt, ein Testsystem ist um so unspezifischer, je größer die Zahl der Nicht-Infizierten ist, die in ei- nem Test falsch positiv charakteri- siert werden.
Die Suchtests wurden auf eine hohe Sensitivität eingestellt, um möglichst wenig HIV-positive Seren zu übersehen. Diese hohe Sensitivi- tät geht jedoch mit einem Verlust an Spezifität einher, so daß bei den Suchtests ein bestimmter Prozent- satz von falsch positiven Resultaten in Kauf genommen werden muß. Es ist deshalb erforderlich, daß im Suchtest positive Seren in einem so- genannten Bestätigungstest über- prüft werden.
Bei dem häufig als Bestätigungs- test verwendeten Immunoblot (Westernblot) werden die Virusbe- standteile in einer SDS-Gel-Elektro- phorese aufgetrennt und anschlie- ßend auf eine Nitrozellulosemem- bran übertragen. Diese Nitrozellulo- semembran wird dann mit Patien- tenserum inkubiert und entspre- chend dem ELISA-Verfahren weiter aufgearbeitet. Der Vorteil dieser Methode liegt darin, daß Antikörper gegen einzelne Virusproteine nach- gewiesen werden können. Als HIV- positiv werden Seren gewertet, in welchen Antikörper gegen minde- stens zwei unterschiedliche virusspe- zifische Proteine nachgewiesen sind.
Werden nur Antikörper gegen das Vi- ruskernantigen P 24 oder homologie- bedingte Kombinationen festgestellt, ist die Interpretationsmöglichkeit des Testergebnisses eingeschränkt
Die Spezifität oder Zuverlässig- keit des Immunoblot kann bei ein- wandfreien Reagenzien und optima- len Bedingungen nahezu hundert Prozent erreichen. Es muß jedoch festgehalten werden, daß auch der Immunoblot nicht standardisiert ist.
In diesem Zusammenhang gibt es zu denken, daß in einer Untersuchung in den USA 15 Serumproben von gesun- den Erwachsenen mit einem niedri- gen Infektionsrisiko im Westernblot durch verschiedene Firmen sehr un- terschiedlich beurteilt wurden.
Angesichts der erheblichen Auswirkungen auf die Lebenssitua- tion des Betroffenen sollte vor der Mitteilung der Diagnose HIV-Infek- tion ein sorgfältig abgestuftes dia- gnostisches Prozedere eingehalten werden, um die Übermittlung falsch positiver Testergebnisse mit all ihren potentiell katastrophalen Folgen für den Patienten auszuschließen.
Aufbauend auf umfangreichen Erfahrungen in der ambulanten Tu- mornachsorge werden in der Der- matologischen Klinik und Poliklinik der Technischen Universität Mün- chen die Patienten vor und nach Be-
stimmung der HIV-Serologie inten- siv psychosozial begleitet. In dieser Klinik, in der seit 1984 zahlreiche HIV-Tests durchgeführt wurden, hat sich die folgende Vorgehenswei- se zur serologischen Absicherung ei- ner HIV-Infektion bewährt (Abbil- dung).
Bei positivem Ausfall sollte der Suchtest mit demselben Serum wie- derholt werden. Auf diese Weise lassen sich systematische Fehler er- fassen. Bei erneut positivem Ausfall muß dieses Ergebnis mit demselben Serum in einem Bestätigungstest überprüft werden. Zum Ausschluß etwaiger Verwechslungen sollte dann eine zweite Blutprobe im Be- stätigungstest auf HIV-Antikörper untersucht werden. Erst dann kann das positive Ergebnis dem Patienten mitgeteilt werden.
Bei diskordanten Testergebnis- sen, die zum Beispiel darauf beru- hen können, daß sich der Patient während der Blutabnahme in der Phase der Serokonversion befindet, wäre ebenfalls nach dem in der Ab- bildung dargestellten Flußdiagramm zu verfahren.
A-3260 (64) Dt. Ärztebl. 85, Heft 46, 17. November 1988
Der Zeitpunkt des Auftretens spezifischer Antikörper gegen HIV ist individuell sehr verschieden. Nor- malerweise werden die Antikörper nach drei Wochen bis drei Monaten, in seltenen Ausnahmen auch nach längerer Zeit, nachweisbar. Ein Test sagt demnach zunächst nur aus, daß zum Meßzeitpunkt keine Antikör- per gegen HIV vorliegen. Er schließt eine HIV-Infektion nicht si- cher aus. Diese kann nur dann mit Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden, wenn in einem Zeitraum
von mindestens drei Monaten, bes- ser sechs Monaten, vor dem Test keine Infektionsmöglichkeit bestan- den hatte. Diese Objektivierung ist bei der Bekanntgabe eines negativen Testergebnisses unbedingt zu be- rücksichtigen.
Da in jüngster Zeit diese Pro- blematik der serologischen HIV- Diagnostik in der Presse und in der Fachliteratur erneut diskutiert wur- de, erachten es die Verfasser für wichtig, dieses in der Praxis bewähr- te Vorgehen bei der serologischen
HIV-Diagnostik einer breiten ärzt- lichen Öffentlichkeit erneut in Erin- nerung zu rufen.
Anschrift der Verfasser:
Roland Bauerdorf Dr. Joachim Gauger Charlotte Burger Dermatologische Klinik und Poliklinik der Technischen Universität München
Direktor: Prof. Dr. med.
Dr. phil. Siegfried Borelli Biedersteiner Straße 29 8000 München 40
Familiäre Häufung
von kolorektalen Karzinomen
Epidemiologische Untersuchun- gen haben gezeigt, daß Verwandte eines Patienten mit einem kolorek- talen Karzinom ein erhöhtes Krebs- risiko für diesen Tumor aufwei- sen. In einer Untersuchung an 471 asymptomatischen erwachsenen Verwandten ersten Grades von Pa- tienten mit Kolonneoplasien (Kar- zinom oder Adenom) wurden Haemoccult-Test und eine Fibersig- moidoskopie durchgeführt. Bei 8,1 Prozent der Untersuchten fanden sich Kolonneoplasien, während in einer Vergleichsgruppe nur in 3,7
Das Ausmaß der psychiatri- schen Symptomatologie wurde mit- tels eines allgemeinen Gesundheits- fragebogens und einer aktuellen Ge- sundheitsuntersuchung bei 2000 ran- domisiert ausgewählten Frauen eru- iert. Dann wurde ermittelt, welche der Frauen während ihrer Kindheit oder als Erwachsene Opfer sexuel- len Mißbrauchs oder physischer Mißhandlungen geworden waren.
Bei diesen Frauen wurde eine signi- fikant höhere Wahrscheinlichkeit für höhere Scores hinsichtlich der Psychopathologie und der Identifi- kation als psychiatrischer Fall festge- stellt. Zwanzig Prozent der Frauen mit sexuellem Mißbrauch als Kind zeigten psychische Störungen, vor- wiegend Depressionen, verglichen
Prozent Dickdarmtumoren nachge- wiesen werden konnten. Bei den über 40jährigen lag das Risiko für ei- ne kolorektale Neoplasie dreifach höher, für das Kolonkarzinom sogar um den Faktor 5 höher.
Rozen, P., Z. Zireman, A. Figer, C. Le- gum, E. Ron, H. T. Lynch: Family Histo- ry of Colorectal Cancer as a Marker of Po- tential Malignancy Within a Screening Program. Cancer: 60: 248-254, 1987.
Departments of Gastroenterology, Onco- logy and Genetics, Tel Aviv Medical Cen- ter.
mit 6,3 Prozent der nicht mißbrauch- ten Population. Ähnliche Anstiege in der Psychopathologie wurden bei Frauen verifiziert, die als Erwachse- ne physisch mißhandelt oder verge- waltigt worden waren. Dies bedeu- tet, daß die Mißhandlungen oder se- xueller Mißbrauch einer Frau auch noch weiterhin für viele Jahre zur psychiatrischen Morbidität beitra- gen können. Lng
Mullen, P. E. et al: Impact of Sexual and Physical Abuse an Women's Mental Health, Lancet 8590 (1988) 841-845.
Professor P. E. Mullen, Department of Psychological Medicine, Medical School, University of Otago, POB 913, Dunedin, Neuseeland.
FÜR SIE REFERIERT
Hiob-Syndrom
1966 publizierten Davis und Mitarbeiter ein Krankheitsbild, das im Kindesalter beginnt und durch ei- ne Hyperglobulinämie mit rezidivie- renden Infekten gekennzeichnet ist.
Hautinfekte und sinubronchiale Er- krankungen gehen mit einer Erhö- hung des Serumimmunglobulins E auf mindestens das Zehnfache ein- her, ferner kann ein Defekt der Leu- kozytenchemotaxis nachgewiesen werden. Die Autoren berichten über eine 29jährige Frau, bei der ein chronischer perirektaler Abszeß in Verbindung mit einer granulomatö- sen Colitis nachgewiesen werden konnte, so daß zunächst die Dia- gnose eines Morbus Crohn gestellt wurde. In den Biopsien fand sich eine Kryptokokkose. Während der Normbereich der IgE-Werte zwi- schen 0 und 104 I.0/ml beträgt, lag die Konzentration bei der Patientin bei 14 300 I.U/ml. Offensichtlich kann es bei einem Hiob-Syndrom auch zu einer umschriebenen Pilzin- fektion des Kolons und perirektalen Gewebes kommen
Hutto, J. 0., C. S. Bryan, E. L. Greene, et al.: Cryptococcosis of the Colon Re- sembling Crohn's Disease in a Patient with the Hyperimmunoglobulinemia E-Recur- rent Infection (Job's Syndrome). Gastro- enterology 94: 808-812, 1988
University of South Carolina, School of Med., Columbia, South Carolina, and Na- tional Inst. of Health, Bethesda, Maryland.
Langzeitmorbidität nach Mißbrauch
Dt. Ärztebl. 85, Heft 46, 17. November 1988 (65) A-3261
