5. Ragde H, Blasko JC, Grimm PD, Kenney GM, Sylve- ster JE, Hoak DC, Landin K, Cavanagh W: Interstitial Iodine-125 radiation without adjuvant therapy in the treatment of clinically localized prostate carcinoma.
Cancer 1997; 80: 442–453.
Thomas Pflumm
Urologische Klinik im Klinikum Konstanz Luisenstraße 7, 78464 Konstanz
Schlusswort
Ziel des Artikels war eine interdiszi- plinäre, von Strahlentherapeuten und Urologen gemeinsam verfasste aktuelle Bestandsaufnahme der Möglichkeiten, aber auch der derzeitigen Grenzen der permanenten Seed-Implantation beim Prostatakarzinom.
In dem Beitrag von T. Pflumm, Kon- stanz, werden verschiedene Kri- tikpunkte geäußert. Ergebnisse der Seed-Therapie seien ungünstiger dar- gestellt, als sie in Wirklichkeit sind.
Hierfür werden vier Arbeiten zitiert.
Die erste Arbeit von Prestidge et al. (3) beschreibt 80 Prozent bioptisch tumor- freie Patienten nach Jod/Palladium- Brachytherapie bei 201 Patienten. Die- se Studie wurde bewusst für die vorlie- gende Übersichtsarbeit nicht ausge- wählt, da die mediane Nachbeobach- tungszeit der Patienten nur knapp 2,5 Jahre beträgt. Unsere Darstellung je- doch fokussiert auf Untersuchungen mit Nachbeobachtungszeiten von medi- an fünf Jahren oder mehr.
Zusätzlich wird die Studie von Beyer et al. (1) mit 489 Patienten und 83 Pro- zent klinischer Tumorfreiheit fünf Jahre nach Jod-Brachytherapie beschrieben.
Auch bei dieser Studie beträgt die me- diane Nachbeobachtung lediglich drei Jahre, darüber hinaus scheint ein Irrtum vorzuliegen, denn die progressionsfreie Rate nach fünf Jahren betrug in dieser Studie lediglich 78 Prozent, nicht 83 Pro- zent. Von besonderer Bedeutung ist, dass der PSA-Level, mit dem ein Pro- gress konstatiert wurde, 4 ng/ml be- trug, während in anderen Studien ein Cut-off-Level von > 1 beziehungsweise 1,5 ng/ml angenommen wurde (1).
Darüber hinaus wird eine 87-prozen- tige Tumorfreiheit sieben Jahre nach Jod-Brachytherapie in einer Studie von Ragde (4) beschrieben. Die Studie von Ragde et al. ist in unserer Übersichtsar- beit ausgiebig diskutiert worden, sodass
ein näheres Eingehen sich erübrigt. Die Studie von Blasko (2) mit Ergebnissen von 83 Prozent Tumorfreiheit nach Pal- ladium-Brachytherapie ist im März die- sen Jahres publiziert worden. Sie konn- te naturgemäß nicht in den Übersichts- artikel eingearbeitet werden. Diese Stu- die bestätigt, dass Therapeuten mit außergewöhnlich großer persönlicher Erfahrung wie Blasko in Seattle hervor- ragende Ergebnisse erzielen können.
Auch in dieser Studie jedoch betrug die mediane Nachbeobachtung lediglich 3,5 Jahre, sodass die Angabe von Ergebnis- sen nach neun Jahren, wie sie von Pflumm zitiert werden, nicht sinnvoll ist.
Der Sichtweise von T. Pflumm, dass für die perkutane Strahlentherapie und für die Seed-Implantation vergleichbar keine ausreichenden Langzeiterfahrun- gen vorliegen, kann nicht zugestimmt werden. Die primär dreidimensional geplante Strahlentherapie ist eine kon- sequente Fortentwicklung der perkuta- nen Strahlentherapie, wie sie seit Jahr- zehnten erfolgreich eingesetzt wird.
Keinesfalls entspricht es einer einseiti- gen Betrachtungsweise, wenn eine seit langem erprobte Therapie, die weiter entwickelt wurde, als der so genannte
„Goldstandard“ angesehen wird. Das Gefahrenpotenzial der permanenten Seed-Implantation liegt in einer unkri- tischen Übernahme verschiedener Indi- kationsstellungen sowie in dem unwi- dersprochen vorhandenen Lerneffekt, der erst nach Übung gute Ergebnisse zulässt.
Die von T. Pflumm mitgeteilten Er- gebnisse im Klinikum Konstanz mit ge- ringer Komplikationsrate können hier nicht diskutiert werden. Weder sind Angaben zur Dosierung gemacht, noch sind die Daten publiziert worden. Sie können nicht die Grundlage einer wis- senschaftlichen Diskussion bilden.
Literatur
1. Beyer DC, Priesley JB: Biochemical disease-free survi- val following 125 J prostate implantation. Int J Radi- at Oncol Biol Phys 1997; 37: 559–563.
2. Blasko JC, Grimm PD, Sylvester JE, Badiozamani KR, Hoak D, Cavanagh W: Palladium-103 brachytherapy for prostate carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 46: 839–850.
3. Prestidge BR, Hoak DC, Grimm PD, Ragde H, Cava- nagh W, Blasko JC: Posttreatment biopsy results following interstitial brachytherapy in early-stage prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 37:
31–39.
4. Ragde H, Blasko JC, Grimm PD, Kenney GM, Sylve- ster JE, Hoak DC, Landin K, Cavanagh W: Interstitial Iodine-125 radiation without adjuvant therapy in the treatment of clinically localized prostate carcinoma.
Cancer 1997; 80: 442–453.
Prof. Dr. med. Wolfgang Hinkelbein Klinik für Strahlentherapie
Universitätsklinikum Benjamin Franklin Hindenburgdamm 30, 12200 Berlin M E D I Z I N
Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 97½½½½Heft 34–35½½½½28. August 2000 AA2249
zu dem Beitrag
Stuhlinkontinenz
von
Dr. med. Christian Pehl Dr. med. Berndt Birkner Dr. med. Wolfgang Bittmann Brigitte Cluss
Dr. med. Hans Emmert Dr. med. Martin Fuchs Dr. med. Jutta Passern Dr. med. Barbara Wendl
Prof. Dr. med. Wolfgang Schepp Prof. Dr. med. Wolf Heitland in Heft 19/2000
DISKUSSION
Hauptzielgruppe unberücksichtigt
Erfreulich ist, dass dieses oft tabuisierte und allzu gern übersehene Thema end- lich einer breiteren medizinischen Öf- fentlichkeit vergegenwärtigt wird. So umfassend der Artikel den heutigen Stand der diagnostischen und therapeu- tischen Möglichkeiten behandelt, so verfehlt er doch meiner Meinung nach die Problematik und Bedürfnisse der größten Zielgruppe. Zwar nennen die Verfasser zu Beginn des Artikels die
„Älteren“ als Hauptzielgruppe, aber es sind doch die wirklich alten, gebrechli- chen, multimorbiden und meist institu- tionalisierten Patienten, die den tätigen Arzt mit der Problematik im Alltag konfrontieren. Einschlägige Studien zeigen eine Prävalenz der Stuhlinkonti- nenz von 30 bis 60 Prozent in Pflegehei- men. So einfache wie effektive Metho- den wie das Stuhltagebuch, das Toilet- tentraining in seinen vielen Variationen
oder das kontrollierte Abführen wer- den leider mit keiner Silbe erwähnt.
Auch eine Übersicht über die verschie- denen Hilfsmittel, ihre Indikationen und Probleme wäre wünschenswert ge- wesen. So gereichen die dargestellte Therapie und Diagnostik hoffentlich vielen „fitten“ Betroffenen zu einer besseren Behandlung und Linderung ihrer Beschwerden, die Hauptzielgrup- pe, die den Alltag des praktischen Arz- tes prägt, bleibt aber wohl fast un- berührt.
Dr. med. Nikolai Wezler
Kontinenzberatungsstelle Bethanien-Krankenhaus Geriatrisches Zentrum, 69117 Heidelberg E-Mail: wezler@aol.com
Schlusswort
Wir danken für den Hinweis, dass eine noch umfassendere Darstellung der Ba- sistherapiemaßnahmen wünschenswert gewesen wäre. Leider ist jedoch auch die Länge eines Übersichtsartikels be- grenzt und wir müssen den Leser für weitere Details auf das umfangreiche Literaturverzeichnis verweisen. Intenti- on unseres Übersichtsartikels war der breiten ärztlichen Leserschaft zu ver- mitteln, dass es nach Ausschöpfen der vom praktisch tätigen Arzt verordneten Basismaßnahmen und Hilfsmittel wei- tere Therapieoptionen gibt, um „fitten“
und durchaus auch nicht mehr (so)
„fitten“ Patienten effektiv helfen zu können.
Keineswegs steht das von uns darge- stellte diagnostische und therapeuti- sche Stufenkonzept der Stuhlinkonti- nenz nur den gesünderen und/oder jungen Patienten zur Verfügung. Auch ältere Patienten, die eine Prävalenz der Stuhlinkontinenz von vier bis elf Prozent aufweisen (4), können effektiv behandelt werden. Prinzipiell kommen auch in dieser Patientengruppe alle konservativen und operativen Verfah- ren infrage. So ist der Erfolg einer Defektnaht unabhängig vom Alter der Patienten, von der Dauer der Stuhl- inkontinenz und von der Zeitdauer zwischen Erwerb des Sphinkterde- fektes und der operativen Versorgung (5, 6). Einschränkungen in der Diffe- renzialindikation zu den einzelnen The- rapieverfahren können bei den üben-
den Verfahren (Beckenbodengymna- stik, Biofeedback-Behandlung und dy- namische Gracilisplastik) durch Defizi- te der körperlichen oder geistigen Lei- stungsfähigkeit gegeben sein. Anson- sten ist zum Beispiel die Biofeedback- Therapie bis ins hohe Alter (bis 97 Jah- re [2]) möglich.
Diese übenden Verfahren können natürlich nicht mehr bei Patienten in Pflegeheimen anwendet werden, die aufgrund ihrer Prävalenz der Stuhlin- kontinenz von 30 bis 60 Prozent wahr- lich ein Problem darstellen (1, 3). Den Stellenwert der Basistherapiemaßnah- men auch bei diesen Patienten zeigt ei- ne Studie in zwölf Alten- und Pflegehei- men mit 2 602 Patienten (1), die bei 44 Prozent mit neu aufgetretener Inkonti- nenz als auslösenden Faktor eine Diar- rhöe und bei 19 Prozent ein Fäkulom mit „Überlaufinkontinenz“ fanden. Ne- ben den in unserem Übersichtsartikel durchaus erwähnten Basismaßnahmen (Behandlung zugrunde liegender Fak- toren, Hygienemaßnahmen wie Versor- gung mit saugfähigen Vorlagen, Exter- na zur Behandlung perianaler Reizer- scheinungen, diätetische und medika- mentöse Maßnahmen) kommen hier Elektrostimulation und, in Zukunft möglicherweise häufiger, ein künstli- cher Sphinkter in Betracht. Allerdings liegen für diese spezielle Patienten- gruppe keine Daten der Evidenced Ba- sed Medicine über Erfolg und Nichter- folg verschiedener Therapiemaßnah- men vor. Auch bei den heutigen fortge- schrittenen diagnostischen und thera- peutischen Möglichkeiten darf nicht vergessen werden, dass zur Vermei- dung von Sekundärkomplikationen ei- ner Stuhlinkontinenz Grad III (Haut- mazeration, rezidivierende Harnwegs- infekte) und aus pflegerischer Sicht die Anlage eines Anus praeter im Einzel- fall erforderlich sein kann.
Dank der heute vorhandenen dia- gnostischen und therapeutischen Mög- lichkeiten können etwa 80 Prozent der betroffenen Patienten erfolgreich be- handelt werden.
Literatur
1. Chassagne P, Landrin I, Neveu C, Czernichow P, Bouaniche M, Doucet J, Denis P, Bercoff E: Fecal in- continence in the institutionalized elderly: Incidence, risk factors, and prognosis. Am J Med 1999; 106:
185–190.
2. Enck P: Biofeedback training in disordered defeca- tion. A critical review. Dig Dis Sci 1993; 38:
1953–1960.
3. Jorge J, Wexner S: Etiology and management of fecal incontinence. Dis Colon Rectum 1993; 36; 77–97.
4. Kraemer M, Sailer M, Fuchs KH, Thiede A: Ätiologie und Epidemiologie der analen Inkontinenz. Zentralbl Chir 1996; 121: 624–631.
5. Simmang C, Birnbaum EH, Kodner IJ, Fry RD, Flesh- man JW: Anal sphincter reconstruction in the elderly;
does advancing age affect outcome? Dis Colon Rec- tum 1994; 37: 1065–1069.
6. Young CJ, Mathur MN, Eyers AA, Solomon MJ: Suc- cessful overlapping anal sphincter repair. Relation- ship to patient age, neuropathy, and colostomy formation. Dis Colon Rectum 1998; 41: 344–349.
Dr. med. Christian Pehl Prof. Dr. med. Wolfgang Schepp Abteilung für Gastroenterologie, Hepatologie und Gastroenterologische Onkologie
Städtisches Krankenhaus München-Bogenhausen Englschalkinger Straße 77
81925 München M E D I Z I N
A
A2250 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 97½½½½Heft 34–35½½½½28. August 2000
Koloskopie oder
Kolon-Doppelkontrast nach Polypektomie
Patienten, bei denen Kolonadenome endoskopisch entfernt wurden, sollten in regelmäßigen Abständen überwacht werden.
Im Rahmen der National Polyp Study wurde bei 580 Patienten im Rahmen der Follow-up-Untersuchung die Aussagekraft der Koloskopie mit dem Röntgen-Doppelkontrast-Verfah- ren verglichen. Beim Röntgenverfah- ren waren 26 Prozent der Untersuchun- gen bezüglich Polyprezidiven positiv, bei der Koloskopie 39 Prozent.
Da zudem bei Röntgenverfahren in erster Linie größere Adenome erfasst wurden, kommen die Autoren zu dem Schluss, dass, wie im Übrigen in Deutschland üblich, die weitere Nachbe- obachtung nicht röntgenologisch, son- dern endoskopisch erfolgen sollte. w Winawer SJ, Stewart ET, Zauber G et al.: A comparison of colonoscopy and double-contrast barium enema for sur- veillance after polypectomy. N Engl J Med 2000; 342:
1766–1772.
Dr. Winawer, Gastroenterology and Nutrition Service, Department of Medicine, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, 1275 York Ave, New York, NY 10021,
Referiert
