Archiv "Elektronische Gesundheitskarte: Anforderungen an die medizinischen Daten" (23.07.2004)

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ie Frage nach dem Mehrwert der Gesundheitskarte für Patient und Arzt beantwortet die Politik mit dem Hinweis auf die Verbesserung von Qualität und Sicherheit der Behandlung, insbesondere der medikamentösen The- rapie. Bessere Verfügbarkeit behand- lungsrelevanter Patientendaten und bes- sere Kommunikation zwischen den Lei- stungserbringern sollen erreicht werden.

Die dadurch erwarteten Einsparungen sollen die Kosten der Karte – rund 1,4 Milliarden Euro ohne die von Ärzten und Krankenhäusern benötigte Hard- und Software – rasch übertreffen. So- wohl das Gesamtkonzept wie der zur Realisierung vorgesehene Zeitrahmen, Kosten und Kostenträger und die in Pi- lotprojekten zu klärenden Fragen von Praktikabilität und Integration in Praxis- und Klinikablauf werden vielfach disku- tiert. Zu fragen ist außerdem, welche me- dizinischen Daten für eine Optimierung von Qualität und Sicherheit der Behand- lung auf der Gesundheitskarte speicher- bar sein sollten. Auf Anfrage des Bun- desministeriums für Gesundheit und So- ziale Sicherung (BMGS) hat die Arznei- mittelkommission der deutschen Ärz- teschaft (AkdÄ) mit Autorisierung der Bundesärztekammer hierzu einen Dis- kussionsentwurf ausgearbeitet.

Anfang 2006 soll die elektronische Gesundheitskarte flächendeckend ein- geführt werden. Sie ersetzt die bisherige Versichertenkarte. Verbindlich ist der zweite Teil der Karte, das elektronische Rezept. Verschreibung soll regelhaft nicht mehr auf dem Rezeptblock, son-

dern per Software auf der Gesundheits- karte erfolgen. Hierbei legitimiert sich der Arzt mit seiner Karte, dem elektroni- schen Arztausweis. Der Apotheker liest das Rezept aus und löscht es damit auf der Karte. Nur wenn der Patient es wünscht, können Daten über Medika- tion und Erkrankungen im dritten Teil der Karte gespeichert werden. Die Kran- kenkassen haben darauf keinen Zugriff, und auch der Arzt darf nur mit Zustim- mung des Patienten auf diese medizini- schen Daten oder einen Teil von ihnen zugreifen. Dies gilt auch für weitere Da- ten, die auf einem über das Internet zu kontaktierenden Server liegen und mit der Karte eingesehen werden können.

Qualität und Sicherheit der Behand- lung verbessern sich nicht zwangsläufig durch die Gesundheitskarte: Wenn der Patient es nicht wünscht, kann und darf der Arzt keine medizinischen Daten auf der Karte speichern.Auch kann der Arzt nur mit dem Einverständnis des Patien- ten gespeicherte Daten auf der Karte einsehen. Hierbei legt der Patient jeweils neu fest, ob der Arzt alle oder nur einen Teil der Daten einsehen darf. Der Arzt muss auch keine Behandlungsdaten auf der Gesundheitskarte speichern. Damit dies aber überhaupt möglich ist, muss bei der Konzeption der Gesundheitskarte

berücksichtigt werden, welche Daten hierfür infrage kommen. Potenzielle Wünsche von Patient und Arzt werden durch die geringe Speicherkapazität der Karten (insgesamt 64 kB) begrenzt, die es nicht zulässt, zum Beispiel Arztbriefe oder Röntgenbilder abzulegen.

Ergänzungs- und Optimierungsvor- schläge zum medizinischen Datenkon- zept auf der Gesundheitskarte sind will- kommen und können kurzfristig an die Geschäftsstelle der AkdÄ gerichtet werden.

Elektronisches Rezept

Neben der Lesbarkeit der Verordnung muss auch Eindeutigkeit gewährleistet werden. Die Praxissoftware soll daher zusätzlich zum Medikamentennamen auch die Pharmazentralnummer (Aus- nahme zum Beispiel Rezepturen) über- mitteln. Gibt der Apotheker ein ande- res als das verordnete Medikament ab und wünscht der Patient die Speiche- rung der Medikation, muss das abgege- bene Medikament auf der Karte gespei- chert werden sowie die Festlegung des Präparats durch den Apotheker.

Eine nur auf das aktuelle Rezept be- schränkte und unabhängig von Dosie- rung und Patientenfaktoren (zum Bei- spiel Nierenfunktion) erfolgende Prü- fung der Medikation kann die Arzneimit- teltherapie nicht per se sicherer machen.

Eine echte Verbesserung ist nur dann möglich, wenn der Patient sich entschei- det, seine gesamte Medikation auf der Karte dokumentieren zu lassen.Auch die Dosierung müsste in strukturierter Form dokumentiert sein. Für Substanzen, die der BTM-VO unterliegen, ist dies vorge- T H E M E N D E R Z E I T

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A2102 Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 3023. Juli 2004

Elektronische Gesundheitskarte

Anforderungen an die medizinischen Daten

Die Gesundheitskarte soll dazu beitragen, Qualität und Sicherheit der Therapie zu verbessern. Voraussetzung hierfür ist ein Datenkonzept für den optionalen Bereich der Karte.

1Medizinische Klinik I, Klinikum Saarbrücken, o. Mitglied der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft

2Vorstandsvorsitzender der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft

Daniel Grandt¹ Bruno Müller-Oerlinghausen²

Optionale Dokumentationsmöglichkeiten medikamentöser Therapie

1. Verordnete Medikamente (Name, PZN, strukturierte Dosierung)

2. Aktuelle rezeptfreie Medikamente 3. Medikationsempfehlung, zum Beispiel

bei Krankenhausentlassung

4. Individuell unverträgliche Medikamente/

Wirkstoffe Textkasten 1

schrieben. Eine Dosisüberprüfung auf Basis der verordneten Einzeldosisstärke ist unsinnig, weil häufig aus ökonomi- schen Gründen die Einnahme von geteil- ten Tabletten einer höheren Wirkstärke verordnet wird. Sämtliche Rezeptkenn- zeichen, die heute gebräuchlich sind, müssen ebenfalls vermerkbar sein.

Ferner müssten durch die Apotheke nicht rezeptpflichtige Medikamente ebenfalls auf der Gesundheitskarte do- kumentiert werden – auch wenn dies in der Realität häufig unvollständig sein wird. Solange Patienten nicht wissen, dass gefährliche Wechselwirkungen auch zwischen rezept- und nicht rezeptpflich- tigen Medikamenten möglich sind, dürfte die Bereitschaft zur Dokumenta- tion zunächst gering sein. Wie groß der Aufklärungsbedarf an dieser Stelle ist, zeigt sich beispielsweise daran, dass nicht selten Patienten ihre eigene Medi- kation aus dem Arzneimittelvorrat des Lebenspartners „ergänzen“.

Arzneimitteldokumentation

Die aktuell eingenommenen Medika- mente müssen auf der Gesundheitskarte gespeichert und über Namen plus Phar- mazentralnummer eindeutig identifizier- bar sein. Auch die Dosis in strukturierter Form und ein Hinweis, dass es sich um ei- ne Bedarfs-/Dauer- oder Akutmedikati- on handelt, müssen speicherbar sein. Me- dikamente müssen so lange gespeichert bleiben, wie sie für Therapieentscheidun- gen relevant sind. Dass zum Beispiel eine Einnahmedauer von 400 Tagen mit einer Verschreibung möglich ist, muss ebenso berücksichtigt werden, wie die Tatsache, dass manche Medikamente auch mehre- re Wochen nach Absetzen eine Kontrain- dikation für die Verordnung eines ande- ren Medikaments darstellen. Daher ist eine Speicherdauer von 18 Monaten für die Medikation notwendig. Eine dauer- hafte Speicherung ist bei individuell un- verträglichen Medikamenten erforder- lich. Da diese unerwünschten Arzneimit- telwirkungen wie die meisten allergi- schen Reaktionen nicht vom Präparat, sondern vom Wirkstoff abhängen, sollte ein Thesaurus für die Verschlüsselung von Wirkstoffen vereinbart werden.

Aber nicht nur verordnete und unver- trägliche Medikamente müssen doku-

mentierbar sein, sondern auch Therapie- empfehlungen, wie sie zum Beispiel bei Krankenhausentlassungen regelmäßig erfolgen. Der Krankenhausarzt muss auf der Karte vermerken können, was er dem niedergelassenen Arzt zur medika- mentösen Weiterbehandlung empfiehlt, auch wenn er diese Medikamente nicht selbst verordnet (Textkasten 1).

Die aktuellen Diagnosen des Patien- ten sollten ebenso wie frühere Diagno- sen,die für Therapieentscheidungen rele- vant sind, als ICD-Code auf der Karte ge- speichert werden. Die Diagnose sollte der Arzt durch Freitext spezifizieren können.

Die Gesundheitskarte kann keine elektronische Patientenakte sein. Sie soll aber die Qualität und Sicherheit vor allem der medikamentösen Therapie erhöhen. Hierzu sind einige Befunde erforderlich. Grundsätzlich sind für je- den Patienten zusätzlich zum bereits dokumentierten Alter und Geschlecht mindestens notwendig: Körpergewicht (mit Datum), Größe und Nierenfunkti- on (Kreatinin im Serum mit Datum).

Patientenspezifisch können weitere Pa- rameter notwendig sein. Insbesondere die Möglichkeit zur Dokumentation von Laborwerten und Medikamenten-

blutspiegeln ist zu berücksichtigen. Bei den Parametern handelt es sich um:

> erkrankungsbedingt relevante Werte,

> therapiebedingt zu kontrollieren- de Werte und

> therapeutische Zielbereiche von Laborwerten oder Medikamentenblut- spiegeln.

Weil die Zahl der individuell not- wendigen Parameter im Vergleich zur Zahl möglicher Parameter klein ist, bie- tet sich hier die Bezugnahme auf einen externen Thesaurus an. Mit zum Bei- spiel zehn individuell definierbaren Pa- rametern auf der Karte wäre hier eine gute Basis gelegt. Zurzeit gibt es noch keine Praxissoftware, die ohne nen- nenswerten Aufwand für den Arzt sol- che Werte auf die Karte schreibt. Die Möglichkeit, diese Werte auf der Karte zu speichern, ist aber die Voraussetzung dafür, dass künftig derartige Systeme entwickelt und angeboten werden und die Karte das Potenzial zur Verbesse- rung der Therapiesicherheit realisiert.

Für die Notfallbehandlung und auch für andere Behandlungsentscheidungen ist die Kenntnis bestimmter Patienten- merkmale notwendig, aber bisher nicht immer sichergestellt. Oft kann der Pati- T H E M E N D E R Z E I T

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A2104 Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 3023. Juli 2004

Besondere physiologische Zustände

> Schwangerschaft

> Stillzeit

Wichtige Erkrankungen/Prädispositionen

> Relevante Allergie (systemische Reaktion)

> Diabetes mellitus

> Niereninsuffizienz (Stadium/GFR)

> Blutungsneigung

> Thrombophilie

> Z. n. Apoplex/TIA

> Z. n. Krampfanfall/Epilepsie

> Z. n. Myokardinfarkt

> Herzrhythmusstörungen (mind. intermitt.

behandlungsbedürftig)

> Herzinsuffizienz (> NYHA I)

> Koronare Durchblutungsstörung

> Endokarditisrisiko, antibiotische Prophylaxe erforderlich

> Leber-Synthesestörung

> Leber-Exkretionsstörung

> Obstruktive Atemwegserkrankung

> Nebenniereninsuffizienz (substitutionsbedürftig)

> Hypophyseninsuffizienz (substitutionsbedürftig)

> Hypothyreose (substitutionsbedürftig)

> Hyperthyreose-Risiko

> Verlängerte Wirkung von Muskelrelaxanzien bekannt

> Beeinträchtigung Auge (Kontaktlinsen, Glaukom, Glasauge etc.)

> Beeinträchtigung Ohr (Schwerhörigkeit, Hörgerät etc.)

Wichtige aktuelle/frühere Behandlungen

> Aktuell gerinnungshemmende medikamentöse Therapie (>ASS)

> Nierenersatztherapie bei terminaler Nierenin- suffizienz

> Opioiddauertherapie bei chronischem Schmerz- syndrom

> Perkutane Gastrostomie

> Pulmonale Erkrankung mit Heimbeatmungs- therapie

> Z. n. PTCA

> Z. n. ACVP OP

> Z. n. Herzschrittmacher/Defibrillator Implantation

> Z. n. Fremkörperimplantation außer Herzschritt- macher

> Z. n. einseitiger Nephrektomie

> Z. n. kardiotoxischer Chemotherapie

> Z. n. Splenektomie

> Z. n. Organtransplantation

> Z. n. Knochenmarkstransplantation Textkasten 2

ent keine oder nur unpräzise Angaben machen, oder notwendige Fragen wer- den in der Akutsituation nicht gestellt.

Hier könnte die Gesundheitskarte eine wesentliche Verbesserung von Qualität und Sicherheit der Therapie bewirken.

Die Zahl der beim Patienten mit ein- zubeziehenden Merkmale ist zwar über- schaubar, die Gesamtliste zu berücksich- tigender möglicher Parameter aber um- fangreich und dynamisch. Ein ärztliches Gremium sollte einen Merkmal-Thesau- rus definieren und pflegen. Bezug neh- mend darauf können die Patientenmerk- male dann auf der Karte codiert werden.

Für jedes vorhandene Merkmal sollte bei Bedarf ein erklärender Kurztext angefügt werden können. Mit dem außerhalb der Karte zu pflegenden Thesaurus muss die Möglichkeit gegeben sein, diese Parame- ter an einen sich ändernden Dokumenta- tionsbedarf flexibel anzupassen. Dann ist es auch kein Nachteil, mit einem noch un- vollständigen Thesaurus zu starten. Ein Ansatz könnte die in Textkasten 2 wieder- gegebene Liste von Parametern sein.

Notfallrelevante Informationen aus Patientenpässen

Minimalanforderung an die Gesund- heitskarte: Sie muss auf das Vorhanden- sein von Patientenausweisen, wie Not- fall- und Organspendeausweis, oder auf eine Patientenverfügung hinweisen (Textkasten 3). Es ist weder möglich noch sinnvoll, die vorhandenen Ausweise voll- ständig auf der Karte abzubilden. Es ist auch nicht durchführbar, die Daten par- allel in einem Papierdokument und auf der Gesundheitskarte zu pflegen. Der al- leinige Hinweis auf die Existenz eines Dokumentes kann allerdings die Versor- gung erschweren, statt sie zu erleichtern, wenn das benannte Dokument in der

Notfallsituation nicht auffindbar ist.

Deshalb sollte es die Option geben, indi- viduell einige im Notfall wichtige Daten der Ausweise auf der Gesundheitskarte abspeichern zu können. Beispiele sind lebensbedrohliche allergische Reaktio- nen und notwendige Therapiemaßnah- men bei Blutungen auf dem Boden einer seltenen Gerinnungsstörung. Auch hier wäre ein Thesaurus notwendig.

Ein besonderes Problem, das von juri- stischer und ärztlicher Seite zu lösen ist, besteht bei Organspendeausweis und Pa- tientenverfügung. In beiden Fällen gibt der Patient eine Willensäußerung ab, die für den behandelnden Arzt bindend ist.

Ein Risiko für den Patienten besteht zur- zeit darin, dass seine Willenserklärung dem Arzt zum Zeitpunkt therapeutischer Entscheidungen nicht bekannt ist oder nicht eindeutig und verbindlich vorliegt.

Dies könnte die Gesundheitskarte än- dern; sie würde dadurch vom Patienten erheblich besser akzeptiert. Solange der Patient plötzliche Willensänderungen (das heißt: Ungültigkeit der Erklärung auf der Karte) aber nicht umgehend do- kumentieren kann, ist ein Verweis auf Existenz und Lagerungsort der Patien- tenverfügung zu empfehlen.

Hausarzt, behandelnde Fachärzte und Krankenhausfachabteilungen, in denen eine Behandlung erfolgte, müs- sen auf der Karte benennbar sein. Aus Speicherplatzgründen können ärztliche Befundberichte einschließlich des Kran- kenhaus-Entlassungskurzarztbriefes auf der Karte nicht abgelegt werden. Ein Freitextfeld (drei Zeilen) zur optiona- len Angabe des Behandlungsgrundes/

-inhalts aber ist vorzusehen.

Darüber hinaus dürfte aus Patien- tensicht die Angabe von im Notfall zu benachrichtigenden Angehörigen wich- tig sein. Auch sollte vermerkt werden können, ob und für welche Lebensbe- reiche eine Betreuung eingerichtet wur- de und wer Betreuer ist.

Der begrenzte Speicherplatz auf der Gesundheitskarte erfordert, speicher- intensivere medizinische Daten außer- halb der Karte abzulegen und diese als Zugangsschlüssel zu den Daten zu nut- zen. Auf diese Daten kann über das In- ternet zugegriffen werden. Damit wird nicht jeder Patient, der seine medizini- schen Daten elektronisch archivieren will, einverstanden sein. Für diese Pati-

enten muss es alternativ möglich sein, ihre Daten in verschlüsselter und nur mit der Gesundheitskarte lesbar zu ma- chender Form dezentral, zum Beispiel auf einer CD, zu speichern.

Fazit

Wie groß das Potenzial für eine Op- timierung der Verfügbarkeit von be- handlungsrelevanten Patientendaten ist, wird jedem klar, der regelmäßig ver- sucht, eine vollständige Medikamen- tenanamnese zu erheben. Die Gesund- heitskarte kann diese Situation und da- mit die Sicherheit bei der Arzneimit- teltherapie signifikant verbessern – un- ter drei Voraussetzungen:

– Die aus ärztlicher Sicht benötigten Daten müssen in maschinenverarbeitba- rer Form auf der Karte speicherbar sein, auch wenn Arzt- und Krankenhaussoft- ware diese Informationen erst Schritt für Schritt werden übergeben können.

— Entscheidend wird sein, den Pati- enten zu überzeugen, dass die Speiche- rung persönlicher medizinischer Daten seine Behandlung besser und sicherer machen kann. Vielen ist noch nicht aus- reichend bewusst, welche Daten der Arzt eigentlich kennen muss, um eine sichere Verordnung treffen zu können.

˜ Die EDV-Unterstützung des Arztes beim Behandlungsprozess, etwa durch die übersichtliche Darstellung benötigter Informationen und die Dokumentations- möglichkeit auf der Karte ohne zusätzli- chen Zeitaufwand, muss gleichberechtigt neben den heute vorherrschenden admi- nistrativen und abrechnungstechnischen Belangen bei der Systementwicklung berücksichtigt werden.

Die Gesundheitskarte besitzt das Po- tenzial, den Arzt bei der Optimierung von Qualität und Sicherheit der Therapie erheblich zu unterstützen. Hierzu wird aber mehr erforderlich sein, als nur ihre erfolgreiche technische Realisierung.

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2004; 101: A 2102–2105 [Heft 30]

Anschrift für die Verfasser:

Priv.-Doz. Dr. med. Daniel Grandt Klinikum Saarbrücken

Medizinische Klinik I

Postfach 10 26 29, 66026 Saarbrücken E-Mail: Med1@klinikum-saarbruecken.de T H E M E N D E R Z E I T

Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 3023. Juli 2004 AA2105

Beispiele von Patientendokumenten

> Notfall-Ausweis (einschließlich Allergie und Hämostaseologie)

> Blutgruppen/Transfusionausweis

> Mutterpass

> Herzschrittmacher-Ausweis

> Impfausweis (Tetanus-Impfstatus)

> Organspendeausweis

> Therapiepass

> Röntgenpass Textkasten 3