Archiv "Gesundheitspolitik: Was die Reform 2010 bringen muss" (11.04.2008)

A766 Deutsches ÄrzteblattJg. 105Heft 1511. April 2008

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Es hatte und hat Vorzüge, die bei vielen Ausländern Neid erwecken:

>eine faktisch die gesamte Be- völkerung umfassende und durch- weg gute ambulante und stationäre Versorgung

>die kürzesten Wartezeiten der Welt und – wenn man einmal von den Fällen einer Vorzugsbehand- lung als Folge der Segmentierung durch die Versicherungspflichtgren- ze absieht – keine prinzipiellen al- ters- und einkommensabhängigen Zugangsbarrieren.

Allerdings ist dieses System auch durch starre Strukturen, Sektorali- sierung und eine unzureichende Transparenz gekennzeichnet. Diese Schwächen wird man realistischer- weise nicht vollständig beseitigen, wohl aber minimieren können. Als ein weiterer Defekt kommt noch im- mer die wenig beschäftigungs- und wachstumsfreundliche Finanzierung, die Verkoppelung von Gesundheits- und Arbeitskosten, hinzu. Dieser Mangel ließe sich sehr weitgehend beseitigen.

Der immer noch gängige Begriff von der „Explosion der Gesund- heitskosten“ führt in die Irre. Der Anteil der gesamten Gesundheits- ausgaben am Bruttoinlandsprodukt hat kaum zugenommen, und die Leistungsausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) in Re- lation zum Bruttoinlandsprodukt liegen seit 30 Jahren – trotz Wieder- vereinigung – ziemlich unverändert bei etwa sechs Prozent. Ohne Wir- kung sind die mehr als 200 Kosten- dämpfungsgesetze in den vergange- nen gut 30 Jahren offensichtlich nicht geblieben. Von 2000 bis 2005 verzeichnete Deutschland sogar den geringsten Anstieg der (öffentlichen und privaten) Gesundheitsausgaben

von allen OECD-Ländern. Dennoch sind die Beitragssätze in den letzten 30 Jahren von gut 9,5 Prozent auf aktuell 14,8 Prozent gestiegen.

Dieser nicht nur beschäftigungs- und verteilungspolitisch bedenkliche Anstieg der Beitragssätze ist begrün- det in einer Erosion der Beitrags- grundlagen als Folge hoher Arbeits- losenzahlen, geringer Entgeltsteige- rungen, einer rückläufigen Lohnquote, von Frühverrentungsmaßnahmen, der Veränderung der Erwerbsstruk- turen und nicht zuletzt einer Ver- schiebebahnhofpolitik zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung.

Ein Problem für die Politik stellen steigende Gesundheitsausgaben oh- nehin nur dann dar, wenn sie ihre Ur- sachen in effizienzfeindlichen Orga- nisations- und Anreizstrukturen und fehlendem Wettbewerb haben und wenn die Finanzierung dieser Aus- gaben mit gesamtwirtschaftlichen Beschäftigungs- und Wachstums- verlusten verbunden ist. Steigende

Gesundheitsausgaben sind dagegen keine Fehlentwicklung, wenn sie die Folge eines die Lebenserwartung verlängernden oder die Lebens- qualität der Patienten verbessernden medizinisch-technischen Fortschritts oder eine Konsequenz der zuneh- menden Multimorbidität in Zuge der Bevölkerungsalterung sind.

Zwiespältige Reformbilanz Das Jahr 2007 war ein Jahr grund- legender Reformen im deutschen Ge- sundheitswesen. Eine Beurteilung der Reformgesetze fällt allerdings zwie- spältig aus: Die Reform des Vertrags- arztrechts ist ein sehr großer und wich- tiger Schritt zu einem modernen Ge- sundheitssystem. Und auch die – in der Weiterentwicklung der Gesundheits- reform 2003 – stehenden ausgabensei- tigen Maßnahmen des GKV-Wettbe- werbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) sind durchweg begrüßenswert.

Misslungen ist dagegen der Um- bau der Finanzierungsseite. Die bei- GESUNDHEITSPOLITIK

Was die Reform 2010 bringen muss

Das deutsche Gesundheitswesen hält er für keineswegs marode,

den Gesundheitsfonds aber für verkorkst. Der Gesundheitsökonom Bert Rürup fordert, die Schwächen des Systems nach der Bundestagswahl anzugehen.

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den wichtigen Ziele einer solchen Umgestaltung waren und sind:

>eine Abkoppelung der Beiträge von den Arbeitskosten und

>die Schaffung eines einheit- lichen Markts der Krankenversiche- rung durch eine Überwindung der versicherungsökonomisch nicht zu begründenden Versicherungspflicht- grenze und das Nebeneinander einer solidarischen umlagefinanzierten GKV und einer substitutiven mit risikoadjustierten Prämien arbeiten- den kapitalgedeckten privaten Kran- kenversicherung (PKV).

Das Bürgerversicherungskonzept der SPD zielte auf den einheitlichen Versicherungsmarkt ab und die soli- darische Gesundheitsprämie der Uni- onsparteien auf die Entkoppelung.

Mit dem Gesundheitsfonds sollten diese sehr unterschiedlichen Positio- nen zusammengeführt werden.

Die falschen Elemente

Dieser Versuch war nicht von Erfolg gekrönt. Denn es wurden eher die falschen Elemente dieser beiden Konzepte im Fonds miteinander ver- bunden. Vom Prinzip her bleibt es so- wohl bei der Segmentierung als auch bei der Lohnabhängigkeit der Bei- träge. Und um den Steuerzuschuss schrittweise zu erhöhen und um einen – nicht unproblematischen, da prinzi- piell in einem Spannungsverhältnis zum Präventionsgedanken stehen- den – morbiditätsorientierten Risiko- strukturausgleich einzuführen, hätte es des Fonds nicht bedurft.

Nicht zuletzt als Folge zahlreicher ungeklärter Punkte umfasst das Spek- trum der Befürchtungen, die an den Fonds geknüpft werden, nicht nur das Entstehen einer staatlichen Einheits- kasse, sondern ebenso die Angst vor einer weitgehenden Privatisierung der Gesundheitsversorgung mit einer steuerfinanzierten „Auffangkasse“ für sozial Schwache. Diese Befürchtun- gen sind eher Ausfluss einer ideolo- gisch gefilterten Wahrnehmung. A pri- ori ist der Fonds weder ein Vehikel zu einer Staatsmedizin noch zu einer Reprivatisierung von erkrankungsbe- dingten Einkommensrisiken. Bei ei- ner nüchternen Betrachtung sind die Schwächen des Fonds anderer Natur.

Derzeit sind die kassenindividu- ellen Beitragssätze die entscheiden-

den preislichen Parameter im Kas- senwettbewerb. Zum 1. Januar 2009 soll ein einheitlicher, von der Politik festgesetzter Beitragssatz erhoben werden, der zunächst ausreichen soll, um 100 Prozent und später zu- mindest 95 Prozent der Kassenaus- gaben zu decken. Und anstelle der kassenindividuellen Beitragssätze sollen Zuschläge oder Rückerstat- tungen der einzelnen

Kassen die preisli- chen Wettbewerbs- parameter werden.

Die in diesem Zu- sammenhang verab- redete „Überforde- rungsregel“ ist aller- dings ziemlich ver-

korkst. Der Zusatzbeitrag darf für das einzelne Mitglied ein Prozent des beitragspflichtigen Einkom- mens beziehungsweise acht Euro monatlich nicht überschreiten. Und da die aus dieser 1-Prozent-Über- forderungsgrenze resultierenden Beitragsausfälle zulasten der jewei- ligen Krankenkasse gehen sollen, muss der Zusatzbeitrag umso höher sein, je mehr Versicherte einer Krankenkasse von der Überforde- rungsregel Gebrauch machen. Die Höhe des Zusatzbeitrags hängt so- mit von der Einkommensstruktur der Versicherten der Kasse ab.

Die Konsequenz wird sein, dass die Zusatzbeiträge definitiv nicht die ihnen zugedachte Wettbewerbsfunk- tion erfüllen können und den an- gestrebten Kassenwettbewerb per- vertieren werden. Denn je mehr Überforderungsfälle die Einnahmen einer Krankenkasse schmälern, desto höher muss diese Kasse ihren Zusatzbeitrag anheben und desto mehr zusätzliche Überforderungs- fälle entstehen. Dieser dysfunktionale Selbstverstärkungseffekt kann im Extremfall dazu führen, dass Kassen mit einem hohen Anteil an Gering- verdienern aus dem Markt ausschei- den, und zwar unabhängig davon, wie effizient sie wirtschaften.

Wenn es für die Wettbewerbspo- sition einer Krankenkasse unerheb- lich sein soll, wie viele ihrer Ver- sicherten durch den Zusatzbeitrag finanziell „überfordert“ werden, muss der soziale Ausgleich zwin- gend außerhalb der Krankenkasse

beziehungsweise kassenübergrei- fend durchgeführt werden.

Konkret: Der Fonds sollte einer Kasse für jedes Mitglied, das von der Überforderungsregel Gebrauch macht, den Differenzbetrag zwi- schen dem von den Versicherten maximal leistbaren Eigenbeitrag und dem Zusatzbeitrag auszahlen.

Dann würde der soziale Ausgleich solidarisch von al- len Mitgliedern der GKV finanziert.

Ungeachtet aller berechtigten Kritik und der offenen Fra- gen wird die amtie- rende Große Koali- tion dieses Finanzie- rungspaket, dem ein reputations- schädigender Verhandlungs- und Einigungsprozess vorausging, nicht noch einmal aufschnüren. Denn der politische Charme des Fonds be- stand und besteht darin, dass über ihn bei anderen politischen Mehr- heiten sehr schnell – durch eine Ein- beziehung der PKV – das Bürger- versicherungskonzept der SPD oder – durch eine Umwandlung der Ar- beitnehmeranteile in Pauschal- beiträge – das Unionskonzept der solidarischen Gesundheitsprämie realisiert werden kann.

Für die Monistik

Wir werden deshalb mit dem Fonds leben müssen. Gleichwohl ist zu fra- gen, wie es jenseits der unabdingba- ren Notoperation in Sachen Über- forderungsklausel in der Gesund- heitsreform weitergehen kann.

Vier Glieder einer Gesundheits- reform 2010 seien hier genannt:

Œ

ŒDie deutsche Krankenhausland- schaft leidet – nicht zuletzt als Folge der dualen Finanzierung – unter einer zu geringen Arbeitsteilung und Spe- zialisierung, und sie ist gekennzeich- net durch eine Simultanität von Über- kapazitäten und einen unbefriedigten Investitionsbedarf, wobei die kolpor- tierten 30 bis 50 Milliarden Euro mit Vorsicht zu betrachten sind.

Auf die (Steuer-)Mittel aus den Landeshaushalten wird man nicht verzichten können. Dennoch sollte man eine Finanzierung der Bauinves- titionen, der Großgeräte sowie des laufenden Betriebs aus einer Hand –

Die Einkommens- umverteilung von Reich zu Arm

muss über

Steuern erfolgen.

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nämlich durch die Krankenkassen – anstreben. Ein gangbarer Weg einer monistischen Finanzierung könnte es sein, dass den Krankenhäusern die Mittel für Bauinvestitionen und Großgeräte – neben den Fallpau- schalen – über den Fonds, der die Steuermittel der Länder verein- nahmt, von den Kassen zugewiesen werden. Eine Ausgestaltung könnte ein Zuschlag auf die Fallpauschalen sein, sodass eine Trennung zwischen Betriebs- und Investitionskosten überwunden wird.

Das Problem dabei ist freilich, dass zum einen der derzeitige bauli- che und technische Zustand der Kli- niken sehr unterschiedlich ist, und zum anderen, dass sich die Länder kaum aus der Krankenhausbedarfs- planung zurückziehen wollen. Denn sie würden damit ein bedeutendes In- strument der regionalen Strukturpo- litik verlieren. Deshalb ist hier – trotz hoher Dringlichkeit – wohl nicht mit schnellen Fortschritten zu rechnen.

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Der Umsetzung einer monisti- schen Finanzierung der Kranken- häuser vorausgehen sollte die Über- windung der Sektoralisierung. Die Grenze zwischen ambulanter und stationärer Versorgung wird zwar durch die jüngsten Reformen durch- lässiger. Dazu trägt sowohl die Öff- nung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung bei wie auch das Vertragsarztrechtsänderungs- gesetz, wonach ambulante und sta- tionäre Tätigkeiten nun grundsätz- lich durch denselben Arzt durchge- führt werden können. Dennoch bleibt es auch nach dem GKV-Wett- bewerbsstärkungsgesetz dabei, dass Arztpraxen und Krankenhäuser nach voneinander völlig getrennten Sys- temen vergütet werden.

Ziel der nächsten Gesundheitsre- form muss es sein, zu sektorüber- greifend einheitlichen Finanzie- rungs- und Vergütungsgrundsätzen zu gelangen. Gleiche Leistungen gilt es – unabhängig davon, in wel- chem Sektor sie erbracht werden – gleich zu honorieren. Ob eine qua- litätsgesicherte Behandlung eines Patienten in der Arztpraxis, in ei- nem Medizinischen Versorgungs- zentrum oder in einem Krankenhaus ambulant, teilstationär oder statio- när erfolgt, sollte in erster Linie

davon abhängen, wo das optimale Kosten-Qualitäts-Verhältnis erreicht werden kann.

Die Unterschiede der Vergü- tungssysteme führen dazu, dass bis- lang kein „Wettbewerb mit gleich langen Spießen“ möglich ist und neue Versorgungsformen letztlich dem Ziel dienen, Vergütungsdiffe- renzen auszunutzen, anstatt die Be- handlungsqualität und die Behand- lungseffizienz zu verbessern.

Abkehr von Sektorbudgets Richtig wäre es, dass sich die Höhe der Vergütung an dem Morbiditäts- grad orientiert, der dem Behand- lungsfall zugrunde liegt. Denn nur so kann eine versicherungsökonomisch und sozialpolitisch unerwünschte Ri- sikoselektion durch die Leistungser- bringer vermieden werden. Der Mor- biditätsbezug ist im Krankenhaus durch das DRG-Vergütungssystem eingeführt worden. Das GKV-WSG sieht arztgruppenspezifische diagno- sebezogene Fallpauschalen für die fachärztliche Versorgung vor, aller- dings erst ab dem Jahr 2011.

Ž

ŽAls weiterer damit zusammen- hängender Reformschritt erscheint mir eine Abkehr von getrennten Budgets notwendig. Denn separate Budgets führen dazu, dass, wenn ei- ne Leistung von einem Bereich in den anderen übergeht, sofort die Forderung nach entsprechender Budgeterweiterung erhoben wird.

Da aber kein Sektor freiwillig Geld abgeben will, kommt es bestenfalls zu einer sektoroptimalen, nicht aber zu einer systemoptimalen Leis- tungsabgabe. Denn solange das Geld sektorübergreifenden Leistun- gen nicht folgt, wird kein Sektor in- teressiert sein, Leistungen zu über- nehmen. Folgt allerdings das Geld der Leistung, wird kein Sektor Leis- tungen abgeben wollen. Genau aus diesem Grund behindern sektorale Budgets die wünschenswerte Inte- gration der Behandlungsprozesse.

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Die beschlossene stärkere Steu- erfinanzierung der versicherungs- fremden Leistungen, also der den Kassen von der Politik übertragenen gesamtgesellschaftlichen Aufgaben, ist richtig. Sie ist nicht nur ordnungs- politisch geboten, sondern macht zu- dem die Finanzierungsgrundlagen

der Krankenkassen demografieresis- tenter. Allerdings ist gegenwärtig noch ungeklärt, wie der Aufwuchs des Bundeszuschusses finanziert werden soll und was denn im Einzel- nen die über Steuermittel zu finan- zierenden gesamtgesellschaftlichen Leistungen sind.

In diesem Zusammenhang sollte noch einmal das Kernelement der Pauschalbeitragsmodelle erwogen werden. Es besteht darin, die letzt- lich versicherungsfremde, da ge- sundheitsunabhängige Einkommens- umverteilung von Reich zu Arm in das Steuer-Transfersystem zu ver- lagern. Denn es handelt sich um eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe, die zudem über Steuern zielgenauer abgewickelt werden könnte. Ein solcher Schritt würde es ermög- lichen, die unter Beschäftigungs- und Wachstumsaspekten nachteilige lohnzentrierte Beitragsbemessung zu beenden und stattdessen die Beiträge an den kassenindividuellen Durchschnittskosten zu orientieren.

Dies wäre im Übrigen nicht nur ein Beitrag zu einer konvergenten Evo- lution von GKV und PKV, sondern auch sinnvoll, um den in der Bevöl- kerungsalterung und dem medizi- nisch-technischen Fortschritt be- gründeten Ausgabenanstieg sowohl beschäftigungs- und wachstums- freundlicher als auch generationen- gerechter finanzieren zu können.

Da eine Kostendämpfung kein gesundheitspolitischer Selbstzweck sein kann, bleiben eine weniger be- schäftigungs- und wachstumshem- mende Finanzierung sowie eine Überwindung der Sektoralisierung zentrale Punkte auf der Agenda der nächsten Gesundheitsreform – zum einen, um die Demografiefestigkeit des Krankenversicherungssystems zu sichern, und zum anderen, um die Voraussetzungen zu verbessern, den medizinisch-technischen Fortschritt im Interesse der Patienten besser

nutzen zu können. I

Prof. Dr. Dr. h. c. Bert Rürup Professor für Volkswirtschaftslehre an der Technischen Universität Darmstadt und Vorsitzender des Sachverständigenrates zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung

Der Text ist eine leicht gekürzte Fassung des Festvor- trags, den Prof. Rürup auf dem 28. Deutschen Krebs- kongress am 20. Februar 2008 in Berlin gehalten hat.