(Direktor: Prof. Dr. R. Schwestka-Polly) des Zentrums Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
der Medizinischen Hochschule Hannover
Inkongruenz der Zahnbögen und Anomalien der Okklusion
bei Patienten mit
Lippen-Kiefer-Gaumenspalten
Querschnittsuntersuchung
männlicher und weiblicher Patienten zwischen 8 und 20 Jahren
Dissertation
zur Erlangung des Doktorgrades der Zahnheilkunde in der Medizinischen Hochschule Hannover
vorgelegt von Mirja Ortmaier-Hartelt
aus Hannover Hannover 2009
2 Angenommen vom Senat der Medizinischen Hochschule Hannover
am 10.11.2009
gedruckt mit der Genehmigung der Medizinischen Hochschule Hannover Präsident: Prof. Dr. med. Dieter Bitter-Suermann Betreuer der Arbeit: Prof. Dr. med. dent. Rainer Schwestka-Polly Referent: Prof. Dr. med. Dr. med. dent. André Eckardt Korreferent: PD Dr. med. dent. Michael Eisenburger, PhD Tag der mündlichen Prüfung: 10.11.2009
Promotionsausschussmitglieder: Prof. Dr. med. dent. Harald Tschnitschek Prof. Dr. med. Matthias Fink
Prof. Dr. med. Gregor Theilmeier
INHALTSVERZEICHNIS
1. EINLEITUNG ... 6
1.1. Morphologie, Häufigkeit, Genese und Ätiologie von Lippen-Kiefer-Gaumenspalten. 6 1.1.1. Morphologie ... 6
1.1.2. Häufigkeit... 7
1.1.3. Genese ... 8
1.1.4. Ätiologie... 10
1.2. Behandlungskonzept für Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalte ... 11
1.2.1. Behandlungsprotokoll ... 11
1.2.2. Ziele des Behandlungskonzepts ... 12
1.3. Ziel der Untersuchung... 14
2. PATIENTEN UND METHODE ... 15
2.1. Patienten ... 15
2.2. Modellanalyse ... 16
2.3. Messpunkte... 18
2.3.1. Messungen zur Bestimmung der sagittalen und transversalen Symmetrie (Oberkiefer) und zur Zahnbogenbreite (Unterkiefer)... 19
2.3.2. Messlinien zur Bestimmung der Mittellinienüberwanderung (Oberkiefer)... 21
2.3.3. Messlinien zur Bestimmung der anterioren Zahnbogenlänge (Ober- und Unter- kiefer) ... 21
2.3.4. Messlinien zur Bestimmung der Stützzonenlänge ... 23
2.3.5. Messung der Zahnbreiten der Ober- und Unterkieferschneidezähne... 24
2.3.6. Messpunkte zur Bestimmung der sagittalen Okklusionsanomalien... 24
2.3.7. Messpunkte zur Bestimmung der transversalen Okklusionsanomalien... 25
2.3.8. Messpunkte zur Bestimmung der Okklusionsanomalien der Schneidezähne... 26
2.4. Definition und Berechnung der Variablen ... 28
2.4.1. Sagittaler Symmetrievergleich (Sagittale anteriore und posteriore Symmetrie im Seitenzahnbereich des Oberkiefers) ... 29
2.4.2. Transversaler Symmetrievergleich... 30
2.4.3. Anteriore Zahnbogenlänge ... 31
2.4.4. Stützzonenlänge ... 32
2.4.5. Messung der Zahnbreiten der Ober- und Unterkieferschneidezähne... 33
2.4.6. Okklusionsanomalien der Schneidezähne... 33
2.5. Reproduzierbarkeit der Messungen... 33
2.6. Statistik... 33
3. ERGEBNISSE ... 36
3.1. Homogenität des untersuchten Patientenklientels... 36
3.2. Symmetrie des Oberkieferzahnbogens... 37
3.2.1. Anteriorer und posteriorer sagittaler Symmetrievergleich... 37
3.2.2. Differenz der anterioren Zahnbogenlängen... 40
3.2.3. Differenz der Stützzonenlängen ... 44
3.2.4. Transversaler Symmetrievergleich, anterior und posterior ... 45
3.2.5. Übereinstimmung Zahnbogenmitte-Kiefermitte ... 47
3.2.6. Korrelationen zwischen den sagittalen und transversalen Symmetrievariablen des Oberkieferzahnbogens... 48
3.3. Kongruenz der Zahnbögen ... 48
3.3.1. Vergleich der anterioren Zahnbogenlänge zwischen Ober- und Unterkiefer ... 49
3.3.2. Vergleich der Stützzonenlänge auf der Spaltseite zwischen Ober- und Unterkiefer .. 50
3.3.3. Vergleich der anterioren und posterioren Zahnbogenbreite im Ober- und Unterkiefer ... 51
3.3.4. Vergleich der Summenbreite der Schneidezähne im Ober- und Unterkiefer... 51
3.3.5. Korrelation zwischen den sagittalen Symmetrievariablen des Oberkiefers und denen der Kongruenz der Zahnbögen in der Sagittalen ... 52
3.4. Okklusionsanomalien ... 53
3.4.1. Okklusion der Seitenzähne (Eckzähne und Molaren) in der Sagittalen... 54
3.4.2. Okklusion der Seitenzähne in der Transversalen ... 58
3.4.3. Okklusion der Schneidezähne in der Sagittalen und Vertikalen (sagittale und vertikale Frontzahnstufe)... 61
3.5. Korrelationen zwischen den Variablen der Okklusion ... 64
3.5.1. Korrelation zwischen der sagittalen und vertikalen Frontzahnstufe und der Okklusion der Seitenzähne in der Sagittalen, Transversalen und Vertikalen ... 67
3.5.2. Korrelationen zwischen den Symmetrievariablen des Oberkiefers und denen der Okklusion ... 71
3.5.3. Korrelation zwischen den Variablen der sagittalen Kongruenz und der Okklusion in der Sagittalen, Transversalen und Vertikalen ... 73
3.5.4. Korrelation zwischen den Variablen der transversalen Kongruenz der Zahnbögen
und der Okklusion in der Sagittalen, Transversalen und Vertikalen... 76
4. DISKUSSION ... 80
5. ZUSAMMENFASSUNG ... 94
6. LITERATUR ... 96
7. LEBENSLAUF ... 108
8. DANKSAGUNG ... 109
9. ERKLÄRUNG NACH § 2 ABS. 2 NR. 5 UND 6... 110
1. EINLEITUNG
1.1. Morphologie, Häufigkeit, Genese und Ätiologie von Lippen-Kiefer-Gaumenspalten
1.1.1. Morphologie
Spaltbildungen der Lippe, des Kiefers und des Gaumens sind die häufigsten angeborenen Fehlbildungen des Gesichts (Schulze 1993). Die folgende Abbildung zeigt zwei einmonatige Säuglinge mit ein- bzw. beidseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte.
Abbildung 1: Intraorale Ansichten von Neugeborenen (jeweils 1 Monat alt) mit einseitiger bzw. beidseiti- ger Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte.
Links: Patient M. W., weiblich, einseitige durchgehende Lippen-Kiefer-Gaumenspalte links: typische Form- und Größenasymmetrie der Lippen- und Kieferstümpfe sowie des Naseneingangs; die Nasenscheidewand ist nur mit dem größeren/rechten Kiefersegment verbunden.
Rechts: Patient R. N., weiblich, beidseitige durchgehende Lippen-Kiefer-Gaumenspalte: Ausbildung von drei Kiefersegmenten, nur noch das mittlere Kiefersegment ist mit der Nasenscheidewand verbunden. Deutliche Un- terschiede der Spaltbreiten, die rechte Spalte ist breiter als die linke.
Verschiedene Ausprägungen der Spaltbildung sind möglich. So kann die Spaltbildung isoliert nur die Lippe, die Lippe und den Kiefer, die Lippe, den Kiefer und den Gaumen oder auch nur den Gaumen betreffen. Am häufigsten ist jedoch die kombinierte Form der Lippen- Kiefer-Gaumenspalte (Schulze 1993). Lippen-, Lippen-Kiefer- und Lippen-Kiefer- Gaumenspalten können ein- oder beidseitig auftreten, Velumspalten und isolierte Gaumen- spalten sind immer einseitig und median gelegen.
Eine Übersicht der verschiedenen möglichen Ausprägungen kann der nachstehenden Schema- zeichnung entnommen werden.
Abbildung 2: Schematische Darstellung des Oberkiefers bei den verschiedenen Spaltbildungen.
Zeile 1: Lippen, Kiefer und Gaumen beim gesunden Patienten.
Zeile 2: Einseitige Spaltbildungen (linksseitig). Spalte A: Nur Lippe betroffen.
Zeile 3: Beidseitige Spaltbildungen. Spalte B: Lippe und Kiefer betroffen.
Zeile 4: Isolierte Gaumenspalte. Spalte C: Lippe, Kiefer und Gaumen betroffen.
Unter den Schemata findet sich die Bezeichnung der Spaltart, hierunter die Abkürzung aus der englischsprachigen Literatur (UL/BL: Unilateral/Bilateral Cleft Lip, UCL/BCL: Unilateral/Bilateral Cleft Lip and Alveolus, UCLP/BCLP: Unilateral/Bilateral Cleft Lip and Palate, CP: Cleft Palate).
1.1.2. Häufigkeit
Spaltbildungen der Lippe, des Kiefers und des Gaumens stehen in Deutschland mit einer Häu- figkeit von 1:500 bei lebend geborenen Kindern hinter den Fehlbildungen des Fußskeletts an
zweiter Stelle. Bei der derzeitigen Geburtenrate sind hierzulande jährlich ca. 1500 Neugebo- rene von einer solchen Spaltbildung betroffen (Opitz 2002, Rudzki-Janson und Schweizer 1994). Die Häufigkeit hat sich in den letzten 100 Jahren verdreifacht (Horch 1998).
Die Hälfte dieser Spaltbildung entfallen auf ein- und beidseitige Lippen-Kiefer- Gaumenspalten, 30 % auf isolierte Gaumen- oder Velumspalten und die verbleibenden 20 % auf Lippen- und Lippen-Kieferspalten (Hausamen und Schmelzeisen 1995, Schulze 1993).
Das Verhältnis von einseitigen zu beidseitigen Lippen-Kiefer-Gaumenspalten beträgt 2-3:1.
Die linke Seite ist dabei doppelt so häufig betroffen wie die rechte, und Jungen sind häufiger betroffen als Mädchen (Schulze 1993).
Die Häufigkeit der Spaltbildung ist zwischen den unterschiedlichen Rassen verschieden. Auf 1000 Geburten treten bei ostasiatischen Völkern 3,74 Spaltbildungen auf, bei Kaukasiern 1,82 und bei Negroiden 1,82 (Vanderas 1978, Andrä und Neumann 1989, Holtgrave und Rudzki- Janson 2002).
1.1.3. Genese
Neben der Lokalisation kann auch der Ausprägungsgrad einer Spaltbildung variieren, d. h. al- le Spaltbildungen können unvollständig (nicht durchgehend) oder vollständig (durchgehend) sein.
Spaltbildungen werden durch Störungen in den für die Kopfregion verantwortlichen Organi- sationszentren (Kopf- und Hinterkopforganisator) ausgelöst. Je früher eine Störung auftritt, desto schwerwiegender wird die Entwicklung gestört. Besonders in dem Grenzgebiet der bei- den Organisationsfelder treten häufig Störungen auf, da hier die Gefahr induktiver Störungen und Überlagerungen groß ist, die Lippen-Kiefer-Gaumenspalten sind hierfür ein typisches Beispiel. Die kritische Phase ihrer Entstehung liegt zwischen dem 36. und 42. Tag bzw. 49.
bis 58. Tag. In dieser Zeit wird die primitive Nase (Riechgrube) bzw. der sekundäre (definiti- ve) Gaumen gebildet.
Hierzu wachsen die medialen und lateralen Nasenwülste und bilden die Riechgrube. Dabei verschmelzen die Epithelien miteinander. Die entstandene Epithelbrücke wird dann durch Mesenchymzellen ersetzt.
Der sekundäre Gaumen wird später durch die untersten Abschnitte der Oberkieferwülste ge- bildet. Die entstandenen Gaumenplatten richten sich auf und verschmelzen miteinander. Die- ser Vorgang beginnt direkt hinter dem primären Gaumen und setzt sich reißverschlussartig nach dorsal fort. Das Nasenseptum wächst nach unten und vereinigt sich von kranial mit dem neu geformten Gaumen (Hoch 1998, Sadler 1998, Sperber 1993).
Vollständige bzw. durchgehende Spalten entstehen, wenn eine Verschmelzung der Nasen- bzw. Oberkieferwülste nicht erfolgt, also die Epithelmauer nicht rechtzeitig gebildet und durch Mesenchyzellen ersetzt wird. Es handelt sich hierbei um primäre Spalten. Sekundäre Spalten entstehen, wenn die Epithelmauer zwar gebildet wird, sie aber nicht rechtzeitig durch Mesenchyzellen ersetzt wird. Beim weiteren Wachstum kommt es dann zur partiellen oder to- talen Trennung des Epithels. Oft bleiben Weichteilbrücken bestehen. Eine unvollständige bzw. nicht durchgehende Spalte ist das Resultat (Horch 1998).
Unvollständige bzw. nicht durchgehende Spaltbildungen entstehen durch ein Trennen der bei der Vereinigung der beiden Oberkieferwülste mit dem Nasenwulst gebildeten Epithelmauer.
Diese sogenannte sekundäre Spaltbildung kann variieren, so dass ein entsprechend breites Spektrum unvollständiger bzw. nicht durchgehender Spaltbildungen, bis hin zu den Mikro- formen einer Lippenkerbe oder eines gespaltenen Gaumenzäpfchen (Uvula bifida) resultiert.
Vollständige oder durchgehende Spaltbildungen entstehen immer, wenn die Vereinigung der entsprechenden Wülste von vornherein ausbleibt, also eine primäre Spaltbildung erfolgt. Da aber auch bei der sekundären Spaltbildung die Epithelmauer wieder vollständig getrennt wer- den kann, ist bei vollständigen bzw. durchgehenden Spaltbildungen ein Rückschluss auf ihren Entstehungsmechanismus nicht möglich.
Die paramediane Lokalisation der Spaltbildung führt bei einseitigen Lippen-Kiefer- Gaumenspalten zu der typischen Form- und Größenasymmetrie der Lippen- und Kieferstümp- fe. Ist auch der harte Gaumen durchgehend betroffen, bleibt nur der nicht spaltseitige Anteil des Oberkiefers mit der Nasenscheidewand verbunden. Gewöhnlich sind in diesen Fällen auch die Asymmetrien der Nase besonders ausgeprägt. Dies ist auch den Abbildungen 1 und 2 zu entnehmen.
Eine beidseitige durchgehende Gaumenspalte führt demnach zu drei Kiefersegmenten. Ist auch die Spaltbildung der Lippe und des Kiefers beidseitig vollständig bzw. durchgehend, bleibt nur noch das mittlere Kiefersegment mit der Nasenscheidewand verbunden.
Die vordere (Lippen-Kiefer-) Spalte ist daher als embryologisch unabhängige Fehlbildung von der hinteren (Gaumen-)Spalte zu sehen (Horch 1998). Auf der Genese der Spaltbildungen basiert die 1967 in Rom vorgeschlagene Klassifikation für alle Formen der Gesichtsspalten, welche nach Pfeiffer modifiziert wurde (Pfeifer et al. 1981):
1. Spalte des primären Gaumens a) Lippenspalte links/rechts
b) Lippen-Kiefer-Spalte links/rechts 2. Spalte des primären und sekundären Gaumens
a) Lippen-Kiefer-Gaumenspalte links/rechts (mit Velumspalte median) 3. Spalte des sekundären Gaumens
a) Spalte des harten Gaumens links/rechts (mit Velumspalte median) b) Velumspalte median
4. Seltene Gesichtsspalten
a) Mediane Oberlippenspalte
b) Schräge Gesichtsspalte (ovo-orbital) links/rechts c) Quere Gesichtsspalte (ovo-auriculär) links/rechts d) Spalte der Unterlippe median
1.1.4. Ätiologie
Die Ätiologie der Lippen-Kiefer-Gaumenspalten gilt als uneinheitlich und nicht vollständig geklärt. Ursächlich gelten eine polygene Vererbung mit Schwellenwerteffekt (Schulze 2003) und ein sporadisches, multifaktorielles Auftreten (Andrä und Neumann 1989). Die Angaben zur Erblichkeit schwanken zwischen 15 % und 33 % (Horch 1998). Als exogene Faktoren gelten Mangelernährung, insbesondere Vitaminentzug oder –überdosierung, Kortikosteroid- gaben (auch streßbedingte Ausschüttung endogener Kortikosteroide), Sauerstoffmangel (z.B.
infolge Nikotinabusus), ionisierende Strahlen, teratogene Medikamente, pränatale Infektionen (besonders virale) sowie intrauterine Blutungen. Auch das Alter der Mutter kann eine Rolle spielen, da Chromosomenabberationen bei Müttern über 40 Jahren zunehmen (Horch 1998, Andrä und Neumann 1989, Kahl-Nieke 2001).
Präventiv kann das Sauerstoffangebot verbessert und so der Stoffwechsel optimiert werden.
Ferner wird zu einer Vitaminsubstituion geraten. Im Rahmen einer Pränataldiagnostik kann ab der 20. Schwangerschaftswoche mittels Sonografie eine zu 80 % richtige Diagnose bezüglich eines möglichen Spaltleidens gestellt werden (Horch 1998).
1.2. Behandlungskonzept für Patienten mit Lippen-Kiefer- Gaumenspalte
1.2.1. Behandlungsprotokoll
Die Behandlung von Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten beginnt direkt nach der Ge- burt und setzt sich bis in das Alter von ca. 20 Jahren fort. Das Ziel ist eine vollständige Reha- bilitation durch die Harmonisierung der skelettalen und dentalen Relationen mit übereinstim- menden Basen und Zahnbögen und einem harmonischen Weichteilprofil sowie ein langzeit- stabiles Behandlungsergebnis. Hierzu ist ein interdisziplinäres Behandlungskonzept notwen- dig, in dem Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen, Kieferorthopäden, Hals-Nasen-Ohren-Ärzte, Phoniater, Pädaudiologen, Logopäden und Prothetiker eng zusammenarbeiten (Hausamen 1986, Lisson et al. 2001).
Direkt nach der Geburt beginnt die prächirurgische kieferorthopädische Behandlung mit der Eingliederung einer Gaumenplatte. Sie trennt Mund- und Nasenhöhle, damit die Zunge aus dem Spaltbereich herausgehalten wird und somit Schlucken, Saugen und Nasenatmung mög- lich sind (Opitz 2002, Tränkmann 1986). Die Platte wird während des Wachstums kontinuier- lich angepasst bzw. erneuert (Lisson 2002).
Regelmäßige Kontrollen der Hals-Nasen-Ohrenärzte, Phoniater und Pädaudiologen sollen ei- ne Früherkennung von Hörschäden durch Kontrolle der Mittel- und Innenohrfunktion ermög- lichen. Störungen der Tuba auditiva oder vergrößerte Rachenmandeln und damit verbundene Entzündungen können zu Sprachentwicklungsstörungen führen. Parazentesen mit Pauken- drainage oder Rachenmandelentfernungen können notwendig sein (Schönweiler et al. 1999).
Ferner erhalten die Eltern Anregungen zur Förderung der Mundmotorik.
Das operative Protokoll sieht im Alter von fünf bis sechs Monaten den plastischen Verschluss der Lippe vor. Bei Patienten mit einseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte erfolgt dies nach der Technik von Tennison-Randall-Stellmach, bei Patienten mit beidseitiger Lippen-Kiefer- Gaumenspalte in der Technik von Veau-Cronin. Die Kinder sollten bei gutem Allgemeinzu- stand ein Körpergewicht von 5000 bis 6000 g und einen Hämoglobinwert von 10 g% aufwei- sen. Ungefähr eine Woche nach dieser Operation wird eine neue Gaumenplatte eingesetzt.
Im Alter von 24 bis 30 Monaten, wenn die Eckzähne und die ersten Molaren der ersten Denti- tion durchgebrochen sind, wird in der Technik nach Pichler der harte Gaumen verschlossen
(Tränkmann 1986, Hausamen 1986). In der Regel wird nun keine neue Gaumenplatte mehr eingegliedert.
Drei Monate nach dem Verschluss des harten Gaumens wird der weiche Gaumen in der Technik nach Widmaier gedeckt.
Es werden auch nach Absetzen der Gaumenplatte regelmäßig kieferorthopädische Kontrollun- tersuchungen durchgeführt, spätestens einmal jährlich im Geburtsmonat (Hausamen 1986, Tränkmann 1986). Falls erforderlich werden bei lateralen oder anterioren Kreuzbissen ab- nehmbare Apparaturen eingegliedert (Tränkmann 1989). Die Kontrollen und später auch kie- ferorthopädischen Behandlungen dauern in der Regel bis zum Wachstumsabschluss an (1986).
1.2.2. Ziele des Behandlungskonzepts
Jedes Therapiekonzept, das eine möglichst vollständige ästhetische und funktionelle Rehabili- tation der Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten anstrebt, gründet auf der gleichberech- tigten Zusammenarbeit der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie mit der Kieferorthopädie und der Phoniatrie respektive Pädaudiologie. Ein stigmata-reduziertes Aussehen setzt natür- lich bei Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten primär die plastische Deckung der Lippe mit der Rekonstruktion des Naseneingangs voraus. Ohne Verschluss des Kiefers sowie des harten und weichen Gaumens zur Trennung von Mund- und Nasenhöhle wäre eine maximale Sprachlaut- und Gehörbildung nicht möglich (Schönweiler 1999). Auch eine physiologisch regelrechte Okklusion und damit die vollständige ästhetische und funktionelle Rehabilitation sind sonst nicht zu erreichen.
Abhängig von Lokalisation und Ausprägungsgrad (siehe auch Abbildung 2) erfordern die zum Verschluss der Lippe, des Kiefers und des Gaumens genannten Operationen oft eine um- fangreiche Gewebsmobilisierung, was bei nachfolgender Narbenbildung langfristig ein ohne- hin gemindertes Kieferwachstum und eine geminderte Alveolarfortsatzentwicklung hemmen kann.
Typische Anomalien der Zahnstellung sowie der Position und Größe des Oberkiefers können ein Ausdruck dieser Hemmung der Alveolarfortsatzentwicklung bzw. der Minderung des Kie- ferwachstums sein. Erste Hinweise mit einer dementsprechend vom physiologisch regelrech- ten abweichenden Okklusion finden sich gewöhnlich schon im Gebiss der ersten Dentition.
Abbildung 3: Physiologisch regelrechte Okklusion im Gebiss der zweiten Dentition bei einem gesunden Patienten.
Die Referenzpunkte zur Beurteilung der Okklusion in der Sagittalen sind grün dargestellt: die Spitze des oberen Eckzahnes okkludiert zwischen unterem Eckzahn und erstem Prämolaren; die mesiobukkale Höckerspitze des oberen ersten Molaren okkludiert mit der bukkalen Fissur des unteren ersten Molaren.
Wie die chirurgische Rehabilitation muss auch die kieferorthopädische Behandlung der Pati- enten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten funktionellen und ästhetischen Kriterien genügen.
Die Stellung der für jedermann sichtbaren oberen Schneidezähne mag ein nach ästhetischen Kriterien absolut gerechtfertigtes Behandlungsziel sein. Eine vollständige funktionelle Reha- bilitation ist aber erst erreicht, wenn zwischen den Schneidezähnen des Ober- und des Unter- kiefers eine physiologisch regelrechte sagittale und vertikale Frontzahnstufe besteht, wie sie auch in Abbildung 3 dargestellt ist. Die funktionellen Behandlungsaufgaben betreffen daher Seitenzähne und Front- bzw. Schneidezähne gleichermaßen.
Abbildung 4: Kongruente und symmetrische Zahnbögen im Ober- und Unterkiefer.
Die Zahnbögen sind symmetrisch und zueinander kongruent, nur hierdurch ist auch eine physiologisch regel- rechte und langzeitig stabile Okklusion möglich.
Die eingezeichneten Linien beschreiben im Unterkiefer die Verbindungslinie der okkludierenden Höcker und im Oberkiefer die Verbindungslinie der Zentralfissuren.
Die physiologisch regelrechte Okklusion, eindeutig für den Front- und Seitenzahnbereich de- finiert, setzt die sagittale, transversale und vertikale Kongruenz der Zahnbögen voraus (Abbildung 4). Eine solche Kongruenz erfordert wiederum die Symmetrie der Einzelzahnbö- gen in den genannten drei Raumebenen, wobei bei Patienten mit uni- wie bilateralen Lippen- Kiefer-Gaumenspalten hier der größte Behandlungsbedarf vermutet werden kann.
1.3. Ziel der Untersuchung
An einer Gruppe von Patienten im Alter zwischen 8 und 20 Jahren mit durchgehenden, uni- und bilateralen Lippen-Kiefer-Gaumenspalten soll untersucht werden, inwieweit eine Kon- gruenz der Zahnbögen und eine physiologisch regelrechte Okklusion erreicht werden kann.
2. PATIENTEN UND METHODE
2.1. Patienten
In der vorliegenden Studie werden nur Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten ohne Syndrom aufgenommen, deren chirurgische Rehabilitation nach dem 1980 eingeführten Ope- rations-Protokoll erfolgte. Weiterhin wurden alle prä- und postoperativen kieferorthopädi- schen Behandlungsmaßnahmen in der Klinik für Kieferorthopädie durchgeführt.
Von 1980 bis 1993 ist an der Medizinischen Hochschule Hannover bei insgesamt 178 Patien- ten mit ein- oder beidseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte eine chirurgische Primärrehabilita- tion durchgeführt worden (Tabelle 1, Spalte 2). Bei 119 Patienten dieses Klientels sind in der Klinik für Kieferorthopädie präoperativ, d. h. vor der Lippenspaltplastik, Abformungen des Oberkiefers durchgeführt und Modelle erstellt worden (Tabelle 1, Spalte 3).
Häufigkeit
chirurgische Primär- rehabilitation
kieferorthopädische Be- handlung
Studien- Klientel
Spaltart und Geschlecht
Anzahl Anzahl
Anteil vom Gesamt-
klientel
Anzahl
Anteil vom Gesamt-
klientel UCLP
männlich 83 56 67 % 15 18,1 %
UCLP
weiblich 40 20 50 % 7 17,5 %
BCLP
männlich 42 32 76, 2 % 8 19,0 %
BCLP
weiblich 13 11 84,6 % 3 23,1 %
Gesamt 178 119 66,9 % 33 18,5 %
Tabelle 1: Filterung des Patientenklientels (operiert nach dem Hannover-Protokoll); Gegenüberstellung Gesamtzahl / Studienklientel.
UCLP: einseitige Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, BCLP: Beidseitige Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, UCL: einseitige Lippen-Kiefer-Spalte, CP: isolierte Gaumenspalte.
Von den 178 Patienten, die in der Klinik für Kieferorthopädie der Medizinischen Hochschule Hannover kieferorthopädisch behandelt wurden oder sich noch in kieferorthopädischer Be- handlung befinden, können im Kalenderjahr 2001 bei 58 Patienten – nach schriftlicher Einla-
dung oder während regulärer Termine im Zuge der kieferorthopädischen Behandlung – Ab- formungen genommen und Diagnosemodelle erstellt werden.
Von diesen 58 männlichen und weiblichen Patienten müssen 25 Patienten aus der Studie aus- geschlossen werden, weil sie die geforderten Kriterien der Studie nicht erfüllen. Bei vier Pati- enten sind nicht alle Operationen, bei elf Patienten nicht alle kieferorthopädischen Behand- lungsmaßnahmen in der Medizinischen Hochschule Hannover durchgeführt worden. Bei wei- teren sieben Patienten lassen diesbezügliche Angaben Fragen offen, so dass sich die Zahl der Diagnosemodelle, die in die statistische Auswertung aufgenommen werden, allein aus diesen Gründen auf 36 reduziert. Bei weiteren zwei Patienten verhindern festsitzende Apparaturen und okklusale Aufbisse eine zuverlässige Bestimmung der dentalen Bezugspunkte auf den Modellpaaren. Und schließlich muss, bei der gestellten Forderung eines ausschließlich non- syndromalen Untersuchungsklientels, noch ein Patient mit ektodermalen Dysplasie-Syndrom (EEC-Syndrom) aus der Studie ausgeschlossen werden.
Somit können die Daten der Modell- und Okklusionsanalyse von 33 Patienten in die statisti- sche Analyse aufgenommen werden. Das Alter der 33 Patienten zum Zeitpunkt der Modeller- stellung beträgt im Mittel 12,8 ± 3,5 Jahre.
2.2. Modellanalyse
Für diese Studie werden von allen Patienten Abformungen („Kaniblue“-Alginat, Kaniedenta, Herford) des Oberkiefer- und des Unterkieferzahnbogens erstellt und mit Hartgips der Klasse III (SheraAlpin gelb, Shera Werkstoff-Technologie, Lemförde) ausgegossen. Am Oberkie- fermodell wird die Raphe-Median-Linie eingezeichnet, nachdem ein anteriorer und posterio- rer Bezugspunkt in Höhe der zweiten Gaumenfalte bzw. einer gedachten Verbindungslinie zwischen den distalen Approximalflächen der ersten Molaren bestimmt wurde. Die Lokalisa- tion dieser und der nachfolgend beschriebenen Bezugspunkte wird von einem zweiten Unter- sucher überprüft und gegebenenfalls korrigiert.
Ober- und Unterkiefermodell werden mit Hilfe des bei der Abformung erstellten Registrats aus einer dreifach gefalteten rosa Wachsplatte zusammengefügt und senkrecht zur Raphe- Median-Linie (distale Tuberebene) bzw. parallel zur Kauebene getrimmt.
Die nachfolgend beschriebenen Messungen werden mit dem orthodontisch-diagnostischen Besteck nach Prof. Korkhaus (Seitz & Haag, Gießen, siehe Abbildung 5) durchgeführt.
Abbildung 5: Orthodontisch-diagnostisches Besteck nach Prof. Korkhaus (Seitz& Haag, Gießen).
In den folgenden Schemazeichnungen und Fotos der Modelle sind der besseren Anschaulich- keit wegen alle Abbildungen so ausgerichtet bzw. gespiegelt, dass, ungeachtet der tatsächli- chen Lokalisation, bei einseitigen Lippen-Kiefer-Gaumenspalten die von der Spaltbildung be- troffene bzw. bei beidseitigen Lippen-Kiefer-Gaumenspalten die primär größere Spaltseite die rechte Bildseite einnimmt. Die Raphe-Median-Linie ist immer rot gestrichelt dargestellt, in den Fotos der Modelle schwarz gestrichelt.
Messpunkte und –strecken sind bei einseitigen Lippen-Kiefer-Gaumenspalten auf der Spalt- seite bzw. bei beidseitigen Lippen-Kiefer-Gaumenspalten auf der primär größeren Spaltseite in rot dargestellt. Der korrespondierende Messpunkt bzw. die korrespondierende Messstrecke auf der Nichtspaltseite (UCLP) bzw. der kleineren Spaltseite (BCLP) ist grün markiert. Der zugehörige Messpunkt / die zugehörige Messstrecke im Unterkiefer ist blau eingezeichnet.
Zum direkten Längenvergleich werden die korrespondierenden Messstrecken immer noch- mals neben der Messstrecke der Spaltseite (UCLP) bzw. der primär größeren Spaltseite (BCLP) gestrichelt in ihrer jeweiligen Farbe aufgetragen.
Alle Messungen werden auf 0,5 mm genau durchgeführt. Die Messungen werden nach Ablauf von mindestens drei Monaten wiederholt. Die Bildung des Mittelwertes aus erster und zweiter Messung wird mit zwei Stellen nach dem Komma angegeben.
Wenn von erstem bzw. zweitem Prämolar berichtet wird, ist hiermit im Falle eines noch vor- handenen Zahnes der ersten Dentition stets der erste bzw. zweite (Milch-)Molar gemeint. Die Ausdrücke erster und zweiter Molar beziehen sich immer auf die zweite Dentition.
2.3. Messpunkte
Abbildung 6: korrespondierende Messpunkte im Ober- und im Unterkiefer.
Oberkiefer (von mesial nach distal): Unterkiefer (von mesial nach distal):
1. Mesiale Kante des mittleren Schneidezahns. 1. Mesiale Kante des mittleren Schneidezahns.
2. Distale Approximalfläche des seitlichen Schneidezahns.2. Distale Approximalfläche des seitl. Schneidezahns.
3. Tiefster Punkt der Zentralfissur des ersten Prämolaren. 3. Vestibuläre Höckerspitze des ersten Prämolaren.
4. Mesiale Approximalfläche des ersten Molaren. 4. Mesiale Approximalfläche des ersten Molaren.
5. Tiefster Punkt der Zentralfissur des ersten Molaren. 5. Distobukkaler Höcker des ersten Molaren.
Es werden die oben eingezeichnete Messpunkte für die sagittalen und transversalen Messun- gen bestimmt. Im Oberkieferzahnbogen sind dies jeweils der mesiale (randleistennahe) tiefste Punkt in der Zentralfissur der ersten Prämolaren und der Fissur der 6-Jahr-Molaren, im Un- terkieferzahnbogen die vestibuläre Höckerspitze des ersten Prämolaren und die distobukkale
Höckerspitze der 6-Jahr-Molaren, im Ober- und Unterkiefer ferner die mesialen Kanten der mittleren Schneidezähne, die distalen Approximalflächen der seitlichen Schneidezähne und die mesialen Approximalflächen der 6-Jahr-Molren.
2.3.1. Messungen zur Bestimmung der sagittalen und transversa- len Symmetrie (Oberkiefer) und zur Zahnbogenbreite (Unter- kiefer)
Der sagittale Symmetrievergleich ist, ebenso wie der transversale Symmetrievergleich, eine schädelbezügliche Messung. Beide Messungen sind nur im Oberkieferzahnbogen möglich, da allein hier mit der Raphe-Median-Linie die Median-Sagittal-Linie des Schädels reproduzier- bar bestimmt werden kann.
Gemessen wird im Oberkiefer die lotrechte Distanz von den mesialen (randleistennahen) tiefsten Punkten der Zentralfissuren der ersten Prämolaren und ersten Molaren auf die Raphe- Median-Linie und die sagittale Distanz der paarigen Schnittpunkte auf der Raphe-Median- Linie.
Das Maß der sagittalen Symmetrie ist der Abstand zweier Linien, die lotrecht voneinander entsprechenden Punkten des linken und rechten Oberkieferzahnbogens auf die Raphe- Median-Linie gefällt werden.
Erfolgt die Projektion vom mesialen (randleistennahen) tiefsten Punkt der Zentralfissur des linken und rechten oberen ersten Prämolaren auf die Raphe-Median-Linie, beschreibt die sa- gittale Distanz auf dieser Linie die anteriore sagittale Symmetrie. Als posteriore Symmetrie wird dieser Abstand bezeichnet, wenn vom mesialen (randleistennahen) tiefsten Punkt der Zentralfissur des 6-Jahr-Molaren das Lot auf die Raphe-Median-Linie gefällt wird.
Mit dem Fehlen der Raphe-Median-Linie ist im Unterkiefer eine vergleichbare Messung nicht möglich. Hier wird die gesamte anteriore und posteriore Zahnbogenbreite gemessen, d.h. die Distanz der vestibulären Höckerspitzen der ersten Prämolaren bzw. die Distanz der mittleren bukkalen (distobukkalen) Höckerspitzen der 6-Jahr-Molaren.
Abbildung 7: Anteriore und posteriore Zahnbogenbreite im Oberkiefer auf der Spaltseite (rot) und auf der Nichtspaltseite (grün) sowie im Unterkiefer (blau).
Rot gestrichelt: Raphe-Median-Linie im Oberkiefer.
Rot: Lot von den Referenzpunkten auf der Spaltseite (Referenzpunkt für anteriore Zahnbogenbreite: Zentralfis- sur des ersten Prämolaren, für posteriore Zahnbogenbreite: Zentralfissur des ersten Molaren) auf der Raphe- Median-Linie.
Grün: Lot von den Referenzpunkten auf der Nichtspaltseite (Referenzpunkt für anteriore Zahnbogenbreite: Zent- ralfissur des ersten Prämolaren, für posteriore Zahnbogenbreite: Zentralfissur des ersten Molaren) auf der Raphe- Median-Linie.
Blau: Zahnbogenbreite im Unterkiefer (anteriore Zahnbogenbreite: Verbindungslinie der vestibulären Höcker- spitzen der ersten Prämolaren, posteriore Zahnbogenbreite: Verbindungslinie der distobukkalen Höckerspitzen der ersten Molaren).
2.3.2. Messlinien zur Bestimmung der Mittellinienüberwanderung (Oberkiefer)
Es wird überprüft, ob und wie weit die mittleren Schneidezähne die Kiefermitte (als Verlän- gerung der Raphe-Median-Linie) überwandern.
Abbildung 8: Dentale Mittellienenüberwanderung (rot).
Rot gestrichelt: Raphe-Median-Linie.
Rot: Lot von der mesialen Schneidekante des mittleren Schneidezahns auf die Raphe-Median-Linie.
Hierzu wird das Lot von der mesialen Kante des mittleren Schneidezahns auf die Raphe- Median-Linie gefällt.
2.3.3. Messlinien zur Bestimmung der anterioren Zahnbogenlänge (Ober- und Unterkiefer)
Anteriorer Bezugspunkt für diese Messung, die im Oberkiefer auf der Spalt- wie auf der Nichtspaltseite durchgeführt wird, ist jeweils der mesiale Inzisalpunkt des mittleren Schnei- dezahns. Von diesem Punkt aus wird der lotrechte Abstand zu der Linie gemessen, die mit der Projektion des Referenzpunktes des ersten Prämolaren auf die Raphe-Median-Linie entsteht.
Die anteriore Zahnbogenlänge im Unterkiefer wird als lotrechter Abstand des mesialen Inzi- salpunktes des jeweils prominenteren mittleren Schneidezahns zur Verbindungslinie der Ap- proximalkontakte zwischen erstem und zweitem Prämolaren gemessen.
Abbildung 9: Anteriore Zahnbogenlänge des Oberkiefers auf der Spaltseite (rot) und auf der Nichtspalt- seite (grün) sowie im Unterkiefer (blau).
Rot gestrichelt: Raphe-Median-Linie.
Schwarz (Oberkiefer): Lot von den Zentralfissuren der ersten Prämolaren auf die Raphe-Median-Linie als Refe- renzlinie.
Rot: Lot von der mesialen Schneidekante des mittleren spaltseitigen Schneidezahns auf die seitengleiche Refe- renzlinie.
Grün: Lot von der mesialen Schneidekante des mittleren nichtspaltseitigen Schneidezahns auf die seitengleiche Referenzlinie.
Schwarz (Unterkiefer): Verbindungslinie zwischen den vestibulären Höckerspitzen der ersten Prämolaren als Re- ferenzlinie.
Blau: Lot von der mesialen Schneidekante des prominenteren mittleren Schneidezahns auf die Referenzlinie.
2.3.4. Messlinien zur Bestimmung der Stützzonenlänge
Die Stützzonenlänge wird zwischen dem distalen Approximalkontakt des seitlichen Schnei- dezahns und dem mesialen Approximalkontakt des ersten Molaren gemessen.
Abbildung 10: Stützzonenlänge im Oberkiefer auf der Spaltseite (rot) und auf der Nichtspaltseite (grün) sowie im Unterkiefer (blau).
Rot gestrichelt: Raphe-Median-Linie.
Rot: Stützzone im Oberkiefer auf der Spaltseite (Verbindungslinie zwischen Distalfläche des seitlichen Schnei- dezahns und mesialem Approximalkontakt des ersten Molaren).
Grün: Stützzone im Oberkiefer auf der Nichtspaltseite (Verbindungslinie zwischen Distalfläche des seitlichen Schneidezahns und mesialem Approximalkontakt des ersten Molaren).
Blau: Stützzone im Unterkiefer auf der Spaltseite (Verbindungslinie zwischen Distalfläche des seitlichen Schneidezahns und mesialem Approximalkontakt des ersten Molaren).
Es wird die Stützzone im Oberkiefer auf Spalt- und Nichtspaltseite sowie im Unterkiefer auf der Spaltseite bestimmt.
2.3.5. Messung der Zahnbreiten der Ober- und Unterkieferschnei- dezähne
Die mesio-distale Breite der oberen und unteren Schneidezähne wird gemessen. Hierzu wird mittels der Schieblehre aus dem orthodontisch-diagnostischen Besteck nach Prof. Korkhaus (Seitz & Haag, Gießen) die breiteste Stelle des jeweiligen Zahnes abgegriffen und vermessen.
2.3.6. Messpunkte zur Bestimmung der sagittalen Okklusionsano- malien
Im Unterkiefer wird für den Eckzahn und die erste Querfissur des 6-Jahr-Molaren der Refe- renzpunkt im Oberkiefer beurteilt.
Abbildung 11a-e: Sagittale Okklusion im Eckzahnbereich.
Der Kontaktpunkt ist rot dargestellt.
a: Mesialokklusion: Unterer und oberer Eckzahn okkludieren nicht, der untere Eckzahn steht eine Prämola- renbreite (Pb) weiter mesial als in Neutralstellung (siehe c in dieser Abbildung.).
b: Mesialokklusion: Die distale Kante der Schneidekante des unteren Eckzahns okkludiert mit der mesialen Kan- te der Schneidekante des oberen Eckzahns (-½ Pb).
c: Neutralokklusion: Höckerspitze des unteren Eckzahns weist in den mesialen Approximalkontakt des oberen Eckzahns (0 Pb).
d: Distalokklusion: Die Höckerspitze des unteren Eckzahns okkludiert mit der des oberen Eckzahns (+½ Pb).
e: Distalokklusion: Der mesiale Höckerabhang des unteren Eckzahns okkludiert mit dem distalen Höckerab- hangs des oberen Eckzahns (+1 Pb).
Abbildung 12a-e: Sagittale Okklusion im Molarenbereich.
Der Kontaktpunkt ist rot dargestellt.
a: Mesialokklusion: Die distale bukkale Fissur des ersten Molaren im Unterkiefer okkludiert mit dem mesio- vestibulären Höcker des ersten Molaren im Oberkiefer (-1 Pb).
b: Mesialokklusion: Der disto-vestibuläre Höcker des ersten Molaren im Unterkiefer okkludiert mit dem mesio- vestibulären Höcker des ersten Molaren im Oberkiefer (-½ Pb).
c: Neutralokklusion: Die bukkale Fissur des ersten Molaren im Unterkiefer okkludiert mit dem mesio- vestibulären Höcker des ersten Molaren im Oberkiefer (0 Pb).
d: Distalokklusion: Der mesio-vestibuläre bzw. disto-vestibuläre Höcker des ersten Molaren im Unterkiefer okkludiert mit dem mesio-vestibulären bzw. disto-vestibulären Höcker des ersten Molaren im Oberkiefer (+½ Pb).
e: Distalokklusion: Die bukkale Fissur des ersten Molaren im Unterkiefer okkludiert mit dem disto-vestibulären Höcker des ersten Molaren im Oberkiefer (+1 Pb).
Es wird zwischen Mesial-, Neutral- und Distalbisslage unterschieden. Wir wählen eine Gra- duierung von ¼ Prämolarenbreiten (Pb).
2.3.7. Messpunkte zur Bestimmung der transversalen Okklusion- sanomalien
Jeder Seitenzahn des Oberkiefers wird hinsichtlich seiner Verzahnung mit dem entsprechen- den Unterkieferseitenzahn beurteilt.
Wir unterschieden zwischen Lingualokklusion, Neutralokklusion und Bukkalokklusion. Die Graduierung nach oro-vestibulärer Zahnbreite (ovZb) kann nachstehender Grafik entnommen werden.
Abbildung 13: Transversale Okklusion des rechten unteren Molaren mit dem rechten oberen Molaren.
Der Kontaktpunkt ist rot dargestellt (Ansicht von ventral).
a: Lingualokklusion: die Lingualfläche des rechten unteren Molaren okkludiert mit der Vestibulärfläche des rechten oberen Molaren (-2 oro-vestibuläre Zahnbreiten; ovZb).
b: linguale Höckerokklusion: der linguale Höcker des rechten unteren Molaren okkludiert mit dem vestibulären Höcker des rechten oberen Molaren (-1½ ovZb).
c: Kreuzbiss / gekreuzte Höckerokklusion: die Zentralfissur des rechten unteren Molaren okkludiert mit dem vestibulären Höcker des rechten oberen Molaren (-1 ovZb).
d: Kopfbiss / doppelte Höckerokklusion: der vestibuläre bzw. linguale Höcker des rechten unteren Molaren okkludiert mit dem vestibulären bzw. palatinalen Höcker des rechten oberen Molaren (-½ ovZb).
e: Neutralokklusion: der vestibuläre Höcker des rechten unteren Molaren okkludiert in der Zentralfissur des rechten oberen Molaren (0 ovZb).
f: bukkale Höckerokklusion: der vestibuläre Höcker des rechten unteren Molaren okkludiert mit dem lingualen Höcker des rechten oberen Molaren (+½ ovZb).
g: Bukkalokklusion: die Vestibulärfläche des rechten unteren Molaren okkludiert mit der Palatinalfläche des rechten oberen Molaren (+1 ovZb).
2.3.8. Messpunkte zur Bestimmung der Okklusionsanomalien der Schneidezähne
Zur Beurteilung der Okklusion des Frontzahnsegments wird die sagittale und vertikale Front- zahnstufe getrennt für Spalt- und Nichtspaltseite (UCLP) bzw. primär größerer und primär kleinerer Spaltseite (BCLP) ermittelt.
Bei einer physiologischen sagittalen und vertikalen Frontzahnstufe okkludiert die Schneide- kante des unteren Schneidezahns mit der Palatinalfläche des oberen Schneidezahns. Dies führt zu einem Abstand der beiden Schneidekanten von 1 - 2 mm sowohl in der Sagittalen als auch in der Vertikalen.
Bei einer Kopfbisssituation okkludieren die Schneidekanten des unteren und oberen Schnei- dezahns direkt miteinander, der Abstand beider zueinander beträgt folglich 0 mm in der Sagit- talen und Vertikalen.
Abbildung 14: Sagittale Frontzahnstufe.
a: Positive sagittale Frontzahnstufe: oberer und unterer Schneidezahn berühren sich nicht, der untere Schneide- zahn befindet sich lingual des oberen.
b: Physiologische sagittale Frontzahnstufe: die Schneidekante des unteren Schneidezahns okkludiert mit der Pa- latinalfläche des oberen Schneidezahns, der Abstand der Schneidekanten zueinander beträgt ca. 1-2 mm.
c: Frontaler Kopfbiss: die Schneidekanten von oberem und unterem Schneidezahn okkludieren miteinander.
d: Umgekehrte/negative sagittale Frontzahnstufe: die Schneidekante des oberen Schneidezahns okkludiert mit der Lingualfläche des unteren Schneidezahns.
e: Umgekehrte/negative sagittale Frontzahnstufe: oberer und unterer Schneidezahn berühren sich nicht, der unte- re Schneidezahn befindet sich vestibulär des oberen.
Vergrößerte sagittale Frontzahnstufen (> 2 mm) führen zu einem sagittalen Überbiss. Von ei- ner umgekehrten oder negativen sagittalen Frontzahnstufe spricht man, wenn sich die Schnei- dekante des unteren Schneidezahns vor der des oberen befindet.
Betrachtet man die Vertikale, führt ein positiver Abstand der Schneidekanten von unterem und oberem Schneidezahn zu einer offenen vertikalen Frontzahnstufe, ein Überlappen der beiden Schneidekanten von mehr als den physiologischen 1-2 mm zu einer tiefen vertikalen Frontzahnstufe.
Abbildung 15: Vertikale Frontzahnstufe.
a: Offene vertikale Frontzahnstufe: die Schneidekanten von oberem und unterem Schneidezahn überlappen sich nicht.
b: Offene vertikale Frontzahnstufe: die Schneidekanten des oberen und unteren Schneidezahns sind auf gleicher Höhe.
c: Physiologische vertikale Frontzahnstufe: die Schneidekante des unteren Schneidezahns okkludiert mit der Pa- latinalfläche des oberen Schneidezahns, die Schneidekanten beider Zähne überlappen sich um 1-2 mm.
d und e: Tiefe vertikale Frontzahnstufe: die Schneidekanten von oberem und unterem Schneidezahn überlappen sich weit.
2.4. Definition und Berechnung der Variablen
Aus den aufgeführten Messungen werden Variablen (meist Seitendifferenzen oder Differen- zen Oberkiefer/Unterkiefer) gebildet. Hierdurch können die Unterschiede besser aufgezeigt werden.
Das Behandlungsziel der physiologisch regelrechten Okklusion im Front- und Seitenzahnbe- reich setzt die sagittale, transversale und vertikale Kongruenz der Zahnbögen voraus. Bei ei- nem Patientenklientel mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten gilt daher zwangsläufig die größte Aufmerksamkeit der Symmetrie des Oberkieferzahnbogens. Aus den beschriebenen Messun- gen werden daher folgende Variablen für die Beurteilung der sagittalen und transversalen Symmetrie gebildet:
2.4.1. Sagittaler Symmetrievergleich (Sagittale anteriore und poste- riore Symmetrie im Seitenzahnbereich des Oberkiefers)
Gemessen wird im Oberkiefer die lotrechte Distanz vom mesialen (randleistennahen) tiefsten Punkt der Zentralfissuren der ersten Prämolaren und ersten Molaren auf die Raphe-Median- Linie und die sagittale Distanz der paarigen Schnittpunkte auf der Raphe-Median-Linie.
Das Maß der sagittalen Symmetrie ist der Abstand zweier Linien, die lotrecht voneinander entsprechenden Punkten des linken und rechten Oberkieferzahnbogens auf die Raphe- Median-Linie gefällt werden.
Erfolgt die Projektion vom mesialen (randleistennahen) tiefsten Punkt der Zentralfissur des linken und rechten oberen ersten Prämolaren auf die Raphe-Median-Linie, beschreibt die sa- gittale Distanz auf dieser Linie die anteriore sagittale Symmetrie. Als posteriore Symmetrie wird dieser Abstand bezeichnet, wenn vom mesialen (randleistennahen) tiefsten Punkt der Zentralfissur des 6-Jahr-Molaren das Lot auf die Raphe-Median-Linie gefällt wird.
Abbildung 16: Sagittaler Symmetrievergleich im Oberkiefer (anterior und posterior; rot).
Rot gestrichelt: Raphe-Median-Linie.
Schwarz gestrichelt: Referenzlinien (Lot von der Zentralfissur des ersten Prämolaren bzw. Molaren auf die Raphe-Median-Linie).
Rot: sagittaler Symmetrievergleich anterior bzw. posterior (sagittale Differenz zwischen den paarigen Referenz- linien).
Mit dem Fehlen der Raphe-Median-Linie ist im Unterkiefer eine vergleichbare Messung nicht möglich. Hier wird die gesamte anteriore und posteriore Zahnbogenbreite gemessen, d. h. die Distanz der vestibulären Höckerspitzen der ersten Prämolaren bzw. die Distanz der mittleren bukkalen (distobukkalen) Höckerspitzen der 6-Jahr-Molaren.
2.4.2. Transversaler Symmetrievergleich
Abbildung 17: Anteriore und posteriore Zahnbogenbreite im Oberkiefer auf der Spaltseite (rot) und der Nichtspaltseite (grün) sowie im Unterkiefer (blau) (Transversaler Symmetrievergleich im Oberkiefer).
Rot gestrichelt: Raphe-Median-Linie.
Rot: Zahnbogenbreite im Oberkiefer auf der Spaltseite.
Grün: Zahnbogenbreite im Oberkiefer auf der Nichtspaltseite.
Blau: Zahnbogenbreite im Unterkiefer.
Im Kreis oben rechts ist der markierte Ausschnitt vergrößert dargestellt. Die durchgezogenen grünen bzw. blau- en Linien stellen die gebildeten Differenzen (Spaltseite/Nichtspaltseite bzw. Oberkiefer/Unterkiefer) dar.
Im Oberkiefer wird die Differenz zwischen den lotrechten Distanzen von den paarigen Refe- renzpunkten zur Raphe-Median-Linie gebildet. Bei einem symmetrischen Zahnbogen müsste diese „null“ sein.
Im Unterkiefer wird unter Umgehung der Kiefermitte gemessen, daher ist nur ein Vergleich zwischen gesamter Zahnbogenbreite im Oberkiefer und im Unterkiefer möglich. Dazu werden die gemessenen paarigen Strecken im Oberkiefer zu einer Gesamtzahnbogenbreite addiert.
Hiervon wird nun die Zahnbogenbreite des Unterkiefers subtrahiert. Da es sich hier um kor-
respondierende Messpunkte handelt, muss bei kongruenten Zahnbögen die ermittelte Diffe- renz „null“ sein.
2.4.3. Anteriore Zahnbogenlänge
Abbildung 18: Anteriore Zahnbogenlänge des Oberkiefers auf der Spaltseite (rot) und Nichtspaltseite (grün) sowie im Unterkiefer (blau).
Rot gestrichelt: Raphe-Median-Linie.
Rot: anteriore Zahnbogenlänge im Oberkiefer auf der Spaltseite.
Grün: anteriore Zahnbogenlänge im Oberkiefer auf der Nichtspaltseite.
Blau: anteriore Zahnbogenlänge im Unterkiefer.
Im Kreis oben rechts ist der markierte Ausschnitt vergrößert dargestellt. Die durchgezogenen grünen bzw. blau- en Linien stellen die gebildeten Differenzen (Spaltseite/Nichtspaltseite bzw. Oberkiefer/Unterkiefer) dar.
Es wird die Differenz zwischen der anterioren Zahnbogenlänge im Oberkiefer auf der Spalt- und Nichtspaltseite sowie die Differenz zwischen der Spaltseite im Oberkiefer und dem Un- terkiefer berechnet. Da es sich bei den Messungen im Oberkiefer um symmetrische Mess- punkte handelt, sollte die Differenz im Idealfall „null“ sein. Die Differenz zwischen Ober- und Unterkiefer sollte 2 mm betragen, entsprechend der „idealen“ sagittalen Frontzahnstufe.
2.4.4. Stützzonenlänge
Abbildung 19: Stützzonenlänge im Oberkiefer auf der Spaltseite (rot) und der Nichtspalteseite (grün) so- wie im Unterkiefer auf der Spaltseite (blau).
Rot gestrichelt: Raphe-Median-Linie.
Rot: Stützzonenlänge im Oberkiefer auf der Spaltseite.
Grün: Stützzonenlänge im Oberkiefer auf der Nichtspaltseite.
Blau: Stützzonenlänge im Unterkiefer auf der Spaltseite.
Im Kreis oben rechts ist der markierte Ausschnitt vergrößert dargestellt. Die durchgezogenen grünen bzw. blau- en Linien stellen die gebildeten Differenzen (Spaltseite/Nichtspaltseite bzw. Oberkiefer/Unterkiefer) dar.
Es wird die Differenz zwischen der Stützzonenlänge im Oberkiefer auf der Spalt- und Nicht- spaltseite sowie die Differenz zwischen der Spaltseite im Oberkiefer und dem Unterkiefer be- rechnet. Bei einer regelrechten Okklusion sollten diese Strecken in allen Quadranten gleich lang sein, die gebildeten Differenzen müssten also gleich „null“ sein.
2.4.5. Messung der Zahnbreiten der Ober- und Unterkieferschnei- dezähne
Zur Berechnung der Ist-Breite der unteren Inzisiven (SI UK) werden die gemessenen Zahn- breiten addiert.
Die mesio-distale Soll-Breite der oberen Inzisiven (SI OK) wird nach Tonn (1937) anhand der Ist-Breite der unteren Inzisiven berechnet:
SI OK = SI UK * 4/3 + 0,5
Für die Ist-Breite der oberen Inzisiven werden die mesio-distalen Breiten der durchgebroche- nen oberen Inzisiven addiert. Ist einer der Zähne noch nicht durchgebrochen, wird die Breite des schon durchgebrochenen Zahnes der anderen Seite als Breite zugrunde gelegt. Es wird die Differenz zwischen Soll- und Ist-Breite gebildet.
2.4.6. Okklusionsanomalien der Schneidezähne
Es wird die Differenz zwischen der sagittalen bzw. vertikalen Frontzahnstufe auf der Spalt- und auf der Nichtspaltseite berechnet. Bei symmetrischen Zahnbögen dürften sich keine Dif- ferenzen ergeben (vgl. Abbildung 14 und Abbildung 15, auf Seite 27).
2.5. Reproduzierbarkeit der Messungen
Die Raphe-Median-Linie wird, wie bereits oben beschrieben, von zwei Personen unabhängig voneinander bestimmt. Bei Unstimmigkeiten wird eine dritte Meinung eingeholt. Somit fin- den interindividuelle Unterschiede Berücksichtigung.
Alle weiteren Messungen sind einfache Distanzmessungen zwischen eindeutig identifizierba- ren Punkten. Interindividuelle Unterschiede sind hier nicht zu erwarten. Die Messungen wer- den daher von der gleichen Person im Abstand von mindestens drei Monaten durchgeführt, um intraindividuelle Unterschiede berücksichtigen zu können.
2.6. Statistik
Alle Messwerte werden in das Statistical Package For Social Science (SPSS 12.0.1 für Win- dows, SPSS Inc., Chicago/Illinois/USA) eingegeben. Unterschiede zwischen der ersten und zweiten Messung, zwischen denen mindestens 3 Monate liegen, können für keine Variable statistisch gesichert werden (gepaarter t-Test). Nach Berechnung der Mittelwerte aus beiden
Messungen wird mittels Kolmogorov-Smirnov-Test die parametrische Verteilung aller Vari- ablen bestätigt.
Mit diesen gemittelten Messwerten werden alle genannten Variablen einer multifaktoriellen univariaten Kovarianzanalyse unterzogen, wobei die Lokalisation der Spaltbildung (ein- oder beidseitige Lippen-Kiefer-Gaumenspalte) und das Geschlecht als unabhängige Faktoren und das Alter als Kovariate in die Gleichung eingehen.
Bei dieser Analyse wird das Gesamtklientel dahingehend untersucht, ob einer der Faktoren (Lokalisation der Spaltbildung oder Geschlecht) oder die Kovariate (Alter) Einfluss auf die betrachtete Variable haben. Hierzu werden zunächst die Einflüsse der Faktoren und der Kova- riaten auf diese Variable separat voneinander untersucht. Sind keine Signifikanzen feststell- bar, werden alle Kombinationen von zwei der drei Einflussgrößen gebildet und deren jeweili- ge Auswirkung auf die Variable berechnet. Sollte sich auch hier keine Signifikanz feststellen lassen, wird die Kombination aller drei Einflussgrößen auf die Variable untersucht. Ist auch in diesem Fall keine Signifikanz feststellbar, so kann der Mittelwert der betrachteten Variable als unabhängig von diesen Faktoren und der Kovariaten angesehen werden. Sollte sich in ei- nem der zuvor beschriebenen Schritte eine Signifikanz ergeben, wird das Testverfahren an dieser Stelle abgebrochen und das Patientenklientel entsprechend der signifikanten Faktoren betrachtet (Hecker 1991, 1997, 2003).
Eine Gruppeneinteilung erfolgt also nicht im herkömmlich Sinn per se, sondern ausschließ- lich, wenn ein Einfluss des zur Gruppenbildung führenden Merkmals nachgewiesen ist.
Die Darstellung der Ergebnisse erfolgt in Tabellenform, sofern Unterschiede zwischen den Mittelwerten in Abhängigkeit zur Lokalisation (ein- oder beidseitige Lippen-Kiefer- Gaumenspalte) und/oder Geschlecht statistisch gesichert werden können. Weist die univariate Kovarianzanalyse eine Abhängigkeit der Mittelwerte vom Patientenalter nach, werden die Mittelwerte auf das Alter 10, 13 und 15 Jahre intrapoliert.
Die Angabe nur eines Mittelwertes – einschließlich seiner Standardabweichung – für eine Va- riable ist also gleichbedeutend mit der Tatsache, dass mit der multifaktoriellen Varianzanalyse keine Unterschiede unter dem Einfluss der Faktoren und der Kovariaten zwischen den Patien- ten statistisch nachzuweisen sind.
Im Anschluss an die Kovarianzanalyse wird die Korrelation zwischen den Variablen über- prüft: entweder nach Pearson, wenn beide Variablen intervall-skaliert und parametrisch ver- teilt sind, oder nach Spearman-Rho, wenn eines dieser Kriterien auf eine oder beide Variablen nicht zutrifft. Die Ergebnisse der Korrelation werden an entsprechender Stelle in einer Tabelle
dargestellt. In einer Zeile finden sich die miteinander korrelierenden Variablen als Pikto- gramme mit dem dazugehörigen Korrelationskoeffizienten.
Voraussetzung für eine Varianzanalyse ist die parametrische Verteilung der Messwerte einer Variablen. Trifft dies für das Gesamtklientel nicht zu, wird untersucht, ob bei Aufteilung nach den Faktoren Spaltart und Geschlecht eine parametrische Verteilung der Messwerte gegeben ist. Ist dies der Fall, kann eine multifaktorielle univariate Varianzanalyse durchgeführt wer- den, da die Faktoren Spaltart und Geschlecht, die zur Untergruppenbildung führen, hier eben- falls als Faktoren berücksichtigt werden.
3. ERGEBNISSE
3.1. Homogenität des untersuchten Patientenklientels
Die Annahme einer hinsichtlich des Operationsprotokolls gänzlich homogenen Untersu- chungsgruppe bestätigt sich zumindest für den Zeitpunkt der Pichlerplastik, also des Ver- schlusses des harten Gaumens, nicht. Hier können mit der multifaktoriellen univariaten Vari- anzanalyse Unterschiede in Abhängigkeit zum Geburtsjahr statistisch gesichert werden (p=0,003, Regressionskoeffizient 0,508). Das heißt: Erfolgt die Pichlerplastik bei Patienten des Geburtsjahrgangs 1984 noch mit durchschnittlich 28,8 ± 0,6 Monaten, sind die Patienten des Geburtsjahrgangs 1991 bei dieser Operation erst 26,3 ± 0,7 Monate alt. Für den Ver- schluss des harten Gaumens etablierte sich also im fraglichen Zeitraum zwischen 1980 und 1993 ein kontinuierlich früherer Operationszeitpunkt. Gleiches kann aber für die Lippen- und die Stiellappenplastik nicht nachgewiesen werden. Im Mittel waren alle Patienten – und zwar ungeachtet ihres Geburtsjahrganges, der Spaltart (ein- oder beidseitige Lippen-Kiefer- Gaumenspalte) und des Geschlechts – bei der Lippenspaltplastik 5,8 ± 1,0 Monate, bei der Stiellappenplastik zum Verschluss des weichen Gaumens 30,8 ± 3,3 Monate alt.
Bei 28 der 33 Patienten (84,8 %) wurde eine frühe prä- bzw. perioperative kieferorthopädi- sche Behandlung mit Gaumenplatten durchgeführt. Diese Behandlung war nach durchschnitt- lich 17,5 ± 7,5 Monaten abgeschlossen.
Eine weitere Inhomogenität dieses Patientenklientels ergibt sich für den Beginn der kieferor- thopädischen Frühbehandlung, d. h. der postoperativen kieferorthopädischen Behandlung im Gebiss der ersten Dentition und während der ersten Wechselgebissphase. Auch hier können mit der multifaktoriellen univariaten Varianzanalyse Unterschiede – und zwar nicht nur in Abhängigkeit zum Geburtsjahrgang, sondern auch zum Geschlecht – statistisch gesichert wer- den (p=0,003, Regressionskoeffizient -0,575).
So bleibt bei den männlichen Patienten der Zeitpunkt des Beginns der kieferorthopädischen Frühbehandlung im Untersuchungszeitraum nahezu unverändert (Geburtsjahrgang 1984:
5,4 ± 0,5 Jahre, Geburtsjahrgang 1991: 5,8 ± 0,4 Jahren). Anders bei den weiblichen Patien- ten: Ein früherer Behandlungsbeginn setzte sich hier erst über die Jahre hinweg durch (Ge- burtsjahrgang 1984: 7,6 ± 0,6 Jahre, Geburtsjahrgang 1991: 5,2 ± 0,8 Jahre). Die Spaltart (ein- oder beidseitige Lippen-Kiefer-Gaumenspalte) war hierbei nicht relevant.
3.2. Symmetrie des Oberkieferzahnbogens
Die Analyse des Oberkiefermodells dient entsprechend der Fragestellung dem Nachweis der sagittalen und transversalen Asymmetrie des Oberkieferzahnbogens.
3.2.1. Anteriorer und posteriorer sagittaler Symmetrievergleich
Beim anterioren sagittalen Symmetrievergleich können mit der multifaktoriellen univariaten Varianzanalyse Unterschiede zwischen Spalt-/Nichtspaltseite (UCLP) bzw. zwischen primär größerer/kleinerer Spaltseite (BCLP) im Hinblick auf die Spaltart (ein- oder beidseitige Lip- pen-Kiefer-Gaumenspalte), das Geschlecht und das Alter statistisch gesichert werden (p=0,030, Regressionskoeffizient -1,218).
Beim posterioren sagittalen Symmetrievergleich dagegen können Unterschiede zwischen Spalt-/Nichtspaltseite (UCLP) bzw. zwischen primär größerer/kleinerer Spaltseite (BCLP) nur im Hinblick auf die Spaltart gesichert werden (p=0,010, Regressionskoeffizient -2,577). Ge- schlecht und Alter sind ohne Einfluss.
Tabelle 2: Mittelwerte und Standardfehler des anterioren und posterioren sagittalen Symmetrievergleichs im Oberkieferzahnbogen.
Minuszeichen vor dem Mittelwert bezeichnen einen weiter dorsal gelegenen dentalen Bezugspunkt auf der Spaltseite bei Patienten mit einseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte (UCLP) bzw. der primär größeren Spaltsei- te bei Patienten mit beidseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte (BCLP).
Tabelle 2 zeigt, dass sich bei männlichen Patienten mit einseitiger Lippen-Kiefer- Gaumenspalte der dentale Bezugspunkt für den anterioren Symmetrievergleich in jeder Al- tersgruppe auf der Spaltseite weiter dorsal befindet als auf der Nichtspaltseite.
Bei den weiblichen Patienten mit einseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte trifft dies für die Gruppe der Zehnjährigen auch noch zu. Nach Wechsel des Vorzeichens liegt aber der anterio-
Anteriorer sagittaler Symmetrievergleich im Oberkieferzahnbogen
Alter UCLP männlich
UCLP weiblich
BCLP männlich
BCLP weiblich 10 -1,9 ± 0,7 mm -1,6 ± 1,3 mm +0,6 ± 1,0 mm -0,2 ± 1,9 mm 13 -1,8 ± 0,6 mm +0,3 ± 0,9 mm +2,3 ± 0,8 mm -0,4 ± 1,4 mm 15 -1,8 ± 0,8 mm +1,6 ± 0,9 mm +3,4 ± 1,1 mm -0,5 ± 1,4 mm
Posteriorer sagittaler Symmetrievergleich im Oberkieferzahnbogen
ohne Ein- fluss
-1,4 ± 0,6 mm +1,2 ± 0,8 mm
re dentale Bezugspunkt in der Gruppe der Fünfzehnjährigen im Durchschnitt um den gleichen Betrag weiter ventral.
Im Vergleich zu den anderen Gruppen ist bei den männlichen Patienten mit beidseitiger Lip- pen-Kiefer-Gaumenspalte der anteriore Bezugspunkt auf der Spaltseite durchgehend und bei proportional zum Alter zunehmender Tendenz auch am weitesten ventral gelegen. Mit einem durchgehend negativen Vorzeichen mögen sich die weiblichen Patienten mit beidseitiger Lip- pen-Kiefer-Gaumenspalte auf den ersten Blick von ihrer männlichen Vergleichsgruppe we- sentlich unterscheiden. Trotz geringer Zunahme mit dem Alter bleibt aber der Mittelwert in allen Altersgruppen so niedrig, dass bei den im Vergleich zu allen anderen Patientengruppen größten Standardfehlern die Wahrscheinlichkeit für einen positiven Messwert, das heißt einen auf der primär größeren Spaltseite ventral gelegenen dentalen Bezugspunkt durchweg hoch ist.
Die Abbildung 20a-b mit ihrer Gegenüberstellung der Oberkiefermodelle eines männlichen und weiblichen Patienten mit einseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte aus der Altersgruppe der Zehnjährigen bestätigt die mit der multifaktoriellen univariaten Varianzanalyse für die Mittelwerte des anterioren sagittalen Symmetrievergleichs statistisch gesicherten Unterschie- de.
Abbildung 20a: Patient J. K., männlich, Alter zum Zeitpunkt der Modellerstellung 11 Jahre 10 Monate.
Ausgeprägte sagittale Asymmetrie, beide Bezugs- punkte der Spaltseite liegen im Vergleich zur Nicht- spaltseite dorsaler (anterior 3,25 mm, posterior 3,75 mm).
Abbildung 20b: Patient S. K., weiblich, Alter zum Zeitpunkt der Modellerstellung 10 Jahre 1 Monat.
Im Vergleich zur Nichtspaltseite befindet sich der ante- riore Bezugspunkt 1,50 mm, der posteriore Bezugs- punkt 1,00 mm weiter dorsal.
Abbildung 20a-b: Anteriorer und posteriorer sagittaler Symmetrievergleich im Oberkieferzahnbogen bei Patienten mit einseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte (UCLP).
Die Messstrecken entsprechen den sagittalen Distanzen zwischen den Lotrechten der dentalen Bezugspunkte auf die Raphe-Median-Linie. Sie sind rot markiert, wenn die Bezugspunkte auf der Spaltseite posteriorer liegen als auf der Nichtspaltseite. Liegen die Bezugspunkte auf der Spaltseite anteriorer als auf der Nichtspaltseite, sind die Messstrecken grün markiert.
In beiden Abbildungen ist auf der Spaltseite der dentale Bezugspunkt für die anteriore Mes- sung weiter dorsal gelegen. Der Messwert von 3,25 mm für die anteriore sagittale Asymmet-
rie liegt bei dem männlichen Patienten, für dessen Altersgruppe ein Mittelwert von -1,9 und ein Standardfehler von ± 0,7 mm errechnet wurde, dabei gerade noch innerhalb des zweifa- chen Standardfehlers.
Im Oberkieferzahnbogen des weiblichen Patienten ist dagegen die anteriore sagittale Asym- metrie weit weniger ausgeprägt. Tatsächlich ist aber ein Messwert von 1,5 mm, der wegen des auf der Spaltseite weiter posterior gelegenen dentalen Bezugspunktes auch ein negatives Vor- zeichen trägt, mit dem für die Altersgruppe der zehnjährigen weiblichen Patienten mit einsei- tiger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte errechneten Mittelwert fast identisch.
Abbildung 20c: Patient L. R., männlich, Alter zum Zeitpunkt der Modellerstellung 10 Jahre 7 Monate.
Im Vergleich zur primär kleineren Spaltseite liegen beide Bezugspunkte ventraler (anteriorer Bezugspunkt 1,50 mm, posteriorer Bezugspunkt 1,75 mm).
Abbildung 20d: Patient J. W., weiblich, Alter zum Zeitpunkt der Modellerstellung 12 Jahre 5 Monate.
Im Vergleich zur primär kleineren Spaltseite liegen beide Bezugspunkte dorsaler (anteriorer Bezugspunkt 1,00 mm, posteriorer Bezugspunkt 0,50 mm).
Abbildung 20c-d: Anteriorer und posteriorer sagittaler Symmetrievergleich im Oberkieferzahnbogen bei Patienten mit beidseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte (BCLP).
Die Messstrecken entsprechen den sagittalen Distanzen zwischen den Lotrechten der dentalen Bezugspunkte auf die Raphe-Median-Linie. Sie sind rot markiert, wenn die Bezugspunkte auf der primär größeren Spaltseite poste- riorer liegen als auf der primär kleineren Spaltseite. Liegen die Bezugspunkte auf der primär größeren Spaltseite dagegen anteriorer als auf der primär kleineren Spaltseite, sind die Messstrecken grün markiert.
In den obigen Beispielen der Abbildung 20c-d – Oberkiefermodelle jeweils eines männlichen und weiblichen Patienten mit beidseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte aus der Altersgruppe der Zehnjährigen – entspricht wiederum die Lage des anterioren dentalen Bezugspunktes auf der primär größeren Spaltseite dem Vorzeichen der für das männliche und weibliche Ge- schlecht errechneten Mittelwerte in Tabelle 2.
Der Größe nach liegt der Messwert für den anterioren Symmetrievergleich in beiden Fällen innerhalb eines Standardfehlers.
Im Gegensatz zu den anterioren Bezugspunkten sind die statistisch gesicherten Unterschiede bei den posterioren Bezugspunkten unabhängig von Geschlecht und Alter. Bei fast gleichem Absolutbetrag zeigen aber die unterschiedlichen Vorzeichen, dass bei Patienten mit einseiti-
ger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte die posterioren Bezugspunkte auf der Spaltseite sich weiter dorsal, bei Patienten mit beidseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte sich auf der primär größe- ren Spaltseite aber weiter ventral befinden sollten (Tabelle 2).
Mit Ausnahme des in Abbildung 20d gezeigten Oberkiefermodells trifft dies für alle Beispiele zu. Auf der anderen Seite liegt der Absolutbetrag des Messwertes für den posterioren sagitta- len Symmetrievergleich – bei einem Mittelwert von +1,2 mm und einem Standardfehler von
± 0,8 mm – mit -0,5 mm innerhalb des zweifachen Standardfehlers.
So vermitteln sowohl also die Abbildung 20a-b wie auch die Abbildung 20c-d einen Eindruck von der Streubreite parametrisch verteilter Messwerte, auf die bei Kenntnis der Mittelwerte, der Vorzeichen und der Standardfehler geschlossen werden kann.
Anteriorer sagittaler Symmetrievergleich –
Posteriorer sagittaler Symmetrievergleich im Oberkieferzahnbogen
Variable Korrelationskoeffizient Variable
Anteriorer sagittaler Symmetrievergleich
im Oberkiefer
+0,740 (Pearson)
Posteriorer sagittaler Symmetrievergleich
im Oberkiefer
Tabelle 3: Korrelation zwischen anteriorem und posteriorem sagittalen Symmetrievergleichen im Ober- kieferzahnbogen.
In den beiden äußeren Spalten sind die miteinander korrelierenden Variablen, in der mittleren Spalte der dazuge- hörige Korrelationskoeffizient dargestellt. Der Korrelationskoeffizient wird nach Pearson berechnet, wenn beide Variablen parametrisch und intervallskaliert sind. Trifft eines der Merkmale auf nur eine der Variablen nicht zu, wird der Korrelationskoeffizient nach Spearman-Rho bestimmt.
Diese enge Beziehung zwischen der Lage der anterioren und posterioren Bezugspunkte, die gerade auch die Abbildung 20d vermuten lässt, kann mit der Korrelationsanalyse überprüft werden. Das Ergebnis der Korrelationsanalyse zwischen dem anterioren und posterioren Symmetrievergleich bestätigt mit einem Korrelationskoeffizienten von +0,740 (Pearson) die Vermutung einer engen Beziehung zwischen der Lage der anterioren und posterioren Bezugs- punkte (Tabelle 3).
3.2.2. Differenz der anterioren Zahnbogenlängen
Beim Vergleich der anterioren Zahnbogenlängen zwischen Spalt-/Nichtspaltseite (UCLP) bzw. zwischen primär größerer/kleinerer Spaltseite (BCLP) können mit der multifaktoriellen
