DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT
KONGRESSBERICHT
Osteoplastik bei
Lippen-Kiefer-Gaumenspalten
Lasereinsatz in der
Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie
42. Kongreß
der Deutschen Gesellschaft für Mund-, Kiefer-
und Gesichtschirurgie, München 1992
V
om 9. bis 13. Juni 1992 fand der 42. Kongreß der Deut- schen Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie unter der Jahrespräsidentschaft von Prof.Dr. med. Dr. med. dent. Hans-Hen- ning Horch (Direktor der Klinik und Poliklinik für Mund-Kiefer-Gesichts- chirurgie der TU München, Klini- kum rechts der Isar) und der Präsi- dentschaft von Prof. Dr. med. Dr.
med. dent. Egbert Machtens (Direk- tor der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Universi- tät Bochum, Knappschaftskranken- haus) statt. Die wissenschaftlichen Verhandlungen waren zwei themati- schen Schwerpunkten gewidmet, ein- mal der Osteoplastik bei Lippen- Kiefer-Gaumenspalten, zum ande- ren dem Lasereinsatz in der Mund- Kiefer-Gesichtschirurgie. Am Kon- greß nahmen Wissenschaftler aus Deutschland, Österreich und der Schweiz sowie aus über zehn nicht deutschsprachigen Ländern teil, die die Gelegenheit nutzten, die speziel- le Problematik der Osteoplastik im Bereich der Kieferspalte sowie die bahnbrechenden Entwicklungen der Lasertechnik beim Einsatz im Mund- Kiefer-Gesichtsbereich zu diskutie- ren. Eine Zusammenfassung der Beiträge wird, wie alljährlich, im Jahrbuch der Fortschritte der Kie- fer- und Gesichtschirurgie, heraus- gegeben von N. Schwenzer (Tübin- gen), publiziert werden, das über
den Thieme-Verlag (Stuttgart) im Frühjahr 1993 bezogen werden kann.
Aus der Fülle der Beiträge soll an dieser Stelle lediglich eine Auswahl zusammengefaßt werden.
Lippen-Kiefer- Gaumenspalten
Die Lippen-Kiefer-Gaumen- spalten (LKG-Spalten) werden den kranio-fazialen Dysplasien (Ge- sichtsschädel-Fehlentwicklungen) zugeordnet und gehören nach den Gliedmaßenfehlbildungen zu den häufigsten angeborenen Entwick- lungsanomalien. Allgemein kann festgestellt werden, daß die Fre- quenz von LKG-Spalten ständig zu- genommen hat. Die Statistik zeigt, daß der Anteil dieser Fehlbildungen sich in den letzten 100 Jahren sogar verdreifacht hat. Die Häufigkeit zur Jahrhundertwende wurde noch etwa mit 1:1700 Geburten angegeben, während gegenwärtig in Mitteleu- ropa die Spaltfrequenz bei 1:500 Neugeborenen liegt. Für die Entste- hung dieser Spaltbildungen sind so- wohl eine erbliche Veranlagung als auch exogene Ursachen wie Umwelt- einflüsse verantwortlich. In diesem Zusammenhang ist die Beobachtung von besonderem Interesse, daß LKG-Spalten keineswegs gleichmä- ßig häufig in allen Kontinenten auf- treten.
Die Behandlung von Lippen- Kiefer-Gaumenspalten sollte wegen der vielfältigen und schwerwiegen- den funktionellen und ästhetischen Folgen Aufgabe eines interdiszipli- nären Behandlungsteams in einem Spaltzentrum sein. Dabei kommt der guten Kooperation von Mund-Kie- fer-Gesichtschirurgen, Kieferortho- päden und HNO-Arzten (Pädaudio- loge und Phoniater) sowie Logo- päden eine tragende Bedeutung zu.
Osteoplastik
Da es seit beinahe 40 Jahren un- terschiedliche Auffassungen zur Osteoplastik im Bereich der Kiefer- spalte gab und gibt, wurde in einer Konsensuskonferenz die Osteopla- stik-Nomenklatur ausführlich disku- tiert und, wie folgt, festgelegt:
Kieferspaltosteoplastik: — Ver- schluß der Kieferspalte unter gleich- zeitiger Einlagerung eines Knochen- transplantates.
Gaumenspaltosteoplastik: Ver- schluß des Gaumens unter Verwen- dung eines Knochentransplantates.
Kiefer-Gaumenspaltosteopla- stik: Verschluß der Kiefer- und Gau- menspalte unter gleichzeitiger Einla- gerung eines Knochentransplantates im Bereich des Kieferkamms und harten Gaumens.
Da die Frage nach dem günstig- sten Zeitpunkt der Osteoplastik noch nicht eindeutig geklärt ist, wurden folgende Definitionen empfohlen:
Primäre Osteoplastik: Osteopla- stik im Gebiß der ersten Dentition.
Sekundäre Osteoplastik: Osteo- plastik im Wechselgebiß.
Tertiäre Osteoplastik: Osteopla- stik im permanenten Gebiß.
Einführung und Indikationsstellung
R. Stellmach, Berlin, gab einen historischen Überblick über die lang- jährige Diskussion zur Frage nach dem Zeitpunkt einer Osteoplastik im Bereich der Kieferspalte. Als Trans- plantat dient in der Regel autogene Beckenkammspongiosa, deren Ent- nahme die Operationszeit nur unwe- sentlich verlängert. Da sich die Er- wartungen in die primäre Osteo- plastik bei der in den 60er Jahren ge- übten Operationstechnik nicht er- füllten, sondern sich teilweise sogar Wachstumshemmungen des Ober- kiefers und Mittelgesichts zeigten, muß heute der Zeitpunkt dieses Ein- griffs für jeden Patienten individuell festgelegt werden, auch wenn sich die Tendenz zur sekundären Osteo- plastik deutlich abzeichnet. Es wird überwiegend die Auffassung vertre- ten, daß die osteoplastische Über- brückung der Kieferspalte eine we- A1 -4300 (52) Dt. Ärztebl. 89, Heft 50, 11. Dezember 1992
sentliche Bereicherung in der Spalt- chirurgie darstellt, die vielfach erst die Voraussetzung für weitere The- rapiemaßnahmen ist, wie zum Bei- spiel die vollständige dentale Reha- bilitation mit gleichzeitiger kiefer- orthopädischer Behandlung oder die prothetische Versorgung mit einem implantatgestützten Einzelzahner- satz. Ist aus Gründen des Zahnbe- standes oder der Okklusion zunächst ein Offenhalten der Kieferspalte sinnvoll und ein kieferorthopädi- scher Lückenschluß nicht möglich, dann sollte zur Ausformung eines volumenstarken und hohen Ober- kieferalveolarfortsatzes die tertiäre Osteoplastik, am besten nach Ab- schluß des Kieferwachstums, nach der Pubertät erfolgen.
G. Pfeiffer, Hamburg, referierte über Entwicklung, Morphologie und Wachstum der Alveolarstümpfe bei Kieferspalten, die als Grundlagen für die Osteoplastik reichhaltige Va- riationen aufweisen können. So sind vor allem die Zusammenhänge zwi- schen Spaltform, Spaltbreite, Kiefer- stumpfform, Kieferhypoplasien und Zahnanlagen bedeutsam. Die Zähne stehen am Spaltrand häufig gedreht, bei schmalen Spalten ist der seitliche Schneidezahn oft doppelt angelegt, bei breiten Spalten befindet er sich teilweise in Hochlage und ist hypo- plastisch. Bei sehr breiten Spalten kann die Anlage des seitlichen Schneidezahnes sogar fehlen.
R. Schmitz, Düsseldorf, wies auf die Vorteile der Deckung des Kno- chentransplantates bei der sekundä- ren Kieferspaltosteoplastik durch zwei Gingiva-propria-Verschiebelap- pen hin, da dadurch keine störenden Narbenbildungen im Bereich des Mundvorhofs entstehen und somit der folgende Zahndurchbruch deut- lich erleichtert wird.
W. Müller, Erfurt, zeigte mit sei- nen Ausführungen über die Osteo- plastik mit geformter und kompri- mierter Spongiosa, wie erfolgreich die paßgenaue Auffüllung des knö- chernen Kieferspaltes mit diesem einphasigen Operationsverfahren sein kann. Nach individueller Hohl- raumabformung, Negativanfertigung und Herstellung der Preßlinge kön- nen die Transplantate formgetreu in den Kieferspalt eingefügt werden.
Primäre Osteoplastik
E. Krüger, Bonn, setzte sich in seinem Vortrag über die Langzeiter- gebnisse bei einseitigen LKG-Spal- ten mit primärer Osteoplastik mit der früher experimentell und kli- nisch nachgewiesenen negativen Be- einflussung des Oberkieferwachs- tums auseinander. Er konnte zeigen, daß mit modifizierten Operations- techniken eine primäre Osteoplastik auch im Säuglingsalter, bei der auto- gener Knochen sowohl im Bereich des Alveolarfortsatzes als auch des knöchernen Gaumens eingelagert wird, keine nennenswerte wachs- tumshemmende Wirkung ausübt und die postoperative kieferorthopädi- sche Behandlung günstig beeinflußt.
M. Dölger-Häfner, Würzburg, ging besonders in ihrer kephalome- trischen Studie zum Gesichtswachs- tum auf die Situation bei erwachse- nen LKG-Spaltpatienten nach pri- märer Osteoplastik ein, wobei sich zeigte, daß neben einer retrognathen Einlagerung und starken anterioren Rotation des maxillären Komplexes im Bereich der Kieferspalte nur in Ausnahmefällen die Einstellung ei- nes Zahnes beobachtet werden konnte.
Sekundäre Osteoplastik
Th. Breier, Münster, und H.-H.
Horch, München, diskutierten in ih- ren Vorträgen die Vorteile der se- kundären Kieferspaltosteoplastik im Wechselgebiß, also im wesentlichen vor Durchbruch und Einstellung der Eckzähne im Alter von etwa acht bis zwölf Jahren. Die Studien belegen ermutigende Ergebnisse in Kombi- nation mit einer kieferorthopädi- schen Behandlung. Weder die klini- schen Beobachtungen noch Wachs- tumsuntersuchungen haben bisher auf Wachstumshemmungen hinge- deutet, so daß nach jetzigem Wis- sensstand diese Osteoplastik keinen retardierenden Effekt auf das wei- tere Gesichtswachstum zu haben scheint. Neben der Stabilisierung der Oberkiefersegmente, dem gleichzei- tigen sicheren Verschluß von Rest- spalten oder Restlöchern und der Verbesserung der knöchernen Un-
terlage für Lippe und Nasenflügel auf der Spaltseite bestehen die Mög- lichkeiten des Durchbruchs der spaltseitigen Zähne im Transplantat, der Ausbildung eines Zahnfaches und damit eines belastungsfähigen Parodonts, der richtigen Plazierung dieser Zähne zu einer geschlossenen Zahnreihe mit kieferorthopädischen Mitteln und der Schaffung eines tragfähigen Implantat- oder Prothe- senlagers, falls die Zahnreihe im Spaltbereich durch kieferorthopädi- sche Maßnahmen nicht geschlossen werden kann. Zahnlücken, die durch den fehlenden seitlichen Schnei- dezahn bedingt sind, können durch kieferorthopädische Behandlung in über 90 Prozent der Fälle geschlos- sen werden. Die Mißerfolgsrate die- ser Osteoplastik liegt bei etwa drei Prozent, so daß es sich somit um ein Verfahren handelt, mit dem offen- sichtlich die vollständige dentale Re- habilitation des Spaltpatienten er- reicht werden kann.
Tertiäre Osteoplastik
P. Brachvogel, Hannover, und E.
W. Steinhäuser, Erlangen, berichte- ten über die tertiäre Osteoplastik bei Erwachsenen im Rahmen von Um- stellungsosteotomien des Oberkie- fers bei Patienten mit voroperierten LKG-Spalten. Die Indikation für diese Osteoplastik ist dabei zur Sta- bilisierung und Rezidivprophylaxe sowie zum osteoplastischen Aufbau des Oberkieferalveolarkamms im Spaltbereich gegeben. Die Oberkie- ferosteotomien werden in der Regel in der Le Fort I-Ebene in der soge- nannten „down fracture"-Technik durchgeführt, wodurch eine gute Mobilisation der nasalen Schleim- haut gegeben und damit auch ihr operativer Verschluß leichter mög- lich ist. Die klinischen Ergebnisse zeigen, daß die Notwendigkeit einer Osteoplastik im Erwachsenenalter abhängig ist vom Ausmaß der Dor- salverlagerung und einer eventuellen transversalen Erweiterung des Ober- kiefers sowie seiner Fehlstellung in der Vertikalen. Falls die operative Einstellung der Oberkiefersegmente mit Lückenschluß im Spaltbereich gelingt, kann auch eine knöcherne A1-4302 (54) Dt. Ärztebl. 89, Heft 50, 11. Dezember 1992
Durchbauung im Spaltbereich ohne Osteoplastik erwartet werden.
G. Gehrke, Tübingen, und R.
Krominga, Münster, wiesen auf die besonderen Schwierigkeiten bei dop- pelseitigen totalen LKG-Spalten be- züglich der Ernährung des Zwi- schenkiefersegmentes hin. Hier scheint sich eine Tendenz zum zwei- phasigen Vorgehen abzuzeichnen, indem zunächst eine korrekt durch- geführte Kieferspaltosteoplastik mit intaktem Weichteillager vor der La- gekorrektur des Oberkiefers gefor- dert wird. Stabile Operationsergeb- nisse werden dann bei der anschlie- ßenden Oberkiefer-Osteotomie, ins- besondere seit Einführung der Mini- plattenosteosynthese, erreicht.
Implantate und Osteoplastik N. Schwenzer, Tübingen, gab ei- ne Übersicht seiner Erfahrungen mit der zweiphasig osteoplastisch-im- plantologisch versorgten Kieferspal- te. Während die ästhetischen Ergeb- nisse bei diesem Vorgehen häufig nicht optimal zu sein scheinen, kön- nen die funktionellen Ergebnisse als sehr zufriedenstellend bezeichnet werden. Die Tatsache, daß mit die- ser Methode ein Beschleifen der Nachbarzähne vermieden oder zu- mindest um Jahre verschoben wer- den kann, verbessert die Chancen auf einen möglichst langen Erhalt der spaltnahen Zähne.
D. Engelke, Göttingen, zeigte an- hand seiner neuesten Ergebnisse, daß sogar im einphasigen Vorgehen eine Osteoplatik im permanenten Gebiß mit simultaner Eingliederung von Implantaten zum Zahnersatz möglich ist. Seine bisherigen zwei- jährigen Erfahrungen zeigen eine hohe klinische Erfolgsrate, wodurch sich die Möglichkeit eröffnet, den Patienten sehr frühzeitig mit einem implantatgestützen Einzelzahnersatz versorgen zu können.
Alternative Methoden K. Bitter, Frankfurt/Main, und R. Brusati, Mailand, setzten sich in ihren ausführlich diskutierten Vor- trägen mit dem Problem der sponta-
nen Knochenbildung im Kieferspalt- bereich nach Gingivo-Periostalpla- stik auseinander, das die Gemüter weit und breit noch sehr beschäfti- gen wird. Nach einer präoperativen Reposition der dislozierten Kiefer- stümpfe mit Hilfe einer speziellen frühkieferorthopädischen Behand- lung wird die sogenannte Gingivo- Periostalplastik durchgeführt. Bitter konnte an einer stichprobenarti- gen röntgenologischen Untersuchung zeigen, daß es einerseits Fälle mit einem vollständigen knöchernen Durchbau der Kieferspalte und an- dererseits Fälle mit persistierenden schmalen knöchernen Restspalten gibt. Die Erklärungen für diese Un- terschiede haben wegen des Fehlens von Langzeitergebnissen heute noch hypothetischen Charakter. Es ist je- doch denkbar, daß durch diese Me- thode die Indikation zur sekundären oder tertiären Osteoplastik einge- engt werden könnte.
Schon diese wenigen ausgewähl- ten Themen machen deutlich, wie sehr die Osteoplastik bei Lippen- Kiefer-Gaumenspalten in ihren ver- schiedenen Variationen immer noch in Bewegung ist, da sie bis heute noch nicht alle in sie gesetzten Hoff- nungen erfüllen konnte. Trotz einer gewissen Skepsis und Zurückhaltung bei der Interpretation der vorgetra- genen klinischen Ergebnisse kann je- doch nicht genug betont werden, daß bei schonender Operationstechnik und entsprechender Zeitwahl die Osteoplastik eine wertvolle, nicht mehr wegzudenkende Bereicherung der Behandlungsmöglichkeiten zur Rehabilitation von Spaltpatienten darstellt.
Laser in der Mund-Kiefer- Gesichtschirurgie
Im Rahmen eines Round-Table- Gesprächs mit internationaler Betei- ligung wurde der Lasereinsatz im Mund-Kiefer-Gesichtsbereich disku- tiert. Mit diesem hochaktuellen The- ma sollte gezeigt werden, daß medi- zinischer Fortschritt in jüngster Zeit auf das engste mit bahnbrechenden Entwicklungen der Technik verbun- den ist. Der Lasereinsatz in der Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie wird
seit dem Jahre 1975 regelmäßig in umfangreichen experimentellen und klinischen Untersuchungen disku- tiert.
Nach Darstellung der verschie- denen heute medizinisch relevanten Lasersysteme durch R. Steiner, Ulm, wurde von W. E. Siebert, Hannover, die Bearbeitung von Knochen- und Knorpelstrukturen mit dem Holmi- um-YAG-Laser beim arthroskopi- schen Einsatz dargestellt. M. Land- thaler, Regensburg, sprach über die seit Jahren erfolgreiche Anwendung des Argon-Lasers bei Gesichtsangio- matosen und Fremdkörperimplanta- tionen. M. Herzog, München, berich- tete über die sogenannte Photodyna- mische Therapie (PDT) mit Photo- sensibilisatoren beim Mundhöhlen- karzinom. Obwohl noch keine Rück- schlüsse auf die klinische Wertigkeit dieser Methode zu ziehen sind, han- delt es sich um erste ermutigende Ergebnisse. J. L. N. Roodenburg, Groningen/Holland, berichtete über die langjährige erfolgreiche CO 2-La- serbehandlung multizentrischer, prä- maligner oraler Leukoplakien, mit der die Rezidivquote erheblich ge- senkt werden konnte.
Insgesamt hat diese Veranstal- tung deutlich zeigen können, daß die Möglichkeiten des Lasers bis heute bei weitem noch nicht ausgeschöpft sind und der klinische Einsatz dieser neuen Technologie immer noch am Anfang steht. Zur Zeit kann festge- stellt werden, daß die Laseranwen- dung nur dort sinnvoll ist, wo mit herkömmlichen Methoden keine Verbesserung in der Behandlung er- zielt werden kann.
Prof. Dr. med. Dr. med. dent.
Hans-Henning Horch
Jahrespräsident der Deutschen Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie 1991/92
Klinik und Poliklinik für Mund- Kiefer-Gesichtschirurgie der Technischen Universität München Klinikum rechts der Isar
Ismaninger Straße 22 W-8000 München 80
Dt. Ärztebl. 89, Heft 50, 11. Dezember 1992 (55) A1-4303
