Medizinische Hochschule Hannover
Institut für Klinische Pharmakologie
Direktor: Professor Dr. med. Jens Jordan
Institut für Allgemeinmedizin
Direktor: Professor Dr. med. Nils Schneider
Evaluation einer Maßnahme
zur Erhöhung der Arzneimitteltherapiesicherheit bei ambulanten Patienten
INAUGURALDISSERTATION zur Erlangung des Grades einer Doktorin
der Humanbiologie
- Doctor rerum biologicarum humanarum - (Dr. rer. biol. hum.)
vorgelegt von
Friederike Laidig
Apothekerin aus Hannover
Hannover 2015
Angenommen vom Senat der Medizinischen Hochschule Hannover am 08.04.2016
Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Hochschule Hannover Präsident: Prof. Dr. med. Christopher Baum
Betreuer: Prof. Dr. med. Dirk O. Stichtenoth Kobetreuer: Prof. Dr. med. Nils Schneider Referent: Prof. Dr. med. Dirk O. Stichtenoth Korreferent: Prof. Dr. med. Nils Schneider Korreferent: Prof. Dr. med. Roland Seifert
Tag der mündlichen Prüfung vor der Promotionskommission: 08.04.2016 Prof. Dr. rer. nat. Jürgen Alves
Prof. Dr. med. Dirk O. Stichtenoth Prof. Dr. med. Nils Schneider Prof. Dr. med. Roland Seifert
Inhaltsverzeichnis...3
Abkürzungsverzeichnis ...7
1 Einleitung ...9
1.1 Arzneimitteltherapiesicherheit ... 10
1.1.1 Polypharmazie ... 12
1.1.2 Selbstmedikation und Over-the-Counter-Präparate ... 13
1.1.3 Arzneimittelversorgung im stationären und ambulanten Sektor ... 14
1.2 Adverse Drug Events und Medikationsfehler ... 15
1.2.1 Abgrenzungen der Arzneimitteltherapiesicherheit zu Pharmakovigilanz und Arzneimittelsicherheit ... 16
1.2.2 Verordnungsfehler ... 17
1.2.3 Ursachen von Medikationsfehlern ... 18
1.3 Bestehende Maßnahmen zur Arzneimitteltherapiesicherheit ... 19
1.3.1 Nationale Maßnahmen ... 19
1.3.2 Internationale Maßnahmen ... 19
1.4 Hintergrund der Maßnahme „Arzneimittel sicher anwenden” der Kaufmännischen Krankenkasse ... 20
1.5 Zielsetzung der Arbeit ... 21
2 Methoden ... 22
2.1 Beschreibung der Maßnahme „Arzneimittel sicher anwenden“ der Kaufmännischen Krankenkasse ... 23
2.1.1 Der organisatorische Rahmen und der Ablauf der Maßnahme ... 24
2.1.2 Die Durchführung eines telefonischen Gesundheitscoachings ... 25
2.1.3 Übermittlung der Informationen an das Expertenteam ... 26
2.1.4 Erstellung der Arzneimittelkonsile durch das Expertenteam ... 27
2.1.5 Konsilversand ... 32
2.1.6 Bearbeitung der Rückmeldungen der behandelnden Ärzte und Durchführung der telefonischen Beratungsgespräche ... 33
2.1.7 Durchführung von Änderungen des Prozessablaufs während der Ausführung der Maßnahme ... 33
2.2 Sammlung, Strukturierung und Kategorisierung der bei der Maßnahme anfallenden Daten.. 34
2.2.1 Ethik und Datenschutz ... 34
2.2.2 Herkunft und Zusammensetzung der vorliegenden Daten ... 36
2.2.3 Sammlung und Strukturierung der patientenbezogenen Daten ... 37
2.2.4 Festlegen der Hauptkategorien für die potentiellen Verordnungsfehler der Medikationsanalysen ... 38
| 4 2.2.5 Festlegen der Unterkategorien der potentiellen Verordnungsfehler zur Sammlung und
Strukturierung der Konsildaten ... 39
2.2.6 Sammlung und Strukturierung der Daten zu Konsilen, Rückmeldungen und telefonischen Beratungsgesprächen ... 48
2.3 Auswertung der Daten... 49
2.3.1 Deskriptive Statistik ... 49
2.3.2 Auswertung der patientenbezogenen Daten ... 49
2.3.3 Auswertung der Konsildaten ... 51
2.4 Bewertung der Zuverlässigkeit der kategorisierten Konsilergebnisse ... 51
2.4.1 Erstellung eines Fragebogens und Durchführung der Befragung bei dem Expertenteam ... 52
2.4.2 Auswertung der Fragebögen ... 53
2.5 Bewertung des Schweregrads der identifizierten potentiellen Verordnungsfehler ... 53
2.5.1 Festlegen der Abstufungen der Schweregrade ... 53
2.5.2 Durchführung der Schweregradeinschätzung nach der Delphi-Methode mit einem Expertenteam ... 54
2.5.3 Auswertung der Fragebögen und Bestimmung des ermittelten Schweregrads eines jeden kategorisierten Verordnungsfehlers ... 54
2.6 Beschreibung eines Risikoindexes aus der Schweregradeinstufung und dem Risiko der enthaltenen Arzneimittel ... 55
2.6.1 Berücksichtigung des Arzneimittelrisikos je potentieller Verordnungsfehler ... 57
2.7 Auswertung der Rückmeldungen ... 58
3 Ergebnisse ... 60
3.1 Patientenkollektiv... 60
3.1.1 Personenbezogene Parameter wie Alter und Geschlecht ... 60
3.1.2 Personenbezogene Parameter wie Body-Mass-Index und Nierenfunktion ... 61
3.1.3 Medikation ... 63
3.1.4 Diagnosen ... 67
3.2 Konsile und Medikationsanalysen ... 70
3.2.1 Übersicht über Konsilergebnisse ... 71
3.2.2 Hauptkategorie Indikation ... 73
3.2.3 Hauptkategorie Risikomedikamente ... 77
3.2.4 Hauptkategorie Interaktion ... 82
3.2.5 Hauptkategorie Kontraindikation ... 86
3.2.6 Hauptkategorie Dosierung ... 87
3.2.7 Hauptkategorie Dosisanpassung an die Nierenfunktion... 93
3.2.8 Hauptkategorie Doppelverordnung ... 96
3.2.9 Hauptkategorie Versorgungslücken... 99
| 5
3.2.10 Selbstmedikation ... 100
3.3 Ergebnisse der Fragebögen zur Bewertung der Zuverlässigkeit der Datenbasis der vorliegenden Verordnungsfehler ... 104
3.4 Ergebnisse der Delphi-Methode zur Bestimmung des Schweregrads der potentiellen Verordnungsfehler ... 105
3.4.1 Konvergenz der Stimmverteilung in den Delphi-Runden und Bildung eines Gruppenkonsenses ... 105
3.4.2 Ergebnisse der Berechnung des Schweregrads der einzelnen Haupt- und Unterkategorien ... 106
3.5 Ergebnisse der Berechnung des Risikoindexes der potentiellen Verordnungsfehler ... 108
3.5.1 Übersicht zu den Risikoindexen der Hauptkategorien... 108
3.5.2 Risikoindexe der Haupt- und Unterkategorien ... 109
3.6 Rückmeldungen ... 113
3.6.1 Rückmeldungen der behandelnden Ärzte... 114
3.6.2 Inhalte der Zweitkonsile bei Beratungstelefonaten ... 115
3.6.3 Meinung der rückmeldenden Ärzte zu der Maßnahme... 115
4 Diskussion ... 118
4.1 Evaluation der Maßnahme zur Erhöhung der Arzneimitteltherapiesicherheit ... 118
4.2 Die einzelnen Elemente der Maßnahme „Arzneimittel sicher anwenden" ... 120
4.2.1 Das Expertenteam... 120
4.2.2 Konsilerstellung ... 120
4.3 Das Patientenkollektiv ... 122
4.3.1 Alter, Geschlecht, Body-Mass-Index und Nierenfunktion ... 122
4.3.2 Diagnosen ... 123
4.3.3 Medikation ... 124
4.4 Auswertungen der identifizierten potentiellen Verordnungsfehler ... 125
4.4.1 Hauptkategorie Indikation ... 125
4.4.2 Hauptkategorie Risikomedikamente ... 126
4.4.3 Hauptkategorie Interaktionen ... 127
4.4.4 Hauptkategorie Kontraindikationen ... 128
4.4.5 Hauptkategorie Dosierungen ... 128
4.4.6 Hauptkategorie Dosisanpassung an die Nierenfunktion... 129
4.4.7 Hauptkategorie Doppelverordnungen ... 129
4.4.8 Hauptkategorie Versorgungslücke... 130
4.4.9 Selbstmedikation ... 131
4.5 Rückmeldungen der behandelnden Ärzte ... 131
4.6 Bewertung der eigenen Methoden ... 133
4.6.1 Methode der Zuverlässigkeit ... 133
| 6
4.6.2 Methode der Schweregradeinstufung ... 134
4.6.3 Berechnung eines Risikoindexes ... 135
4.7 Grenzen der Auswertung und Ausblick ... 136
5 Zusammenfassung... 138
6 Zusammenfassung (englisch) ... 141
7 Abbildungsverzeichnis ... 143
8 Tabellenverzeichnis ... 145
9 Literaturverzeichnis ... 147
10 Anhang ... 158
Danksagung ... 172
Lebenslauf ... 173
Erklärung nach § 6 Abs. 2 Nr. 7 der Promotionsordnung ... 175
| 7
Abkürzungsverzeichnis
ABDA Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände ACE Angiotensin-Converting-Enzym
ADE Adverse Drug Event ADR Adverse Drug Reaction
AkdÄ Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft AMG Arzneimittelgesetz
AMP Arzneimittelbezogenes Problem AMTS Arzneimitteltherapiesicherheit AOK Allgemeine Ortskrankenkasse
ATC anatomisch-therapeutisch-chemisches Klassifikationssystem ATHINA Arzneimitteltherapiesicherheit in Apotheken
ATIS Arzneimitteltherapie-Informationssystem
BfArM Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte BfR Bundesinstitut für Risikobewertung
BMI Body Mass Index
BVL Bundesamt für Verbraucherschutz und Lebensmittelsicherheit CDS Computerized Decision System
CIRS Critical Incident Reporting System
COPD Chronic obstructive pulmonary disease (chronisch obstruktive Lungenerkrankung) CPOES Computerized Physician Order Entering System
DDD Defined Daily Dose (definierte Tagesdosis) DMP Disease Management Program
DRP Drug Related Problem GFR glomeruläre Filtrationsrate GKV Gesetzliche Krankenversicherung
GKV WSG Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung ICD-10-GM International Classification of Diseases, 10. Revision, German Modification HMG-CoA 3-Hydroxy-3-Methylglutaryl-Coenzym-A-Reduktase
HMR Home Medicines Review KHK Koronare Herzerkrankung KKH Kaufmännische Krankenkasse
KVN Kassenärztliche Vereinigung Niedersachsen MDRD Modification of Diet in Renal Disease MFA Medizinische/r Fachangestellte/r MHH Medizinische Hochschule Hannover MUPS Multiple Unit Pellet System
MUR Medication Use Review
NSAR Nichtsteroidale Antirheumatika
| 8 NYHA New York Heart Association
OTC Over the counter („über die Ladentheke verkauft")
PEI Paul-Ehrlich-Institut, Bundesinstitut für Impfstoffe und biomedizinische Arzneimittel PTA Pharmazeutisch technische/r Assistent/in
Rp Rezept
SD Standard Deviation (Standardabweichung) SOP Standard Operating Procedure
TAH Thrombozytenaggregationshemmer UAE Unerwünschtes Arzneimittelereignis UAW Unerwünschte Arzneimittelwirkung WHO World Health Organization
| 9
1 Einleitung
Unerwünschte Arzneimittelereignisse (UAE) sind ein häufiger Grund für Krankenhauseinwei- sungen, etwa 4,8 bis 5,3 % der Krankenhauseinweisungen erfolgen auf Grund eines UAE, bei älteren Patienten liegt dieser Prozentsatz mit 6 bis 15 % sogar noch höher (1-3). Etwa 1 % dieser UAE enden tödlich (4,5). Ein Teil der UAE ist unvermeidbar, da diese auch bei einer Arzneimitteltherapie bei sachgemäßer Anwendung auftreten, ca. 20 bis 67 % dieser UAE lassen sich jedoch vermeiden, da sie durch Medikationsfehler hervorgerufen werden (1,6-8). Medikationsfehler können während unter- schiedlicher Schritte des Medikationsprozesses auftreten (9): bei der Verordnung, der Übertragung, der Distribution, oder der Applikation des Arzneimittels (4). Im stationären Bereich findet dieser Prozess in einem abgegrenzten Areal statt, so dass die Anzahl der an der Verordnung eines Arznei- mittels beteiligten Personen und Professionen gering ist und die Kommunikationsabläufe direkt sind, der zeitliche Verlauf erstreckt sich meist über wenige Stunden. Im ambulanten Bereich ist der Weg des Arzneimittels von der Verordnung bis zur Applikation aufwendiger, da sich zwischen den einzel- nen Schritten des Medikationsprozesses mehrere, oft räumlich weit entfernte Schnittstellen, bei- spielsweise die Arztpraxis oder die Apotheke, befinden, und sich der zeitliche Rahmen auf mehrere Tage oder Wochen erstrecken kann.
Die Schnittstellen im ambulanten Bereich sind häufig anfällig für ungewollte Veränderungen der Medikation, vor allem da es sich hierbei um die Aufteilung der Prozessschritte auf verschiedene Professionen und Gesundheitseinrichtungen sowie den Patienten selbst handelt (10). Während im stationären Bereich durch die direkte Arzneimittelversorgung in prospektiv und größer angelegten Studien auch auf Ursachen der Medikationsfehler eingegangen werden kann, ist im ambulanten Bereich auf Grund des komplexeren Versorgungswegs meist nur eine retrospektive, deskriptive Betrachtung von einzelnen Schritten des Medikationsprozesses möglich (11). Dabei ist die Erfassung von Medikationsfehlern im ambulanten Bereich ebenso bedeutsam wie im stationären Bereich. 13 % der ambulanten Patienten erleiden schwerwiegende unerwünschte Arzneimittelereignisse (12) und 21 % der ambulanten UAE, die zu Krankenhauseinweisungen führten, wären vermeidbar gewe- sen (13).
Zur Auswertung von Medikationsfehlern im ambulanten Bereich ist es wichtig, verschiedene Institutionen mit einzubeziehen, die am Medikationsprozess direkt oder indirekt beteiligt sind. Dazu gehören neben dem Patienten selbst die Arztpraxen, öffentliche Apotheken oder Krankenkassen, die je über wichtige Daten des Medikationsprozesses verfügen (14,15).
Im Folgenden ist ein schematischer Verlauf eines ambulanten oder klinischen Medikations- prozesses aufgezeigt (Abb. 1).
| 11 Anzahl Abgabeform Anteil % Tab. 1: Im Zuständigkeitsbereich des BfArM verkehrs-
fähige Arzneimittel (Juni 2015) (20).
33 108 freiverkäuflich 32,6
19 683 apothekenpflichtig 19,4
47 331 verschreibungspflichtig 46,6 1 477 betäubungsmittelrezeptpflichtig 1,5
13 sonderrezept(T-Rezept-)pflichtig < 0,1 101 612 gesamt
Allein im Jahr 2013 sind im Vergleich zum Vorjahr 2.085 neue Arzneimittel, die durch das BfArM zugelassen wurden, hinzugekommen (21). Die Anzahl der zugelassenen und neuzugelassenen Wirk- stoffe ist demgegenüber zwar geringer, allerdings kommt es durch unterschiedliche galenische For- mulierungen (Tabletten, Dragees, Kapseln, Infusionen, Salben, Tropfen), verschiedene Dosierungen und unterschiedliche generische Arzneimittel zu einer großen Vielfalt an verschiedenen Präparaten.
Die Einführung der Rabattverträge im Jahr 2007 durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbes in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV WSG) und die damit durch die Krankenkasse vorge- schriebene Abgabe eines bestimmten (generischen) Arzneimittelpräparats auf eine ärztliche Verord- nung hin (22), führt bei den Anwendern, vor allem bei älteren Personen, zu Verwirrungen, Verun- sicherungen und Fehlern beim Gebrauch der Arzneimittel (23). Eine Veränderung des Arzneimittels in Bezug auf Farbe oder Form kann sogar zu einem Einnahmestopp des Arzneimittels führen (24).
Vor allem Patienten mit Risikofaktoren wie ein hohes Alter oder vorliegende Multimorbidität haben häufig einen komplexen Prozess der Arzneimittelverordnung durch viele parallel vorliegende Risiken und verordnende Ärzte (25,26). Die Übersichtlichkeit der Medikation sinkt auf Grund der Multimorbidität durch die parallele Einnahme vieler Arzneimittel, nicht selten werden diese von mehreren (Fach-) Ärzten verordnet, hinzu kommt die nicht ärztlich verordnete Selbstmedikation (14).
Patienten nehmen eigenständig und zusätzlich Arzneimittel als Selbstmedikation ein, häufig ohne Kenntnis des oder der behandelnden Ärzte, so dass nicht ersichtlich ist, wie die komplette Medi- kation mit allen eingenommenen Arzneimitteln aussieht (27).
Daher hat das Bundesministerium für Gesundheit im Rahmen des Aktionsplans für Arzneimittel- therapiesicherheit 2013/15 (28), der bereits zum dritten Mal durchgeführt wird, einen einheitlichen Medikationsplan (Abb. 2) ausgearbeitet, der flächendeckend eingeführt werden soll (29). Über einen scannbaren Barcode oder die elektronische Gesundheitskarte selbst, findet die Kommunikation und die Übertragung der Informationen zwischen den verschiedenen Einrichtungen des Gesundheits- wesens statt (30). Eine so schriftlich festgelegte Medikation kann regelmäßig durch die Gesundheits- einrichtungen aktualisiert und gegebenenfalls um die Selbstmedikation ergänzt werden. Durch die Kenntnis des gesamten Medikationsplans bei Patient, Arzt, Apotheker und Pflegekräften können An- wendungsfehler und andere Medikationsfehler identifiziert und vermieden werden und das Risiko für das Auftreten unerwünschter Arzneimittelereignisse wird gesenkt (31). Der sogenannte bundes- einheitliche Medikationsplan wird derzeit unter anderem in Thüringen, Sachsen und Nordbayern
| 12 modell-erprobt (32), ab Oktober 2016 soll er für alle Patienten, die mehr als drei Arzneimittel ein- nehmen, verpflichtend sein (33).
Abb. 2: Muster des patientenbezogenene Medikationsplans, Version 2.0 mit Korrekturen vom 16.12.2014 (29).
1.1.1 Polypharmazie
Die Versorgung älterer Patienten mit Arzneimitteln gewinnt immer mehr Bedeutung. Im Jahr 1970 lag der Anteil von über 65-Jährigen an der Gesamtbundesbevölkerung bei 13,3 % und stieg von 14,9 % (1990) auf 20,9 % im Jahr 2013 an (34). Die gesetzlich versicherten Patienten über 65 Jahre haben 2012 im Durchschnitt 3,8 Einzeldosen an Arzneimitteln pro Tag eingenommen. Im Vergleich dazu nahmen Patienten zwischen 30 und 40 Jahren nur 0,8 Einzeldosen ein (35). Zur Beschreibung der Polypharmazie, das heißt der parallelen Einnahme von mehreren Arzneimitteln, sind verschie- dene Definitionen vorhanden, meist spricht man von einer Polypharmazie bei der Einnahme von fünf und mehr Arzneimitteln (36). Im Durchschnitt nehmen Patienten mit einer Polypharmazie etwa sieben bis neun Arzneimittel ein (37,38). Polypharmazie geht mit einem erhöhten Risiko für arznei- mittelbezogene Probleme (Drug Related Problems, DRP) oder unerwünschte Arzneimittel- wirkungen (UAW) einher, insbesondere Interaktionen sind häufiger zu finden als bei Patienten, die weniger als fünf Arzneimittel gleichzeitig einnehmen (38). Die Übersichtlichkeit der Medikation sinkt ebenfalls mit steigender Anzahl verordneter Arzneimittel.
| 13 Auch der Begriff des „underprescribing“ (wörtlich: Unterverordnung) stellt eine wichtige Proble- matik dar: selbst bei einer Polymedikation älterer Patienten fehlen wichtige Arzneimittel, die für eine indikationsgerechte Medikation nötig wären (39). Die häufigsten Indikationen sind dabei Diabetes mellitus sowie Herz-Kreislauf-Erkrankungen und damit verbunden die fehlende Einnahme von den Lipidstoffwechsel beeinflussenden Arzneimitteln, Antikoagulantien und Antihypertensiva (40). Dabei muss allerdings beachtet werden, dass das Verordnen in leitliniengerechter Art und Weise auch für Hausärzte eine besondere Herausforderung darstellt. Eine konsequente Therapie jeder einzelnen Diagnose des Patienten nach Leitlinien fordert das Ansetzen mehrerer Arzneimittel, das gegebenen- falls eine Polypharmazie noch unübersichtlicher machen würde (41,42). Ältere Menschen haben oft mehr als drei parallel vorliegende Erkrankungen, so dass das leitliniengerechte Verordnen eine Viel- zahl von Arzneimitteln mit sich bringen würde (43).
Eine Polypharmazie kann durch Verschreibungskaskaden vergrößert werden, indem eine Neben- wirkung als eigenständiges Symptom angesehen und mit einem zusätzlichen Arzneimittel behandelt wird (44). Ein weiterer wichtiger Risikofaktor der Polypharmazie ist die Verordnung der Medika- mente durch mehrere (Fach-) Ärzte. Durchschnittlich verordnen 2,9 Ärzte je Patient Arzneimittel.
Jeder weitere verordnende Arzt erhöht das Risiko des Auftretens unerwünschter Arzneimittelereig- nisse um 30 % (45).
1.1.2 Selbstmedikation und Over-the-Counter-Präparate
Unter dem Begriff „Selbstmedikation“ versteht man alle vom Patienten auf Eigeninitiative hin er- worbenen und eingenommenen Arzneimittel und Präparate, die der Prävention oder der Therapie von Krankheiten dienen (46). Präparate der Selbstmedikation sind als apothekenpflichtige Arzneimit- tel in Apotheken oder als freiverkäufliche Arzneimittel zusätzlich in Drogerien und Reformhäusern er- hältlich und unterliegen nicht der Rezeptpflicht (OTC-Arzneimittel = „Over-the-Counter“-Arzneimit- tel). Zur Selbstmedikation gehören auch Nahrungsergänzungsmittel sowie diätetische Lebensmittel, die nicht als Arzneimittel sondern als Lebensmittel gelten und daher nach der Definition des Bundes- instituts für Risikobewertung (BfR) frei von Nebenwirkungen sein müssen (47). Auch hier können ge- sundheitliche Schäden bei unsachgemäßem Gebrauch auftreten, allerdings sind auf europäischer Ebene bislang keine Höchstmengen festgelegt (48). Das BfR gibt Empfehlungen für Höchstmengen von Vitaminen und Mineralstoffen in Nahrungsergänzungsmitteln an (49,50).
Bei unsachgemäßer Anwendung wie Überdosierung oder der Kombination mit bestimmten ver- schreibungspflichtigen Arzneimitteln können auch Arzneimittel der Selbstmedikation schädlich sein und in seltenen Fällen gar zu Krankenhauseinweisungen führen (51). Die Anwendung der Präparate der Selbstmedikation durch den Patienten geschieht häufig ohne Kenntnis eines Arztes. Der Apothe- ker führt in diesem Fall die Beratung alleine durch. Da auch mit Arzneimitteln der Selbstmedikation
| 14 unerwünschte Arzneimittelwirkungen auftreten können, ist die Kenntnis der Selbstmedikation und einer somit vollständigen Medikationsliste sehr wichtig und für die Arzneimitteltherapiesicherheit relevant (52).
1.1.3 Arzneimittelversorgung im stationären und ambulanten Sektor
Die Verordnung eines Arzneimittels wird im stationären Bereich durch den Stationsarzt vorge- nommen, der diese in der Patientenkardex dokumentiert. Die Auswahl der Arzneimittel geschieht nach der krankenhausinternen Arzneimittelliste. Das Stellen der Arzneimittel und die Applikation finden zu einem großen Teil durch die Pflegekräfte statt. Ein wesentlicher Unterschied zwischen der ambulanten und der stationären Arzneimittelversorgung besteht darin, dass im Krankenhaus keine Rabattverträge vorliegen, dies bedeutet, es findet keine bevorzugte Abgabe und Anwendung von Präparaten eines bestimmten Herstellers statt. Der Patient erhält außerdem bereits entblisterte Arzneimittel, ebenso werden Arzneimittel auch erstverordnet, so dass noch keine Gewöhnung an eine bestimmte Verpackung, Tablettenfarbe oder Tablettenform vorliegt.
Im ambulanten Bereich werden je nach Krankenkasse, bei der der Patient versichert ist, und den zugehörigen Rabattverträgen dem Patienten bei längerfristig andauernder Verordnung Generika unterschiedlicher Firmen mitgegeben. Etwa 27 % der Tabletten, Kapseln oder Dragees verschiedener Generika desselben Wirkstoffes unterscheiden sich in der Form, 22 % in der Farbe der Arzneiform, bei 9 % der Arzneimittel ist nach dem Austausch des verordneten Arzneimittels einer bestimmten Firma in das rabattbegünstigte Arzneimittel keine Teilbarkeit mehr gewährleistet (53). Die verschie- denen äußeren Erscheinungsformen der Arzneimittel führen bei dem Patienten zu Verwirrung und in einem nicht absehbaren Maße zum Auftreten von Medikationsfehlern, und insbesondere bei älteren Patienten zu Handhabungs- oder Adherence-Problematiken (24).
Ein Problem stellt auch die Schnittstelle zwischen dem ambulanten und dem stationären Sektor dar. Für die Dauer des Krankenhausaufenthaltes werden etwa 36 % der Arzneimittel abgesetzt, andere angesetzt, 7 % der Arzneimittel ändern sich in ihrer Dosierung, und bei 6 % der Arzneimittel findet ein Wechsel auf einen anderen Hersteller statt (54). Bei der Entlassung des Patienten steigt die Zahl der verordneten Arzneimittel um etwa 18 % an, nur 66 % der Arzneimittel werden identisch durch den Hausarzt weiterverordnet (55). Bei 14 % der Patienten wird die Arzneimitteltherapie aus budgetären oder pharmakotherapeutischen Gründen nach der Entlassung unterbrochen (56). Eine gute Kommunikation zwischen Arzt, Krankenhaus und Apotheke kann Versorgungsdiskontinuitäten mindern (57).
| 15
1.2 Adverse Drug Events und Medikationsfehler
Unter Adverse Drug Events (ADE, unerwünschte Arzneimittelereignisse, UAE) versteht man unerwünschte Ereignisse, die im zeitlichen Zusammenhang mit der Gabe eines Arzneimittels auf- treten (9,58). Eine Kausalität wird dabei angenommen, ist im Einzelfall aber nicht bewiesen, da auch andere Ursachen vorliegen können.
Ein Medikationsfehler kann an jeder Stelle des Medikationsprozesses auftreten. Dabei ist dieser nicht zunächst auf menschliches Fehlverhalten zurückzuführen, sondern findet seine Ursache meist im System und dem Ablauf des gesamten Prozesses (59). Das Modell, das die Entstehung von Medi- kationsfehlern treffend beschreibt, ist das sogenannte „Schweizer Käsescheibenmodell“ (60) (Abb. 3). Demzufolge gibt es für einen potentiellen Fehler verschiedene Sicherheitsbarrieren, die in einem normalen Prozess eingebaut sind, so dass der Fehler nicht auftreten kann. Fallen einzelne Sicherheitsmechanismen aus oder weg durch eine nicht sichere oder fehlerhafte Handlung oder an- dauernde, die Arzneimitteltherapiesicherheit gefährdende Umstände, so ist die Wahrscheinlichkeit, dass ein Fehler auftritt, erhöht (61,62). Das Ziel bei der retrospektiven Fehleranalyse muss dabei sein, das Wegfallen der Barrieren zu identifizieren und gegebenenfalls andere Barrieren einzurichten, so dass die Wahrscheinlichkeit, dass ein Fehler auftritt, gesenkt wird (60).
Abb. 3: Schweizer Käsescheibenmodell zur Beschreibung der Entstehung eines Medikationsfehlers, modifiziert nach Reason (60).
Ein Medikationsfehler ist vermeidbar, da er durch unsachgemäße Anwendung des Arzneimittels auftritt (63). Meist sind Medikationsfehler ohne Folgen, allerdings können sie in 1 % der Fälle zu einem unerwünschten Arzneimittelereignis (UAE) führen, und in 7 % stellen sie potentielle uner- wünschte Arzneimittelereignisse dar (9,64). Diese vermeidbaren UAEs lassen sich unter anderem auf Dosierungsfehler, Applikationsfehler oder nicht beachtete Interaktionen zwischen mehreren Arznei- mitteln zurückführen (9). Der Begriff der potentiellen unerwünschten Arzneimittelereignisse be- schreibt schädliche Reaktionen, die auf Grund eines erfolgten Medikationsfehlers hätten auftreten können, aber aus unterschiedlichen bestimmbaren oder nicht bestimmbaren Gründen doch nicht auftraten (16).
| 17 Die Arzneimittelsicherheit beschreibt alle Maßnahmen, die der Pharmakovigilanz zugehörig sind, und die notwendig sind, um ein Arzneimittel in seiner Sicherheit systematisch zu überwachen und den Zulassungsstatus des Arzneimittels so kontinuierlich zu erneuern (65). Arzneimittelbezogene Probleme (AMP, Drug Related Problems, DRP) sind Vorkommnisse, die potentiell oder tatsächlich den gewünschten Therapieerfolg mindern können (65,72). AMP beinhalten Medikationsfehler, uner- wünschte Arzneimittelereignisse und unerwünschte Arzneimittelwirkungen und werden in manchen Studien als Maß für identifizierte, problematische Situationen verwendet, die im Zusammenhang mit einem Arzneimittel stehen können (65).
1.2.2 Verordnungsfehler
Wie bereits beschrieben treten Medikationsfehler in verschiedenen Bereichen des Medikations- prozesses auf und lassen sich so auf unterschiedliche Arten klassifizieren. Sie können dabei auf jeder Stufe vermeidbare, unerwünschte Arzneimittelereignisse auslösen: im stationären Bereich machen Verordnungsfehler (Synonym: Verschreibungsfehler) mit 49 % den größten Anteil an vermeidbaren UAE aus neben den Übertragungs- (11 %), Distributions- (14 %), oder den Applikationsfeh- lern (26 %) (4).
Verordnungsfehler sind Medikationsfehler, die während des Verschreibungsprozesses auf- tauchen. Ein Verordnungsfehler liegt dann vor, wenn das Ergebnis eines Verordnungsprozesses unbe- absichtigt eine signifikante Verminderung des therapeutischen Effekts auslöst oder eine Erhöhung des Schädigungspotentials hervorruft: „a clinically meaningful prescribing error occurs when, as a result of a prescribing decision or prescription writing process, there is an unintentional significant [1]
reduction in the probability of treatment being timely and effective or [2] increase in the risk of harm when compared with generally accepted practice“ (73). Die häufigsten Fälle der Verordnungsfehler bilden Dosierungsfehler, dabei besonders Überdosierungen (41,8 %) und Unterdosie- rungen (16,4 %) (74). Verordnungsfehler können sich aber auch auf die fehlende Indikation für einen Wirkstoff, eine nicht beachtete Kontraindikation, eine fehlende Dosisanpassung an eine veränderte Nierenfunktion oder vorliegende, nicht erfasste Interaktionen beziehen (73).
Um die Zahl der Verordnungsfehler zu reduzieren, gibt es bereits mehrere etablierte Ansatz- punkte. Eine Möglichkeit besteht in der Optimierung der Ausbildung von approbierten Fachkräften im klinisch-pharmakologischen oder klinisch-pharmazeutischen Bereich und anderen am Medika- tionsprozess beteiligten Professionen (1,75). Eine weitere Möglichkeit bietet die Verwendung elek- tronischer Hilfsmittel wie zum Beispiel der Eingabe ärztlicher Verordnungen in ein elektronisches Programm (Computerized Physician Order Entering System, CPOES) (76,77) sowie Software, die ärzt- liche Entscheidungen auf ihre Plausibilität hin überprüft und auf mögliche pharmakologische Pro- bleme wie Interaktionen hinweist (CPOES-CDS, computerized decision report) (78). Spontanmelde-
| 18 systeme (CIRS, Critical Incident Reporting Systems) ermöglichen es, auftretende Medikationsfehler anonym in eine Datenbank zur Sammlung und zur Auswertung für Fehlervermeidungsstrategien ein- zugeben (79). Besonders detailliert ist zudem der Ansatz von klinisch-pharmakologischen Experten- systemen: elektronische Ergebnisse aus Datenbanken und aktuellen Forschungsberichten werden durch eine persönliche Bewertung und das Erfahrungswissen klinisch-pharmakologischer Experten ergänzt und die verordnenden Ärzte individuell beraten (1). Ein Beispiel für ein solches klinisch- pharmakologisches Expertensystem stellt das Arzneimitteltherapie-Informationssystem ATIS dar (s. Kapitel 2.1.3).
1.2.3 Ursachen von Medikationsfehlern
Die Ursachen von Medikationsfehlern sind meist vielfältig, die Schwierigkeiten liegen oft im System begründet (60). Dies bedeutet, es sind nicht einzelnen Personen Unzulänglichkeiten zuzu- schreiben, sondern in der Regel liegt der Grund in Abläufen und im Prozess, oder dem vorherigen Auftreten von unerkannten Mängeln, die im letzten Schritt einen Medikationsfehler auslösen (62).
Dabei können bei jeder Prozessstufe - Verschreibung, Übertragung, Distribution und Verabreichung - verschiedene Faktoren für das Auftreten von Medikationsfehlern verantwortlich sein, unter anderem Kommunikationsschwierigkeiten, Zeitmangel, das Arbeiten unter hohem Leistungsdruck, Defizite im Wissen, die Beteiligung mehrerer Professionen und Einrichtungen des Gesundheitswesens, Aufmerk- samkeits-, Konzentrations- oder Gedächtnisprobleme (59).
Ursachen von Verschreibungs- oder Übertragungsfehlern im ambulanten Bereich sind Wissens- defizite, Patientencharakteristika und deren Adherence, ebenso Kommunikationsschwierigkeiten, eine hohe Arbeitslast, Zeitmangel oder Unterbrechungen, sowie Konzentrationsprobleme oder elektronische Fehlfunktionen (80). Die Ursachen für Distributionsfehler in der öffentlichen Apotheke können eine falsch gelesene Verordnung sein (21 %), ähnliche Arzneimittelverpackungen (10 %), oder das Übernehmen der vorhergehenden Verordnung des Patienten aus seiner Kartei des Software- programms (8 %) (81). Eine erhöhte Arbeitslast oder Geschäftigkeit (33 %), Unterbrechungen des Arbeitsvorgangs durch Telefonanrufe (12 %) oder eine Unterbesetzung des Personals (12 %) sind oft Auslöser dieser Distributionsfehler (81). Handhabungs- und Verabreichungsfehler ergeben sich auch bei dem Patienten selbst, unter anderem haben 31 % der Patienten Schwierigkeiten beim Teilen von Tabletten (82), in 4 % der Fälle werden Tabletten geteilt, deren Teilung nicht vorgesehen ist (83).
10 % der Patienten geben Schwierigkeiten beim Öffnen der Arzneimittelpackung oder dem Ent- nehmen der Tablette aus der Blisterpackung an (84,85). Bei 31 % der Glaukom-Patienten bleiben Augentropfen äußerlich haften und erreichen nicht ihren Wirkort (86).
| 19
1.3 Bestehende Maßnahmen zur Arzneimitteltherapiesicherheit
1.3.1 Nationale Maßnahmen
Um die Sicherheit im Medikationsprozess zu erhöhen, haben in Deutschland insbesondere die Berufsverbände von Ärzten und Apothekern, einige Kostenträger im Gesundheitswesen, das Bundes- ministerium für Gesundheit sowie andere Organisationen Programme und Konzepte entwickelt, die das Auftreten von Medikationsfehlern untersuchen, die gesundheitlichen Risiken von Polymedikatio- nen mindern und schwerwiegende Folgeereignisse oder eine erhöhte Multimorbidität senken sollen.
Einige Krankenkassen wie die Techniker Krankenkasse bieten einen Arzneimittelinformations- service an, bei dem sich Versicherte telefonisch durch Fachärzte und Apotheker über die richtige An- wendung oder über Nebenwirkungen und Kontraindikationen ihrer Medikamente sowie beispiels- weise über die Verordnung eines Arzneimittels aus der PRISCUS-Liste informieren können (87). Eine vom Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) finanzierte unabhängige Bera- tung für Patienten wird durch wissenschaftliche Mitarbeiter des klinisch-pharmakologischen Instituts der Universität Dresden durchgeführt (88).
Des Weiteren führt das Bundesministerium für Gesundheit bereits zum dritten Mal einen Aktions- plan zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit (2013-2015) durch (89). Das „Aktionsbünd- nis Patientensicherheit e.V.“ befasst sich in der Arbeitsgruppe „Arzneimitteltherapiesicherheit“ mit der Bekanntmachung arzneimittelbezogener Risiken und stellt Materialien als Arbeitshilfen zur Ver- fügung (90). In vier Bundesländern führen Apothekerkammern im Rahmen des „ATHINA-Projektes“ Schulungen von Apothekern für die Durchführung eines sogenannten Brown-Bag-Reviews durch (91,92). Die AOK PLUS begann im April 2014 die Umsetzung eines Modellprojekts mit dem Apothekerverband und der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Thüringen, um durch eine Wirk- stoffverordnung und ein Medikationsmanagement Fehlmedikationen bei chronisch kranken Patien- ten zu vermeiden (93).
Die hausärztliche Leitlinie „Multimedikation“, erstellt von der Leitliniengruppe Hessen, gibt Emp- fehlungen für den Umgang mit Polymedikationen heraus, insbesondere für älteren Patienten (94).
Die Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) führt seit Beginn 2015 ein Programm zur Erfassung und Bewertung von Medikationsfehlern über Spontanmeldesysteme durch (95). Dieses Programm steht in Kooperation mit dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizin- produkte (BfArM), das über ein Jahr Medikationsfehler in Krankenhausnotaufnahmen erfasst (96).
1.3.2 Internationale Maßnahmen
In England wird die Ausarbeitung von Medication Use Reviews (MUR) für Patienten angeboten, die eine Polymedikation erhalten und an chronischen Krankheiten leiden. Diese Reviews werden er-
| 20 arbeitet, um eventuelle medikationsbezogene Probleme in einem Gespräch zwischen dem Apotheker und dem zugehörigen Hausarzt zu erörtern. Der Patient erhält ebenfalls einen Medikationsplan, ein MUR kann einmal jährlich abgerechnet werden (97).
In Australien führen Hausarzt und Apotheker gegen eine Vergütung einen Home Medicines Review (HMR) durch. Der Patient wird in seinem häuslichen Umfeld vom Apotheker besucht, der eine Medikationsanalyse durchführt und bei dem Patienten aufkommende Unklarheiten bezüglich der Medikation an seinen Hausarzt weiterleitet (98,99).
Eine Kampagne des schweizerischen Apothekerverbands bietet Polymedikations-Checks für Patienten mit mehr als vier Arzneimitteln als pharmazeutische Dienstleistung an. Bei der Kranken- kasse kann diese Leistung bis zu zwei Mal im Jahr abgerechnet werden (100).
Von der World Health Organisation (WHO) wurde im Jahr 2007 das Programm „High 5s" initiiert, dieses sollte ursprünglich fünf herausfordernde Sicherheitsaspekte von Patienten in fünf Ländern über fünf Jahre hinweg signifikant verbessern (101). In den inzwischen sieben beteiligten Ländern, auch in Deutschland, sollen standardisierte Handlungsempfehlungen (SOPs) entwickelt werden, die die Sicherheit des Patienten unter anderem im Bereich „Medication Reconciliation" (deutsch: „Medi- kationsabgleich") an der Schnittstelle zwischen stationärer und ambulanter Versorgung ver- bessern (102,103).
1.4 Hintergrund der Maßnahme „ Arzneimittel sicher anwenden” der Kaufmännischen Krankenkasse
Die Kaufmännische Krankenkasse (KKH) bietet Versicherten, die von chronischen Erkrankungen, beispielsweise Asthma bronchiale, chronisch obstruktive Lungenerkrankungen (COPD), Diabetes mellitus Typ 1 oder 2 oder koronarer Herzkrankheit (KHK) (104) betroffen sind, interaktive Program- me, sogenannte Disease-Management-Programme (DMP) zur Betreuung an (104). Diese sollen den Patienten informieren und zu präventiven und kurativen Aktionen ermuntern. Die Maßnahme
„Arzneimittel sicher anwenden“ ist Angebot für Versicherte, die bereits in ein solches Disease- Management-Programm involviert sind, oder auf Grund der parallelen Einnahme von fünf und mehr Arzneimitteln ein erhöhtes Risiko für eine Krankenhauseinweisung aufweisen.
Das Ziel der Maßnahme ist es, die Arzneimitteltherapiesicherheit von Patienten mit einer Multi- morbidität und der damit verbundenen Polypharmazie in ambulanter Behandlung zu erhöhen. Die Maßnahme soll dazu dienen, den Patienten aktiv in den Prozess der Medikation einzubeziehen, ihn bei der Bewältigung der mit den Erkrankungen verbundenen Konsequenzen zu unterstützen und so Risiken und unerwünschte Folgen der Arzneimitteltherapie zu verringern. Nach Abschluss der aktiven Phase (s. Kapitel 2.1.2) füllen die Patienten einen Fragebogen aus, der die Verbesserung der Lebens-
| 21 qualität einbezieht und der durch die Krankenkasse auswertet wird. Folgende zwei Kernelemente der Maßnahme sollen dabei Auswirkungen auf das Befinden und die Lebensqualität der Patienten haben:
(1) ein individuelles telefonisches Gesundheitscoaching, das kontinuierlich über einen Zeitraum von 12 Monaten durchgeführt wird. Dabei beraten Gesundheitscoaches den Patienten zu seinen Erkrankungen und Arzneimitteln.
(2) ein klinisch-pharmakologisches Expertenteam, das schriftliche Arzneimittelkonsile erstellt, die an den behandelnden Arzt des Patienten weitergeleitet werden. Dieser kann durch einen Rückruf eine Beratung zu dem empfangenen Arzneimittelkonsil erhalten. So werden eventuell aufgedeckte potentielle Risiken der Medikation durch Veränderungen in der Verordnung verringert.
1.5 Zielsetzung der Arbeit
Die in Kapitel 1.3 beschriebenen Konzepte und Programme sind zeit-, ressourcen- und kostenin- tensiv. Daher ist es notwendig, einzelne Programme wissenschaftlich auszuwerten, um ihren Einfluss auf die Arzneimitteltherapiesicherheit qualitativ oder quantitativ bestimmen zu können.
In dieser Arbeit wurde die oben skizzierte Maßnahme „Arzneimittel sicher anwenden“ be- schrieben und systematisch evaluiert. Evaluation bedeutete in dieser Arbeit, die Daten und Ergeb- nisse zusammenzutragen, die bei den Medikationsanalysen und zum teilnehmenden Patientenkollek- tiv angefallen sind, sie durch geeignete Methoden zu kategorisieren und durch eine Risikobewertung in einen Zusammenhang mit der Arzneimitteltherapiesicherheit zu stellen. Konkrete Änderungen der Medikation konnten im Rahmen der Auswertungen nicht weiter untersucht werden, da in der Projektplanung der Krankenkasse ein Follow-up fehlte, und daher Aussagen zu den Medikations- änderungen nicht in ausreichender Qualität sichergestellt werden konnten.
Im Einzelnen gehörten folgende Bestandteile zur Evaluation dazu:
Beschreibung eines ambulanten Patientenkollektivs mit Multimorbidität und Polypharmazie,
die Sammlung und Strukturierung der identifizierten risikoreichen Medikationen aus dem Ver- lauf der Maßnahme sowie die Kategorisierung der potentiellen Verordnungsfehler,
die Einschätzung der möglichen risikoreichen Auswirkungen für den Patienten durch die Er- mittlung eines Schweregrads und die Ableitung eines Risikoindexes,
die Möglichkeit, Kontakt zu den behandelnden Ärzten herzustellen, um eine Beratung zu den ermittelten potentiellen Verordnungsfehlern zu realisieren.
Aus diesen Kriterien sollten Schlussfolgerungen gezogen und Verbesserungsmöglichkeiten aufgezeigt werden.
| 23 Den Kernteil der Evaluation bildete die Auswertung der Medikationsanalysen (Konsilergebnisse), die im Verlauf der Maßnahme erstellt wurden. Die Ergebnisse der Medikationsanalysen wurden zu- nächst zur besseren Auswertung in acht Haupt- und 33 Unterkategorien eingeteilt. Grundlage dieser Kategorien bildeten Literaturangaben und Vorgaben der Krankenkasse, die diese dem Expertenteam für die Erstellung der Medikationsanalysen während des Ablaufs der Maßnahme zur Verfügung ge- stellt hatte. Auf der Basis dieser kategorisierten Medikationsanalysen wurden eine Bestimmung der Zuverlässigkeit, eine Schweregradeinschätzung und eine Risikobewertung durchgeführt.
2.1 Beschreibung der Maßnahme „Arzneimittel sicher anwenden“ der Kaufmännischen Krankenkasse
Die Maßnahme „Arzneimittel sicher anwenden“ der Kaufmännischen Krankenkasse (KKH) bestand in ihrer Organisationsstruktur wesentlich aus folgenden drei Teilbereichen (Abb. 6):
Abb. 6: Die drei Teilbereiche der Maßnahme „Arzneimittel sicher anwenden" der Kaufmännischen Krankenkasse (KKH).
A: telefonisches Gesundheitscoaching der teilnehmenden Patienten, das durch ausgebildete Krankenpflegekräfte der Krankenkasse durchgeführt wurde
B: Medikationsanalyse der Arzneimittel der Patienten und die Erstellung eines Konsils durch ein klinisch-pharmakologisches Expertenteam des Instituts für Klinische Pharmakologie der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH)
C: telefonische klinisch-pharmakologische Beratung des behandelnden Arztes, wenn dieser sich nach Erhalt des Konsils zurückmeldete, durchgeführt durch die Mitglieder des klinisch- pharmakologischen Expertenteams
Nachfolgende Abb. 7 zeigt den Ablauf der Maßnahme der Kaufmännischen Krankenkasse. Nach dem Einverständnis der Versicherten zur Teilnahme an der Maßnahme, welches durch die Kranken- kasse eingeholt wurde, wurden diese einem Versorgungszentrum in Halle oder München zugeordnet und erhielten ein regelmäßiges telefonisches Gesundheitscoaching von geschulten Gesundheitsbera- tern. Diese erfragten bei dem Patienten Informationen zu vorliegenden Erkrankungen und der aktu- ellen Medikation, die an das Expertenteam zur Auswertung übermittelt wurden. Aus diesen Daten erstellte das Expertenteam ein Konsil, das auf Weg A an den Patienten gesendet wurde, der es bei seinem nächsten Termin an seinen behandelnden Arzt weiterleitete. Nach der Hälfte des Evalua- tionszeitraums konnte auch Weg B durch den Patienten gewählt werden, wobei das Konsil nach Ein-
A B C Medikationsanalyse/
Erstellung eines Konsils
klinisch-pharmako- logische Beratung Gesundheitscoaching
| 24 verständnis des Patienten direkt an den Arzt versendet wurde. Es bestand die Möglichkeit einer klinisch-pharmakologischen telefonischen Beratung des Arztes durch das Expertenteam.
2.1.1 Der organisatorische Rahmen und der Ablauf der Maßnahme
Den Rahmen der Maßnahme bildete ein individuelles telefonisches Gesundheitscoaching, das von ausgebildeten Pflegekräften der Krankenkasse durchgeführt wurde. Über einen Zeitraum von 12 Monaten und in einem Intervall von etwa sechs Wochen wurden Telefongespräche mit den teil- nehmenden Versicherten durchgeführt. Detaillierte Inhalte der Gespräche standen für die Evaluation nicht zu Verfügung. Die Themen dieser Gespräche waren vor allem die Schulung des Versicherten in
Gesundheitscoach (KKH) Expertenteam (MHH)
Rekrutierung der Versicherten mit
> 5 Medikamenten
Einholung einer Teilnahmeeinwil- ligung, Aufnahme der Versicher- ten in das Gesundheitscoaching Durchführung von 3 – 4 tele-
fonischen Coachinggesprächen
Erstellung des Gesundheits- und Risikoberichts aus Diagnose- und Medikationsdaten, Versand
der Informationen an das
Expertenteam Auswertung der Informationen,
Medikationsanalyse und Erstellung des Arzneimittel-
konsils (Erstkonsil)
Versand des Erstkonsils
Weiterleitung des Erstkonsils an den Gesundheitscoach
Weiterleitung des Erstkonsils an den Patienten (zur Weitergabe
an den behandelnden Arzt)
Empfang des Telefonanrufs des Arztes, Beratung zu Erstkonsil
Weiterführung des Gesundheitscoachings bis zur
Dauer von einem Jahr
Arzt
A
Erhalt des Erstkonsils
B
KKH
Abb. 7: Schematischer Ablauf der Maßnahme "Arzneimittel sicher anwenden" der Kaufmännischen Krankenkasse (185).
| 25 seinem Krankheitsverständnis und die Motivation zu präventiven und gesundheitsfördernden Verhaltensweisen. Der Patient sollte bestärkt werden, regelmäßig Blutdruck-, Blutzucker- oder Körpergewichtswerte zu messen, sowie Empfehlungen zu Pflege-, Bewegungs- oder Ernährungs- programmen nachzukommen. Ebenso wurden die Arztbesuche mit dem Patienten vorbereitet, um mehr Eigeninitiative im Gespräch mit dem behandelnden Arzt zu erreichen, sowie Gesundheits- broschüren zugesandt, die über die bestehenden Erkrankungen informierten.
Die Versicherten und ihre Daten wurden durch ein krankenkasseninternes Screening des gesam- ten Versichertenpools nach einem krankenkasseneigenem Risikoalgorithmus herausgefiltert. Mitar- beiter prüften, ob die Versicherten für ein Gesundheitscoaching im Rahmen der Maßnahme „Arznei- mittel sicher anwenden“ in Frage kamen. Das Auswahlkriterium der Krankenkasse war eine Polyme- dikation mit der parallelen Einnahme von mindestens fünf Arzneimitteln und die Übereinstimmung der Versichertendaten mit dem internen Algorithmus, der individuelle Risikofaktoren für eine Krankenhauseinweisung oder dem Auftreten unerwünschter Arzneimittelereignisse abschätzte. Bei einer parallelen Einnahme von mehr als 12 Arzneimitteln wurde der Versicherte ohne vorherige Überprüfung des Algorithmus direkt zu einer Teilnahme an der Maßnahme angefragt. Ausgeschlos- sen von der Teilnahme waren Versicherte mit einer Krebsdiagnose, Patienten in stationärer Pflege sowie Patienten mit einer Dialysepflicht. Der Risikoalgorithmus wurde in einer eigenständigen Disser- tation beschrieben (105). Nach einem Akquise-Anruf durch den Gesundheitscoach und dem Unter- schreiben einer Teilnahmeerklärung wurden die zeitlichen Abstände der Telefonanrufe mit dem Ver- sicherten festgesetzt.
2.1.2 Die Durchführung eines telefonischen Gesundheitscoachings
Während des Coachingzeitraums wurden die Versicherten in festgelegten Abständen von ihrem Gesundheitscoach kontaktiert. Vergleichbare Programme sind im deutschen Gesundheitswesen noch nicht etabliert worden, der Ansatz des Telefoncoachings wurde aus den Vereinigten Staaten über- nommen, wo diese Art der Prävention bereits seit einigen Jahren durchgeführt wird (106). In den telefonischen Beratungsgesprächen wurde zunächst ein persönliches Vertrauensverhältnis zu dem Versicherten aufgebaut. Der Versicherte konnte Fragen und Probleme zu seinen Gesundheitszustand oder zu bestimmten Behandlungen mit seinem Gesundheitscoach besprechen. Nach dem dritten oder vierten Gespräch erfolgte die Anfrage durch den Coach, ob der Versicherte seine bestehende Polymedikation durch ein unabhängiges, wissenschaftliches Expertenteam begutachten und auf As- pekte der Arzneimitteltherapiesicherheit hin überprüfen lassen möchte. Bei Teilnahmebereitschaft bestätigte der Versicherte dies durch das Ausfüllen einer weiteren Teilnahmeerklärung. Durch diese wurden das Expertenteam, der Gesundheitscoach, sowie der vom Patienten angegebene behandeln- de Arzt von der Schweigepflicht zum Austausch der für eine Medikationsanalyse erforderlichen Infor-
| 27 Bei der telefonischen Rückmeldung des Arztes wurde ein Beratungsgespräch auf der Basis des zu- vor verfassten Arzneimittelkonsils und der dokumentierten Ergebnisse durchgeführt. Das Gespräch wurde von einem Arzt des Expertenteams durchgeführt. Alle kritischen dokumentierten Medikatio- nen wurden angesprochen und mit dem behandelnden Arzt auf ihre Relevanz hin überprüft. Dabei wurde abgeklärt, ob Diagnosen existierten oder ob eine bei Konsilerstellung vorliegende Information bereits überholt war. Es wurde abschließend eine schriftliche Zusammenfassung des Gesprächs er- stellt und dem behandelnden Arzt in Briefform als abschließende Empfehlung (Zweitkonsil) zuge- sendet. Eventuell anstehende Änderungen der Medikation wurden nicht systematisch abgefragt. Es erfolgte eine regelmäßige Erfassung von Medikationsänderungen durch die Gesundheitscoaches, allerdings konnte eine gezielte Befragung zum Konsil nicht durchgeführt werden, da ein Eingreifen des Gesundheitscoaches nicht stattfand und Arzt und Patient ohne „Druck“ entscheiden sollten.
Lediglich Rückfragen wurden durch den Gesundheitscoach geklärt mit Verweis auf den be- handelnden Arzt (109).
Das Expertenteam bestand aus einem habilitierten Facharzt für Klinische Pharmakologie, zwei Assistenzärzten in der Weiterbildung zum Facharzt für Klinische Pharmakologie und einem Apotheker. Die Ärzte des Expertenteams waren zudem in die klinisch-pharmakologische Beratungs- tätigkeit des Arzneimitteltherapie-Informationssystems (ATIS) eingebunden und konnten somit auf bereits vorhandene Erfahrung in Bezug auf komplexe Fragestellungen der Arzneimitteltherapie- sicherheit zurückgreifen. Das ATIS bietet niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten in Niedersachsen sowie angestellten Ärzten der MHH und angeschlossener Lehrkrankenhäuser einen klinisch-pharma- kologischen Informationsdienst zu Arzneimitteltherapiefragen in Zusammenarbeit mit der Kassen- ärztlichen Vereinigung Niedersachsen (KVN) an (110).
2.1.4 Erstellung der Arzneimittelkonsile durch das Expertenteam
Die inhaltliche Grundlage für die Erstellung eines Konsils bildete eine durch die Krankenkasse für die Maßnahme festgelegte Zielsetzung für das Expertenteam als „Senkung von Arzneimittelrisiken und Leistungsausgaben für Arzneimittel durch eine pharmakoökonomische Optimierung der Arzneimitteltherapie“ (111). Mit mehreren Unterpunkten beinhaltete diese Zielsetzung Vorschriften, die bei der Medikationsanalyse zur Risikoreduktion der vorliegenden Polymedikation zu berücksich- tigen waren. Bei der Erstellung der Konsile war eine wichtige Anforderung, dass trotz der herauszu- arbeitenden Risiken weder der behandelnde Arzt noch der Versicherte verunsichert oder das Arzt- Patienten-Verhältnis gestört werden sollte. Aus den Medikationsanalysen sollten konkrete Hand- lungsempfehlungen für den behandelnden Arzt abgeleitet werden. Neben den durch die Kranken- kasse übermittelten patientenbezogenen Daten wie
| 28
Alter, Geschlecht, Body-Maß-Index (BMI), vorliegende Laborparameter wie z.B. Harnsäure- Werte, Serum-Kalium-Werte, Serum-Kreatinin-Werte,
Diagnosen,
genaue Medikation (Präparat) mit Dosierung mit der Angabe eingenommener Präparate der Selbstmedikation,
waren die nachfolgenden Punkte in der Zielsetzung benannt und wurden zur Bearbeitung der vorliegenden Daten und Ausarbeitung der arzneimittelbezogenen Risiken herangezogen:
Reduktion der Multimedikation auf möglichst weniger als 13 oder optimal weniger als neun Wirkstoffe,
Reduktion der Anzahl an Risikoarzneimitteln (Arzneimittel der PRISCUS- (112) und der Beers- Liste (113)),
Reduktion von Arzneimittelinteraktionen,
Reduktion von Medikationsfehlern in den Bereichen Indikation, Kontraindikation, Allergie, Dosierung, Dosisanpassung an Alter und Organfunktion, Doppelverordnungen,
Erkennen von unerwünschten Arzneimittelwirkungen,
Aufzeigen von Versorgungslücken und Empfehlung von nicht vorliegenden indizierten Arzneimitteln,
pharmakoökonomische Optimierung durch die Auswahl von Arzneimitteln der Selbstmedikation.
Auf der Basis dieser vorgegebenen Richtlinien erstellte das Expertenteam eine Standard Operating Procedure (SOP), die sowohl das inhaltliche, als auch das administrative Vorgehen zur Dokumentation und dem Versand der Medikationsanalysen beschrieb. Die Ausarbeitung der Medika- tionsanalysen nach den oben beschriebenen Punkten erfolgte zunächst durch einen Assistenzarzt oder Apotheker. Um die notwendigen Recherchen durchzuführen, verwendete das Expertenteam folgende Datenbanken:
Interaktionsdatenbanken: Micromedex® (114), AiDKlinik® (115), Lexi-Interact® (116)
aktuelle wissenschaftliche Publikationen: PubMed® (117), UpToDate® (118)
Fachinformationen der einzelnen Arzneimittel: Fachinfo-Service® (119)
Die Ergebnisse der Recherchen wurden individuell bewertet. Jede endgültige Beurteilung wurde mindestens nach dem Vier-Augen-Prinzip durch einen Assistenzarzt oder einen Apotheker und durch einen habilitierten Facharzt für Klinische Pharmakologie erstellt. Jede abschließende Freigabe er- folgte durch den habilitierten Facharzt für Klinische Pharmakologie. Alle Konsilergebnisse wurden vom Expertenteam stichwortartig oder als Fließtext in eine Excel-Tabelle eingefügt. Der ab- schließende Bericht (Synonym: Konsil, Arzneimittelkonsil, Erstkonsil) wurde elektronisch festgehalten und zur Übermittlung an den Patienten oder behandelnden Arzt ausgedruckt. Folgende Aspekte spielten für die Erstellung der Konsile eine Rolle:
| 29 (I) Indikation
Für jedes Arzneimittel auf dem Arzneimittelmarkt in Deutschland wurde durch das Zulassungsver- fahren vom Hersteller geprüft und belegt, dass dieses für die gemeldeten Indikationen wirksam, in Bezug auf seine Sicherheit unbedenklich ist und die dafür erforderliche pharmazeutische Qualität be- sitzt (120). Die Indikationen für das Arzneimittel sind in der zugehörigen Fachinformation festgehal- ten (119). Weiterhin geben Fachgesellschaften Leitlinien zur Arzneimitteltherapie als Empfehlungen für die Anwendung der Arzneimittel bei bestimmten vorliegenden Erkrankungen heraus (121). Unter Berücksichtigung der aktuellen Studienlage kann somit eine evidenzbasierte Arzneimitteltherapie durchgeführt werden (122).
(II) Risikomedikamente
Die Zahl älterer Menschen in Deutschland steigt kontinuierlich. Im Jahr 2030 wird der Anteil der Bevölkerung über 65 Jahre im Vergleich zum Jahr 2011 von 20 % auf 29 % angestiegen sein (123).
Eine Auflistung risikoreicher Arzneimittel, die für ältere Menschen über 65 Jahre zu verstärkten uner- wünschten Wirkungen führen können wie beispielsweise einer vermehrten Sturzgefahr oder dem Auftreten deliranter Symptome, findet sich in der PRISCUS-Liste (112). Die Anwendung dieser Arznei- mittel sollte nur nach strenger Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen, wenn das Absetzen oder der Aus- tausch des Arzneimittels durch einen risikoärmeren Wirkstoff nicht möglich ist. Eine andere Zusam- menstellung risikoreicher Medikamente für ältere Menschen findet sich auf der aus den USA stam- menden Beers-Liste (113). Einige Medikamente dieser Liste sind in Deutschland nicht zugelassen, wiederum finden sich in Deutschland zugelassene Medikamente nicht auf der Liste, da sie für die USA keine Zulassung besitzen, daher ist diese Auswahl nur bedingt auf den deutschen Arzneimittelmarkt übertragbar.
(III) Interaktionen
Das Risiko des Auftretens von Interaktionen steigt mit zunehmender Zahl eingenommener Arznei- mittel. Die Konsequenz von Interaktionen kann vielfältig sein, zum Beispiel Wirkabschwächungen, fehlende Wirksamkeit des Arzneimittels oder auch Wirkverstärkungen (124). Im Fall einer verminder- ten oder ausbleibenden Wirkung wird die Krankheit nicht oder nicht ausreichend behandelt, es können Komplikationen auftreten oder der Heilungsprozess kann verzögert werden, im Fall verstärk- ter Wirkungen kann es zu Überdosierungen oder vermehrten Nebenwirkungen kommen. Weitere Effekte sind unter anderem Veränderungen der Blutdruck- oder Laborwerte.
Interaktionen können nach verschiedenen Schweregraden und nach klinischer Relevanz eingeteilt werden. Elektronische Datenbanken speichern eine Vielzahl an Wechselwirkungen, die dann an- schließend durch den behandelnden Arzt, der Patientenhistorie und -umstände genau kennt, in ihrer Relevanz eingeschätzt werden müssen. In vielen Arztpraxen und in allen Apotheken befinden sich be-
| 30 reits Computerprogramme mit Interaktionsdatenbanken (125,126). Viele Interaktionen bedürfen keiner besonderen Handlung, allerdings ist meist das Wissen um eine bestehende Interaktion not- wendig, um eventuelle Risikofaktoren frühzeitig zu erkennen oder ein entsprechendes Monitoring zu veranlassen.
(IV) Kontraindikationen
Die Anwendung von Arzneimitteln bei einer gegebenen Indikation und einer gleichzeitig vor- liegenden Gegenanzeige darf nicht vorgenommen werden. Es wird in der Theorie zwischen absoluten und relativen Kontraindikationen unterschieden (127).
(V) Dosierung
Richtdosen der Arzneimittel sind vom Hersteller durch verschiedene klinische Studien ermittelt worden und werden als Empfehlung zur Erzielung therapeutischer Effekte in der zugehörigen Fachin- formation festgehalten. Dazu gehören neben indikations- und altersbezogenen Dosierungen auch die Angabe von Tageshöchstdosierungen, oberhalb derer toxische Effekte auftreten können. Bei be- wusster Überschreitung dieser Maximaldosierungen ist der Hersteller nicht mehr haftbar, da es sich um einen nicht bestimmungsgemäßen Gebrauch handelt (128). Darüber hinaus gelten für unter- schiedliche Indikationen bei demselben Wirkstoff verschiedene Dosierungen, die je nach Begleiter- krankungen oder Organfunktionen noch variiert oder angepasst werden müssen. Neben diesen The- rapieempfehlungen der Fachinformationen geben auch Fachgesellschaften in Leitlinien im Internet oder in Fachzeitschriften Empfehlungen zu Dosierungen heraus (129).
(VI) Nierenfunktion
Etwa jedes 7. Arzneimittel wird hauptsächlich renal eliminiert (130). Ist die Niere geschädigt oder in ihrer Funktion eingeschränkt, kann der Wirkstoff nicht vollständig aus dem Körper ausgeschieden werden und es besteht die Gefahr der Akkumulation und der toxischen Wirkung des Wirkstoffs.
Daher ist bei nierenerkrankten oder älteren Patienten, deren physiologische Nierenfunktion altersbe- dingt nachlässt (131), die Dosierung des Arzneimittels an die Nierenfunktion anzupassen. Zudem ist eine eingeschränkte Nierenfunktion auch als Kontraindikation für diejenigen Arzneimittel zu sehen, die die Niere schädigen können, auch dann wenn sie nicht primär renal sondern hepatisch eliminiert werden, wie z.B. NSAR oder Ciclosporin.
Die Nierenfunktion kann, neben der direkten Bestimmung aus Blut und Urin, unter anderem mit Hilfe der Cockcroft-Gault-Formel über den Serum-Kreatinin-Wert als Kreatinin-Schätzclearance be- rechnet werden (132). Eine weitere Möglichkeit der Berechnung ist die Anwendung der vereinfach- ten MDRD-Formel (Modification of Diet in Renal Disease), mit der durch das Einsetzen der Variablen Alter, Geschlecht, Hautfarbe (schwarz oder nicht-schwarz) und des Serum-Kreatinin-Wertes die glo-
| 31 meruläre Filtrationsrate (GFR) bestimmt werden kann (133). Weder die Cockroft-Gault-Formel noch die MDRD-Formel dürfen bei stark ausgeprägter Adipositas angewendet werden (134,135). Die MDRD-Formel darf darüber hinaus nicht bei hohem Alter und großen Personen, bei Mangelernähr- ung oder bei sich schnell ändernder Nierenfunktion (134) angewendet werden und hat eine Stan- dard-Körperoberfläche zur Grundlage. Allerdings wurde für die Erstellung der Konsile dennoch die MDRD-Formel angewendet, da die Berechnung der GFR nicht zur Diagnostik, sondern lediglich zur Dosierungsberechnung diente, und die Durchführung der Dosisanpassung weiterhin dem behandel- nden Arzt oblag.
Die erforderliche Dosisanpassung berechnet sich über die individuelle Ausscheidungskapazität Q.
In der Ausscheidungskapazität Q ist auch der extrarenal ausgeschiedene Anteil des Arzneistoffes Q0
berücksichtigt, der die Erforderlichkeit einer Dosisanpassung an die Nierenfunktion stoffspezifisch beschreibt, und dessen Werte tabellarisch gelistet sind (130). Die meisten Arzneimittel müssen ober- halb einer GFR von 60 ml/min in ihrer Dosierung angepasst werden (136). Über die Fachinformation gibt der Hersteller Empfehlungen zur Anpassung der Dosis an eine eingeschränkte Nierenfunktion oder verschiedene GFR-Intervalle mit bereits ermittelten Dosierungen an. Bei gegebener GFR kann so über das Q0-Konzept die erforderliche Dosisanpassung bestimmt werden.
(VII) Doppelverordnung
In der Regel sind Doppelverordnungen desselben Wirkstoffes nicht beabsichtigt und stellen einen Fehler bei der Verordnung dar. Es besteht die Möglichkeit, dass durch fehlenden Informationsaus- tausch ein und dasselbe Medikament von mehreren behandelnden (Fach-) Ärzten verordnet wurde oder dass derselbe Wirkstoff durch denselben Arzt in Kombinationspräparaten verordnet wurde, so dass die Doppelverordnung nicht sofort ersichtlich war. Doppelverordnungen unterliegen einem hohen Risiko für Überdosierungen des einzelnen Wirkstoffes und somit potentiellen toxikologischen Wirkungen.
(VIII) Versorgungslücke
Neben der Polypharmazie besteht das unter Kapitel 1.1.1 beschriebene Phänomen des
„underprescribing“, der fehlenden Versorgung des Patienten mit Arzneimitteln, die nach aktueller Studienlage oder nationalen Leitlinien empfohlen werden. Dieses Phänomen muss jedoch individuell hinterfragt werden, da einzelne Faktoren, die den Patienten selbst betreffen, eventuell bei der Nicht- Verordnung berücksichtigt wurden, und somit kein Verordnungsfehler vorliegt.
Selbstmedikation
Unter dem Begriff „Selbstmedikation“ versteht man alle vom Patienten auf Eigeninitiative hin er- worbenen und eingenommenen Arzneimittel und Präparate, die der Prävention oder der Therapie
| 32 von Krankheiten dienen (46). Präparate der Selbstmedikation sind als apothekenpflichtige Arzneimit- tel in Apotheken oder als freiverkäufliche Arzneimittel zusätzlich in Drogerien und Reformhäusern er- hältlich und unterliegen nicht der Verschreibungspflicht (OTC-Arzneimittel = „Over-the-Counter“- Arzneimittel). Zur Selbstmedikation gehören auch Nahrungsergänzungsmittel sowie diätetische Lebensmittel, welche nicht als Arzneimittel sondern als Lebensmittel gelten, und daher frei von Nebenwirkungen sein müssen (47). Allerdings können diese bei unsachgemäßem Gebrauch wie Überdosierung oder einer Kombination mit bestimmten Arzneimitteln auch schädlich sein. Die An- wendung dieser Präparate geschieht häufig ohne Kenntnis des Arztes. Bei der Selbstmedikation kommt daher der Apotheke bei der Abgabe eine wichtige Bedeutung in der Beratung und Informa- tion des Patienten zu.
2.1.5 Konsilversand
Wie in Kapitel 2.1 beschrieben, konnte das Konsil (Erstkonsil) auf zwei Wegen an den behan- delnden Arzt weitergeleitet werden:
Weg A (Kurzkonsil): Ein Konsilbrief wurde stichwortartig verfasst, indem lediglich einzelne Wirk- stoff- oder Präparatenamen aufgezählt wurden, für die ein erhebliches Risiko aufgefunden wurde.
Dieser Brief wurde an den Patienten gesendet, der diesen dann bei seinem nächsten Termin an den behandelnden Arzt weitergab, der Patient selbst erhielt eine Kopie. Etwa drei Monate nach Beginn der Sammlung auszuwertender Konsile (März 2012) wurden vom Expertenteam nicht mehr alle iden- tifizierten Empfehlungen aus den Konsilergebnissen als Stichworte in die Kurzkonsile aufgenommen, sondern beabsichtigt auf drei bis fünf Anmerkungen reduziert.
Weg B (Direktkonsil): Bei Einverständnis des Patienten wurde ein ausführlich verfasstes Konsil direkt an den behandelnden Arzt versendet. Der Patient erhielt einen Informationsbrief über den er- folgten Versand des Konsils. Das Direktkonsil enthielt ebenfalls stichwortartige Hinweise, jedoch mit einer ausführlicheren Beschreibung des jeweiligen Risikos, das das Expertenteam bei einem bestim- mten Arzneimittel festgestellt hatte. Die Möglichkeit des Direktkonsils war nicht zu Beginn, sondern etwa erst 10 Monate nach Beginn der Maßnahme gegeben (s. Kapitel 2.1.7).
In beiden Fällen lagen den Konsilbriefen zu Beginn der Maßnahme eine Telefonnummer und eine E-Mail-Adresse als Kontaktangabe bei, im weiteren Verlauf wurde eine Faxvorlage als direkte und un- komplizierte Art der Rückmeldung beigefügt mit der Möglichkeit, Wunschtermine für ein telefo- nisches Beratungsgespräch anzugeben. Die Auswahl, welcher Weg ausgeführt wurde, oblag dem Patienten. Alle Konsile und Zweitkonsile sowie die ausführlichen Ergebnisse der Medikationsanalysen wurden der Krankenkasse zu eigenen Auswertungen zur Verfügung gestellt.
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2.1.6 Bearbeitung der Rückmeldungen der behandelnden Ärzte und Durchführung der telefonischen Beratungsgespräche
Im Beratungsgespräch mit dem behandelnden Arzt fand eine ausführliche Diskussion der übermit- telten Konsilergebnisse auf der Basis der dokumentierten Ergebnisse statt, eventuelle Unklarheiten zu dem Konsil konnten aufgeschlüsselt werden. Der behandelnde Arzt ergänzte und korrigierte fehlende oder fehlerhafte Informationen zum klinischen Bild des Patienten, die dem Expertenteam vorlagen, so dass sich die relevanten Risiken zu den Ergebnissen der Medikationsanalyse teilweise positiv veränderten oder auch ganz revidierten. Ebenso konnten weiterführende Fragen bezüglich der Medikation beantwortet werden. Eine abschließende schriftliche und ausformulierte Zusammen- fassung des Gesprächs sendete das Expertenteam als sogenanntes Zweitkonsil dem behandelnden Arzt zu. Änderungen der Medikation, die tatsächlich stattgefunden hatten, wurden gegebenenfalls über den behandelnden Arzt innerhalb der Beratungsgespräche übermittelt. Auf Grund der Projekt- planung der Krankenkasse wurden geänderte Medikationen nicht nachträglich erfasst und be- trachtet (s. Kapitel 4.7).
2.1.7 Durchführung von Änderungen des Prozessablaufs während der Ausführung der Maßnahme
Der Prozessablauf wurde im Verlauf der Maßnahme mehrmals geändert, teilweise nur gering- fügig. Änderungen ergaben sich durch Anpassungen des Prozesses an wiederkehrende Auffällig- keiten, Unstimmigkeiten oder unnötige Komplexitäten im Ablauf und wurden in Zusammenarbeit zwischen den Mitarbeitern der Krankenkasse und dem Expertenteam entwickelt und umgesetzt.
Ebenso wurde der Konsilbrief wiederholt geringfügig geändert. Die Änderungen des Konsilbriefs waren zusammengefasst folgende:
1. Zweiseitiger Konsilbrief (Kurzkonsil), der neben den stichwortartigen Empfehlungen in Form von Handelsnamen, Wirkstoffnamen, Wirkstoffgruppennamen oder „Komplexbezeichnungen“ wie
„Blutdrucktherapie“ oder „Herzinsuffizienztherapie“ weitere erläuternde Abschnitte enthielt wie Informationen zum Arzneimitteltherapie-Informationssystem ATIS (s. Kapitel 2.1.3), Selbstmedi- kation, Nutzen und Kostenfreiheit, Aufruf zu Rückruf und Informationen zu Datenschutz und Er- reichbarkeit.
2. Einseitiger Konsilbrief (Kurzkonsil), der die unter 1. genannte Inhalte besaß, ohne die Abschnitte Selbstmedikation, Aufruf zu Rückruf, mit je einem zusätzlichen erläuternden Satz je Medikament mit den Charakterisierungen „Empfehlung“, „Nachfrage“ und „keine Vorschläge“ (s. Anhang Tab. A2).
