Arbeitskreis I Sachleistungs- und Solidarprinzip erhaltenswert, Leistungsumfang neu definieren
Was soll überhaupt geändert werden; bedeutet „Strukturre- form", daß auch an den Grundsäu- len der gesetzlichen Krankenversi- cherung gerüttelt werden soll, fragte Professor Dr. Dr. h. c. Hans J. Se- wering, der den Arbeitskreis I leite- te. Der beschäftigte sich mit eben je- nen Grundsäulen, nämlich Sachlei- stungssystem, Solidarprinzip, Lei- stungsumfang. Um es vorweg zu nehmen: Nach Auffassung von Se- wering und des Referenten, Dr.
Eckart Fiedler, soll an den Säulen keineswegs gerüttelt werden. Und wie sich bei der Diskussion zu Fied- lers Referat und der Abstimmung zu einem Thesenpapier, das auf dem Referat gründete, erwies: Auch die KBV-Delegierten halten an den tra- genden Säulen fest. Woran den De- legierten, dem Vorsitzenden Sewe- ring und dem Referenten Fiedler im Arbeitskreis I lag, das war, um im Bild zu bleiben, die Säuberung der Säulen von überflüssigen Lack- schichten.
Jetzt aber der Reihe nach. Säule 1, das Solidarprinzip. Es betrifft die Beiträge und sorgt für den Ausgleich zwischen arm und reich, zwischen einzelnen und Familien, zwischen alt und jung. Der Ausgleich zwischen alt und jung macht heute den Ver- antwortlichen — und dieser Gedan- kengang durchzog Fiedlers Referat — besonders zu schaffen. Die Kran- kenversicherung der Rentner erfor- dert immer größere Beitragsanteile,
und das liegt nicht etwa daran, daß die Rentner sich unsolidarisch ver- hielten, sondern an der Verände- rung der Bevölkerungsstruktur.
Fiedler: „Das Solidarprinzip ist durch die demographische Entwick- lung gefährdet!" Die Jahresausga- ben für den Rentner lägen bei 4310 DM, für den Aktivversicherten bei 2632 DM. Mit Nachdruck verteidig- te Fiedler den hohen medizinischen Standard, nach dem Rentner hierzu- lande diagnostiziert und therapiert werden. Daran dürfte sich auch in Zukunft nichts ändern. Worum es dem Referenten, der in den vergan- genen Monaten die Diskussion über die Probleme der Krankenversiche- rung der Rentner angestoßen hat,
Prof. Dr. Dr. h. c. Hans Joachim Sewering als Leiter und (rechts) Dr. Eckart Fiedler als Referent des Arbeitskreises I
geht, ist eins: Die saubere Finanzie- rung, abgesichert auch für die kom- menden Jahre. Im Grunde, so Fied- ler, sind diese Probleme der Rent- ner-Krankenversicherung nur eine Variante der Probleme der Renten- versicherung; auch die sei dauerhaft zu finanzieren. Fiedler setzte sich dafür ein, allen Versicherten klaren
Wein einzuschenken. Die Aktiven müßten darüber aufgeklärt werden, daß sie — Solidarität der Generatio- nen! — mit steigenden Zahlungen zu- gunsten der Rentner zu rechnen ha- ben. Und die Rentner müßten wis- sen, daß jener Krankenversiche- rungsbeitrag, den sie seit einigen Jahren zahlen, allein an die Renten- versicherung fließt. Fiedler: „Die Krankenversicherung hat dadurch keine Mark mehr bekommen."
Säule 2, Sachleistungssystem.
Auch daran soll im Prinzip nicht ge- rüttelt werden. Das Verfahren ist, so Dr. Fiedler, versichertenfreundlich und gewährleistet den Kassenärzten, ihre Patienten nach den Regeln der ärztlichen Kunst versorgen zu kön- nen. Allerdings verlange das System Disziplin auf beiden Seiten: beim Kassenarzt Handeln nach Notwen- digkeit und Wirtschaftlichkeit, beim Versicherten solidarische Inan- spruchnahme der Leistungen. Ko- stenerstattung lehnte Fiedler zumin- dest für die Kernbereiche der ambu- lanten ärztlichen und stationären Versorgung ab. Sie sei gesundheits- politisch bedenklich, systemfremd und führe zu einem hohen bürokra- tischen Aufwand. Lediglich Kosten- erstattung bei veranlaßter Leistung hält Fiedler für prüfenswert.
Säule 3, der Leistungsumfang.
Fiedler setzte sich für einen medizi- nisch vollwertigen, umfassenden Krankheitsschutz für alle Versicher- ten ein. Eine Trennung in Grund- versorgung und Zusatzversorgung lehnte er rundweg ab. Der Lei- stungsanspruch müsse jedoch stär- ker auf das wirklich Notwendige be- schränkt werden. Leistungen, die eher der privaten Lebensführung zu- zurechnen seien, sollten stärker aus- gegrenzt werden. Für versicherungs- fremde Leistungen müßte, soweit sie aus politischen Erwägungen nicht ausgegrenzt werden sollen, der Staat einstehen. Der Referent setzte sich ferner dafür ein, .das Verordnungs- spektrum auf wirksame, qualitativ gute sowie preisgünstige Therapeuti- ka zu beschränken. Der ständigen Erweiterung des Versicherungsum- fanges durch die Rechtsprechung sollte der Gesetzgeber mit einem Negativkatalog begegnen, in dem Leistungen aufzuführen wären, die
Unser Gesundheitswesen auf dem Prüfstand
Drei Arbeitskreise der Vertreterversammlung diskutierten aus kassenärztlicher Sicht Thesen zu einer Strukturreform
A-1464 (24) Dt. Ärztebl. 84, Heft 21, 21. Mai 1987
keinesfalls von den Krankenversi- cherten zu zahlen seien.
Kurz sprach der Referent das Problem „Pflege" an. Professor Se- wering machte darauf aufmerksam, daß dieses Thema vor allem von den Kommunen und sonstigen Gebiets- körperschaften, die sich von Kosten befreien möchten, ins Gespräch ge- bracht wird. Dr. Fiedler lehnte so- wohl eine Absicherung über eine Pflegeversicherung als auch die volle Übernahme des Risikos in die Kran- kenversicherung ab. Das sei nicht fi- nanzierbar.
Ein Sonderproblem beschäftigte die Delegierten am meisten — das desavouierende Verhalten mancher Krankenkassen nach dem Muster:
der Arzt lehnt ab, die Kasse bewil- ligt doch. Wenn der Gesetzgeber, so Sewering, eindeutige Vorgaben da- für gebe, was verordnet werden dür- fe und was nicht, sei ein Teil dieser Klagen erledigt. Sewering unter- stützte ausdrücklich Fiedlers Vor- schlag, nur noch wirksame Arznei- mittel als verordnungsfähig zu erklä- ren. Hier sei der Gesetzgeber am Zuge. Gleichwohl könne niemand — so Sewering und Fiedler überein- stimmend — es dem Arzt abnehmen, den Patienten über Notwendigkeit oder Nicht-Notwendigkeit einer Maßnahme aufzuklären. Sache der Kasse sei es, ihren Versicherten die Rechtslage klarzumachen. NJ
Arbeitskreis II
kann nicht am Strukturreform im Gesundheitswesen Kassenarztreeht ansetzen
Mit der Frage, wieweit das Kas- senarztrecht bei einer Strukturre- form der gesetzlichen Krankenversi- cherung eine Rolle spielen könnte, befaßte sich unter Leitung von Dr.
Rolf Thier, dem Zweiten Vorsitzen- den der Kassenärztlichen Bundesver- einigung und Vorsitzenden der KV Nordrhein, der zweite Arbeitskreis.
KBV-Justitiar Dr. Jürgen W.
Bösche zeichnete die Entwicklung des Arztrechtes in der gesetzlichen Krankenversicherung seit ihrem Entstehen nach: Unser System ist in- ternational ein Unikum zwischen staatlichen Gesundheitsdiensten und Kostenerstattungssystemen, ein Sy- stem, in dem der Patient selbst nicht der Auftraggeber des Arztes ist. Die Ärzte mußten sich ihre Position in diesem System in jahrzehntelangen Auseinandersetzungen erkämpfen, denn der individuelle Einzeldienst- vertrag mit der Kasse paßte späte- stens von dem Augenblick an, in dem die Zahl der Versicherten eine gewisse Schwelle überschritt, nicht mehr ins System.
Der Beginn des Kassenarzt- rechts heutiger Prägung und im Prin- zip in der Form, wie sie schon der
„Leipziger Verein" unter Hart- mann angestrebt hatte, liegt in den Notverordnungen von 1931 bis 1932, die mit Ärzten und Kassen abge- stimmt waren. 1955 kam es wieder, in einer auf das neue Föderalistische abgestimmten Form, das Bundes- verfassungsgericht interpretierte es 1960 wegweisend, indem es die Frei- beruflichkeit des Kassenarztes als ei- nen Grundpfeiler der gesetzlichen Krankenversicherung nannte (und deshalb die Verhältniszahl für die Niederlassung beseitigte).
Als wesentliches Verdienst des Kassenarztrechts bezeichnete Bö- sche die Tatsache, daß seit seinem Bestehen die Balance zwischen den Beteiligten erhalten geblieben ist.
Dies erhalte den sozialen Frieden im Bereich der gesetzlichen Kranken- versicherung. Deshalb müsse man hoffen, daß es im Prinzip bei einer Strukturreform verschont bleibe.
Kritik sei zwar möglich: Der Kom- plex der Paragraphen 368 ff sei in- zwischen kaum mehr überschaubar — so ist § 368 n inzwischen drei Ta- schenbuchseiten lang, und für ein und denselben Gegenstand werden elf verschiedene Bezeichnungen ver- wendet. Aber es wäre gefährlich, ei- ne „Straffung" zu fordern — dann verschwinde vielleicht gerade das Erhaltenswerte und Überflüssiges bleibe übrig. Im großen und ganzen ist das heutige Kassenarztrecht nach Bösches Meinung zufriedenstellend;
Der Referent und der Leiter der Arbeits- gruppe II (v. L): Dr. Jürgen W. Bösche und Dr. Rolf Thier
er könne sich zur Zeit keine Stelle vorstellen, an der Verbesserungen möglich wären.
In der Diskussion ging es vor al- lem um Klarstellungen bei den Ho- norierungsmethoden. Auch heute läßt das Gesetz ausdrücklich alle denkbaren Methoden zu: Gesamt- vergütung der Kassen an die KVen nach Kopf- oder Fallpauschalen, nach quotierten Einzelleistungen oder nach festen Punktwerten. Zu unterscheiden seien die beiden Vor- gänge „Gesamtvergütung" und
„Honorarverteilung", und in die- sem Zusammenhang lobte Bösche ausdrücklich die Interpretation des Bundesfinanzhofes, der festgestellt hat, daß in diesem System der An- spruch des Kassenarztes erst ent- steht, wenn das Abrechnungs- und Prüfverfahren abgeschlossen ist, was auch für den Versteuerungszeit- punkt bedeutsam ist.
Mehrere Diskussionsredner ver- langten, daß der Begriff der „Ange- messenheit" des Honorars definiert werden müsse (Dr. Bösche: Das ha- ben höchste Gerichte als unmöglich bezeichnet), und daß neben der Grundlohnsumme auch die Praxis- kosten und die Arbeitszeit des Arz- tes in die Findung des „angemesse- nen Honorars" einfließen müßten.
Auch hier mußte der Referent ab- winken: Das steht in § 368 f Abs. 3 schon drin. „Angemessen" — dies sei ein Schluß aus zahlreichen Ge- Dt. Ärztebl. 84, Heft 21, 21. Mai 1987 (27) A-1465
richts- und Schiedsamtsverfahren — ist, worauf sich die Vertragspartner geeinigt haben.
Durch Akklamation ermächtig- ten die Teilnehmer des Arbeitskrei- ses ihren Vorsitzenden, in der an- schließenden Vollsitzung der Ver- treterversammlung die Annahme der Thesen zum Kassenarztrecht vorzuschlagen. bt
Arbeitskreis III Überkapazitäts- entwicklungen im Gesundheitswesen:
Sprengsatz für das gesamte System
Die Übersetzung der Kapazitä- ten im Gesundheitswesen, der da- durch ausgelöste Kostenschub und die Qualitätsverschlechterung kön- nen einen Sprengsatz für das gesam- te gegliederte Sozialleistungssystem bilden, wenn nicht rechtzeitig einem finanziellen Umkippen entgegenge- wirkt wird. In allen Teilbereichen der Krankenversorgung seien des- halb Steuerungsmechanismen und vorausschauende Regulative not- wendig. Allerdings dürften sich die- se nicht in einem technokratischen Planungsfetischismus erschöpfen.
Diese Thesen vertrat Professor Dr. Ernst-Eberhard Weinhold, der Erste Vorsitzende der KV Nieder- sachsen, Nordholz, Referent des Ar- beitskreises III („Kapazitätsent- wicklungen im Gesundheitswe- sen"). Weinhold forderte eine ob- jektive Ursachenanalyse, um einsei- tige Schuldzuweisungen und Exkul- pationsversuche bei der Beurteilung des Kapazitätsproblems zu vermei- den. Eine dirigistische oder global gesteuerte Kosten- und Kapazitäts- begrenzung lehnt das unter Leitung von Prof. Dr. Dr. Siegfried Borelli (München) erarbeitete Thesenpa- pier entschieden ab.
Die Ursachenanalyse: In einer hochzivilisierten Industriegesell- schaft wächst der tertiäre Sektor (Dienstleistungsbereich), zu dem
auch das Gesundheitswesen gehört, besonders schnell. Das Gesundheits- wesen ist trotz anhaltender Kosten- dämpfungsbemühungen personell enorm ausgeweitet worden, stellte Weinhold fest. Heute finden bereits mehr als eine Million Bundesbürger darin Beschäftigung.
Lag 1970 die Arztzahl in der Bundesrepublik Deutschland bei rund 111 600 Ärzten (davon 99 440
= 89 Prozent berufstätig), so waren es Ende 1986 bereits rund 200 000.
Dies bedeutet eine Steigerung von mehr als 75 Prozent innerhalb von 16 Jahren.
Für das Jahr 2000 werden rund 275 000 Ärzte prognostiziert, was ei- nem Zuwachs von rund 42 Prozent entspricht. Dabei steigt die Zahl der berufsausübenden Arzte voraus- sichtlich um 38 Prozent auf 222 360;
dies sind rund 81 Prozent, gemessen an der Gesamtzahl aller Ärzte. Die Anzahl der niedergelassenen Ärzte dürfte bis zur Jahrtausendwende um rund 26 Prozent auf 85 000 steigen.
Weinhold konstatierte: Mit hö- herer Arztzahl nimmt sowohl die In- anspruchnahme als auch die Lei- stungsintensität der kassenärztlichen Versorgung zu, zugleich werden aber auch die Zahl der Fälle der Ein- zelpraxis und das durchschnittliche Ärztehonorar abnehmen. Es gibt zwar eine höhere Punktzahl pro Fall über alle Fachgebiete — deutlich ge- staffelt nach der Arztdichte. Da- durch wird aber — entgegen mancher anders lautender Behauptungen — kein Ausgleich im Einkommen der Ärzte erzielt.
Die durch die höhere Arztdichte ausgelöste verstärkte Konkurrenz- situation innerhalb der niedergelas- senen Ärzte und im Verhältnis zum stationären Sektor dürfe aber nicht dazu führen, einen Verteilungs- kampf einseitig zu Lasten einer Gruppe von Leistungsträgern des Gesundheitswesens auszutragen, so eine weitere Feststellung des Ar- beitskreises. Alle Anstrengungen müßten darauf hinauslaufen, die Fi- nanzierungsfähigkeit des Systems auch bei wachsendem Nachwuchs- druck zu erhalten.
Die einseitige Koppelung der Kapazitätsentwicklung nach Maßga- be der von den Leistungsträgern des
Gesundheitswesens unbeeinflußba- ren Grundlohnentwicklung könne aber nicht hingenommen werden.
Man könne nicht ständig die Erhal- tung eines hohen Standards der me- dizinischen Versorgung und eine un- eingeschränkte Teilhabe am medizi- nischen Fortschritt verlangen und den Ärzten obendrein noch zumu- ten, daß sie die Fortschritte der Me- dizin aus einem konstanten oder stark gedrosselten Honorarvolumen finanzieren.
Weinholds Prognose: Die Weg- strecke bis zur Niederlassung als Kassenarzt wird künftig länger und beschwerlicher werden, und der An- reiz des freien Berufs wird nachlas- sen. Man dürfe sich allerdings nicht der Illusion hingeben, die Attrakti- vität des Arztberufes werde allein durch den Einbau von allen mög- lichen Hürden vor der Niederlas- sung schwinden.
Mit einer „sturen dirigistischen Kostendämpfung” seien die Kapazi- tätsprobleme ebensowenig bewältig- bar wie mit einer Freigabe des Ge-
Leiter und Referent des Arbeitskreises III (v. L): die Professoren Siegfried Borelli und Ernst-Eberhard Weinhold
sundheitswesens für einen Kampf al- ler gegen alle. Es sei für die Steuer- zahler und Sozialversicherten völlig unzumutbar, daß sie nicht nur teure Überkapazitäten im Gesundheitswe- sen finanzieren, sondern obendrein noch ein fehlproduziertes Akademi- kerproletariat über Wasser halten müssen. HC A-1466 (28) Dt. Ärztebl. 84, Heft 21, 21. Mai 1987
