FORUM-9-2018-Titelthema-14-Jahre-MVZ

V

– die Polikliniken der ehemaligen DDR. So wurden die MVZ auch als fachübergreifende ärztlich geleitete Einrichtungen definiert, in denen Ärzte, die in das Arztregister ein- getragen sind, als Angestellte oder Vertragsärzte tätig sind.[2] Dass Vertragsärzte vom Gesetzgeber berücksichtigt wurden, ist in erster Linie der Unions-Fraktion von CDU/

CSU zu verdanken. Denn nach der ursprünglichen Idealvorstellung der damaligen rot-grünen Regierungs- koalition war das MVZ als ärztlich geleitete Einrichtung nur mit ange- stellten Ärzten geplant. Erst über sogenannte Konsensverhandlungen im Sommer 2003 zwischen der Regierungskoalition und der Oppo- sition konnte erreicht werden, dass MVZ auch von Vertragsärzten ge- gründet werden und diese auch als Leistungserbringer in einem MVZ tätig werden können. So gesehen

war das MVZ von Anfang an keine Versorgungsform, die auf den frei- beruflich tätigen Vertragsarzt zu- geschnitten und ausgerichtet war.

Auch wenn es kurz vor „Tores- schluss“ gelungen ist, Vertragsärz- ten den Betrieb eines MVZ zu er- möglichen, zieht sich die vom Ge- setzgeber ursprünglich geplante Konzeption eines MVZ ausschließ- lich mit angestellten Ärzten wie ein roter Faden durch die Entwick- lungsgeschichte dieser Einrich- tung.

Es gibt kaum eine vertragsärztliche Versorgungsform, die so kontrovers diskutiert wird und auch die Sozialgerichte so beschäftigt wie das medizinische Versor- gungszentrum (MVZ). Dieses wurde mit dem GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) im Jahr 2004 eingeführt. In diesem Artikel soll der Versuch unternommen werden, im Sinne einer Zwischenbilanz darzustellen, welche Entwicklung das MVZ seit seiner Verankerung im SGB V durchlaufen hat und welchen Einfluss es auf die vertragsärztliche Versorgung nimmt.

14 JAHRE MVZ – ZEIT FÜR EINE BESTANDSAUFNAHME

Der Gesetzgeber sieht verschie-

dene MVZ- Varianten vor.

Eine davon ist das sogenannte

„Angestellten MVZ“, in dem ausschließlich angestellte Ärzte tätig sind und das mit 75 Prozent aller medizinischer Versorgungs- zentren in Deutschland die häufigste Form darstellt.

Erwerb von Arztstellen durch ein MVZ

Bereits die Gründung eines MVZ in einem gesperrten Planungs- bereich wird vom Gesetzgeber in erster Linie so ausgestaltet, dass das betreffende MVZ nach seiner Zulassung mit angestellten Ärzten arbeiten muss. So sind im SGB V ausdrücklich zwei Varianten vor- gesehen, wie ein MVZ in einem gesperrten Planungsbereich Arzt- stellen erwerben kann. Zum einen kann ein Vertragsarzt laut Paragraf 103 Absatz 4a Satz 1 SGB V auf seine Zulassung verzichten, um sich von dem jeweiligen MVZ anstellen zu lassen. Zum anderen kann sich auch ein MVZ auf eine ausgeschrie- bene Vertragsarztpraxis bewerben und im Falle einer Auswahlentschei- dung zu seinen Gunsten den Ver- tragsarztsitz übernehmen und die vertragsärztliche Tätigkeit durch einen angestellten Arzt in der Ein- richtung weiterführen (Paragraf 103 Absatz 4c Satz 1 SGB V). Auch Vertragsärzte können ein MVZ gründen, ihre Zulassung in ein MVZ einbringen und als Vertragsärzte im MVZ tätig werden – dies war ja einer der Erfolge der Konsensverhand- lungen im Gesetzgebungsverfahren.

Diese im allgemeinen Sprach- gebrauch als „Freiberufler MVZ“

bezeichnete Variante wurde in den ersten Jahren auch durchaus an- genommen. Sie spielt aber schon seit längerer Zeit nahezu keine Rolle mehr. Von allen zum Stichtag 31. Dezember 2016 bundesweit 2.490 zugelassenen MVZ werden lediglich 102 MVZ in der „Freibe- rufler Variante“ betrieben, also et- was mehr als vier Prozent.[3]

Auch die sogenannten „Misch MVZ“, also MVZ, in denen Vertragsärzte und angestellte Ärzte gemeinsam tätig sind und die sich überwiegend in Alleinträgerschaft von Vertrags- ärzten befinden, sind mit rund 20 Prozent aller zum 31. Dezember

2016 zugelassenen MVZ ebenfalls von eher untergeordneter Bedeu- tung.[4]

„Angestellten MVZ“ auf dem Vormarsch

Ganz anders stellt sich die Situation bei den MVZ dar, die ausschließ- lich angestellte Ärzte beschäftigen.

Diese übernehmen mit fast 75 Pro- zent den Löwenanteil der vertrags- ärztlichen Versorgung durch MVZ.

Gut die Hälfte dieser reinen „An- gestellten MVZ“ wird von Kranken- häusern betrieben. Zum 31. Dezem- ber 2016 befinden sich 994 von insgesamt 1.855 „Angestellten MVZ“ in der Trägerschaft eines Krankenhauses. In diesen MVZ werden durchschnittlich 7,6 Ärzte tätig, sodass allein die „Kranken- haus MVZ“ bundesweit insgesamt mehr als 7.500 Ärzte im Angestell- tenstatus beschäftigen.[5]

Dass die Krankenhäuser, wie den oben dargestellten Zahlen zu ent- nehmen ist, durchaus rege von der MVZ-Gründungsbefugnis Gebrauch machen, ist nachvollziehbar. So eröffnet ein MVZ die Option, an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung teilzunehmen und zwar unabhängig vom Vorliegen gesetz- licher Ermächtigungstatbestände.

Auch verfügt ein Krankenhaus in der Regel über die für ein MVZ not- wendige Infrastruktur. Und auch der Gesetzgeber hat ein wenig nachge- holfen, indem er im Zuge des zum 1. Januar 2007 in Kraft getretenen Vertragsarztrechtsänderungsgeset- zes (VÄndG) die in Paragraf 20 Ab- satz 2 Ärzte-Zulassungsverord- nung normierte Inkompatibilität einer gleichzeitigen Tätigkeit als Krankenhausarzt und Vertragsarzt aufgehoben hat. Dass er dies nicht zuletzt deshalb getan hat, um Krankenhäusern die Gründung von MVZ zu erleichtern, belegt folgen- de Passage in der entsprechenden Gesetzesbegründung:

„Durch die Zulassung der Kranken- häuser als Gründer von medizini- schen Versorgungszentren in Para- graf 95 Absatz 3 Satz 1 zweiter Halb- satz SGB V hat der Gesetzgeber deutlich gemacht, dass er eine enge Verzahnung von Krankenhäusern und medizinischen Versorgungs- zentren anstrebt. Diese enge Ver- zahnung durch Trägeridentität kann jedoch nur dann wirtschaftlich sinn- voll ausgestaltet werden, wenn es dem Träger auch gestattet ist, die personellen Ressourcen optimal zu nutzen und das Personal sowohl im Krankenhaus als auch im medizini- schen Versorgungszentrum einzu- setzen.“[6]

Vor dem Hintergrund, dass ganz grundsätzlich eine Verzahnung des ambulanten und stationären Sektors unter vielen Gesichts- punkten als sinnvoll anzusehen ist und mit Blick darauf, dass auch in einem „Krankenhaus MVZ“ nur Ärzte tätig werden dürfen, die im Arztregister eingetragen sind, also regelhaft über den Facharztstatus verfügen, mag man die große An- zahl von „Krankenhaus MVZ“

möglicherweise als unkritisch an- sehen.

Schutz vor Kapitalinteressen Andererseits ist aber auch zu be- achten, dass der Gesetzgeber schon mit der Einführung der MVZ ebenfalls großen Wert auf die Unabhängigkeit medizinischer Ent- scheidungen von Kapitalinteressen gelegt hat.[7] Aus diesem Grund wurde mit dem GMG der Kreis der zur Gründung eines MVZ Befugten auf diejenigen beschränkt, die auf- grund von Zulassung, Ermächti- gung oder Vertrag an der medizini- schen Versorgung der Versicher- ten teilnehmen. So sollten „medi- zinfremde“ Kapitalinteressen aus den MVZ und somit auch aus der vertragsärztlichen Versorgung herausgehalten werden. Wie sich

aber aus der Gesetzesbegründung zu dem am 1. Januar 2012 in Kraft getretenen GKV-Versorgungs- strukturgesetz (GKV-VStG) ergibt, war der Gesetzgeber in diesem Punkt wohl ein wenig blauäugig.

So wird dort unter anderem aus- geführt, dass die Erfahrungen der letzten Jahre gezeigt haben, dass besonders in den kapitalintensiven Bereichen wie der Labormedizin oder der operierenden Augenheil- kunde MVZ immer häufiger von Investoren gegründet werden, die keinen fachlichen Bezug zur medi- zinischen Versorgung haben, son- dern allein Kapitalinteressen ver- folgen. In den MVZ, die von sol- chen Investoren gegründet werden, besteht die Gefahr, dass medizini- sche Entscheidungen von Kapital- interessen beeinflusst werden. Bei- spielhaft wird ausgeführt, dass Kapitalgeber zum Beispiel durch den Kauf eines Pflegedienstes oder eines Hilfsmittelerbringers die Voraussetzungen zur Gründung von MVZ im gesamten Bundes- gebiet erfüllen können.[8]

Ausgehend von dieser Problem- beschreibung hat der Gesetzgeber mit dem GKV-VStG den Kreis der zur Gründung eines MVZ befugten Leistungserbringer erheblich ein- geschränkt. Nach dem mit dieser neuerlichen Gesundheitsreform in Paragraf 95 SGB V neu eingefügten

Absatz 1a können MVZ nur noch von zugelassenen Ärzten, von zu- gelassenen Krankenhäusern oder von gemeinnützigen Trägern, die aufgrund von Zulassung oder Er- mächtigung an der vertragsärztli- chen Versorgung teilnehmen, ge- gründet werden. Keine Befugnis zur Gründung eines MVZ haben nunmehr insbesondere Heil- und Hilfsmittelerbringer. Ausnahme sind lediglich Erbringer nicht ärztlicher Dialyseleistungen nach Paragraf 126 Absatz 3 SGB V. Unzweifelhaft hat der Gesetzgeber mit seinem

„numerus clausus“ der MVZ-Grün- dungsberechtigten verhindert, dass ein Investor allein dadurch, dass er zum Beispiel ein Sanitätshaus erwirbt, ein MVZ gründen und unter profitorientierten Gesichtspunkten betreiben kann.

Dennoch darf bezweifelt werden, ob es dem Gesetzgeber mit seinen bis- herigen „Nachbesserungen“ ge- lungen ist, das übergeordnete Ziel zu erreichen, die medizinische Be- handlung in MVZ vor der Einfluss- nahme rein gewinnorientierter Ka- pitalunternehmen zu schützen. Zwar ist es einem kapitalstarken Konsor- tium seit dem GKV-VStG nicht mehr möglich, über den Erwerb eines Heil- oder Hilfsmittelerbringers, also – um beim Beispiel zu bleiben – über den Kauf eines Sanitätshauses ein MVZ zu gründen. Nach wie vor ist

es aber nicht ausgeschlossen, dass ein entsprechend potenter „Inves- tor X“ anstelle eines Hilfsmitteler- bringers nunmehr ein gründungs- befugtes Krankenhaus erwirbt oder sich zumindest die Mehrheit der Gesellschaftsanteile dieses Kranken- hauses sichert. Gründet nun die- ses Krankenhaus ein MVZ, be- herrscht der beispielhaft genannte

„Investor X“ nicht nur das Kranken- haus, sondern auch das von die- sem gegründete MVZ.

Auch der Ansatz des Gesetzgebers, über eine Einschränkung der Or- ganisationsformen eines MVZ Ein- flussnahmen von Kapitalgebern zu verhindern, hilft nur bedingt weiter.

Zwar hat der Gesetzgeber im glei- chen Atemzug mit der Einschrän- kung des Gründerkreises einen abschließenden Katalog hinsicht- lich der Gesellschaftsformen, in denen ein MVZ betrieben werden kann, formuliert und dabei hervor- gehoben, dass er nunmehr die Aktiengesellschaft als mögliche Organisationsform eines MVZ aus- geschlossen hat. Insbesondere damit werde – so die entspre- chende Gesetzesbegründung [9] – die Unabhängigkeit ärztlicher Ent- scheidungen von reinen Kapital- interessen gewährleistet. Aber auch dies ist nicht ganz zutref- fend. So ist es zum Beispiel wei- terhin nicht ausgeschlossen, dass ein gründungsbefugtes Kranken- haus, das von einer Aktiengesell- schaft getragen wird und dessen Hauptaktionär ein großes Finanz- konsortium ist, zum Betrieb eines MVZ nun anstelle einer weiteren Aktiengesellschaft eine „Ein-Mann- GmbH“ gründet, mit dem vom Ge- setzgeber gerade nicht gewünsch- ten Ergebnis, dass der hinter dem Krankenhaus stehende Hauptaktio- när auch über die Geschicke des MVZ bestimmt.

Wie die obigen Beispiele zeigen, kommt es für ein Zurückdrängen Trotz Nach-

besserungen bleibt fraglich, inwieweit es dem Gesetzgeber gelungen ist, die medizinische Behandlung in MVZ vor der Einflussnahme rein gewinn- orientierter Kapitalinteressen zu schützen.

oder gar einen Ausschluss „medi- zinfremder“ Kapitalinteressen da- her weniger auf den Kreis der MVZ- Gründer oder die Gesellschafts- form an, in der ein MVZ betrieben wird. Entscheidend ist vielmehr, dass durch entsprechende gesetz- liche Regelungen sichergestellt wird, dass unabhängig von seiner Gesellschaftsform ein MVZ nur zu- lassungsfähig ist, wenn die Mehr- heit der Gesellschaftsanteile und Stimmrechte der MVZ-Trägergesell- schaft in den Händen von Vertrags- ärzten liegt. Als Blaupause für eine solche gesetzliche Änderung könn- ten die Vorgaben der in der Muster- Berufsordnung geregelten „Ärzte- gesellschaft“ (Paragraf 23a M-BO) herangezogen werden, die genau für den Fall, dass Ärzte in einer ju- ristischen Person des Privatrechts tätig werden wollen (also zum Bei- spiel in einer GmbH), die Minimal- anforderungen an die Binnenstruk- tur einer solchen Gesellschaft vor- geben.

Stärkung der Freiberuflichkeit Sollte sich der Gesetzgeber zu einer solchen Regelung entschlie- ßen, könnte dies recht schnell dem immer wieder erhobenen Vorwurf, ein allein aus profitorientierten Motiven erfolgendes „Aufkaufen“

von Vertragsarztsitzen durch ein MVZ stelle eine Gefahr für die Frei- beruflichkeit dar, den Wind aus den Segeln nehmen. Schließlich ist es ja der Gesetzgeber selbst, der na- hezu im Rahmen jeder Gesundheits- reform die Freiberuflichkeit der niedergelassenen Ärzte als ein zentrales gesundheitspolitisches Anliegen umschreibt. Freiberuflich- keit bedeutet in diesem Sinne die selbstständige Tätigkeit im Gegen- satz zu einer Tätigkeit im Angestell- tenverhältnis. Nur beispielhaft soll folgende Passage aus dem Koali- tionsvertrag der 18. Legislatur- periode zitiert werden:

„Die Freiberuflichkeit der nieder- gelassenen Ärztinnen und Ärzte, Zahnärztinnen und Zahnärzte und Psychotherapeutinnen und Psycho- therapeuten ist unverzichtbares Element für die flächendeckende ambulante Versorgung. Sie ist Ga- rant für die Diagnose- und Thera- piefreiheit und für die freie Arzt- wahl.“[10]

In diesem Sinne würde eine Rege- lung, die ganz allgemein den Vor- rang niederlassungswilliger Ärzte bei Praxisausschreibungsverfahren sicherstellt, einen erheblichen Bei- trag zur Stärkung der Freiberuflich- keit leisten. Eine solche Gesetzes- änderung ließe sich wohl auch rela- tiv einfach umsetzen. So hat der Gesetzgeber bereits im Rahmen des GKV-VStG zum Schutz der frei- beruflich tätigen Ärzte einen Nach- rang von solchen MVZ festgeschrie- ben, die nach dem 31. Dezember 2011 zugelassen werden und sich kurz gesagt nicht in Händen von Ärzten befinden. Ausgehend von dieser schon bestehenden Rege- lung dürfte es nur noch ein kleiner Schritt sein, bei Praxisausschrei- bungsverfahren niederlassungs- willigen Ärzten gegenüber allen MVZ – und zwar unabhängig von deren Gründungszeitpunkt und der Zusammensetzung ihrer Träger- gesellschaft – das Primat einzu- räumen. Eine solche Regelung wä- re umso wichtiger, als der Gesetz- geber in der Vergangenheit im Zu- sammenhang mit den MVZ doch auch einige Bestimmungen erlassen hat, die mit dem Ziel – Stärkung der Freiberuflichkeit – nur schwer in Einklang zu bringen sind.

Bereits mit dem VÄndG hat sich der Gesetzgeber von seiner ursprüng- lichen Konzeption des MVZ auch als „Steigbügel“ für den Umstieg junger Ärzte in die vertragsärztliche Versorgung verabschiedet. Jeden- falls hat er die Regelung, wonach in einem MVZ angestellte Ärzte

nach einer mindestens fünfjährigen Tätigkeit einen Anspruch auf Zu- lassung haben, ersatzlos gestrichen.

Auch die seit dem GKV-VStG be- stehende Möglichkeit, eine Ange- stelltenstelle in eine Zulassung (zurück)umzuwandeln, ist nur be- dingt geeignet, ehemals angestell- ten Ärzten eine Zulassung als Ver- tragsarzt zu eröffnen. Denn ob es zu einer solchen Statusumwand- lung (von der Anstellung in die Zu- lassung) kommt, hängt allein von dem anstellenden MVZ ab. Nach den bisherigen Erfahrungen wird von der Möglichkeit derartiger Statusumwandlungen eher selten Gebrauch gemacht. Es wäre daher überlegenswert, ob den angestell- ten Ärzten, die an einer Niederlas- sung interessiert sind, nach einem bestimmten Zeitraum wieder die Möglichkeit eröffnet wird, sich für eine Niederlassung in freier Praxis zu entscheiden. Sofern ab einer be- stimmten Anzahl der beschäftigten Ärzte ein „Ausbluten“ des MVZ nicht zu befürchten ist, könnte der Gesetzgeber eine solche Option in Betracht ziehen.

„Konzeptbewerbung“:

Niederlassungswillige außen vor Als besonders problematisch stellt sich für niederlassungswillige Ärzte die mit der letzten großen Gesund- heitsreform – dem GKV-Versor- gungsstärkungsgesetz aus dem Jahr 2015 – erfolgte Modifikation des Auswahlverfahrens bei einer Praxisausschreibung dar, die ge- meinhin als „Konzeptbewerbung“

bezeichnet wird. Ausgehend von der Gesetzesbegründung ist hier- unter zu verstehen, dass sich ein MVZ, auch ohne einen bestimm- ten Arzt benennen zu müssen, um einen ausgeschriebenen Vertrags- arztsitz bewerben kann. Ausrei- chend ist vielmehr, dass das MVZ darlegen kann, die ausgeschrie- bene Praxis beziehungsweise das

jeweilige Fachgebiet ergänze ein besonderes Versorgungsangebot des MVZ. So kann sich ein MVZ beispielsweise allein mit der Erklä- rung, es beabsichtige ein Kopfzent- rum einzurichten, um einen ausge- schriebenen HNO-Sitz bewerben, ohne zum Zeitpunkt der Bewer- bung über einen entsprechend ge- eigneten Facharzt zu verfügen, der diese Arztstelle in dem MVZ fortführen könnte, ja sogar ohne sich bislang überhaupt um einen solchen Facharzt bemüht zu haben.

In einer solchen Konstellation liegt es dann – so die gesetzliche Rege- lung – im Ermessen des Zulassungs- ausschusses, ob anstelle der sonst bei einer Praxisausschreibung maß- geblichen Auswahlkriterien, wie zum Beispiel die berufliche Eignung, das Approbationsalter oder die Dauer der ärztlichen Tätigkeit, allein die Ergänzung des besonderen Ver- sorgungsangebots des MVZ zu berücksichtigen ist. Mit anderen Worten: Entscheidet sich der Zu- lassungsausschuss für die „Kon- zeptbewerbung“, sind automatisch alle anderen niederlassungswilligen Ärzte, die die Praxis vor Ort weiter- führen wollen, außen vor. Oder um es noch weiter zuzuspitzen: Ein zulassungswilliger Arzt kann noch so qualifiziert und geeignet für die Übernahme eines ausgeschriebe- nen Vertragsarztsitzes sein. Darauf kommt es überhaupt nicht an, wenn der Zulassungsausschuss dem Ver- sorgungskonzept des MVZ den Vor- rang einräumt. Ob und inwieweit eine derartige Privilegierung von MVZ gegenüber niederlassungs- willigen Ärzten mit dem in Artikel 3 des Grundgesetzes (GG) nor- mierten Gleichbehandlungsgebot beziehungsweise mit dem durch Artikel 12 GG geschützten Recht der Berufswahl- beziehungsweise Berufsausübungsfreiheit vereinbar ist, darf bezweifelt werden.

Losgelöst von dem scharfen Schwert des Verfassungsrechts stellen sich

auch im Übrigen eine Vielzahl von Rechtsfragen, die erhebliche Zwei- fel an der Rechtmäßigkeit der Rege- lung zur „Konzeptbewerbung“ auf- kommen lassen. So stellt sich die Frage, bis zu welchem Zeitpunkt das MVZ einen Arzt für die erwor- bene Arztstelle zu benennen hat.

Dies insbesondere mit Blick auf den in der Bedarfsplanung gelten- den Grundsatz, wonach in einem überversorgten Planungsbereich keine Arztstellen auf Vorrat gehal- ten werden dürfen.[11] Und noch drängender: Wie ist es zu bewerten, wenn nach dem Zuschlag für die Konzeptbewerbung das MVZ die zu- gesprochene Arztstelle nicht reali- sieren kann, weil sich beispiels-

weise herausstellt, dass der im Nachgang benannte anzustellende Arzt sich im Sinne von Paragraf 21 Ärzte-ZV wegen gesundheitlicher Gründe als ungeeignet für die Aus- übung der vertragsärztlichen Tätig- keit erweist oder das MVZ schlicht- weg keinen entsprechenden Fach- arzt findet? Wie ist es in einer sol- chen Konstellation um den Rechts- schutz der abgelehnten Mitbewer- ber bestellt?

BSG: „Drei-Jahres-Regelung“

Es ist davon auszugehen, dass über kurz oder lang die Frage der Recht- mäßigkeit der „Konzeptbewerbung“

das Bundessozialgericht (BSG) be-

schäftigen wird. Wie sich dieses positionieren wird, ist trotz aller oben kurz angesprochenen Rechts- bedenken schwer vorherzusagen.

Eines kann man aber bereits jetzt feststellen: Das BSG misst vor dem Hintergrund der Bedarfsplanung und der damit verbundenen Ein- schränkung, sich überall als Ver- tragsarzt niederlassen zu können, den Interessen zulassungswilliger Ärzte ein nicht unerhebliches Ge- wicht bei. So hat das BSG im Mai 2016 in einer bemerkenswerten Entscheidung [12] der Spruchpraxis vieler Zulassungsausschüsse einen Riegel vorgeschoben, wonach ein Vertragsarzt, nachdem er auf seine Zulassung zum Zwecke der Anstel-

lung bei einem MVZ verzichtet hatte, von dem betreffenden MVZ alsbald (zum Beispiel nach ein bis zwei Quartalen) durch einen ande- ren angestellten Arzt (in der Regel durch den Wunschkandidaten des MVZ) nachbesetzt werden konnte.

Seit dieser BSG-Rechtssprechung ist die Variante des Arztstellen- erwerbs über den Weg des Zulas- sungsverzichts nur unter der er- schwerten Bedingung möglich, dass ein Vertragsarzt mit dem Ver- zicht auf seine Zulassung die Ab- sicht haben muss, selbst als ange- stellter Arzt mindestens drei Jahre in dem MVZ, zu dessen Gunsten er auf seine Zulassung verzichtet hatte, tätig zu werden. Scheidet er Eine gesetzliche

Regelung, die den Vorrang niederlassungs- williger Ärzte bei Praxisausschrei- bungsverfahren sicherstellt, könnte einen erheblichen Beitrag zur Stärkung der Freiberuflichkeit leisten.

vor Ablauf dieser drei Jahre aus dem MVZ aus, verliert das MVZ grund- sätzlich das Recht, diese Arztstelle nachzubesetzen. Lediglich wenn der ursprünglich zugelassene Arzt seinen Tätigkeitsumfang innerhalb der geforderten drei Jahre alters- bedingt allmählich reduzieren will oder wenn er die Absicht, drei Jahre im MVZ tätig zu sein, aufgrund von zwingenden Umständen, die ihm zum Zeitpunkt seines Zulassungs- verzichts nicht bekannt waren, nicht realisieren konnte, wie zum Beispiel einer Erkrankung, kann laut BSG gleichwohl ein Nachbesetzungs- recht bestehen.

Es ist nachvollziehbar, dass diese Entscheidung von den MVZ-Betrei- bern, aber auch abgabewilligen Ver- tragsärzten heftig kritisiert wurde und immer noch wird. Anderer- seits – und das war für das BSG entscheidend – stellte die bisherige Spruchpraxis eine Umgehung des regelhaften Praxisausschreibungs- verfahrens dar. Wenn ein MVZ – wie bei der „Zulassungsverzichts- variante“ – dadurch privilegiert wird, dass der Zulassungsausschuss, ohne eine Auswahlentscheidung treffen zu müssen, dem MVZ die Genehmigung zur Anstellung des verzichtenden Vertragsarztes er- teilen muss, ist im Gegenzug mit Blick auf die berechtigten Interes- sen niederlassungswilliger Ärzte die entsprechende Rechtsgrund- lage restriktiv auszulegen. Mit einer solch engen Auslegung ist ein als- baldiges Austauschen und Nach- besetzen des angestellten Arztes, der über den Weg des Zulassungs- verzichts in das MVZ gelangt ist, nicht vereinbar.

Aber auch im Rahmen anderer Rechtsstreite, in denen es um den Erwerb oder die Nachbesetzung von Arztstellen eines MVZ ging, hat das BSG – im Gegensatz zu den betroffenen MVZ – eine eher restriktive Position bezogen. So

hat es zum Beispiel festgestellt, dass ein MVZ eine frei gewordene Arztstelle nicht unbefristet nach- besetzen kann, sondern dies grund- sätzlich innerhalb von sechs Mona- ten zu erfolgen hat. Wird diese Frist nicht eingehalten, fällt die Arzt- stelle – so das BSG – grundsätz- lich weg. Begründet hat der Senat diese Entscheidung in erster Linie mit dem Ziel der Bedarfsplanung, Überversorgung abzubauen. Diese Zielsetzung sei bedeutsam und gelte insbesondere in Hinblick auf Neubewerber, die durch Zulassungs- beschränkungen in ihrem Grund- recht aus Artikel 12 Absatz 1 GG betroffen sind.[13]

Die „Konzeptbewerbung“ steht streng genommen auch in Wider- spruch zu einer wohnortnahen, flächendeckenden Versorgung.

Wenn sich der Zulassungsaus- schuss für das „Konzept“ des MVZ entscheidet, kommen – wie be- reits ausgeführt – Ärzte, die die ausgeschriebene Praxis vor Ort fortführen wollen, per se nicht mehr zum Zug. Dies kann gerade in ländlich geprägten, großflächi- gen Planungsbereichen für die Patienten zu einer empfindlichen Erhöhung der Wegstrecken führen.

Beitrag zur flächendeckenden Versorgung?

An dieser Stelle bietet es sich an, sich ganz grundsätzlich der Frage zuzuwenden, welchen Beitrag MVZ zu einer wohnortnahen flächen- deckenden Versorgung überhaupt leisten beziehungsweise leisten können. Es ist unbestritten, dass auch MVZ Filialen betreiben kön- nen, aber allein ausgehend von der Begrifflichkeit „Versorgungszent- rum“ und der vom Gesetzgeber mit dem MVZ verbundenen Vor- stellung einer vertragsärztlichen Versorgung „aus einer Hand“ und

„unter einem Dach“ [14], erscheint diese Frage berechtigt. Auf Basis

der bundesweiten Statistiken der Kassenärztlichen Bundesvereini- gung (KBV) zur räumlichen Vertei- lung von MVZ liegt die Schluss- folgerung nahe, dass diese einen eher geringen Beitrag zur flächen- deckenden Versorgung leisten. So ergaben die Auswertungen der KBV zum Stichtag 31. Dezember 2016, dass 47,5 Prozent aller zugelasse- nen MVZ in Kernstädten, weitere 39 Prozent in Ober- oder Mittelzen- tren und lediglich 13,5 Prozent al- ler zugelassenen MVZ in ländlichen Gemeinden betrieben werden.[15]

MVZ-Gründungsbefugnis auch für KVen

Möglicherweise haben diese Zahlen den Gesetzgeber veranlasst, mit dem GKV-VSG den Kommunen die Befugnis zur Gründung von MVZ einzuräumen. In der entsprechen- den Gesetzesbegründung findet sich hierzu lediglich der lapidare Satz, dass dies (gemeint ist die MVZ-Gründungsbefugnis) den Kommunen ermögliche, aktiv die Versorgung in der Region zu be- einflussen und zu verbessern. Aber losgelöst von den Motiven des Ge- setzgebers stellt dies einen Para- digmenwechsel dar. Denn mit dem Recht der Kommunen, ein MVZ zu gründen, ist der im Sommer 2003 gefundene Konsens, wonach die

„öffentliche Hand“ von der Grün- dung eines MVZ ausgeschlossen sein soll, aufgekündigt worden.

Konsequenterweise müssten nun- mehr auch die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen), bei denen es sich genauso wie bei den Kommu- nen um Körperschaften des öffent- lichen Rechts handelt, die Berech- tigung zur Gründung eines MVZ erhalten. Wenn schon Kommunen MVZ gründen dürfen, dann doch wohl auch die KVen, die den ge- setzlichen Auftrag für die Sicher- stellung der vertragsärztlichen Ver- sorgung übertragen bekommen ha- ben. Eine entsprechende Gesetzes-

änderung, mit der die KVen den Kommunen, was die Gründung von MVZ anbelangt, gleichgestellt wer- den, drängt sich nahezu auf.

Die Frage der Disziplinargewalt Ebenso erscheint in Bezug auf die Wahrnehmung des Sicherstellungs- auftrags eine weitere gesetzliche Anpassung diskussionswürdig, wenn nicht sogar notwendig: Nach wie vor besteht nämlich für die KVen keine Möglichkeit, gegen einen MVZ-Träger disziplinarisch vorzugehen. Lediglich die im MVZ tätigen Vertragsärzte und die im MVZ beschäftigten angestellten Ärzte – vorausgesetzt deren Arbeits- vertrag sieht einen Beschäftigungs- umfang von mindestens zehn Wo- chenstunden vor – sind Mitglieder der jeweiligen KV und unterfallen daher deren Disziplinarbefugnis.

Dies ist ein unbefriedigender Zu- stand, da mit der Verantwortung für die organisatorischen Abläufe und die korrekte Gestaltung der Leis- tungserbringung sowie der Verant- wortung für die ordnungsgemäße Abrechnung ganz wesentliche ver- tragsärztliche Pflichten dem MVZ selbst, also seinem Rechtsträger, obliegen.[16] Will die KV bei der Verletzung einer dieser Pflichten gegen das MVZ vorgehen, bleibt ihr mangels KV-Mitgliedschaft des MVZ-Rechtsträgers als einzige Sanktionsmöglichkeit „lediglich“

die Beantragung einer Zulassungs- entziehung.[17] Diese kommt aber nur bei einer gröblichen Pflichtver- letzung in Betracht und auch nur dann, wenn durch diese Pflichtver- letzung – vereinfacht gesagt – das Vertrauen in eine weitere Zusam- menarbeit mit dem jeweiligen MVZ zerstört ist. Alle anderen „nieder- schwelligeren“ Pflichtverletzungen können von der KV gegenüber dem MVZ-Rechtsträger hingegen nicht geahndet werden. Dies erschwert nicht nur die Wahrnehmung des Sicherstellungsauftrags und die Er-

füllung der Gewährleistungspflicht, also der Pflicht der KV gegenüber den Krankenkassen zu gewährleis- ten, dass die vertragsärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen ent- spricht. Hierdurch werden vielmehr auch die MVZ gegenüber den Ver- tragsärzten in einer nicht nachvoll- ziehbaren Weise bessergestellt.

Fazit

Der Gesetzgeber hat mit dem MVZ eine neue Versorgungsform geschaffen, die seit ihrer Veranke- rung in der vertragsärztlichen Ver- sorgung eine beachtliche Entwick- lung durchlaufen hat. Insbesondere das „Angestellten MVZ“ scheint für viele MVZ-Gründer die attrak- tivste Variante zu sein. Sie profi- tiert sicherlich auch davon, dass gerade junge Ärzte – nicht zuletzt wegen der mit einer freien Nieder- lassung verbundenen wirtschaft- lichen Risiken, aber auch der über- bordenden Regulierung der vertrags- ärztlichen Tätigkeit – zunehmend mehr an einer ärztlichen Tätigkeit in einem Anstellungsverhältnis inter- essiert sind. Soweit der Gesetz- geber darüber hinaus das MVZ in der Angestelltenvariante noch weiter zu befördern versucht, indem er den MVZ die Möglichkeit einer sogenannten „Konzeptbewerbung“

einräumt, dürfte die Grenze zu einer nicht mehr gerechtfertigten Privilegierung allerdings über- schritten sein.

Wie auch immer: Die vom Gesetz- geber von Anfang an verfolgte Grundkonzeption, die MVZ den Polikliniken der ehemaligen DDR nachzubilden, scheint sich verwirk- licht zu haben. Allerdings mit einem nicht ganz unerheblichen Unter- schied: Während es sich bei den Polikliniken der ehemaligen DDR um reine „Staatsbetriebe“ handel- te, hat der Gesetzgeber mit seiner Konzeption des MVZ als einer Ein-

richtung, in der Gründer und Leis- tungserbringer auseinanderfallen können und Gründer auch juristi- sche Personen wie eine Kranken- haus-GmbH sein können, vom Grundsatz her jedem Kapitalgeber die Möglichkeit verschafft, über ein MVZ, genauer gesagt über den

„Aufkauf“ eines gründungsbefug- ten Leistungserbringers, an der vertragsärztlichen Versorgung teil- zunehmen. Auch wenn derzeit von dieser Option wohl noch nicht in großem Stil Gebrauch gemacht wird, könnte der Gesetzgeber die- ses Problem umfassend lösen, in- dem er die Zulassung eines MVZ davon abhängig macht, dass die Mehrheit der Gesellschaftsanteile und Stimmrechte immer in den Händen von Vertragsärzten liegen muss.

Daneben sollte der Gesetzgeber auch weiterhin die freiberufliche Tätigkeit als einen Grundpfeiler der vertragsärztlichen Versorgung stärken und zulassungswilligen Ärzten den Weg in eine Niederlas- sung als Vertragsarzt in eigener Praxis soweit als möglich ebnen.

Eine Regelung, die im Rahmen eines Praxisausschreibungsver- fahrens den Vorrang des nieder- lassungswilligen Arztes gegenüber allen MVZ vorsieht, wäre in diesem Sinne sicherlich ein klares und deutliches Signal.

Andreas Pavlovic (Rechtsabteilung der KVB)

Das Literaturverzeichnis zu diesem Artikel finden Sie unter www.kvb.de in der Rubrik Service/Mitglieder- Informationen/KVB FORUM/

Literaturverzeichnis.