Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
ÜBERSICHTSAUFSÄTZE
Rechtsmedizinische Aspekte im Notfalldienst
Hans-Joachim Wagner
Aus dem Rechtsmedizinischen Institut
(Direktor: Professor Dr. med. Hans-Joachim Wagner) der Universität des Saarlandes, Homburg-Saar
Mit diesem Beitrag soll stichwortar- tig einerseits über spezielle arzt- rechtliche Aspekte informiert wer- den, die sich bei der Teilnahme am Notfalldienst ergeben, andererseits muß in Erinnerung gebracht wer- den, daß Grundregeln des Arztrech- tes auch im Notfalldienst gelten.
Was die Rechtsgrundlagen (ein- schließlich Standes- und Versiche- rungsrecht) über den Notfalldienst betrifft, so kann unter anderem auf die zusammenfassende Darstellung und die dort angegebene juristische Literatur von H. Narr (8) verwiesen werden.
Arzt-Patient-Vertrag
Gibt der Patient zu erkennen (telefo- nischer Anruf genügt), daß er den ärztlichen Notfalldienst in Anspruch nehmen will und gibt der Notdienst- arzt (unter Umständen auch nur tele- fonisch - problematisch, Vorsicht!!) einen Rat, dann gilt der Vertrag (Dienstvertrag gemäß § 611 BGB) bereits als geschlossen.
Damit liegt die Verpflichtung vor zu:
~ gewissenhafter Untersuchung,
~ sorgfältiger Behandlung,
~ ärztlichen Aufzeichnungen und gegebenenfalls zur
~ Ausstellung von Zeugnissen und Attesten.
Geschäftsführung ohne Auftrag Bei unaufschiebbarer Behandlungs- notwendigkeit, aber nicht möglicher Einwilligung (zum Beispiel bewußt- loser, geisteskranker oder minder- jähriger Patient ohne erreichbare Sorgeberechtigte), ist davon auszu- gehen, daß
~ die ärztliche Hilfe dem mutmaßli- chen Willen des Patienten ent- spricht.
Insoweit bedarf es keiner Einwilli- gung zum ärztlichen Eingriff (soge- nannte Geschäftsführung ohne Auf- trag gemäß §§ 677--681 BGB).
Auch wenn im Falle einer Selbsttö- tungsabsicht (z. B. Barbituratintoxi- kation) ein Abschiedsbrief des Pa- tienten vorliegt, in dem er ausdrück- lich eine Behandlung und damit ei- nen Lebensrettungsversuch verbie- tet, ist der über den Notfalldienst angeforderte Arzt zur Hilfeleistung und damit zur Behandlung eines be- wußtlosen Patienten verpflichtet.
Kommt der Arzt dieser Verpflichtung nicht nach, würde er sich der unter- lassenen Hilfeleistung schuldig ma- chen (§ 323 c StGB).
Solange der Patient jedoch bei Be- wußtsein ist und erkennbar eine Ein- sichts- und Einwilligungsfähigkeit vorliegt,
~ ist der Wille des Patienten zu re- spektieren.
Die Rechtssituation des Arztes im Notfalldienst steht im Zu- sammenhang vor allem mit dem Arzt-Patienten-Vertrag, der Patientenaufklärung, der Einwilligung zum Eingriff, der Sorgfaltspflicht, der eventuel- len Zwangseinweisung von Patienten mit einer Psychose oder einer Intoxikation und dem Handeln im Grenzbereich zwischen Leben und Tod bzw.
der Feststellung des Hirnto- des oder des Todeseintrittes.
Aufklärung
Sofern keine Geschäftsführung oh- ne Auftrag vorliegt, ist auch der im Notfalldienst tätige Arzt zur Aufklä- rung des Patienten verpflichtet.
~ Je dringlicher der Eingriff ärzt- lich indiziert und je geringer das mit dem Eingriff verbundene Risiko ist, um so knapper kann die Aufklärung gehalten werden.
Das wird in der Regel bei ärztlichen Maßnahmen im Rahmen des Notfall- dienstes gelten. Wenn es sich je- doch nach entsprechender Untersu- chung um einen nicht dringlichen Eingriff handelt, dann muß der Pa- tient umfassend und gegebenenfalls über alle denkbaren Risiken und Komplikationsmöglichkeiten aufge- klärt werden (8, 9).
Einwilligung in den Eingriff
Auch im Notfalldienst gilt:
~ Nur ein der Situation entspre- chend ausreichend aufgeklärter Pa- tient kann wirksam einwilligen.
Rechtliche Probleme ergeben sich immer wieder
~ bei nicht volljährigen Patienten.
Sofern ein möglicherweise folgen- schwerer Eingriff im Rahmen des Notfalldienstes vorgenommen wer- den muß, sollte auch bei einem min-
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derjährigen Patienten, selbst wenn dieser vom Arzt als genügend ein- sichtsfähig eingestuft wird, die Ein-
willigung des Sorgeberechtigten
eingeholt werden.
..,.. Lehnen Sorgeberechtigte unter Umständen aus religiösen Gründen die Einwilligung zu einem Eingriff aus vitaler Indikation (z. B. Übertra- gung von Blutkonserven) ab, dann hat der Arzt zu entscheiden, ob er die Voraussetzung der Verpflich- tung zur Hilfeleistung als gegeben ansieht und somit handelt, oder ob er gegebenenfalls telefonisch eine Entscheidung des Vormundschafts- gerichtes in die Wege leitet, wobei das Sorgerecht zumindest teilweise entzogen werden kann.
Bei Notfallpatienten mit Geistes- krankheit, schweren psychischen Störungen, Alkoholismus oder Rauschgiftsucht kann
..,.. die vorübergehende zwangswei- se Unterbringung in der geschlosse- nen Abteilung eines psychiatrischen Krankenhauses oder eine andere ge- eignete Verwahrung
vorgenommen werden, wenn für den Patienten oder seine Mitmen- schen eine erhebliche Gefahr droht, die auf andere Weise nicht abzuwen- den ist.
Um einen richterlichen Beschluß zur Einweisung am Tage nach der vor- übergehenden Unterbringung hat sich der für die stationäre Behand- lung verantwortliche Arzt zu bemü-
hen. Auf die unterschiedlichen Vor-
schriften in den einzelnen Bundes- ländern sei hingewiesen.
..,.. Einer vorübergehenden Unter- bringung eines stark bewußtseins- getrübten oder bewußtlosen Betrun- kenen in Polizeigewahrsam ohne ärztliche Betreuung
sollte der Notarzt widersprechen.
Ein aufgrund einer akuten Alkohol- intoxikation bewußtloser Patient ge- hört ebenso in stationäre ärztliche Behandlung wie jede andere schwer- wiegende Intoxikation auch.
Der ärztliche
Eingriff im Notfalldienst
Fehlt es unter gegebenen Umstän- den dem ärztlichen Eingriff an der ..,.. rechtswirksamen Einwilligung, dann ist jeder Eingriff eine Körper- verletzung im Sinne der §§ 223 ff.
StG und § 823 BGB. Eine Haftung wegen unerlaubter Handlung kann auch ohne nachweisbaren Schaden eintreten.
..,.. Auch gebotene Eile im Notfall- dienst rechtfertigt keinen Eingriff ohne Einwilligung.
Der ärztliche Eingriff im Notfall- dienst unterliegt den gleichen Anfor- derungen an die ärztliche Sorgfalts- pflicht, wie in jeder anderen Situa- tion. Auch notwendige schnelle ärzt- liche Hilfe gebietet Beachtung aller Kriterien der Sorgfaltspflicht (6, 11 ).
Anwendung der Sorgfaltspflicht be- deutet u. a. Beachtung der Regeln der ärztlichen Kunst.
..,.. Auch wenn Eile geboten ist, müs- sen differentialdiagnostische Erwä- gungen, insbesondere vor folgen- schweren Eingriffen angestellt wer- den, wie zum Beispiel:
C> Prüfung von Gegenindikationen
vor i. v. Injektionen von Analgetika bei starken Schmerzen.
C> Bei Lähmungen keine vorzeitig
ambulant durchgeführte Lumbal- punktion ohne Klärung der Hirn- druckverhältnisse.
C> Cave Fehldiagnosen bei Vergif-
tungen, wenn ein toxisch wirkendes Antidot einzige lebensrettende Maß- nahme sein kann, wie Atropininjek- tionen bei E 605-Vergiftung (7).
..,.. Außerachtlassung der ärztlichen Sorgfaltspflicht
kann auch vorliegen, wenn nach te- lefonischer Anhörung des Patienten oder eines Angehörigen Verhaltens- und Behandlungsmaßnahmen erteilt werden, ohne daß der Arzt den Pa- tienten gesehen und untersucht hat.
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Arztrecht und Notfalldienst
Vorsicht ist geboten vor angebli- chen Bagatellfällen, die keine sind!
Das bedeutet aber nicht, daß jeder Besuchsanforderung kritiklos Folge geleistet werden muß.
Hier wird deutlich, welch hohes Maß an Verantwortung dem im Notfall- dienst tätigen Arzt auferlegt ist, denn jede Entscheidung, gleichgül- tig wie sie ausfällt, wird in der Regel nur nach telefonischer Anhörung getroffen. Weder aus juristischer noch aus rechtsmedizinischer Sicht können für diese Situation allge-
meingültige Regeln aufgestellt wer-
den.
Beendigung ärztlicher Eingriffe Besonders im Notfalldienst gehört es nicht selten zu den Aufgaben des Arztes
..,.. Entscheidungen in der Grenz- phase zwischen Leben und Tod zu treffen.
So stellt sich immer wieder unter anderem bei Herzversagen und schwersten zerebralen Verletzungen die Frage nach der Aussichts- und Sinnlosigkeit weiteren ärztlichen Handelns.
Kein Arzt kann einen Katalog von Symptomen erstellen, bei dessen Vorliegen eine Akutbehandlung ein- zustellen ist. Die Entscheidung für ärztliches Tun oder Unterlassen in bestimmten Grenzsituationen kann auch nicht durch Erarbeitung von generell gültigen rechtlichen Krite- rien im vorab getroffen werden.
Jahrzehntelange Diskussionen zwi- schen Ärzten und Juristen bestäti- gen das (4) .
ln jüngster Zeit hat die Schweizeri- sche Akademie der Medizinischen Wissenschaften
..,.. "Richtlinien für die Sterbehilfe"
herausgegeben, die im gewissen Sinn auch als Leitlinie für das ärztli- che Verhalten im Notfalldienst bei
"auf den Tod Kranken oder Verletz- ten" gelten können, wenngleich
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Arztrecht und Notfalldienst
auch diese Richtlinien sich nur auf allgemein gehaltgne Formulierun- gen beschränken. Ihre Kernsätze lauten:
.,Bestehen bei einem auf den Tod Kranken oder Verletzten Aussichten auf eine Besserung, kehrt der Arzt diejenigen Maßnahmen vor, welche der möglichen Heilung und Linde- rung des Leidens dienen. Beim Ster- benden, auf den Tod Kranken oder lebensgefährlich Verletzten, bei dem das Grundleiden mit infauster Pro- gnose einen irreversiblen Verlauf genommen hat und der kein bewuß- tes und umweltbezogenes Leben mit eigener Persönlichkeitsgestaltung wird führen können, lindert der Arzt die Beschwerden. Er ist aber nicht verpflichtet, alle der Lebensverlän- gerung dienenden therapeutischen Möglichkeiten einzusetzen (3).
Ad-hoc-Entscheidungen am Unfall- ort oder im Krankenzimmer in der Grenzphase zwischen Leben und Tod sind außerordentlich belastend.
Dem Arzt im Notfalldienst kann in solchen Fällen nur der Rat erteilt werden,
~ wenn möglich den schnellsten und zugleich schonendsten Trans- port unter ärztlicher Betreuung und Fortsetzung der Reanimationsmaß- nahmen während des Transportes in ein für den Patienten geeignetes Krankenhaus zu gewährleisten, da- mit unter Einsatz klinischer Möglich- keiten eine endgültige Entschei- dung über Fortsetzung oder Beendi- gung einer Therapie getroffen wird.
Arztrechtliche Probleme bei Beurteilung des Todeseintrittes Auch wenn alle Reanimationsmaß- nahmen fehlgeschlagen sind und der .,klinische Tod" festgestellt wird, so ist damit der eingetretene Tod des Gesamtindividuums jedoch nicht bewiesen.
~ Die Diagnose: Todeseintritt - muß sich auf eines oder beide der sicheren Zeichen in der Frühphase des Todes stützen: Leichenflecke bzw. Leichenstarre.
So lange diese sicheren Beweise für den Todeseintritt nicht vorliegen, sollten aus Sicherheitsgründen nach sofortiger Klinikeinweisung gegebenenfalls klinische Zusatzun- tersuchungen durchgeführt werden, bevor alle Reanimationsversuche eingestellt werden und eventuell voreilig die Todesbescheinigung ausgeschrieben wird. Die Erfahrung zeigt, wie schwierig die Beurteilung auch unter Einsatz klinischer Mög- lichkeiten sein kann (1, 4, 5). So sind Fälle bekannt geworden, bei denen ärztlicherseits der Tod bescheinigt, danach aber von anderer Seite noch eine Lebensäußerung beim Patien- ten beobachtet wurde, so daß in sol- chen Fällen nicht selten gegen den betreffenden Arzt ein Ermittlungs- verfahren eingeleitet wurde. Vor al- lem bei
~ Schlafmittelvergiftungen wird immer wieder einmal die Fehl- diagnose .,Todeseintritt" gestellt, wenn klinisch keine Herz-, Kreislauf- und Atemtätigkeit erkennbar ist und gleichzeitig Blässe sowie starke Ab- kühlung der Haut (vermeintliche Lei- chen kälte) vorliegt. Bezüglich der isolierten Feststellung
~ .,Hirntod"
sei auf die hierfür gegebenen Ent- scheidungshilfen des Wissenschaft- lichen Beirats der Bundesärztekam- mer verwiesen (2).
Arztrechtliche Aspekte bei
Übernahme des Notfallpatienten in stationäre Behandlung
~ Für den im Notfalldienst tätigen Arzt endet die rechtliche Verantwor- tung für den betreuten Patienten bei seiner Aufnahme im Krankenhaus, sofern zuvor kein .,Transportarzt"
verantwortlich handelt (1 0).
Für die Art des Transportes und für die Gewährleistung einer ausrei- chenden Patientenversorgung wäh- rend des Transportes trägt noch der einweisende Arzt die Verantwor-
tung. Die letzte formale Tätigkeit des
im Notfalldienst eingesetzten Arztes ist
~ die Information des für die weite- re stationäre Behandlung verant- wortlichen Arztes
über Verletzungsart bzw. Krank- heitszustand des Patienten sowie über bereits durchgeführte thera- peutische Maßnahmen. Dabei sind vor allem zeitliche Angaben über applizierte Medikamente, ihre Dosie- rung und ihre Anwendungsart zu machen. Über Funk, Funkdrahtver- bindung oder Telefon können diese Daten dem in der Klinik verantwortli- chen Arzt im vorab angekündigt und weitere notwendige Maßnahmen ab- gesprochen werden.
~ Stichwortartige schriftliche Auf- zeichnungen über diese Daten sollten der Klinik aber zur Vermei- dung von Mißverständnissen und Irr- tümern mitgegeben werden. Diese Aufzeichnungen sind dem .,Trans- portleiter" zu übergeben.
Funkverkehr und Schweigepflicht Bei Übermittlungen über Funk kön- nen Belange der ärztlichen Schwei- gepflicht (§ 203 StGB) tangiert werden.
Weiterbehandlung
durch niedergelassene Ärzte Sofern der Patient nicht in ein Kran- kenhaus eingewiesen werden muß und die Weiterbehandlung nach Be- endigung des Notfalldienstes durch seinen Hausarzt oder einen Facharzt erfolgt, müssen diese Ärzte durch sofortige Übersendung einer Zweit- schrift des augestellten Notfall- dienst-Scheines und in dringenden Fällen durch telefonische Vorabbe- nachrichtigung informiert werden.
Literatur beim Verfasser
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med. Hans-Joachim Wagner Institut für Rechtsmedizin Universitätskliniken 6650 Homburg/Saar
36 Heft 32 vom 13. August 1982 79. Jahrgang DEUTSCHES ARZTEBLATT Ausgabe B
