Archiv "Statt Programm-Medizin: Mehr Vertrauen in die ärztliche Urteilskraft" (08.04.2005)

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ach wie vor ist Gesundheit im Urteil der Bevölkerung das höchste Gut. Und der einzelne Arzt steht in der Skala der wertge- schätzten Berufe an erster Stelle. Das ergeben mit schöner Regelmäßigkeit die Meinungsumfragen. Der Arzt wird deshalb so hoch geschätzt, weil Patien- ten oder potenzielle Patienten von ihm Hilfe bei ihren individuellen ge- sundheitlichen Problemen erwarten, weil sie Vertrauen in seine medizini- schen und menschlichen Fähigkeiten haben. Das ist ein differenzierter In- teraktionsprozess zwischen einzelnen Menschen.

Was die Bevölkerung unter Gesund- heit versteht, rangiert auf einer breiten Skala. Diese reicht vom „Leben mit der Krankheit“ bis zum „Zustand völligen körperlichen, seelischen und sozialen Wohlbefindens“ nach der Definition der Weltgesundheitsorganisation (WHO) aus dem Jahr 1946. Die WHO-Gesund- heitsdefinition ist sehr gelobt, aber auch heftig kritisiert worden. Die Kritik rich- tete sich vor allem dagegen, den Gesund- heitsbegriff derart weit zu fassen. Ge- schätzt wurde die Definition der WHO deshalb, weil sie unmissverständlich zum Ausdruck brachte, dass Gesundheit – um zwei altmodische Begriffe zu verwenden – Leib und Seele umfasst.

Das klingt banal. Doch wer die heu- tige gesundheitspolitische Diskussion verfolgt, bemerkt sehr

schnell, dass Gesund- heit und ihr Gegenstück Krankheit zunehmend enger definiert werden.

Für die Ärzte ist die damit einhergehende staatliche oder semi-

staatliche Veradministrierung von Be- handlungsprozessen ein bedeutender

Vorgang. Die Wurzeln dieses Paradig- menwechsels liegen in einer Überbe- wertung der so genannten evidenzba- sierten Medizin (EbM) begründet, wel- che mittlerweile nicht nur Grundlage für vielfältige Leitlinien zum Umgang

mit bestimmten Krankheiten ist, son- dern auch der Disease-Management- Programme (DMP).

Leitlinien betreffen die individuellen Patient-Arzt-Beziehungen, DMP die medizinische Versorgung großer Bevöl- kerungsgruppen. Die Protagonisten solcher Programm-Medizin sehen viel zu wenig, dass Ärzte kranke Menschen mit mehr oder weniger definierten Krankheiten behandeln;

vielmehr betrachten sie Patienten als Besitzer von Krankheiten, mit denen die entsprechen- den Programme check- listenartig abzuarbeiten sind. Patienten werden zu statistischen Größen, so als lasse sich jeder Patient mit einem ande-

ren „Träger“ der gleichen Krankheit vergleichen.

Diese Philosophie basiert auf einer sehr mechanistischen Vorstellung von der Medizin und dem ärztlichen Tun, nämlich auf der Annahme, Medizin sei

eine Naturwissenschaft. Die Medizin ist aber keine Naturwissenschaft. Sie kann es gar nicht sein; denn bei den echten Naturwissenschaften gibt es nur Fakten, in der Medizin sprechen wir mehr über das, was sein soll oder was nicht sein soll. Die Medizin ist auch nur bedingt eine theoretische, sie ist im Wesentli- chen eine praktische Wissenschaft, eine Erfahrungswissenschaft, eine Human- wissenschaft, die sich auch der Erkennt- nisse anderer Wissenschaften – wie der Naturwissenschaften, aber auch der Psychologie, der Ingenieurwissenschaf- ten, der Sozialwissenschaften, der Kom- munikationswissenschaften, der Gei- steswissenschaften – bedient. Die Ärzte müssen – je nach Fach unterschiedlich ausgeprägt – mit nur wahrscheinlich richtigem Wissen und mit kurzen Halb- P O L I T I K

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Statt Programm-Medizin

Mehr Vertrauen in die ärztliche Urteilskraft

Ärzte sollten auf der individuellen Behandlung ihrer Patienten bestehen.

Anderenfalls ist der Weg in die Rationierung vorgezeichnet.

Bundesärztekammer-Präsident Hoppe: Evidenzbasierte Medizin hat ihren Platz, aber sie sollte nicht überbewertet werden.

Medizin ist eine Erfahrungswissenschaft,

die sich auch der Erkenntnisse anderer Wissenschaften bedient.

Foto:Georg Lopata

wertszeiten umgehen. Bei allen Ent- scheidungsprozessen, sowohl bei Pati- entinnen und Patienten als auch bei Ärztinnen und Ärzten, spielen zudem Wertungen eine wichtige Rolle.

Der Charakter der medizinischen Wissenschaft kann also niemals der ei- ner exakten Naturwissenschaft sein.

Dieser Ansicht wird auch der über- zeugte Leitlinienvertreter prinzipiell sofort zustimmen. Gleichwohl hat sich sowohl bei manchen Ärzten, mehr aber noch bei Gesundheitspolitikern und besonders deren Politikberatern die Auffassung durchgesetzt, die ärztliche Versorgung, ja das gesamte Leistungs- geschehen, könne durch planerische Vorgaben für die individuelle Patien- tenbetreuung gesteuert werden. Natür- lich gibt es Krankheitsbilder, bei denen diagnostische und therapeutische Maß- nahmen sozusagen algorithmisch abge- arbeitet werden können, weil relativ exakte Wenn-dann-Entscheidungen möglich sind. Wenn durch diese Maß- nahmen die vorgesehenen oder ge- wünschten Ergebnisse punktgenau erreicht werden, kommt ein solches System naturwissenschaftlichem Den- ken zumindest sehr nahe.

Der glaubwürdige Arzt

Aber bei vielen Fragestellungen, die sich bei der ärztlichen Betreuung Kran- ker ergeben, entspricht ein solcher Ab- lauf nicht der Realität. In den meisten Fällen kann der Arzt den Patienten doch nur zusichern, bei der Auswahl von Behandlungsvorschlägen und der Durchführung von Behandlungsmaß- nahmen größtmögliche Sorgfalt anzu- wenden, niemals kann aber ein thera- peutisches Ergebnis mit Sicherheit vorhergesagt oder gar versprochen werden. Dies gilt umso mehr, je kom- plexer die therapeutische Maßnahme angelegt ist und je mehr der ganze Mensch als somatisches, psychisches und soziales Wesen einbezogen sein soll. Hinzu kommt, dass die ärztlichen Überlegungen, Entscheidungen und Handlungen subjektiv beeinflusst sind.

Das gilt selbst für eigentlich klare Fest- stellungen, wie Messen und Wiegen.

Wenn Ärzte also gegenüber der Öffentlichkeit und den Patienten von

evidenzbasierter Medizin sprechen, sollten sie dies mit der nötigen Rela- tivierung verbinden; sonst fördern sie die mechanistische Vorstellung von der Medizin und vom ärztlichen Handeln und unterminieren damit die eigene Vertrauenswürdigkeit.

Mit der beschriebenen weit gefassten Definition von Medizin wird verdeut- licht, dass Ärzte trotz ihrer ausgefeilten Spezialisierungen und der technischen und medikamentösen Hilfsmittel keine Programmmedizin exekutieren, son- dern dass sie individuelle Urteilskraft in die Patientenbetreuung einbringen und so ihre Rolle als Hoffnungsträger keineswegs preisgeben wollen. Glaub- würdig können Ärzte das nur tun, wenn Kompetenz, Verschwiegenheit, die An- nahme der Rolle des Patientenanwal- tes, die Beachtung des Grundsatzes

„nihil nocere“ und die Gewissheit für Patienten, dass merkantile Aspekte für die ärztliche Entscheidung unbedeu- tend sind, die Grundlagen ihrer Berufs- ausübung bleiben.

Entgegen allen Behauptungen be- deuten die Disease-Management-Pro- gramme in Deutschland für die betrof- fenen Patienten sowie ihre Ärzte eine starke Einschränkung der tradierten Therapiefreiheit, was besonders an der ursprünglichen Absicht erkennbar ist, die Honorierung von Ärzten von einer sorgsamen Befolgung der Programme abhängig zu machen. Die Protagonisten gehen von einer mechanistischen Vor- stellung der Abläufe in der Patienten- versorgung aus. EbM-Programme wer- den als abzuhakende

Handlungen in einem relativ engen Korridor gesehen, um so tatsäch- lich Leistungsausgaben steuern zu können. Die Behauptung, Disease-

Management-Programme seien ledig- lich eine Hilfestellung für die Betreu- ung namentlich chronisch Kranker und die individuelle Patient-Arzt-Steue- rung sei im Einzelfall nicht gefährdet, ist nicht nachvollziehbar und auch nicht glaubwürdig.

Mit diesen kritischen Einwänden ge- gen Leitlinien und den darauf basieren- den DMP wird keineswegs der Nutzen – sinnvoll angewandter – Leitlinien in Abrede gestellt. Entscheidend ist viel-

mehr, wie Leitlinien gemacht und wie sie angewandt werden. Die Bundes- ärztekammer und die wissenschaftlich- medizinischen Fachgesellschaften be- mühen sich seit Jahren, Ordnung in die Vielfalt des Erscheinungsbildes von Leitlinien zu bringen. Stichwortartig seien genannt:

>die Erarbeitung von Qualitätskri- terien für Leitlinien

>die Einrichtung des Clearingver- fahrens für Leitlinien

>die begriffliche Klärung von Stan- dards, Richtlinien, Leitlinien und Emp- fehlungen und ihre Bedeutung für die ärztliche Versorgung sowie

>sozial- und haftungsrechtliche Im- plikationen.

Interne und externe Evidenz

Leitlinien müssen selbstverständlich den Kriterien in der evidenzbasierten Medizin folgen. EbM ist aber lediglich eine Hilfe zur Lösung eines individuel- len Patientenproblems. Eine evidenz- basierte Leitlinie besagt: Im weltweiten Durchschnitt ist etwas richtig. Der Arzt hingegen muss im Einzelfall entschei- den, was richtig ist. Eine evidenzba- sierte Leitlinie ist somit Ausfluss einer Systembetrachtung. Bei der ärztlichen Entscheidung handelt es sich um eine Einzelfallbetrachtung.

Die konkrete Anwendung einer evidenzbasierten Leitlinie kann erst nach Erkennung des Patientenproblems erfolgen. In dieser Phase dominiert zunächst die interne Evidenz des Arztes oder des Ärzteteams. Die er- gibt sich aus dem me- dizinischen Wissen, aus der Praxiserfahrung und den Informationen aus der konkreten Patienten-Arzt-Bezie- hung. Externe Evidenz tritt hinzu, wenn sich der individuell behandelnde Arzt oder das Ärzteteam fragen: Was sagt der Rest der Welt zu dieser Frage, was sagen zum Beispiel andere erfahrene Ärzte, Fallbeschreibungen in der Literatur, randomisierte kontrollierte Studien, Lehrbücher, die Cochrane- Zentren und andere? Die so einge- holten Antworten aus der externen Evidenz sind für den Einzelfall kritisch P O L I T I K

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Disease-Management- Programme schränken die Therapiefreiheit

stark ein.

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zu bewerten im Hinblick auf ihre Vali- dität, auf ihre klinische Relevanz und konkrete Anwendbarkeit im Einzelfall.

Alsdann ist zu entscheiden, welche externe Evidenz in die interne Evidenz zu integrieren ist und welche nicht.

In der nächsten Zeit kommt es ent- scheidend darauf an, ob interne Evi- denz von Ärzten oder die externe Evi- denz von Programmgestaltern in der Krankenversorgung dominieren wird.

Oder anders ausgedrückt: Wird die Orientierung am statistischen Denken oder aber die ärztliche Urteilskraft bei den Menschen hierzulande das höhere Vertrauen genießen?

Das Vertrauen in die Ärzte, und über- haupt in das Gesundheitswesen, wird auch davon abhängen, wieweit öko- nomische Vorgaben die medizinische Betreuung beherrschen dürfen. Die Orientierung an Leitlinien und Disease- Management-Programmen soll zwar eine medizinische und ökonomisch effi- ziente Betreuung gewährleisten. Da aber die Ressourcen begrenzt sind, wird es kaum zu verhindern sein, dass das medizinisch Notwendige den finanziel- len Möglichkeiten angepasst wird und damit eben nicht die optimale Betreu- ung, so wie die Medizin und die Ärzte sie leisten könnten, gewährleistet ist.

Die Patienten sind bei einer solchen Entwicklung in einer fast aussichtslosen Position. Wer in ein Disease-Manage- ment-Programm eingeschrieben ist, wird in der Regel nach ein und demselben Schema versorgt. Das bedeutet zwar weitgehende Gleichheit der Behand- lungsqualität, aber auch eine begrenzte Vergleichbarkeit im Sinne von Bench- marks. Wenn dann noch Patientenver- bände oder Selbsthilfeorganisationen bei der Beschlussfassung von Disease- Management-Progammen als Paten mitgewirkt haben, wird es für den Pati- enten, der spezielle Leistungen benötigt oder begehrt, die nicht Inhalt des Pro- gramms sind, schwer sein, vor Gericht Recht zu bekommen.

Der Weg zur Rationierung von Ge- sundheitsleistungen ist somit durch eine derartige Medizin nach Programm vor- gezeichnet. Dem müssen wir Ärzte wi- derstehen, wenn wir weiterhin das Ver- trauen unserer Patienten haben wollen.

Prof. Dr. med. Dr. h. c. Jörg-Dietrich Hoppe Präsident der Bundesärztekammer

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erstärkt konzentrieren sich die Aktivitäten der Akutkrankenhäu- ser auch auf den Sektor der me- dizinischen Frührehabilitation an der Schnittstelle zwischen Akutkranken- hausbehandlung und medizinischer Re- habilitation. Schon vor Einführung der kostenwirksamen und flächendeckend anzuwendenden diagnoseorientierten Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups; DRGs) prognostizierten Ex- perten, dass die Akutkrankenhäuser in dem Maße Leistungen der medizini- schen Rehabilitation an den Akutsek- tor „andocken“ werden, wie infolge der Verweildauerverkürzung Kapazitäten und Betten frei werden, abgebaut wer- den müssen oder sich notgedrungen ei- nem anderen sozialen Zweck widmen.

Vor allem die Verbände der Rehabili- tationskliniken und -einrichtungen mut- maßen, dass Leistungen sowohl in den ambulanten vertragsärztlichen Sektor

verlagert als auch angestammte und ge- setzlich abgesicherte Domänen der Ein- richtungen der medizinischen Rehabili- tation vom Akutkrankenhaus usurpiert werden könnten.

Eine Fachtagung der Deutschen Ge- sellschaft für Medizinische Rehabilita- tion e.V. in Zusammenarbeit mit der Landesversichungsanstalt Westfalen Ende vergangenen Jahres in Münster lotete aus, inwieweit die so genannte Frührehabilitation zum Rettungsanker für den Akutkliniksektor unter dem Druck des DRG-Systems werden könn- te. Das Negativ-Szenario unterstellt, dass der Akutsektor sich zulasten der Rehabilitationeinrichtungen schadlos hält und die spezifischen Qualifikatio- nen in der medizinischen Rehabilitati- on hintangestellt werden.

Um drohenden Grenzverschiebun- gen Einhalt zu bieten, ist durch Ge- setzesänderungen formal durch die neu eingeführten Frührehabilitationsfall- pauschalen im Änderungsgesetz 2004 und 2005 entgegengewirkt worden.

21 Frührehabilitations-DRGs

Ausgangslage: Der Begriff der „Frühre- habilitation“ wurde erstmals mit dem SGB IX in das Sozialgesetzbuch veran- kert. Im Sozialgesetzbuch IX wurde

§ 39 von SGB V – „Krankenhausbe- handlung“ – dahingehend ergänzt, dass die „akut-stationäre Behandlung auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt ein- setzenden Leistungen zur Frührehabili- tion“ umfasst. Damit sollte klargestellt werden, dass die Akutkrankenhäuser die erforderlichen Leistungen zur Her- stellung der Rehabilitationsfähigkeit des Patienten ernst nehmen und die

Krankenhäuser

Frührehabilitation als Rettungsanker

Experten streiten über „Grenzverschiebungen“ zwischen Akutkrankenhausbehandlung und Rehabilitation.

Auch für die Frührehabilitation gelten DRG- Fallpauschalen.

Foto:Peter Wirtz