S
eit 2005 unterliegt die Be- handlung von Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie (AEP) im Krankenhaus als erste Er- krankung aus dem Bereich der Inne- ren Medizin der bundesweiten Qua- litätssicherung durch die Bundesge- schäftsstelle für Qualitätssicherung (BQS). Ziel ist es, die Qualität der Behandlung dieser akuten Erkran- kung sicherzustellen beziehungswei- se zu verbessern. Insgesamt wurden durch die verantwortliche „Fach- gruppe Pneumonie“ sieben Prozess- und drei Ergebnisindikatoren zur Beurteilung der Behandlungsqualität ausgewählt. Die Letalität der Pneu- monie als „härtester“ Ergebnisindi- kator wird dabei durch den (gering modifizierten) Risikoscore CRB-65 in drei Risikoklassen stratifiziert (1).Nach nunmehr zwei Jahresaus- wertungen wissen wir, dass in Deutschland circa 200 000 Patien- ten pro Jahr wegen einer AEP sta- tionär behandelt werden. Die Ge- samtletalität betrug 2005 13,7 Pro- zent und 2006 14,4 Prozent. Die Le- talitätsrate stieg dabei mit zuneh-
mendem Lebensalter und erreichte in der Altersklasse ab 90 Jahren cir- ca 25 Prozent. Der CRB-65-Score (der das Lebensalter als Risikokrite- rium beinhaltet) erbrachte die erwar- tete dreistufige Letalität im Bereich von zwei bis drei Prozent in der Ri- sikoklasse 1, zwölf bis 15 Prozent in der Risikoklasse 2 und circa 30 bis 35 Prozent in der Risikoklasse 3.
Diese Ergebnisse scheinen den Schluss nahezulegen, dass die Be- handlungsqualität von Patienten mit AEP nun anhand des Ergebnisindi- kators „Letalität“ vergleichend öf- fentlich gemacht werden kann.
Krankenhäuser mit einer Letalität in der 90-Prozent-Perzentile werden als auffällig angesehen. Gegen eine Bewertung, die bei diesen Kranken- häusern stets eine mangelhafte Be- handlungsqualität annimmt, erge- ben sich schwerwiegende Einwän- de, die an die Basis der aktuellen Behandlungsstandards rühren.
Betrachtet man die Verteilung der Letalitätsraten unter den Kranken- häusern, zeigt sich in der Risikoklas- se 2 eine Streubreite von null bis 36
Prozent, in der Risikoklasse 3 gar von zehn bis 72 Prozent. Die nahe liegende Möglichkeit, dass diese Zahlen eher unterschiedliche Patien- tenpopulationen als Behandlungs- qualitäten repräsentieren, lässt sich innerhalb der erhobenen Datensätze nicht überprüfen. Der CRB-65-Score scheint insbesondere in Anbetracht der hohen Zahl eingeschlossener Pa- tienten nicht empfindlich genug, um Patientenpopulationen, die einge- schränkten Behandlungszielen un- terworfen waren, in einzelnen Kran- kenhäusern innerhalb der Risiko- klassen erkennbar werden zu lassen.
Die AEP unterscheidet sich als akute Erkrankung mit relativ hohem Letalitätsrisiko grundlegend von anderen Erkrankungen, die aktuell Gegenstand der Qualitätssicherung sind. Während Letalitätsraten bei Hüftgelenksersatz- oder herzchirur- gischen Operationen ohne Ein- schränkung das Ergebnis einer ge- planten Intervention bei operations- fähigen Patienten darstellen, han- delt es sich bei den an einer akuten Pneumonie verstorbenen Patienten
* für die Fachgruppe
„Ambulant erworbene Pneumonie“ der Bun- desgeschäftsstelle für Qualitätssicherung (BQS) und die BQS- Projektleiter Mitglieder der Fach- gruppe sind:
Dr. H. Bischoff, Heidel- berg; Dr. G. Buss, Lü- beck; Dr. B. Demme, Wuppertal; Prof. Dr. G.
Höffken, Dresden; C.
Tenbensel, Bochum; S.
Neulinger, Hannover;
Prof. Dr. J. Pauletzki, Heidelberg; Dr. H. Po- willeit, Eltville; PD Dr.
R. Strauß, Erlangen;
Prof. Dr. T. Welte, Han- nover Projektleiter sind:
E. Schäfer, Dr. N.
Birkner; Dr. K. Döbler
Herausforderung für die ärztliche Urteilskraft
Der Ergebnisindikator „Letalität“ im Rahmen der Qualitätssicherung bei
ambulant erworbener Pneumonie vernachlässigt eine zunehmend bedeutsame Realität ärztlicher Praxis: die Entscheidung, den tödlichen Ausgang einer akuten Erkrankung unter bestimmten Voraussetzungen zuzulassen.
Santiago Ewig
*Foto:mauritius images
um eine heterogene Population, in der das Ereignis „Pneumonie“ höchst unterschiedliche Behandlungsziele aufweisen kann. Bei geplanten Ein- griffen ist eine Abwägung von Nut- zen und Risiken erfolgt, während ei- ne akute Pneumonie einen komple- xen Notfall darstellt, in dem das Be- handlungsziel beziehungsweise die Wahl der Mittel zu seiner Sicherstel- lung nicht in jedem Fall standardi- siert feststehen.
Es muss daran erinnert werden, dass der Risikoscore CRB-65 (wie andere auch) in Populationen herge- leitet und validiert wurde, die Pati- enten mit „Pneumonie als termina- lem Ereignis einer schweren Grund- erkrankung“ ausdrücklich ausge- schlossen haben. Wie diese Patien- ten definiert waren und wie viele diese Definition erfüllten, wird in keiner dieser Studien ausgewiesen.
Nur in Studien von Patienten mit schwerer intensivstationär behan- delter AEP kann davon ausgegangen werden, dass Patienten eingeschlos- sen wurden, bei denen die Maxi- maltherapie Anwendung gefunden hätte oder tatsächlich gefunden hat.
Im klinischen Alltag aber werden nicht selten eingeschränkte Behand- lungsziele bei akuten Komplikatio- nen schwer kranker Patienten auf unterschiedlichen Ebenen realisiert.
Diese Entscheidungen werden je- doch nur selten dokumentiert. Be- gründet wird diese Praxis damit, dass solche Entscheidungen dem Schutzraum des therapeutischen Bündnisses von Patient und Arzt überlassen bleiben sollten. Wenn- gleich dieser Schutzraum ohne Zweifel ein hohes Gut darstellt, muss jedoch die Frage gestellt wer- den, in welchem Rahmen ärztliche Prognosen akuter vital bedrohlicher Erkrankungen einer Begründungs- pflicht unterliegen und nachvoll- ziehbar gemacht werden müssen.
Der aktuell vorherrschende Um- gang mit diesem Problem erscheint in doppelter Hinsicht bedenklich.
Auf der einen Seite besteht die Mög- lichkeit, dass ärztlich begründbare Therapiebegrenzungen nicht erfol- gen, obwohl sie erfolgen sollten. Auf der anderen Seite könnte eine wirk- lich mangelhafte Behandlungsqua- lität nachträglich unter Berufung auf
Therapiebegrenzungen, die nicht mehr hinreichend begründbar sind, gerechtfertigt werden. Deshalb be- darf es, sobald eine Therapiebegren- zung erwogen wird, nicht nur einer umfassenden Evaluation der akuten Erkrankung, der Komorbidität und des Patientenwillens, sondern auch einer angemessenen Dokumentation der Ergebnisse dieser Evaluation so- wie der Entscheidung zu einer The- rapiebegrenzung.
Behandeln oder nicht?
Die Versorgung von Patienten mit AEP und schwerster Komorbidität verlangt ärztlich begründete Urteile über Handlungsziele, die in dieser Form in den bisherigen Leitlinien nicht in den Blick genommen sind. In Gesellschaften mit einer hohen Le- benserwartung und hohen medizini- schen Versorgungsstandards gehören jedoch Entscheidungen darüber, in welchem Umfang in den Verlauf akuter Erkrankungen beim individu- ellen schwer kranken Patienten inter- veniert werden soll, zu den vorzüg- lichen Gegenständen des ärztlichen Versorgungsauftrags. Mit anderen Worten: Die ärztliche Praxis muss offenlegen, an welcher Komplikati- on schwer kranke Patienten unter Maßgabe welcher Therapiebegren- zungen sterben können.
Diese Entscheidungen sollten deutlicher als bisher begründet und dokumentiert werden. Zu den Grund- lagen dieses Verfahrens gehört selbst- verständlich zuerst die Erkundung des Willens des betroffenen Patien- ten oder seines Bevollmächtigten. Für die Definition der Reichweite mögli-
cher Therapiebegrenzungen fehlt bislang eine anerkannte Begrifflich- keit. Die Klassifikation einer Pneu- monie als „terminales Ereignis einer schweren Grunderkrankung“ ist ver- mutlich gar nicht möglich. Es stellt sich in der Regel nicht einfach die Frage, ob ein Patient mit einer AEP angesichts schwerer Grunderkran- kungen noch behandelt werden soll oder nicht, sondern vielmehr, wie weit die Behandlung reichen soll.
Mit der Anerkennung dieser Frage vollzieht endlich auch die „kurativ“
orientierte Akutmedizin eine indivi- duelle prognostische Betrachtungs- weise nach, die bisher in der Pallia- tivmedizin etabliert ist.
Es bedarf somit einer gestuften Klassifikation möglicher Therapie- begrenzungen, in die ein individuel- ler Patient einzupassen ist. Wie be- deutend oder praktikabel die einzel- nen Optionen der Therapiebegren- zung in der Praxis und für die Qua- litätssicherung sind, müssen künf- tige Studien erst erweisen. Wichtig ist zunächst die Einsicht in die Notwendigkeit einer parallel zur laufenden Behandlung stattfinden- den Dokumentation von etwaigen Therapiebegrenzungen. Ein erster Schritt auf diesem Weg stellt die Einführung eines neuen Datenfelds für das Jahr 2008 dar, in dem der Verzicht auf eine antimikrobielle Therapie initial oder im Verlauf auf- grund einer infausten Prognose der Grunderkrankung dokumentiert wer- den kann.
Erst wenn diese bisher noch un- zureichend offengelegte Dimension der Therapiebegrenzung einer aku-
MÖGLICHE THERAPIEBEGRENZUNGEN . . .
. . . bei Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie
>Verzicht auf initiales Monitoring bei Patienten mit erhöhtem Risiko (Klasse 2 und 3)
>Verzicht auf eine nicht invasive Beatmung
>Verzicht der Aufnahme auf der Intensivstation
>Verzicht auf invasive maschinelle Beatmung
>Verzicht auf Organersatzmaßnahmen bei Multiorganversagen auf Intensivstation (zum Beispiel Schocktherapie)
>Verzicht auf Einleitung einer Reevaluation bei Therapieversagen
>Verzicht auf antimikrobielle Therapie im Verlauf
>Verzicht auf initiale antimikrobielle Therapie
>„Do not resuscitate“(DNR)-Anweisung
ten Erkrankung wie der AEP, die häufig als Komplikation einer schwe- ren Grunderkrankung gedeutet wer- den kann, Gegenstand einer verläss- lichen Dokumentation geworden ist, sollten Letalitätsraten als Ergebnis- variablen der Qualitätssicherung ver- gleichend bewertet werden.
Die Fachgruppe Pneumonie bei der BQS hat dem Rechnung getra- gen, indem eine Empfehlung zur Veröffentlichung des Qualitätsindi- kators „Letalität“ im Qualitätsbe- richt nach § 137 SGB V ausdrück- lich nicht ausgesprochen worden ist.
Bei der Prüfung der methodischen Eigenschaften des Indikators mit dem Qualify-Instrument (2) wur- den die genannten Einschränkungen der Risikoadjustierung mithilfe des CRB-65-Scores erkannt. Allerdings scheint der Qualitätsindikator sehr wohl geeignet, im Rahmen des strukturierten Dialogs bei auffälli- gen Krankenhäusern im Einzelfall zu untersuchen, ob das Argument einer Therapiebegrenzung benutzt wird, um Mängel in der Qualität der Behandlung zu verbergen.
Die Betrachtung des Ergebnisin- dikators „Letalität“ im Rahmen der Qualitätssicherung bei ambulant er- worbener Pneumonie öffnet den Blick für eine zunehmend bedeutsa- me Realität ärztlicher Praxis. Es han- delt sich dabei um die Entscheidung, den tödlichen Ausgang einer akuten Erkrankung unter bestimmten Vor- aussetzungen und unter ärztlicher Begleitung zuzulassen. Die Frage, ob im Rahmen einer akuten Erkrankung der Tod zugelassen wird, erweist sich dabei als ein beispielhaftes Gebiet, in dem sich die ärztliche Urteilskraft er- weisen muss.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2008; 105(17): A 878–80
LITERATUR
1. www.bqs-online.com/public/leistungen/
exqual/lbs/2007/qzordner/index_html.
2. www.bqs-online.com/public/leistungen/
qualify.
Anschrift des Verfassers Prof. Dr. med. Santiago Ewig Thoraxzentrum Ruhrgebiet
Kliniken für Pneumologie und Infektiologie Ev. Krankenhaus Herne und
Augusta-Kranken-Anstalt Bochum Bergstraße 26, 44791 Bochum E-Mail: ewig@augusta-bochum.de
E
pidemiologische Untersuchun- gen sowie Daten der Kranken- kassen und Rentenversicherungs- träger weisen darauf hin, dass psychi- sche Erkrankungen in den letzten bei- den Jahrzehnten deutlich zugenom- men haben. Dies gilt insbesondere für depressive Störungen. Dass diese Entwicklung nicht nur für die psycho- sozialen medizinischen Fachgebiete – das heißt Psychiatrie und Psycho- therapie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychothe- rapie sowie für die Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten – von großer Bedeutung ist, sondern für die gesamte Medizin, soll im Folgenden erläutert werden*.Psychische Erkrankungen zählen weltweit zu den Hauptgründen für eine langfristige Behinderung. Nach dem Bericht der Weltgesundheitsor- ganisation aus dem Jahr 2005 tragen neuropsychiatrische Erkrankungen zu 31,7 Prozent aller Lebensjahre
bei, die mit einer Behinderung ver- bracht werden (1). Die fünf vor- rangigen Ursachen waren davon die unipolare Depression, Alkohol- missbrauch und -abhängigkeit, Schizophrenie, bipolare Depression und Demenz. Vergleiche zwischen Ländern mit hohem, mittlerem und niedrigem durchschnittlichem Ein- kommen zeigen eindrucksvoll, dass die Bedeutung neuropsychiatrischer Erkrankungen in den modernen Industriegesellschaften mit einem hohen mittleren Einkommen deut- lich höher ist als in Ländern mit einem mittleren niedrigeren Ein- kommen, bei denen Infektions- krankheiten und durch Fehlernäh- rung bedingte Störungen weiterhin eine sehr große Rolle spielen.
Nach Hochrechnungen der Welt- bank und der US-amerikanischen PSYCHISCHE ERKRANKUNGEN
Alle Fachgebiete sind gefordert
Bidirektionale Zusammenhänge zwischen psychischen und den häufigsten körperlichen Erkrankungen sind vielfach belegt.
Astrid Bühren, Ulrich Voderholzer, Michael Schulte- Markwort, Thomas H. Loew, Friedrich Neitscher, Fritz Hohagen, Mathias Berger
* Der Beitrag fasst einige der Hauptgedanken des Vor- trags „Stärkung und Förderung der psychiatrischen, psychosomatischen und psychotherapeutischen Kom- petenz im ärztlichen Handeln“ vom Deutschen Ärzte- tag in Magdeburg 2006 zusammen.
Dr. med. Bühren, Fachärztin für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Murnau/Oberbayern Prof. Dr. Vorderholzer, Leitender Oberarzt, Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Freiburg Prof. Dr. med. Schulte- Markwort, Universi- tätsklinikum Hamburg- Eppendorf, Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsycho- somatik Prof. Dr. Loew, Abteilung für Psychosomatische Medizin, Universitäts- klinikum Regensburg Neitscher, Praxis, Niederlassung, Facharzt für Psychiatrie, Psychosomatische Medizin und Psycho- therapie, Euskirchen Prof. Dr. med. Hohagen, Klinik für Psychiatrie, Lübeck Prof. Dr. Berger, Lehrstuhlinhaber, Universitätsklinikum Freiburg
Foto:photothek
Harvard University zum „global burden of disease“ (2, 3) werden de- pressive Erkrankungen im Jahr 2020 an zweiter Stelle aller Erkrankungen stehen, wenn man deren sozioöko- nomische Bedeutung für die Gesell- schaft betrachtet. Epidemiologi- sche Querschnittsuntersuchungen in Deutschland wie auch weltweit ha- ben wiederholt sehr hohe Prävalenz- raten psychischer Störungen nicht nur im Erwachsenenalter, sondern auch im Kindes- und Jugendalter gezeigt (4, 5). Nach den Daten des Bundesgesundheitssurveys lagen die Zwölfmonatsprävalenzen psychi- scher Störungen bei Erwachsenen bei 37 Prozent für Frauen und bei 25,3 Prozent für Männer (4). Am häufigs- ten sind dabei die affektiven und Angststörungen, gefolgt von den so- matoformen Störungen und Sucht- erkrankungen (4). Dementsprechend hoch ist auch der Anteil von Patienten mit psychischen Erkrankungen inner- halb der gesamten medizinischen Versorgungssysteme, das heißt zum Beispiel in der hausärztlichen Praxis, in internistischen oder Allgemein- krankenhäusern (5, 6) und in der Notfallmedizin (7). Auch weisen Patienten in internistischen Kranken- häusern mit zusätzlicher Depression eine höhere Liegedauer auf (8). Bei Kindern und Jugendlichen liegen die Zwölfmonatsprävalenzraten für psy- chische Erkrankungen entsprechend einer Analyse von 19 Studien etwa zwischen 15 und 22 Prozent (9).
Ob allerdings seelische Erkran- kungen zunehmen oder nur verstärkt wahrgenommen und diagnostiziert werden, lässt sich mit epidemiologi-
schen Untersuchungen nicht ein- deutig belegen. Unterschiede bei den diagnostischen Kriterien und der Sensitivität der Messinstrumente schränken die Aussagen über Verän- derungen in der Epidemiologie ein.
Angaben der Rentenversicherungs- träger (10, Grafik 1) zeigen eine star- ke Zunahme der Frühberentungen infolge psychischer Erkrankungen.
Im Jahr 2005 erfolgten bei den Frauen bereits 39,6 Prozent der Be- rentungen aufgrund psychischer Er- krankungen, bei den Männern wa- ren es 28,5 Prozent. Bei der Krank- meldungsstatistik haben als einzige Gruppe die psychischen Erkrankun- gen zugenommen (11, Grafik 2), während insgesamt der Kranken- stand im Jahr 2007 so niedrig war, wie schon lange nicht mehr.
Epidemiologische Belege für den Anstieg von Depressionen Auch diese Statistiken belegen nicht mit letzter Sicherheit, dass die Prä- valenz psychischer Erkrankungen tatsächlich zugenommen hat. Doch dürften gestiegener schulischer und beruflicher Leistungsdruck neben ei- nem offeneren Umgang mit psychi- schen Erkrankungen und eine ver- besserte diagnostische Erkennungs- rate gemeinsam zu einem Anstieg der Arbeitsunfähigkeitsfälle und Frühberentungen aufgrund psychi- scher Erkrankungen beigetragen ha- ben. Alles in allem muss man davon ausgehen, dass zumindest einige psychische Erkrankungen, wie zum Beispiel affektive Störungen und Suchterkrankungen sowie zweifellos Demenzerkrankungen, in den letzten
Jahrzehnten zugenommen haben und vermutlich noch weiter zunehmen werden. Zumindest für eine der häu- figsten seelischen Störungen, und zwar der Depression, gibt es mittler- weile auch eindeutige epidemiologi- sche Belege für einen Anstieg der Prävalenzraten (12, 13, 14).
Welche gesellschaftlichen Verän- derungen könnten zu dieser Ent- wicklung beigetragen haben? Die Ursachen seelischer Erkrankungen sind oft vielfältig und eher selten monokausal. Genetische Faktoren, körperliche Erkrankungen und eine Reihe psychosozialer Faktoren be- dingen in unterschiedlichem Aus- maß, je nach Art der Störung, das in- dividuelle Erkrankungsrisiko. Ver- schiedene Faktoren (siehe Kasten) könnten dazu beigetragen haben, dass die Vulnerabilität für seelische Erkrankungen insgesamt, besonders aber für depressive Störungen, Per- sönlichkeitsstörungen, neurotische Störungen sowie Suchterkrankun- gen heute erhöht ist.
GRAFIK 1
Prozent der Erwerbsunfähigkeitsrenten aufgrund psychosomatischer Erkrankungen
40 30 20 10 0
1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005
Psychische Erkrankungen Bewegungsorgane Herz-Kreislauf- Erkrankungen Neubildungen Atmung Stoffwechsel/
Verdauung Entwicklung der Frühberentungs- ursachen zwischen 1983 und 2005 für die alten Bundeslän- der nach Krankheits- gruppen, insgesamt (Frauen und Männer, jeweils in Prozent aller Berentungs- ursachen)
SOZIOKULTURELLE GRÜNDE . . .
. . . für die Zunahme psychischer Erkrankungen
>Kleinere Familien, geringerer familiärer Zusammenhalt
>Erhöhte geografische Mobilität mit Abnahme dauerhafter sozialer Bindungen
>Veränderte Rollenerwartungen an Frauen und Männer
>Deutlich gestiegene berufliche Anforderungen oder Arbeitslosigkeit
>Zunehmende Orientierungslosigkeit und Werteverlust
>Mangel an körperlicher Aktivität, Übergewicht, Alkohol- und Drogenkonsum
Quelle:Daten der Rentenversicherungsträger www.vdr.de
Die Zunahme psychischer Er- krankungen bedeutet eine Heraus- forderung für die Gesellschaft, auf die die Ärzte in den kommenden Jahren reagieren müssen. Dies gilt nicht nur für die „Psycho“-fächer, sondern für die gesamte Medizin.
Dass der Mensch ganzheitlich be- trachtet und in der medizinischen Versorgung sowohl körperliche als auch seelische und soziale Faktoren berücksichtigt und in ihrem Zusam- menspiel gesehen werden sollten, wird niemand ernsthaft bezweifeln wollen, wenngleich die Praxis oft weit davon entfernt sein dürfte. In den letzten Jahren mehren sich Ver- öffentlichungen über methodisch hochwertige empirische Untersu- chungen, die auf eindrucksvolle Wei- se den Zusammenhang zwischen psychischen und körperlichen Er- krankungen belegen und gleichzeitig auch die künftigen Herausforderun- gen für die Forschung aufzeigen.
Psychische und körperliche Erkrankungen bedingen sich Bidirektionale Zusammenhänge zwischen psychischen und körperli- chen Erkrankungen konnten durch epidemiologische Querschnittsun- tersuchungen und Langzeitverlaufs- untersuchungen für mehrere der häufigsten Erkrankungen belegt werden. Beispielsweise erhöhen psychische Erkrankungen das Risi- ko für koronare Herzerkrankung, Schlaganfall und Diabetes (15, 16, 17). Osborn und Mitarbeiter (18)
untersuchten den Einfluss schwerer psychischer Störungen auf das Risi- ko, später an einer kardiovaskulären Erkrankung zu sterben, und stellten ein um mehr als dreifach erhöhtes kardiovaskuläres Mortalitätsrisiko für Personen zwischen 18 und 49 Jahren fest, wenn diese an einer schweren psychischen Erkrankung litten. In der Framingham-Studie (15) konnte gezeigt werden, dass Personen mit depressiven Sympto- men verglichen mit Personen ohne depressive Symptome ein deutlich erhöhtes Risiko hatten, in den acht Jahren nach der Index-Untersu- chung einen Schlaganfall zu erleiden.
Mehrfach wurde gezeigt, dass das Reinfarktrisiko und die Überlebens- rate nach Herzinfarkt signifikant davon beeinflusst werden, ob die Patienten an einer zusätzlichen De- pression leiden oder nicht (19, 20).
Mehrere Faktoren könnten hier eine Rolle spielen, zum Beispiel der Einfluss psychischer Störungen auf die Compliance bei der internisti- schen Therapie. Im Rahmen der
„heart and soul study“ wurden Pati- enten mit koronarer Herzerkrankung gefragt, ob sie ihre Medikamente eingenommen hatten oder nicht (21). Von den Patienten, die gleich- zeitig an einer Depression litten, hat- ten 14 Prozent ihre Medikamente nach eigenen Angaben nicht einge- nommen, in der Gruppe ohne De- pression dagegen nur fünf Prozent.
Wenn man die Haupt- und Neben- symptome einer depressiven Episo-
de betrachtet, zu denen unter ande- rem Hoffnungslosigkeit, Antriebs- störungen oder Konzentrations- störungen zählen, ist es nicht ver- wunderlich, dass die Compliance bei der Medikamenteneinnahme sowie bei der Nachsorge insgesamt durch eine depressive Störung ungünstig beeinflusst wird – ein möglicher Grund für die geringere Langzeit- überlebensrate. Auf der anderen Seite sind depressive Erkrankungen mit erhöhtem Stress und dessen körper- lichen Folgen wie erhöhter Cortisol- Ausschüttung, Inaktivität und Be- wegungsmangel verbunden (20) – Faktoren, die wiederum ungünstige Wirkungen auf zum Beispiel kardio- vaskuläre Erkrankungen oder Dia- betes mellitus haben.
Umgekehrt sind schwere körperli- che Erkrankungen wie zum Beispiel ein Herzinfarkt oder ein Schlaganfall mit einer hohen Rate sekundärer psychischer Störungen, vor allem Depression verbunden (15, 20). Das Auftreten einer schweren körper- lichen Erkrankung ist häufig mit Ängsten, tief greifender Verunsiche- rung und gravierenden Folgen für die Lebensqualität verbunden, die das Risiko einer über das übliche normale Ausmaß einer seelischen Reaktion hinausgehenden psychi- schen Störung deutlich erhöhen. So ist zum Beispiel ein Herzinfarkt ein häufiger und typischer Auslöser für eine erstmalig auftretende schwere depressive Episode.
Dabei muss betont werden, dass solche empirisch gesicherten bidi- rektionalen Zusammenhänge nicht für alle Erkrankungen gleicher- maßen gesichert sind. Beispielswei- se konnte – anders als bei koronarer Herzerkrankung – bislang kein Ein- fluss psychischer Erkrankungen auf das krebsbedingte Mortalitätsrisiko beziehungsweise auf den Langzeit- verlauf von Tumorerkrankungen empirisch belegt werden (18). Al- lerdings ist die Lebensqualität von Tumorpatienten stark davon beein- flusst, ob eine depressive Störung vorliegt oder nicht (22).
Die unmittelbare Schlussfolge- rung aus diesen Daten ist, dass die Therapie psychischer Erkrankungen eine wichtige Präventionsmaßnahme auch für die körperliche Gesundheit GRAFIK 2
Arbeitsunfähigkeits(AU)-Fälle aufgrund psychischer Erkrankungen
200 180 160 140 120 100 80
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 In Prozent (Indexdarstellung: 1994 = 100 %) AU-Fälle
Im selben Zeit- raum ist eine Abnahme von
AU-Fällen bei Erkrankungen des Atmungssystems, Verdauungs- systems, Muskel-, Skelett- und Binde- gewebes zu ver- zeichnen. Ähnliche Entwicklungen konnten auch anhand der Daten der DAK und der TK gezeigt werden.
Quelle:Wissenschaftliches Institut der AOK,2005
darstellt und die Therapie sekundärer psychischer Erkrankungen im Gefol- ge schwerer körperlicher Erkrankun- gen von großer Bedeutung für deren langfristigen Therapieverlauf ist.
Leider liegen bislang noch zu wenige kontrollierte Studien vor, die sich mit den Effekten psychiatrisch-psycho- therapeutischer beziehungsweise psychosomatisch-psychotherapeuti- scher Behandlung seelischer Erkran- kungen, die im Rahmen körperlicher Erkrankungen aufgetreten sind, be- fasst haben. Hier müsste dringend untersucht werden, ob und welche Therapieformen psychischer Störun- gen bei körperlichen Erkrankungen effektiv sind und günstige Auswir- kungen auf den Verlauf der körperli- chen Erkrankung haben. Am Bei- spiel des Diabetes zeigte ein Review bisheriger kontrollierter Studien, die die Effekte psychologischer Thera- pien auf den Diabetes untersucht ha- ben, dass hierdurch bei Kindern und Jugendlichen die Blutzuckereinstel- lung verbessert werden konnte, nicht aber bei Erwachsenen (23). Insge- samt gibt es aber noch zu wenige Stu- dien, um klare Aussagen über den Nutzen solcher Therapien und auch deren erforderliche Intensität ma- chen zu können. Diese Forschungs- lücke sollte in den kommenden Jah- ren geschlossen werden.
Probleme in der Versorgung Zahlreiche Faktoren tragen dazu bei, dass psychische Erkrankungen viel- fach noch zu selten und zu spät er- kannt und nicht ausreichend behan- delt werden. Untersuchungen in der primärärztlichen Versorgung haben gezeigt, dass ein relevanter Anteil körperlicher Beschwerden, wie etwa Schmerzen, Müdigkeit und Schwin- del, medizinisch nicht erklärt wer- den kann (24). Medizinisch nicht er- klärbare körperliche Symptome und Syndrome (25, 26) weisen eine hohe Assoziation mit psychischen Er- krankungen auf, wenngleich bei ei- nem Teil der Betroffenen auch keine psychische Erkrankung vorliegt. Ei- ner der Gründe für die zu seltene und späte Diagnostik einer psychischen Störung ist die Stigmatisierung see- lischer Erkrankungen, die für Be- troffene oft mit Scham und dem Ge- fühl der Minderwertigkeit verbun-
den sind und dazu führen können, dass Symptome verschwiegen oder verheimlicht werden und eine Be- handlung abgelehnt wird (27, 28).
Aber auch die geringe Honorierung eines ausführlichen Gesprächs, wel- ches nachgewiesenermaßen die Er- kennungsrate psychischer Störun- gen in der Primärversorgung erhöht (29), verglichen mit apparativen Leistungen, trägt dazu bei, dass vie- le psychische Störungen unerkannt bleiben. Viele in der Primärversor- gung tätigen Ärzte haben außerdem zu wenig Zeit, sich ausführlich mit dem Patienten zu unterhalten und zum Beispiel eine psychosoziale Anamnese zu erheben.
Dabei hat eine Umfrage des Insti- tuts für Demoskopie Allensbach im Dezember 2005 gezeigt, dass Pati- enten es bei Ärzten am allerwichtigs- ten empfinden, dass sie menschlich sind und auf ihre Patienten eingehen, noch wichtiger, als auf dem neuesten wissenschaftlichen Stand zu sein.
Der enorme Kostendruck der nieder- gelassenen Ärztinnen und Ärzte und die vergleichsweise geringe Hono- rierung von Gesprächsleistungen sind vielleicht Gründe dafür, dass in Deutschland die Inanspruchnahme komplementärer/alternativmedizini- scher Maßnahmen (zum Beispiel von Heilpraktikern) deutlich höher ist als in anderen Ländern (30).
Die psychosozialen Fächer selbst werden in den nächsten Jahren mit dem Ärztemangel zu kämpfen ha- ben, der in allen Fachgebieten droht
und sich auch auf diese Fächer aus- wirken wird. Nach gegenwärtigen Hochrechnungen wird zum Beispiel die Zahl niedergelassener Ner- venärzte im Laufe der nächsten zehn Jahre bedrohlich abnehmen. In einigen Regionen, wie zum Beispiel in ländlichen Regionen der neuen Bundesländer, ist die Relation von Nervenärzten beziehungsweise ärzt- lichen und Psychologischen Psycho- therapeuten und der zu versorgen- den Bevölkerung bereits jetzt deut- lich zu niedrig.
Die wichtigsten Konsequenzen für die Zukunft, die von der gesam- ten Ärzteschaft als Aufgabe gesehen werden müssen, sind daher:
>Maßnahmen zur Entstigmati- sierung psychischer Erkrankungen in der Bevölkerung und innerhalb der Versorgungssysteme
>Maßnahmen zur Verbesserung der Aus-, Weiter- und Fortbildung im Bereich der psychiatrischen und psychosomatischen Erkrankungen auch in allen somatischen Fachgebie- ten. Zum Beispiel durch eine verbes- serte Ausbildung in der Diagnostik sowie in kommunikativen Kompe- tenzen, Förderung der Weiterbildung in fachgebundener Psychotherapie für Ärzte aller Fachgebiete
>stärkere finanzielle Förderung der sprechenden Medizin, das heißt von Gesprächsleistungen im Rah- men der GKV-Versorgung
>verstärkte Forschungsförde- rung für Diagnostik und Epidemio- logie psychischer Erkrankungen im Zusammenhang mit körperlichen Erkrankungen sowie gezielte Thera- pieforschung.
Schließlich ist von der Politik und den Krankenkassen zu fordern, die finanziellen Verpflichtungen für den – wesentlich auch demografisch und gesellschaftlich bedingten – Morbiditätsanstieg psychischer Er- krankungen zu übernehmen.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2008; 105(17): A 880–4
Anschrift für die Verfasser Dr. med. Astrid Bühren Hagenerstraße 31 82418 Murnau
E-Mail: abuehren@t-online.de Patienten empfin-
den es am aller- wichtigsten,dass Ärzte auf ihre Patienten eingehen.
Das ergab eine Allensbach- Umfrage.
Weitere Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1708
@
Foto:Superbild
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LITERATURVERZEICHNIS HEFT 17/2008, ZU:
PSYCHISCHE ERKRANKUNGEN
