DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
(
PROSTAMED®
Prostatasyndrom mit Harnver- haltung, Miktionsbeschwerden und Restharn, Reizblase,
auch bei Frauen
Zusammensetzung: 1 Tablette Prostamed enthält: Kürbisglobulin 0,1 g, Kürbismehl 0,2 g, Kakao 0,05 g, Extr. fl. Herb. Solidag. 0,04 g, Extr. fl. Fol. Popul. trem. 0,06 g. Sacch. lact.
ad. 0,5 g.
Anwendungsgebiete: Prostata-Adenom Stadium I und beginnendes Stadium II mit Miktionsbeschwerden, Reizblase.
Dosierung: 3x täglich 2-4 Tabletten ein- nehmen.
Handelsformen und Preise:
Prostamed-Tabletten:
60 St. DM 8,97 120 St. DM 15,48 360 St. DM 36,98
Dr. Gustav Klein, Arzneipflanzenforschung, 7615 Zell-Harmersbach/Schwarzwald
GROSSGERÄTE
Zu dem Beitrag „Großgeräte wohin" von Dr. rer. nat. Bernd May in Heft 42/1987:
Nachteile vermeiden
Der Autor befaßte sich mit dem Ergebnis einer ver- gleichenden betriebswirt- schaftlichen Untersuchung von zwölf im Krankenhaus und zwölf in Praxen instal- lierten Computertomogra- phiegeräten. Danach sind die Untersuchungskosten pro Pa- tient in der Praxis nur etwa halb so hoch wie in der Kli- nik; jede Überweisung zur CT-Untersuchung in eine Klinik verursache Mehrko- sten von durchschnittlich 180 DM (an anderer Stelle des Artikels werden sie sogar mit 248 DM beziffert).
Als Gründe werden ange- führt, das Krankenhaus kau- fe das Gerät teurer ein als der niedergelassene Arzt, der leitende Arzt eines Kranken- hauses trage keine Kosten- verantwortung, der niederge- lassene Arzt sei auf ein gün- stiges Preis-Leistungsverhält- nis angewiesen. Hinzu kom- me, daß die in der Praxis täti- gen Kollegen über größere Erfahrung in der Bewertung der Computertomogramme verfügen würden, als sie im allgemeinen bei den Klinik- ärzten bestünde.
Diese Behauptungen be- dürfen einer Klarstellung und Korrektur:
1. Den in der Klinik täti- gen Radiologen mangelnde Erfahrung mit dieser Metho- de zu unterstellen, sollte der- jenige unterlassen, der eine Untersuchung lediglich nach Rentabilitätsberechnungen durchführt und selbst wahr- scheinlich nie ein Computer- tomogramm befundet hat.
Die niedergelassenen Radio- logen haben ihre CT-Kennt- nisse nahezu ausschließlich während ihrer klinischen Tä- tigkeit erworben; in der Kli- nik mit CT-Einrichtungen stehen weiterhin gleicherma- ßen erfahrene Radiologen zur Verfügung, deren Befun- de nahezu täglich durch Ope- ration etc. einer Kontrolle
unterliegen, so daß mit Si- cherheit gleicher Wissens- und Erfahrungsstand vorlie- gen.
2. Bei der Verpflichtung der Krankenhäuser zur Bud- getierung und der nahezu permanenten Wirtschaftlich- keitsüberprüfung besteht bei den leitenden Krankenhaus- ärzten und -verwaltungen das Kostenbewußtsein gleicher- maßen
3. Sofern ein Kranken- hausradiologe eine Beteili- gung für ambulante CT-Un- tersuchungen besitzt, hat er nach den selben Gebühren- sätzen abzurechnen wie der in der Praxis tätige Kollege.
Im stationären Bereich sind die Kosten für CT-Untersu- chungen mit dem allgemei- nen Pflegesatz abgegolten.
4. Die Behauptung, der niedergelassene Kollege be- ziehe seine Geräte preisgün- stiger als das Krankenhaus, ist erstaunlich und müßte von den Firmen be- oder wider- legt werden. Denkbar ist al- lerdings, daß der günstigere Preis für Geräte in der Praxis durch den Verzicht auf spe- zielle Softwareprogramme zustande kommt, die in der Klinik für viele spezielle Fra- gestellungen unentbehrlich sind, da bei einer relativ gro- ßen Zahl von Indikationen zuverlässige diagnostische Aussagen nur mit einer spe- ziellen Technik, die wieder- um längere Untersuchungs- zeiten erfordert, möglich sind.
5. Ein Teil der ambulant vorgenommenen CT-Unter- suchungen muß in den Kran- kenhäusern wiederholt oder ergänzt werden, wenn dem in der Praxis tätigen Kollegen spezielle Fragestellungen vor einem operativen Eingriff oder einem anderen besonde- ren Behandlungsverfahren nicht hinreichend bekannt waren.
6. Um zu einem korrek-
ten Kosten-Nutzen-Verhält-
nis zu gelangen, ist es uner-
läßlich, die Untersuchungen
organbezogen (zum Beispiel
Schädel, Thorax, Abdomen)
und vor allem nach der
Schwere der Erkrankung (In-
A
-558 (6) Dt. Ärztebl. 85, Heft 10, 10. März 1988
tensivstation, Polytrauma, Bewußtlosigkeit, postopera- tive Komplikationen, Kom- plikationen unter Chemothe- rapie) aufzuschlüsseln; diese Patientengruppen erfordern längere Untersuchungszeiten und höheren Personalauf- wand.
7. Schließlich würde ein Bereitschaftsdienst rund um die Uhr, wie er für die Klinik gilt, in der Praxis einen er- heblichen Kostenschub aus- lösen.
Um Nachteile für den Pa- tienten zu vermeiden, kann daher die standortbezogene Großgeräteplanung nicht ausschließlich nach betriebs- wirtschaftlichen Gesichts- punkten vorgenommen wer- den; als mindest ebenso wich- tig sind hier ärztliche Ent- scheidungen und Überlegun- gen zu berücksichtigen, zu- mal die Kosten für CT-Un- tersuchungen — hier ist dem Autor des Artikels zuzustim- men — im Verhältnis zu den Gesamtkosten des Gesund- heitswesens nur einen gerin- gen Anteil betragen und im Vergleich zu etlichen ande- ren Ländern in der Bundesre- publik keine Überversorgung mit CT-Einheiten besteht.
Prof. Dr. med. Gerd Friedmann, Präsident der Deutschen Röntgengesell- schaft, % Radiologisches In- stitut der Universität zu Köln, Joseph-Stelzmann- Straße 9, 5000 Köln 41
Anmerkungen des Autors
In dem Beitrag ging es nicht um eine Diskriminierung der Krankenhäuser. Ich verfolgte im Gegenteil das Ziel, einen Beitrag zur Integration des ambulanten und stationären Sektors zu leisten.
Die von mir dargestellten Fakten sollten vor allem dem verbreiteten Vorurteil aus dem Klinikbereich entgegenwirken, der ambulante Bereich arbeite auf einer minderen fachlichen Qualifikationsstufe. Die Vielzahl der Zuschriften, auch die von Professor Dr. Friedmann, ver- deutlicht, daß ich dieses Ziel nicht erreicht habe. Deshalb folgende Erläuterungen zu den von uns ver- wendeten Kriterien zur Beurtei- lung von fachlicher Qualität und Kosten-/Nutzenverhältnis.
Qualitätskriterien:
Mehr als sechs Jahre konti- nuierliche CT-Befundung, stets mehr als 50 Prozent Zuweisungen von Kliniken (wobei diese grund- sätzlich an mehrere CT-Betreiber überweisen und permanent ver- gleichen), mehr als 50 000 selb- ständig durchgeführte CT-Unter- suchungen, eingeführte fallbezoge- ne Rückkopplungsmechanismen zwischen Praxis und Klinik (telefo- nisch, regelmäßige Besprechun- gen), Gruppenpraxis der Organisa- tionsstruktur mit Referenzärzten für Aufgabenschwerpunke (z. B.
Schnittbild), Dienstbereitschaft nach 20 Uhr und an Wochenen- den, Gerätequalität der höheren Leistungsklasse, Befundübermitt- lung innerhalb von zwei Tagen mit Kurzbefund am gleichen Tag.
Bei den Kliniken konnten wir feststellen, daß in mehr als 50 Pro- zent der Fälle die mittlere Verweil- dauer der die Untersuchung durch- führenden Ärzte kleiner als vier Jahre beträgt. Mehr als 50 Prozent der die Klinik verlassenden Radio- logen mit Zulassungsvorausset- zung der KV-Abrechnung für CT- Leistungen ist nicht in der Lage, ei- nen CT selbst zu bedienen. Man- che Großkliniken liefern den Be- fund später als zwei Wochen, eine zunehmende Zahl von Kliniken ist nach 17 Uhr nicht mehr dienstbe- reit und überweist an die nächstge- legene Praxis, Wiederholungsun- tersuchungen werden nicht nur in Kliniken, sondern auch in Praxen in solchen Fällen durchgeführt, wenn dem in der Klinik tätigen Kollegen spezielle Fragestellungen nicht bekannt waren.
Kosten-/Nutzenverhähnis:
Wie erwähnt, werden auch in der Praxis komplexe Untersuchun- gen mit zusätzlichem Aufwand an Zeit und Personal und Kosten durchgeführt. In der Klinik ist je- doch der Träger des Investitions- und Betreiberrisikos der Klinikträ- ger beziehungsweise die Verwal- tung und letztendlich der Finanz- geber (Land, Kommune) bezie- hungsweise die Krankenkasse. Der ermächtigte beziehungsweise be- teiligte Arzt nutzt die Produktions- mittel der Klinik und führt ledig- lich eine Kostenpauschale ab, ohne ein Auslastungs-, Investitions- oder Kostenrisiko zu tragen. Die seit 1986 eingeführte Budgetierung sieht keine persönliche Belohnung beziehungsweise Bestrafung bei Budgetunterschreitung oder -über- schreitung vor. Kaum eine Klinik (kleiner als fünf Prozent) grenzt Großgeräte betriebswirtschaftlich ab; deshalb gibt es dafür keine Ko- stentransparenz. Die Kliniken kau- fen wegen der gespaltenen Verant- wortung für Finanzierung, Geräte- spezifikation und Gerätepreis das gleiche Gerät (identische Ausstat- tung) durchschnittlich 30 Prozent
teurer ein als der mit unternehme- rischer Bürde beladene Kollege in der Praxis. Hauptfaktor für die hö- heren Kosten der CT-Untersu- chung in der Klinik ist die stationä- re Einweisung von Patienten für ei- ne CT-Untersuchung. Die Kosten für Mieten, Gemeinkosten, War- tung, Röhren und Dokumentation liegen bis zu 100 Prozent in der Kli- nik höher.
Durch die modernen radiologi- schen Methoden sind in der freien Praxis Gruppenstrukturen entstan- den, die hinsichtlich ihrer fachli- chen und wirtschaftlichen Lei- stungsfähigkeit mindestens Klinik- niveau haben und deshalb für viele Kliniken als attraktiver Dienstlei- ster zu deren vollster Zufrieden- heit arbeiten. Hier ist eine gute Kooperation in vielen Fällen ent- standen, die im Hinblick auf eine für beide Seiten nützliche Ver- flechtung weiter verstärkt werden kann (zum Beispiel Ausbildung, Weiterbildung u. a.)
Dr. Bernd May
AUSBILDUNGSREFORM
Zu dem Beitrag von Prof. Dr.
M. Wirsching „Zwölf Thesen zur Reform der ärztlichen Ausbil- dung" in Heft 1-2/1988:
