Archiv "Grossgeräte: Wohin?" (15.10.1987)

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DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Bernd

May

Das Gesundheitswesen in der Bundesrepublik Deutschland hat Strukturpro- bleme. Der politische Handlungsbedarf ist groß. Die Kosten ufern aus. Vor allem die beiden großen Ausgabenblöcke stationärer Sektor und Arzneimit- telbereich entgleiten zunehmend der Kontrolle. Sündenböcke lassen sich da leicht finden, wenn sie nur spektakulär aussehen. Computertomographen (CT) und Kernspintomographen (MRI) sind Großgeräte mit spektakulären Merkmalen: enorme Anschaffungskosten, hohe Folgekosten, auf der anderen Seite aber auch hoher diagnostischer Stellenwert. Dürfen diese Geräte nur im Krankenhaus stehen? Und benötigen wir überhaupt so viele davon?

E

twa ein Drittel der etwa 500 CT-Geräte (Anfang 1986) stehen in Praxen von niedergelassenen Ärzten, bei den Kern- spintomographen (insgesamt 40) sind es bereits 50 Prozent. Dieses Besetzungsverhältnis provoziert die Frage, ob die Krankenhäuser tech- nologisch abgekoppelt werden, und schließlich, ob damit der Gesamtbe- darf für Schnittbilddiagnostik ge- deckt ist. Letztlich führte dies zur derzeitig gütigen Rahmenverord- nung für Großgeräte einschließlich verschiedener Gesetzesinitiativen zur zentralen Bedarfsplanung auf gesetzlicher Basis. Ein solcher Ge- setzentwurf, initiiert durch das Land Baden-Württemberg, ist in der letz- ten Legislaturperiode im Bundestag liegengeblieben.

Nach einer vergleichenden be- triebswirtschaftlichen Untersuchung zwischen 12 Krankenhäusern mit CT und 12 Praxen mit CT liegen die Un- tersuchungskosten pro Patient in der Praxis nur etwa halb so hoch wie in der Klinik. Ein Vergleich mit ande- ren führenden westlichen Industrie- nationen ergibt: die Bundesrepublik weist die niedrigste Besetzungsdich- te bei CT-Geräten auf.

Das „Prügelknaben- syndrom"

Die Anschaffungskosten für CT-Geräte liegen zwischen 800 000 und 3 Millionen DM, für Kernspin- tomographen (Ganzkörpereinsatz) zwischen 2 Millionen und 5 Millio- nen DM. Eine CT-Untersuchung

Bedarfsplanung -

noch immer ein Politikum Eine Lösungsstrategie

kostet die gesetzliche Krankenversi- cherung (GKV) im Durchschnitt rund 270 DM (das entspricht zwei Langzeit-EKG-Untersuchungen).

Für die Kernspin-Untersuchung zahlen die Krankenkassen einen nicht kostendeckenden Satz von zur Zeit etwa 500 DM.

Insgesamt betrug der GKV- Aufwand für 1985 für CT-Untersu- chungen 180 Millionen DM. Der vergleichbare Aufwand für Ultra- schall-Untersuchungen lag bei 360 Millionen DM, für die konventionel- le Röntgendiagnostik werden etwa 800 Millionen DM ausgegeben, also etwa viereinhalbmal soviel. Bezogen auf die Gesamtkosten des Gesund- heitssystems werden hierzulande jährlich 0,6 Prozent für die Anschaf-

fang von bildgebenden Verfahren ausgegeben. Davon entfallen auf Schnittbildverfahren (CT und MRI) knapp 20 Prozent, also insgesamt 0,12 Prozent. Dagegen gaben die USA für Schnittbildverfahren 1986 mit 0,23 Prozent nahezu das Doppelte aus. Im Vergleich dazu beträgt das Einspar- potential im Arzneimittelsektor etwa zwei Prozent (Ergebnis des Großfeld- versuches 1985/86 der Kassenärzt- lichen Bundesvereinigung).

Eine nicht unerhebliche Anzahl niedergelassener Gebietsärzte über- weist heute zum CT lieber ins Kran- kenhaus, weil damit vermeintlich der Topf entlastet wird, der für Kas- senhonorare verfügbar ist. Der Arzt geht dabei von der richtigen Annah- me aus, daß der niedergelassene Ra- diologe mit CT von dem Kassenho- norar seine Anschaffungs- und Be- triebskosten zahlen muß, während das Krankenhaus wegen der dualen Finanzierung die Anschaffungs- mittel aus Steuereinnahmen erhält und lediglich die Betriebskosten der Krankenkasse über den Pflegesatz in Rechnung stellt.

Daraus kann man jedoch nicht den Schluß ableiten, daß die CT-Un- tersuchung im Krankenhaus die Krankenversicherung weniger bela- stet als die CT-Untersuchung in der Praxis.

Das Gegenteil ist der Fall: Unse- re Untersuchungen ergeben, daß jede Überweisung zur CT-Untersuchung in der Klinik die Krankenkassen zwi- schen 90 DM und etwa 270 DM (im Durchschnitt 180 DM) mehr ko- stet als die Überweisung zum nieder- gelassenen CT-Radiologen (Abbil- dung 1 auf der nächsten Seite).

Dt. Ärztebl. 84, Heft 42, 15. Oktober 1987 (27) A-2769

CT in der Klinik teurer als in der Praxis

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Jährliche Mehrkosten für Beitragszahler in 1.000 DM

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Unterer Streuwert

Quelle: MBM-2Analyse ^{I I} 1985 1—Schichtbetrieb 1000 2000 , 3000

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2—Schichtbetrieb ⁶⁰⁰⁰

7000 Pafenten pro Jahr

Abbildung 1

Systemvergleich Klinik/Praxis gi

Im Durchschnitt kauft das Kran- kenhaus das gleiche Gerät teurer ein als der niedergelassene Arzt. Dies liegt vor allem an der geteilten Ver- antwortung für Anschaffung und Betrieb. Der Krankenhaus-Arzt als Betreiber und Nutzer verhandelt mit der Lieferfirma spezifikationen- orientiert (die Preishöhe kann er in der Regel nicht einordnen), der Ver- waltungsleiter als „Investor" ver- handelt preisorientiert (die Spezifi- kationen und Leistungsdaten des Gerätes kann er in der Regel nicht einordnen), der Finanzgeber (Land, Kommune) verhandelt in der Regel überhaupt nicht.

Für den Gerätebetrieb bean- tragt der leitende Arzt entsprechen- de Planstellen, er hat keinerlei Ko- stenverantwortung; deshalb ist er über die Betriebskosten auch nicht informiert. Innerhalb des Kranken- hauses ist der CT betriebswirtschaft- lich auch nicht präzise abgegrenzt, so daß der Verwaltungsleiter Ko- sten- und Leistungsdaten nicht transparent zuordnen kann Dies al-

les ist in der freien Praxis anders.

Der Arzt ist in einer Person Finanz- geber, Investor, Betreiber und Con- troller. Sein Interesse ist ein günsti- ges Preis-/Leistungsverhältnis und ein kostengünstiger Betrieb. Das Er- gebnis: Die fixen Kosten des CT- Betriebes liegen in der Klinik höher als in der freien Praxis.

Die durchschnittlichen Gesamt- kosten (Investitions- und Betriebs- kosten) für den gleichen CT-Typ wurden jeweils in der Praxis und der Klinik ermittelt und miteinander verglichen. Die Betriebskosten sind von der untersuchten Patientenzahl abhängig. Im Einschichtbetrieb wer- den jährlich etwa 4000 Patienten ± 10 Prozent untersucht. Bei 4000 Pa- tienten p. a. belaufen sich die von der gesetzlichen Krankenversiche- rung zu tragenden Mehrkosten für CT-Untersuchungen in der Klinik gegenüber der freien Praxis auf etwa 725 000 DM. Hinzu kommen in die- sem Fall noch wegen der dualen Fi- nanzierung die Investitionskosten von durchschnittlich jährlich 690 000 DM aus dem Steuertopf. Die allein von den Krankenkassen zu tragen- den Kosten sind also für CT-Unter- suchungen in freier Praxis trotz der

Tatsache geringer, daß die freie Pra- xis - im Unterschied zur Klinik - auch ihre Investitionskosten aus die- sen Gebühren decken muß und kann (vgl. Abbildung 2 auf der nebenste- henden Seite). Der gesamte schraf- fierte Bereich stellt die patientenab- hängigen Mehrkosten gegenüber dem CT-Betrieb in der Praxis dar.

Bei einer Auslastung von 4000 pro Jahr kostet die CT-Untersu- chung in der Praxis 270 DM (ein- schließlich Investitionskosten) und im Krankenhaus 518 DM (ohne In- vestitionskosten) im Durchschnitt.

Bei dieser ausschließlich kosten- mäßigen Betrachtung sind die quali- tativen Aspekte jedoch nicht be- rücksichtigt. Im allgemeinen sind die Fälle in der Klinik komplexer und erfordern einen höheren Untersu- chungsaufwand, so daß pro Zeitein- heit weniger Patienten untersucht werden können als in der Praxis. Al- lerdings gibt es in der freien Praxis Ärzte, die bereits mehr als 50 000 CT-Untersuchungen durchgeführt haben und daher über einen Erfah- rungsschatz verfügen, den man in der Klinik selten antrifft. Dort wech- seln infolge der Ausbildungsver- pflichtung die Ärzte häufiger, so daß ein kontinuierlicher Erfahrungszu- wachs nicht stattfinden kann.

Vergleich mit dem Ausland

Ve- Der Gesundheitsexperte der SPD und ehemalige Bremer Ge- sundheitssenator, Herbert Brück- ner, fachsimpelte mit Spiegel-Re- dakteuren (Der Spiegel, Heft 6/1987) über „dringend erforder- liche Maßnahmen zur Strukturände- rung der Gesundheitspolitik" und die Ziele „Effizienzsteigerung und Kostensenkung".

Der „Spiegel" behauptete, daß in Deutschland 2500 Computerto- mographen installiert seien und wir damit die höchste Besetzungsdichte aller Staaten ausweisen würden.

Brückner widersprach nicht. Dabei werden (Ende 1986) nur etwa 500 CT in der Bundesrepublik Deutsch- land betrieben. Fehleinschätzungen dieser Art sind typisch für das „Poli- A^-2770 (28) Dt. Ärztebl. 84, Heft 42, 15. Oktober 1987

Jährliche Gesamtkosten für CT in der Klinik bei 7.000 Patienten 4.188 Mio. DM

Patientenabhängige

4

Mehrkosten

belasten die Versicherten

Gesetzliche

Krankenversicherung

Fixe Mehrkosten (Investitionsanteil) belasten die Steuerzahler

3000 4000 5000 6000 7000 Patienten pro Jahr 1 Mehrschichtbetrieb

Jährliche Gesamtkosten für CT in freier Praxis

1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 Patienten pro Jahr

Quelle vIBM —Analyse 1985 1 Mehrschichtbetrieb

Die GKV muß für CT— Untersuchungen in der Klinik mehr zahlen als in der Praxis — obwohl der Steuerzahler der Klinik die Geräte (Investitionskosten) schenkt.

Hohe Belastung für Beitrags— und Steuerzahler bei CT in der Klinik

Abbildung 2

tikum Großgeräte". Auf Einladung des badenwürttembergischen Sozial- ministeriums tagte am 23. und 24.

Juni 1986 eine Expertenkommission in Stuttgart. Die Ergebnisse dieser Standortanalyse sind in einer Doku- mentation (Medizinisch-technische Großgeräte, F. Diekmann, R. Rie- fenstahl) zusammengefaßt. Die Mei- nungen streuen breit, eine zusam- menführende Systematik ist drin- gend erforderlich.

Im Vergleich zu den USA und Japan hat die Bundesrepublik Deutschland die niedrigste CT- Dichte (Abbildung 3 auf der näch- sten Seite). Die Pro-Kopf-Ausgaben sind in der Bundesrepublik mit 3300 DM fast dreimal so hoch wie in Ja- pan. Dennoch geben die Japaner in bezug auf die Gesamtausgaben für ihr Gesundheitssystem fast doppelt so viel für Medizintechnik aus wie wir. Wir geben relativ mehr Geld für Medizintechnik aus als die Amerika- ner, haben aber dennoch eine nied-

rigere CT-Dichte als die Amerika- ner und eine wesentlich niedrigere als die Japaner. Es wird deutlich, daß die Japaner und Amerikaner wesentlich schneller moderne tech- nologische Verfahren aufnehmen und anwenden, während wir über- mäßig stark in überkommene Tech- nologien investieren. Woran liegt das? Sicherlich wesentlich an dem Wiederbeschaffungsmechanismus in den Krankenhäusern. Fortschrei- bung des Besitzstandes ist die Devi- se im Klinikbereich.

Das System der zentralen Be- darfsplanung ist träge, wenig anpas- sungsfähig und sehr kostenintensiv.

Demgegenüber ist der private Be- reich, bei dem Finanzierung, Inve- stition und Betrieb in einer Hand lie- gen, schneller anpassungsfähig und -bereit. Dies drückt sich in dem Ver- hältnis der CT-Zahlen im ambulan- ten zum stationären Bereich aus.

Bei uns wird — und dies gilt noch mehr für England — aufgrund der

zentralen Steuerung und Trägheit der Wiederbeschaffungsroutine im- mer noch am meisten in konventio- nelle Technologien investiert (ca.

viermal soviel).

Die Frage nach der diagnosti- schen Relevanz der Schnittbildver- fahren im Vergleich zu den konven- tionellen wird auf Kongressen mehr und mehr positiv beantwortet. Dies bezieht sich insbesondere auf die Sensitivität, Spezifität, Nichtinvasi- vität , Verkürzung des Krankenhaus- aufenthaltes und Senkung der The- rapiekosten.

Die Durchsetzung dieses Kennt- nisstandes hat vor allen Dingen mit der Weiterbildung zu tun. Nach un- serer Erfahrung haben Gebietsärzte besonders im niedergelassenen Be- reich einen entsprechenden Weiter- bildungsbedarf, wenn sie entschei- den sollen, bei welchen Indikationen CT (und auch MRI) für die Diagno- sestellung und Therapie des Kran- ken wichtige bisher nicht erfaßbare Dt. Ärztebl. 84, Heft 42, 15. Oktober 1987 (31) A-2771

Medizintechnik in Deutschland zu teuer:

Konventionelle Technik blockiert moderne Schnittbildverfahren

3500 Gesamtausgaben im Gesundheitswesen pro Kopf in DM 3000

2500

Ausgaben für 2000 Medizintechnik pro Kopf in DM

CT -Anzahl je 1 Mio Einwohner

20 15 10 5

40 35 30 25 20 15 10 5 0

1500

1000

500

JAPAN USA

1. Deutschland gibt am meisten Geld für sein Gesundheitssystem und die Medizintechnik aus und hat dennoch eine vergleichsweise niedrige CT-Dichte.

2. Die Wiederbeschaffungsroutine für konventionelle Technik und die für Deutschland einzigartige Teilgebietsradiologie behindern den notwendigen Einsatz der modernen Technik.

Quellen: Diagnostic lmaging, ZVEI, HWWA, MBM 1986

Abbildung 3

und zuverlässige Informationen lie- fern. Dasselbe gilt für die Kenntnis der tatsächlichen Kosten.

Lösungsstrategie

Der Krankenhausbereich ist si- cherlich der Hauptfaktor bei der ex- tremen Kostenentwicklung. Verant- wortlich dafür sind jedoch die Politi- ker, die die Rahmenbedingungen für diese Fehlentwicklung gesetzt

BAD GB

3. Der Weg der Finanzierung moderner Großgeräte durch Praxen in Deutschland wird durch die Großgeräte-Richtlinien und zentrale Bedarfsplanung abgeschnitten.

4. Das Kostenproblem in diesem Sektor ist nicht durch die Steuerung der Beschaffung von Großgeräten zu lösen, sondern durch eine Begrenzung bei der konventionellen Technik.

haben. Das gilt besonders für die duale Finanzierung. Diese sollte in eine monistische umgewandelt wer- den, wobei die betriebswirtschaft- liehe Verantwortung bei der Verwal- tungsleitung der Klinik liegen muß.

In den Kliniken sollten Kosten- bereiche und -systeme disaggregiert werden. Auch ist eine Abkopplung der ärztlichen Leistung von den Pfle- geleistungen sinnvoll. Bei der Füh- rung der so abgegrenzten Bereiche sollten die leitenden Ärzte in die A-2772 (32) Dt. Ärztebl. 84, Heft 42, 15. Oktober 1987

Kostenverantwortung genommen werden.

Die zentrale Bedarfsplanung ist zu träge und zu teuer. Sie reagiert zu unflexibel auf Marktveränderungen.

Deshalb können wir sie uns auch nicht leisten. Ein pragmatisches Vorgehen ist sinnvoller, wie es der Leiter des Krankenhausreferats im niedersächsischen Sozialministeri- um, Dr. Ernst Brukenberger, mit dem von ihm entwickelten und prak- tizierten Modell der , ,aktiven Ko- operation'' vorexerziert. Die Idee ist, den ambulanten und stationären Bereich enger zu verzahnen. Bei ei- ner solchen Kooperation könnte die Betriebsführung in der Hand einer niedergelassenen Gruppierung mit professionellem Management belas- sen bleiben. Die Klinik behält alle Vorteile des direkten Zugriffs auf die Geräte, ebenso Plätze für Wei- ter- und Ausbildung. Die Transport- kosten für Liegendkranke entfallen, die ärztliche Qualität an der Schnitt- stelle ambulante und stationäre Ver- sorgung wird besser, Doppelunter- suchungen werden vermieden. Vor allem ist damit eine sinnvolle Kapa- zitätsauslastung sichergestellt, Dop- pelinvestitionen und unnötige Kon- kurrenz werden vermieden. Dieses Modell eignet sich besonders für die sehr kapitalintensiven Schnittbild- verfahren CT und MRI, die nach Möglichkeit nebeneinander betrie- ben werden sollten. Das Modell ver- eint mehrere Vorteile: Kostensen- kung, Qualitätssteigerung, flexible Anpassung an neue Verfahren und Strukturen. Derartige Modelle funk- tionieren bereits mit guten Erfah- rungen.

~ Die Gebührenordnungen sollten bei den Schnittbildverfahren entsprechend differenziert werden und die höhere Qualität (Aufwand) honorieren. Das "Politikum" Groß- geräte ist 0,12 Prozent klein; kon- zentrieren wir uns besonders auf die großen Kostenausreißer vor dem Komma!

Anschrift des Verfassers:

Dr. rer. nat. Bernd May MBM Medical-

Unternehmensberatung GmbH Abraham-Lineoln-Straße 2 6200 Wiesbaden