tensivstation, Polytrauma, Bewußtlosigkeit, postopera- tive Komplikationen, Kom- plikationen unter Chemothe- rapie) aufzuschlüsseln; diese Patientengruppen erfordern längere Untersuchungszeiten und höheren Personalauf- wand.
7. Schließlich würde ein Bereitschaftsdienst rund um die Uhr, wie er für die Klinik gilt, in der Praxis einen er- heblichen Kostenschub aus- lösen.
Um Nachteile für den Pa- tienten zu vermeiden, kann daher die standortbezogene Großgeräteplanung nicht ausschließlich nach betriebs- wirtschaftlichen Gesichts- punkten vorgenommen wer- den; als mindest ebenso wich- tig sind hier ärztliche Ent- scheidungen und Überlegun- gen zu berücksichtigen, zu- mal die Kosten für CT-Un- tersuchungen — hier ist dem Autor des Artikels zuzustim- men — im Verhältnis zu den Gesamtkosten des Gesund- heitswesens nur einen gerin- gen Anteil betragen und im Vergleich zu etlichen ande- ren Ländern in der Bundesre- publik keine Überversorgung mit CT-Einheiten besteht.
Prof. Dr. med. Gerd Friedmann, Präsident der Deutschen Röntgengesell- schaft, % Radiologisches In- stitut der Universität zu Köln, Joseph-Stelzmann- Straße 9, 5000 Köln 41
Anmerkungen des Autors
In dem Beitrag ging es nicht um eine Diskriminierung der Krankenhäuser. Ich verfolgte im Gegenteil das Ziel, einen Beitrag zur Integration des ambulanten und stationären Sektors zu leisten.
Die von mir dargestellten Fakten sollten vor allem dem verbreiteten Vorurteil aus dem Klinikbereich entgegenwirken, der ambulante Bereich arbeite auf einer minderen fachlichen Qualifikationsstufe. Die Vielzahl der Zuschriften, auch die von Professor Dr. Friedmann, ver- deutlicht, daß ich dieses Ziel nicht erreicht habe. Deshalb folgende Erläuterungen zu den von uns ver- wendeten Kriterien zur Beurtei- lung von fachlicher Qualität und Kosten-/Nutzenverhältnis.
Qualitätskriterien:
Mehr als sechs Jahre konti- nuierliche CT-Befundung, stets mehr als 50 Prozent Zuweisungen von Kliniken (wobei diese grund- sätzlich an mehrere CT-Betreiber überweisen und permanent ver- gleichen), mehr als 50 000 selb- ständig durchgeführte CT-Unter- suchungen, eingeführte fallbezoge- ne Rückkopplungsmechanismen zwischen Praxis und Klinik (telefo- nisch, regelmäßige Besprechun- gen), Gruppenpraxis der Organisa- tionsstruktur mit Referenzärzten für Aufgabenschwerpunke (z. B.
Schnittbild), Dienstbereitschaft nach 20 Uhr und an Wochenen- den, Gerätequalität der höheren Leistungsklasse, Befundübermitt- lung innerhalb von zwei Tagen mit Kurzbefund am gleichen Tag.
Bei den Kliniken konnten wir feststellen, daß in mehr als 50 Pro- zent der Fälle die mittlere Verweil- dauer der die Untersuchung durch- führenden Ärzte kleiner als vier Jahre beträgt. Mehr als 50 Prozent der die Klinik verlassenden Radio- logen mit Zulassungsvorausset- zung der KV-Abrechnung für CT- Leistungen ist nicht in der Lage, ei- nen CT selbst zu bedienen. Man- che Großkliniken liefern den Be- fund später als zwei Wochen, eine zunehmende Zahl von Kliniken ist nach 17 Uhr nicht mehr dienstbe- reit und überweist an die nächstge- legene Praxis, Wiederholungsun- tersuchungen werden nicht nur in Kliniken, sondern auch in Praxen in solchen Fällen durchgeführt, wenn dem in der Klinik tätigen Kollegen spezielle Fragestellungen nicht bekannt waren.
Kosten-/Nutzenverhähnis:
Wie erwähnt, werden auch in der Praxis komplexe Untersuchun- gen mit zusätzlichem Aufwand an Zeit und Personal und Kosten durchgeführt. In der Klinik ist je- doch der Träger des Investitions- und Betreiberrisikos der Klinikträ- ger beziehungsweise die Verwal- tung und letztendlich der Finanz- geber (Land, Kommune) bezie- hungsweise die Krankenkasse. Der ermächtigte beziehungsweise be- teiligte Arzt nutzt die Produktions- mittel der Klinik und führt ledig- lich eine Kostenpauschale ab, ohne ein Auslastungs-, Investitions- oder Kostenrisiko zu tragen. Die seit 1986 eingeführte Budgetierung sieht keine persönliche Belohnung beziehungsweise Bestrafung bei Budgetunterschreitung oder -über- schreitung vor. Kaum eine Klinik (kleiner als fünf Prozent) grenzt Großgeräte betriebswirtschaftlich ab; deshalb gibt es dafür keine Ko- stentransparenz. Die Kliniken kau- fen wegen der gespaltenen Verant- wortung für Finanzierung, Geräte- spezifikation und Gerätepreis das gleiche Gerät (identische Ausstat- tung) durchschnittlich 30 Prozent
teurer ein als der mit unternehme- rischer Bürde beladene Kollege in der Praxis. Hauptfaktor für die hö- heren Kosten der CT-Untersu- chung in der Klinik ist die stationä- re Einweisung von Patienten für ei- ne CT-Untersuchung. Die Kosten für Mieten, Gemeinkosten, War- tung, Röhren und Dokumentation liegen bis zu 100 Prozent in der Kli- nik höher.
Durch die modernen radiologi- schen Methoden sind in der freien Praxis Gruppenstrukturen entstan- den, die hinsichtlich ihrer fachli- chen und wirtschaftlichen Lei- stungsfähigkeit mindestens Klinik- niveau haben und deshalb für viele Kliniken als attraktiver Dienstlei- ster zu deren vollster Zufrieden- heit arbeiten. Hier ist eine gute Kooperation in vielen Fällen ent- standen, die im Hinblick auf eine für beide Seiten nützliche Ver- flechtung weiter verstärkt werden kann (zum Beispiel Ausbildung, Weiterbildung u. a.)
Dr. Bernd May
AUSBILDUNGSREFORM
Zu dem Beitrag von Prof. Dr.
M. Wirsching „Zwölf Thesen zur Reform der ärztlichen Ausbil- dung" in Heft 1-2/1988:
Ergänzung
Grundsätzlich, meine ich, ist diesen Thesen zuzustim- men, und ich finde es äußerst begrüßenswert, daß sich die Kollegen dieses heiklen The- mas angenommen haben. Es sind jedoch noch einige Er- gänzungen zu machen. Es ist nicht richtig, daß sich in der Bundesrepublik keine Uni- versität um die Reform der medizinischen Ausbildung bemüht.
Vor fünf Jahren hat die Medizinische Fakultät der Universität Witten/Herdecke ihren Studienbetrieb aufge- nommen mit dem erklärten Ziel, sowohl die Inhalte wie auch die Struktur des Medi- zinstudiums neu zu gestalten.
Von der Medizinischen Fa- kultät wurde ein Curriculum- Komitee eingesetzt, welches die Ziele und die Struktur der Ausbildung erarbeitet. Mit- glieder des Curriculum-Ko- mitees sind einige Professo- ren und Dozenten der Vor- klinik und der Klinik sowie jeweils ein Studentenvertre- ter aus jedem Studienjahr- gang. Zu den einzelnen Pro-
blemkreisen werden jeweils die Fachvertreter hinzugezo- gen. Des weiteren wurde neuerdings ein Evaluations- komitee gegründet, welches Lernziele und Unterrichts- methoden auswerten soll.
Beide Komitees sind unab- hängig, arbeiten aber im en- gen Kontakt. Wichtige Neue- rungen im Curriculum konn- ten bereits durchgesetzt wer- den:
1. Die Unterrichtsinhalte werden nicht am Gegen- standskatalog orientiert.
2. In zunehmendem Ma- ße werden Anatomie und Physiologie klinisch orien- tiert unterrichtet, größten- teils in Zusammenarbeit mit Klinikern.
3. Der klinische Unter- richt findet vorwiegend in Kleingruppenunterricht (ma- ximal 4 Studenten) am Kran- kenbett statt. Während der 2 Jahre im zweiten Abschnitt der klinischen Ausbildung werden sie nach einem Rota- tionsverfahren in allen Fä- chern auf den einzelnen Ab- teilungen praxisorientiert ausgebildet.
4. Die „Theorie" wird in Seminarform gelehrt, wo- bei ein problemorientierter, fachübergreifender Unter- richt stattfindet. Die frontale Fachvorlesung wurde weitge- hend abgeschafft.
5. Neben dem fachspezi- fischen Unterricht gibt es ver- pflichtend für alle Studenten das sogenannte Studium fun- damentale. Im Studium fun- damentale werden fakultäts- übergreifend Themen zur Philosophie, hier speziell Fundamentaltheorie, Er- kenntnistheorie und Ethik, sowie zur Sinneslehre, Ästhe- tik, Kunstwissenschaft, Ge- schichte und Kulturwissen- schaft angeboten. Darüber hinaus werden künstlerische Übungen durchgeführt. Ziel des Studiums fundamentale ist, „sich auf verantwort- liches Handeln im ausüben- den Beruf, in Wissenschaft und Forschung und damit letztlich in der Gesellschaft vorzubereiten".
Aus den Erfahrungen der letzten Jahre, die an unserer A-560 (8) Dt. Ärztebl. 85, Heft 10, 10. März 1988
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Wechselwirkungen: Bei gleichzeitiger Einnahme von Glukoreduct oder Glukore- duct mite und bestimmten anderen Medikamenten sowieAlkohol kann es zu Wechsel- wirkungen kommen (nähere Angaben siehe Gebrauchsinformation). Dosierung:
Glukoreduct: Bei Behandlungsbeginn in der Regel /2-1 Tablette täglich, falls erfor- derlich Steigerung bis zu 3, in Ausnahmefällen 4 Tabletten möglich. Glukoreduct mite: Bei Behandlungsbeginn in der Regel %-1 Tablette täglich falls erforderlich Steigerung bis zu 6 Tabletten möglich. Packungsgrößen und Preise: Glukoreduct.
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Universität gemacht wurden, lassen sich folgende Proble- me formulieren:
1. Das zentrale Hindernis für eine durchgreifende Re- form der Medizinerausbil- dung ist die Approbations- ordnung (AO). Alle Reform- versuche müssen in den Rah- men der bestehenden AO ge- preßt werden und bleiben da- her kümmerliche Kompro- misse.
2. Die große Anzahl von Prüfungen verhindert die Pla- nung von durchgehenden, aufeinander aufbauenden, in- haltlichen Konzepten. Die Studenten werden durch die sinnlose Paukerei von Prü- fungsfragen am eigentlichen Studieren gehindert.
3. Zu fordern ist, wie das auch vom Murrhardter Kreis formuliert wurde, daß die Hochschule die absolute Au- tonomie für die Form und den Inhalt ihrer Ausbildung erhält. Sie entscheidet über
„notwendige" Zwischenprü- fungen. EIN einheitliches Staatsexamen am Ende des Studiums würde genügen und ist im Interesse der Allge- meinheit.
Prof. Dr. W. H. Arnold, Professor für Anatomie und Vorsitzender des Curricu- lum-Komitees der Medizini- schen Fakultät der Universi- tät Witten/Herdecke, Dort- munder Landstraße 30, 5804 Herdecke
Genau getroffen
Der Murrhardter Kreis hat mit den jetzt publizierten 12 Thesen 12mal den Nagel auf den Kopf getroffen. Man ist erleichtert, weil man nach der Erkenntnis an Änderung denkt.
Nur, was werden die vie- len praxisfernen Provinzpoli- tiker verschiedener Coleur aus den Thesen machen?
Dürfen wir Sie herzlich bit- ten, auch die Modifikationen der Thesen und die daraus re- sultierenden Änderungen der Approbationsordnung in re- gelmäßigen, ausreichend lan- gen Abständen (zum Beispiel jährlich) in Ihrer Zeitschrift
zu publizieren? Damit könn- te eine Erstpublikation eines Syndroms (wie aus Scharf- sinn Unsinn wird) gelingen.
Oder positiver — es sind ver- mutlich nicht die klaren Ge- danken (Thesen), die dem deutschen ärztlichen Ausbil- dungssystem fehlen.
Günter Wiedemann, M.D. , pr. ad.: Dept. of On- cology, University of Bergen, N-5021 Haukeland Hospital, Bergen/Norway.
GEBÜHRENORDNUNG
Zu dem Beitrag „Ein Blüm- Projekt mit Bumerang-Effekt" in Heft 4/1988:
Interessante Aspekte
Eine Ersatzkassen-versi- cherte Patientin suchte mich wegen Migräne auf. Unter anderem wurde als Therapie- möglichkeit Akupunktur er- wähnt. Die Patientin wünsch- te die Akupunkturbehand- lung und gab an, daß sie bei- hilfeberechtigt sei und aus diesem Grunde eine Rech- nung über die Akupunktur bei der Beihilfestelle geltend machen könnte. Die Patien- tin erkundigte sich genau bei der Beihilfestelle und erzähl- te folgendes: Rechnungen über Akupunkturen würden nur erstattet, wenn sie von ei- nem Heilpraktiker gestellt worden seien, Akupunktur- rechnungen von Ärzten könnten prinzipiell nicht be- glichen werden.
Soweit sind wir also: Eine Abdingbarkeit ist nicht mög- lich oder soll nicht gegeben sein, da alternative Verfah- ren in der Schulmedizin wohl nichts zu suchen haben; von Heilpraktikern angewandte alternative Heilverfahren werden dagegen voll erstat- tet.
Würde die Berufsordnung nicht die Zusammenarbeit mit Heilpraktikern verbieten, so ergäben sich hier ganz in- teressante Aspekte zu fach- übergreifenden Gemein- schaftspraxen.
Dr. med. P.-U. Eckhoff, Arzt für Orthopädie, Markt- straße 1, 4980 Bünde A-562 (10) Dt. Ärztebl. 85, Heft 10, 10. März 1988
