Weitere laufende Verbesserun- gen durch die Mittel der modernsten Mikroelektronik sind sicher zu er- warten. Mit der bisherigen frequenz- und dynamikbezogen korrigierten Verstärkung können allerdings die heutigen Hörgeräte nur die wichtig- sten Komponenten der Fehlhörigkeit des geschädigten Innenohres ausglei- chen. Andere Fehlerkomponenten wie das veränderte Zeitauflösungs- vermögen und die verminderte Fre- quenzselektivität des Innenohres sind nur mit einer digitalen Signal- verarbeitung zu korrigieren. Aus ver- schiedenen Gründen werden wir auf das Hörgerät mit digitaler Signalver- arbeitung aber noch einige Jahre warten müssen (1). Erst dann können wir dem heute noch unerreichbaren Ziel nahe kommen, mit den Hörgerä- ten nicht nur das Sprachverstehen zu verbessern, sondern das geschädigte
MEDIZIN DIE UBERSICHT / DISKUSSION
Gehör wieder einem Normalgehör anzugleichen.
Deutsches Ärzteblatt
91 (1994) A-576-585 [Heft 9]
Literatur:
1. Agnew, J.: Advanced digital signal proces- sing schemes for ITEs — The realities of today's digital technology. Hearing Instru- ments 42 (1991) 13
2. Bentler, R.A.: Programmable hearing aid review. American Journal of Audiology 1991, 25
3. Keller, F.: Im-Ohr-Geräte. Der Hörgerä- te-Akustiker 20 (1985) 2/40 u. 3/15 4. Keller, F.: Features von Hörgeräten, 5.
Aufl. (1991): Sonderdruck: Universitäts- HNO-Klinik, Klinische Audiometrie, Kil- lianstr. 5, 7800 Freiburg
5. Keller, F.: In: Geers, V., Keller, F., Löwe, A., Plath, P.: Technische Hilfe bei der Re- habilitation Hörgeschädigter. 2. Aufl.
(1980), Springer, Berlin Heidelberg New York
6. Plath, P.: persönl. Mitt. 1993
7. Seifert, K.: (1987) Hörgeräte-Verordnung in der HNO-Praxis. I. Allgemeine Grund- lagen der Verordnung und der Hörgeräte- Technik. HNO 35 (1987) 149. — II. Hör- geräte-Bauformen und beidohrige Hörge- räte-Versorgung. HNO 35 (1987) 181. — Aktualisierter Nachdruck: Bosch Audio- Technik Sonderheft November 1989 8. Seifert, K.: Menschsein durch Sprache
und Gehör — Gutes Hören als ärztliche Aufgabe. Festvortrag beim Internationa- len Symposion 21./22. September 1990 an- läßlich des „Festivals des Hörens" in Er- langen vom 20. — 30. 09. 1990
9. Seifert, K.: Moderne Hörgeräteversor- gung. Wien Med. Wschr. 142 (1992) 460 10. Sweetow, R.W.: Binaurale Versorgung in
den USA: Vortrag 35. Internationaler Hörgeräte-Akustiker-Kongreß, Mainz 12. 10. 1990 (Sonderdruck mit Überset- zung ins Deutsche: Fa. Starkey, Norder- stedt, Dezember 1990)
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Klaus Seifert HNO-Arzt — Chirotherapie Großflecken 72
24534 Neumünster
Die laparoskopische Cholezystotomie zur Therapie von Steinen
und Polypen in der Gallenblase
Operationsrisiko nicht geringer
Zu der Arbeit von Frimberger und Classen über die laparoskopi- sehe Cholezystotomie sind aus chir- urgischer Sicht ergänzend zu den Ausführungen von Schreiber und Ungeheuer (Editorial) einige Anmer- kungen erforderlich.
1. Die nach chirurgischer Cho- lezystotomie in Langzeitstudien be- obachtete Rezidivsteinquote von über 80 Prozent (3) ist nicht, wie von Frimberger angenommen, durch die postoperativen Verwachsungen nach Cholezystotomie und dadurch be- dingte Motilitätsstörungen der Gal- lenblase zu erklären. Vielmehr wur- de durch histologische Untersuchun- gen der entfernten Gallenblase nach- gewiesen, daß die Cholezystolithiasis eine Erkrankung der Gallenblase selbst ist. Im eigenen Krankengut
Zu dem Beitrag von
Dr. med. Eckart Frimberger und Prof. Dr. med.
Meinhard Classen in Heft 1-2/93
(927 Patienten) ergab die histologi- sche Untersuchung der entfernten Gallenblase bei symptomatischer Cholezystolithiasis in 94,0 Prozent der Fälle entzündliche Veränderun- gen im Sinne einer chronischen Cho- lezystitis. Andere Autoren berichte- ten über ähnliche Ergebnisse (1, 4).
Diese entzündlichen Veränderungen der Gallenblase bedingen eine ge- störte Funktion der Gallenblase und sind dadurch eine wesentliche Ursa- che der nach Erhaltung des Organs auftretenden Steinrezidive. Nur die
Cholezystektomie kann als kausale Therapie die Rezividsteinbildung und damit die schweren Komplika- tionen des Gallensteinleidens sicher verhindern.
2. Die Annahme, daß nach lapa- roskopischer Cholezystotomie eine
„gesunde Gallenblasenwand" zu- rückbleibt, ist nicht nachzuvollzie- hen. Erstens ist die Gallenblase in der Regel bereits präoperativ krank- haft verändert. Zweitens wird sie durch die Cholezystotomie zusätzlich traumatisiert. Dies erklärt die selbst gegenüber den konkurrierenden or- ganerhaltenden Verfahren höhere Rezidivquote der Cholezystotomie.
Es ist nicht anzunehmen, daß die la- paroskopische Operationstechnik daran etwas ändern kann.
3. Die Vermeidung des „Post- Cholezystektomie-Syndroms" wird von allen Befürwortern organerhal- tender Verfahren als Hauptargu-
Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 9, 4. März 1994 (59) A-585
MEDIZIN
ment gegen die Cholezystektomie ins Feld geführt. Die Häufigkeitsanga- ben für persistierende Beschwerden nach Cholezystektomie schwanken in der Literatur zwischen fünf Prozent und 40 Prozent, so daß die zitierte Arbeit sicherlich eine Ausnahmestel- lung einnimmt. Die Ursachen der nach Cholezystektomie geklagten Beschwerden sind nur in weniger als fünf Prozent der Fälle organisch-bili- är (2, 5)! Wie bereits Trede ausge- führt hat (6), sollte es bei gewissen- hafter Indikationsstellung zur Chole- zystektomie „kein Post- sondern al- lenfalls ein Trotz-Cholezystektomie- Syndrom geben".
4. Die Belastung für den Patien- ten und das Operationsrisiko werden durch das vorgestellte Verfahren der laparoskopischen Cholezystotomie gegenüber der laparoskopischen Cholezystektomie nicht verringert.
Da für die Cholezystotomie nur Pa- tienten in Frage kommen, die unter operationstechnischen Gesichts- punkten auch für die laparoskopi- sche Cholezystektomie ideal geeignet sind (keine Voroperationen im Ober- bauch, funktionstüchtige Gallenbla- se, etc.), kann davon ausgegangen werden, daß die Komplikationsrate der Cholezystektomie bei diesen Pa- tienten gegenüber der Cholezystoto- mie nicht erhöht sein wird. Auf die in großen Serien reproduzierten exzel- lenten Ergebnisse der laparoskopi- schen Cholezystektomie wurde von Schreiber bereits hingewiesen.
5. Von jedem laparoskopisch operierenden Chirurgen wird ver- langt, daß er die konventionelle Ope- rationstechnik sicher beherrscht, um bei auftretenden Komplikationen so- fort laparotomieren zu können. Die- se Forderung muß für jeden gelten, der operative Eingriffe an der Gal- lenblase, zu denen auch die laparo- skopische Cholezystotomie gehört, durchführt!
Auf Grund der dargestellten pathogenetischen und klinischen Ar- gumente muß die Frage gestellt wer- den, ob in der Behandlung der Cho- lezystolithiasis mit der laparoskopi- schen Cholezystotomie ein Weg be- schritten wird, auf dem das durch den technischen Fortschritt Machba- re zu einem therapeutischen Rück- schritt führt.
DISKUSSION
Literatur
1. Gilliland et al.: Modern standards for com- parison of cholecystektomy with alternative treatments for symptomatic cholelithiasis with emphasis an long-term relief of symp- toms. Surg. Gyn. Obst. 170 (1990) 39 2. Hess, W.: Nachoperationen an den Gallen-
wegen. Prakt. Chir. 1977; Bd. 91, Enke, Stuttgart
3. Norrby et al.: Long-term results with chole- cystolithotomy. Acta. Chir. Scand 1970;
136:711
4. Quednow et al.: Leberbiopsie bei Chole- cystektomie. Zbl. Chir. 107 (1982):
1206-1213
5. Tondelli et al.: Postcholecystektomie-Syn- drom. Häufigkeit und Ursachen. Fortschr.
Med. 103 (1985) 335
6. Trede et al.: Ein Plädoyer für die Chole- cystektomie — „Gold-Standard" der Gallen- steintherapie. Chir. 61 (1990) 365-369
Dr. med. A. Badke Prof. Dr. med. W. Stock Chirurgische Abteilung Marien-Hospital
Rochusstraße 2 • 40479 Düsseldorf
Schlußwort
1. Eine „gestörte Funktion"
durch „entzündliche Veränderungen der Gallenblase" spielt bei unserem Patientenkollektiv keine Rolle, weil die funktionstüchtige Gallenblase Selektionskriterium für die LCT ist.
Auch Schrumpfgallenblasen oder solche mit verdickter Wand und ent- sprechenden histologischen Verän- derungen sind von der LCT ausge- schlossen.
2. Die Gallenblasenwand wird durch die notwendige Inzision natur- gemäß „zusätzlich traumatisiert".
Nach unseren bisherigen Untersu- chungen hat dies aber keine relevan- ten Folgen für die Funktion der Gal- lenblase. In tierexperimentellen Un- tersuchungen konnte nachgewiesen werden, daß die innere Oberfläche der Gallenblase glatt verheilt und die Clips nicht nach innen vorstehen. Die LCT hat somit keine höhere, sondern eine geringere Rezidivquote als an- dere organerhaltende Verfahren.
3. Die Ursache von Beschwer- den nach Cholezystektomie ist nach dem derzeitigen Erkenntnisstand letztlich ungeklärt, ihre Existenz aber zu belegen.
4. Belastung und Operationsri- siko sind bei der LCT geringer als bei der Cholezystektomie, weil eine klei- ne Inzision in das Organ weniger
traumatisierend und weniger invasiv ist, als das Herausschälen aus dem Leberbett und die Präparation an Ductus cysticus und Arteria cystica.
Verletzungen an den Gallengängen, wie sie bei der Cholezystektomie vor- kommen, sind bei der Tomie ausge- schlossen. Diese Gangverletzungen gehören zu den schwersten Kompli- kationen der Gallenchirurgie; die an- gegebene Inzidenz von 0,2 Prozent in einem durchschnittlichen 8,4-Wo- chen-Follow-up repräsentiert bei weitem nicht ihre tatsächliche Häu- figkeit: die überwiegende Mehrzahl der Läsionen wird erst nach einem längeren Intervall nach der Chole- zystektomie diagnostiziert, manche manifestieren sich erst Jahre nach der Operation (HA. Pitt et al., Am. J.
Surg. 1982, 144: 14-21); Gallengangs- verletzungen können, wie beschrie- ben (M. Airan et al., Surg. Endosc.
1992, 6: 169-176), die Patienten zu
„biliären Krüppeln" machen, die trotz zum Teil mehrfacher Nachope- rationen kaum mehr zu sanieren sind.
5. Die Forderung, der Verur- sacher einer Komplikation müsse diese auch operativ beheben können, wird immer wieder erhoben, ist aber durch die Realitäten in der Medizin längst überholt. Kardiale oder sonsti- ge „internistische" Komplikationen bei chirurgischen Patienten werden ja auch von Internisten behandelt;
Kardiologen dilatieren Koronararte- rien, Internisten führen die Polypek- tomie und Papillotomie mit Erfolg und zum Nutzen der Patienten durch; im Fall von operationsbedürf- tigen Komplikationen ist es seit lan- gem allgemein üblich, den Patienten chirurgisch zu versorgen.
Abschließend dürfen wir im Zeitalter der minimal invasiven Chir- urgie noch darauf verweisen, daß die laparoskopische Cholezystotomie ge- genüber der Cholezystektomie der weniger invasive, also ein wirklich mi- nimal invasiver Eingriff ist.
Dr. med. Eckart Frimberger Prof. Dr. med. Meinhard Classen II. Medizinische Klinik
und Poliklinik der TU München Klinikum rechts der Isar Ismaninger Straße 22 81675 München
A-586 (60) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 9, 4. März 1994
