MEDIZIN
ment gegen die Cholezystektomie ins Feld geführt. Die Häufigkeitsanga- ben für persistierende Beschwerden nach Cholezystektomie schwanken in der Literatur zwischen fünf Prozent und 40 Prozent, so daß die zitierte Arbeit sicherlich eine Ausnahmestel- lung einnimmt. Die Ursachen der nach Cholezystektomie geklagten Beschwerden sind nur in weniger als fünf Prozent der Fälle organisch-bili- är (2, 5)! Wie bereits Trede ausge- führt hat (6), sollte es bei gewissen- hafter Indikationsstellung zur Chole- zystektomie „kein Post- sondern al- lenfalls ein Trotz-Cholezystektomie- Syndrom geben".
4. Die Belastung für den Patien- ten und das Operationsrisiko werden durch das vorgestellte Verfahren der laparoskopischen Cholezystotomie gegenüber der laparoskopischen Cholezystektomie nicht verringert.
Da für die Cholezystotomie nur Pa- tienten in Frage kommen, die unter operationstechnischen Gesichts- punkten auch für die laparoskopi- sche Cholezystektomie ideal geeignet sind (keine Voroperationen im Ober- bauch, funktionstüchtige Gallenbla- se, etc.), kann davon ausgegangen werden, daß die Komplikationsrate der Cholezystektomie bei diesen Pa- tienten gegenüber der Cholezystoto- mie nicht erhöht sein wird. Auf die in großen Serien reproduzierten exzel- lenten Ergebnisse der laparoskopi- schen Cholezystektomie wurde von Schreiber bereits hingewiesen.
5. Von jedem laparoskopisch operierenden Chirurgen wird ver- langt, daß er die konventionelle Ope- rationstechnik sicher beherrscht, um bei auftretenden Komplikationen so- fort laparotomieren zu können. Die- se Forderung muß für jeden gelten, der operative Eingriffe an der Gal- lenblase, zu denen auch die laparo- skopische Cholezystotomie gehört, durchführt!
Auf Grund der dargestellten pathogenetischen und klinischen Ar- gumente muß die Frage gestellt wer- den, ob in der Behandlung der Cho- lezystolithiasis mit der laparoskopi- schen Cholezystotomie ein Weg be- schritten wird, auf dem das durch den technischen Fortschritt Machba- re zu einem therapeutischen Rück- schritt führt.
DISKUSSION
Literatur
1. Gilliland et al.: Modern standards for com- parison of cholecystektomy with alternative treatments for symptomatic cholelithiasis with emphasis an long-term relief of symp- toms. Surg. Gyn. Obst. 170 (1990) 39 2. Hess, W.: Nachoperationen an den Gallen-
wegen. Prakt. Chir. 1977; Bd. 91, Enke, Stuttgart
3. Norrby et al.: Long-term results with chole- cystolithotomy. Acta. Chir. Scand 1970;
136:711
4. Quednow et al.: Leberbiopsie bei Chole- cystektomie. Zbl. Chir. 107 (1982):
1206-1213
5. Tondelli et al.: Postcholecystektomie-Syn- drom. Häufigkeit und Ursachen. Fortschr.
Med. 103 (1985) 335
6. Trede et al.: Ein Plädoyer für die Chole- cystektomie — „Gold-Standard" der Gallen- steintherapie. Chir. 61 (1990) 365-369
Dr. med. A. Badke Prof. Dr. med. W. Stock Chirurgische Abteilung Marien-Hospital
Rochusstraße 2 • 40479 Düsseldorf
Schlußwort
1. Eine „gestörte Funktion"
durch „entzündliche Veränderungen der Gallenblase" spielt bei unserem Patientenkollektiv keine Rolle, weil die funktionstüchtige Gallenblase Selektionskriterium für die LCT ist.
Auch Schrumpfgallenblasen oder solche mit verdickter Wand und ent- sprechenden histologischen Verän- derungen sind von der LCT ausge- schlossen.
2. Die Gallenblasenwand wird durch die notwendige Inzision natur- gemäß „zusätzlich traumatisiert".
Nach unseren bisherigen Untersu- chungen hat dies aber keine relevan- ten Folgen für die Funktion der Gal- lenblase. In tierexperimentellen Un- tersuchungen konnte nachgewiesen werden, daß die innere Oberfläche der Gallenblase glatt verheilt und die Clips nicht nach innen vorstehen. Die LCT hat somit keine höhere, sondern eine geringere Rezidivquote als an- dere organerhaltende Verfahren.
3. Die Ursache von Beschwer- den nach Cholezystektomie ist nach dem derzeitigen Erkenntnisstand letztlich ungeklärt, ihre Existenz aber zu belegen.
4. Belastung und Operationsri- siko sind bei der LCT geringer als bei der Cholezystektomie, weil eine klei- ne Inzision in das Organ weniger
traumatisierend und weniger invasiv ist, als das Herausschälen aus dem Leberbett und die Präparation an Ductus cysticus und Arteria cystica.
Verletzungen an den Gallengängen, wie sie bei der Cholezystektomie vor- kommen, sind bei der Tomie ausge- schlossen. Diese Gangverletzungen gehören zu den schwersten Kompli- kationen der Gallenchirurgie; die an- gegebene Inzidenz von 0,2 Prozent in einem durchschnittlichen 8,4-Wo- chen-Follow-up repräsentiert bei weitem nicht ihre tatsächliche Häu- figkeit: die überwiegende Mehrzahl der Läsionen wird erst nach einem längeren Intervall nach der Chole- zystektomie diagnostiziert, manche manifestieren sich erst Jahre nach der Operation (HA. Pitt et al., Am. J.
Surg. 1982, 144: 14-21); Gallengangs- verletzungen können, wie beschrie- ben (M. Airan et al., Surg. Endosc.
1992, 6: 169-176), die Patienten zu
„biliären Krüppeln" machen, die trotz zum Teil mehrfacher Nachope- rationen kaum mehr zu sanieren sind.
5. Die Forderung, der Verur- sacher einer Komplikation müsse diese auch operativ beheben können, wird immer wieder erhoben, ist aber durch die Realitäten in der Medizin längst überholt. Kardiale oder sonsti- ge „internistische" Komplikationen bei chirurgischen Patienten werden ja auch von Internisten behandelt;
Kardiologen dilatieren Koronararte- rien, Internisten führen die Polypek- tomie und Papillotomie mit Erfolg und zum Nutzen der Patienten durch; im Fall von operationsbedürf- tigen Komplikationen ist es seit lan- gem allgemein üblich, den Patienten chirurgisch zu versorgen.
Abschließend dürfen wir im Zeitalter der minimal invasiven Chir- urgie noch darauf verweisen, daß die laparoskopische Cholezystotomie ge- genüber der Cholezystektomie der weniger invasive, also ein wirklich mi- nimal invasiver Eingriff ist.
Dr. med. Eckart Frimberger Prof. Dr. med. Meinhard Classen II. Medizinische Klinik
und Poliklinik der TU München Klinikum rechts der Isar Ismaninger Straße 22 81675 München
A-586 (60) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 9, 4. März 1994
