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DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Laparoskopische
Appendektomie und Cholezystektomie
Indikationen
Kontraindikationen Komplikationen
Bernd Christoph Manegold, Friedrich Götz,
Hans Wilhelm Schreiber und Thomas Effenberger
ie laparoskopische Ex- ploration der Perito- nealhöhle wurde von dem Chirurgen Kelling (1901) inauguriert und vorbereitet, von Jacobaeus (1909) als explorativer Eingriff erstmals kli- nisch angewandt und von ihm auch so benannt (5, 6). Nach einer wech- selvollen Entwicklung, an der unter anderem Lindenschmidt maßgeblich beteiligt war, kam die chirurgische Laparoskopie erst in unserer Zeit zu wirklichem Durchbruch und zu rasch wachsender Anerkennung (3,13).
Schrittmacher war vor allem K.
Semm, der auf der Basis großer eige- ner Erfahrungen in der gynäkologi- schen Laparoskopie 1980 erstmals eine Appendektomie laparoskopisch efolgreich durchführte (13). Götz standardisierte 1987 die Technik der laparoskopischen Appendektomie (3). Mit der laparoskopischen Chole- zystektomie folgten 1986 Mühe, dann Mouret (1987), Dubois und Pe- rissat (1988), Götz und Troidl (1989) (1, 4, 7, 8, 9, 14).
Laparoskopische Operationsver- fahren haben den chirurgischen Me- thodenkatalog erheblich erweitert.
Wesentlicher Vorteil der laparosko- pischen Operationen ist der Fortfall größerer Wunden an den Bauchdek- ken (2). Das geringere Operations- trauma bedeutet für den einzelnen Kranken geringeren postoperativen Schmerz, schnelleres Wiedereinset- zen der Motilität von Magen und Darm, frühe Mobilisation und Re-
Die laparoskopische Chirurgie ist eine anatomisch und tech- nisch definierte Anwendungs- form der Endoskopie. Sie er- lebt derzeit durch Fortschritte der instrumentellen wie auch der Fernsehtechnik eine ra- sche Entwicklung. Laparasko- pische Operationen scheinen geeignet, den herkömmlichen Methodenkatalog zu ergänzen.
Bemerkenswerte Erfolge und die stürmische Verbreitung dieser Verfahren machen eine kritische Festlegung der An- wendungsgebiete sowie der Fehler und Gefahren notwen- dig. Dies wird am Beispiel der laparaskopischen Appendekto- mie und Cholezystektomie dar- gestellt.
konvaleszenz, reduzierte Kranken- hausverweildauer und eine raschere Wiederherstellung der Arbeitsfähig- keit (10). Für den Patienten ist das günstige kosmetische Ergebnis von besonderer Bedeutung.
Am Beispiel der häufigsten Operationen der Bauchhöhle, der Appendektomie und Cholezystekto- mie möchten wir über Vor- und Nachteile, Grenzen und Gefahren sowie Besonderheiten des laparosko- pischen Verfahrens berichten. Wir stützen uns hierbei auf persönliche Erfahrungen, die wir an über 1000 laparoskopischen Eingriffen aus ver- schiedenen Indikationen gewonnen haben.
Technische Voraussetzungen
Laparoskopisches Operieren er- fordert ein spezielles Instrumentari- um. Kernelemente einer laparosko- pischen Arbeitseinheit sind ein elek- tronisch gesteuerter CO 2-Insufflator zur Aufrechterhaltung des Pneumo- peritoneums, eine leistungsfähige Kaltlichtquelle zur optimalen Aus- leuchtung der Bauchhöhle, lichtstar- ke Laparoskope und eine Chip-Fern- seh-Kamera mit dazugehörigem Mo- nitor- und Video-System (3). Die modernen Video-Ubertragungssy- steme haben das laparoskopische Operieren entscheidend erleichtert.
Das gesamte Operationsteam orien- tiert sich am Monitorbild (3).
Chirurgen und Operations- schwestern/-pfleger müssen sich mit den neuen Techniken vertraut ma- chen. Wie in der konventionellen Chirurgie ist auch beim laparoskopi- schen Operieren harmonische Zu- sammenarbeit erforderlich. Laparo- skopisches Operieren setzt die per- fekte Beherrschung der entspre- chenden klassischen Operationen voraus. Laparoskopische Eingriffe sind keine Anfänger- oder Einstiegs- operationen.
Das Operieren in der geschlos- senen Bauchhöhle ist systematisch erlernbar. Ein Training am Phantom (Pelvi-Trainer) und Teilnahmen an Einführungs- und Operationskursen sind hilfreich und angezeigt. Auch der erfahrene Chirurg mit einem Dt. Ärztebl. 88, Heft 17, 25. April 1991 (47) A-1475
Abbildung 1: Lapa- roskopische Appen- dektomie. Anordnung der Inzisionen zur Trokar-Plazierung, C):
Optik-Trokar (10,5 mm) in der kaudalen Nabelgrube. (): Ar- beits-Trokar (5,5 mm) im linken Unterbauch in Höhe der Scham- haargrenze. Dieser Arbeitskanal dient der Aufnahme von HF-Bi- polarzange, Taststab, Schere, Roederschlin- ge oder Faßzange.
C): Appendix-Extrak- tor (10,5 mm) im rech- ten Unterbauch mög- lichst in Höhe der Schamhaargrenze.
Der Wurmfortsatz wird mit Hilfe einer Faßzange durch die Extraktionshülse aus der Bauchhöhle ent- fernt. Derart kann ei-
ne Kontamination der Bauchdecken sicher vermieden werden noch so großen Erfahrungsschatz
muß lernen, daß er in der laparosko- pischen Chirurgie zunächst „Lehr- ling" ist.
Allgemeines
zu den Indikationen
Die abdominellen Krankheiten haben sich nicht verändert, neu ist das Instrumentarium; laparoskopi- sches Instrumentarium schafft aber keine neuen Indikationen (H. W.
Schreiber, 1990) (11). Nicht jeder operationspflichtige Befund ist lapa- roskopisch angehbar, maßgeblich sind verfahrensspezifische, nicht krankheitsspezifische Kriterien.
Darüber hinaus ist die persönliche Erfahrung des Operateurs von ent- scheidender Bedeutung (3).
Die neuen Verfahren sind, ge- messen an den Generationen von Kranken und Ärzten gesammelten Erfahrungen, mit den klassischen chirurgischen Operationen verhält- nismäßig jung. Aus dem Fundus ein- schlägiger Geschichte wissen wir, daß die Erkennung methodenspezifi- scher, unerwünschter Folgen lange,
oft Jahre auf sich warten lassen kann. Dies muß nicht für die laparo- skopische Chirurgie zutreffen, aus- schließen kann man es derzeit je- doch nicht.
Allgemeine Hinweise zur Aufklärung
Zur Aufklärung des Patienten gehört sowohl die Beschreibung der lapa- roskopischen als auch der klassi-
Abbildung 2: Laparoskopische Appendektomie. Die Appendix ist an der Spitze gefaßt und in die Extraktionshülse gezogen. Durch Zug am Wurmfortsatz spannt sich das Mesenteriolum aus und kann schrittweise skelettiert werden. Die Skelettierung erfolgt durch bipo- lare Elektrokoagulation
A-1476 (48) Dt. Ärztebl. 88, Heft 17, 25. April 1991
Abbildung 3: Laparoskopische Appendektomie. Nach bipolarer Elektrokoagulation wird die Koagulationszone mit einer Schere durchtrennt. Die Skelettierung wird so bis zur Appendixbasis fortge- setzt
A 1478 (50) Dt. Arztebl. 88, Heft 17, 25. April 1991 schen Operation. Hingewiesen wer-
den sollte auf die Neuartigkeit der Methode und auf die persönlichen und allgemeinen Erfahrungen mit la- paroskopischem Operieren. Jeder Kranke muß ausführlich darüber in- formiert sein, daß bei unerwartetem Lokalbefund oder besonderer anato- mischer Situation von der laparosko- pischen auf die konventionelle Ope- ration umgestiegen werden muß. Ein Verfahrenswechsel ist vom Patienten und vom Chirurgen bei jedem Ein- griff zu kalkulieren.
Allgemeine
Kontraindikationen für laparoskopisches Operieren
Erscheint aus anästhesiologi- scher oder internistischer Sicht, zum Beispiel beim kardiopulmonal de- kompensierten Patienten, die Anla- ge des Pneumoperitoneums zu risi- koreich, muß der laparoskopische Eingriff ausscheiden (11). Gleiches kann auch für den Darmverschluß mit massiver Überblähung der Darmschlingen gelten (12). Beim Verwachsungsbauch muß die von Semm beschriebene sichtkontrollier- te Technik bei der Einführung des
Abbildung 4: Lapa- roskopische Appen- dektomie. Nach voll- ständiger Skelettie- rung und sorgfältiger Darstellung der Basis des Wurmfortsatzes wird dieser basisnah mit einer Roeder- schlmge sicher ver- schlossen
Trokars beherrscht und angewandt werden (12). Schwerste Verwach- sungen, ein sogenannter „maligner Verwachsungsbauch", können einen laparoskopischen Eingriff unmöglich machen. Liegen Störungen der Blut- gerinnung oder andere laborchemi- sche Defizite vor, ist der präoperati- ve Ausgleich wie bei konventionellen Operationen obligat.
Abbildung 5: Lapa- roskopische Appen- dektomie. Oberhalb der Basisligatur wird der Wurmfortsatz vor der EXtraktion durch HF-Koagulation zur Vermeidung einer Kontamination „ver- siegelt". Hierbei muß ein Sicherheitsab- stand zur Basisligatur von etwa 5 bis 7 mm eingehalten werden.
Wird dieser Sicher- heitsabstand nicht re- spektiert, könnte die Basisligatur gefährdet und eine Insuffizienz des Appendixstump- fes (Insert) induziert werden. Nach erfolg- ter Stumpfversorgung wird der Wurmfort- satz scharf mit der Schere durchtrennt und durch die Extrak- tionshülse aus der Bauchhöhle entfernt
[ Appendektomie
Diagnostische Voraussetzungen Die Diagnose „akute Appendizi- tis" stützt sich nach wie vor auf eine sorgfältig erhobene Anamnese und den klinischen Untersuchungsbe- fund. Die Sonographie ist bei der Diagnosesicherung hilfreich.
Indikationen
Die Indikation zur laparoskopi- schen Entfernung des Wurmfortsat- zes hei Appendizitis ist identisch mit der zur klassischen Appendektomie (3). Alle Stadien der Krankheit kön- nen primär laparoskopisch-chirur- gisch angegangen werden (3). Dies gilt auch bei Vorliegen eines Abszes- ses oder einer Perforation. Laparo- skopisch kann die Bauchhöhle ge- zielt gespült und effektiv drainiert werden. Ist die Peritoneallavage oder Herdsanierung laparoskopisch nicht ausreichend durchführbar, wird ohne Verzug auf die konventio- nelle Operation umgestiegen (4).
Wenn bei der primären laparoskopi- schen Operation ein krankhafter Be- fund ausgeschlossen werden kann, wird der Eingriff als explorative Laparoskopie beendet.
Kontraindikationen
Die allgemeinen Kontraindika- tionen zu Iaparoskopischen Opera- tionen müssen auch bei der Iaparo- skopischen Appendektomie beachtet werden. Da der Eingriff unter der klinischen Verdachtsdiagnise einer Appendizitis oder zur Abklärung unklarer rechtsseitiger Unterbauch- schmerzen erfolgt, können sich intra- operativ entsprechende Kontraindi- kationen ergeben und zu einem Ver- fahrenswechsel zwingen.
Gegenanzeigen zur Fortsetzung des Iaparoskopischen Eingriffes sind:
.... Tumoren des Processus vermifor- mis appendicularis,
.... Phlegmone der Coecumwand oder basisnahe Appendixperfora- tion,
.... laparoskopisch nicht exakte Dar- stellbarkeit der Appendixbasis und .... unzureichende Sanierungsmög- lichkeit bei Perforation oder Abszeß (3, 13).
Findet sich intraoperativ ein la- paroskopisch nicht versorgbares Meckelsches Divertikel, ist konven- tionell zu operieren. Wie für jeden minimal invasiven Eingriff gilt auch hier, daß die Iaparoskopische Opera- tion nicht erzwungen werden darf.
Abbildung 6: Lapa- roskopische Chole- zystektomie. Anord- nung der Inzisionen zur Trokar-Plazie- rung. G): Optik-Tro- kar (10,5 mm) in der kranialen Nabelgru- be. @:Arbeits-Trokar (10,5 mm) rechts pa- ramedian. Dieser Ar- beitskanal dient zur Aufnahme von Faß- zange, Schere, Sau- ger oder des Bipolar- instrumentariums. @: Arbeits-Trokar (5,5 mm) in der rechten Medioklavikularlinie.
Durch diesen Arbeits- kanal wir die Infundi- bulumfaßzange pla- ziert. @: Gallenbla- sen-Extraktor (15 bzw. 20 mm) in der rechten Ax:illarlinie.
Durch die Entfernung
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!der Gallenblase über ,.__ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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-...Jeine Extraktionshülse kann eine Kontamination der Bauchdecken sicher vermieden werden.
Die hier vorgestellte Plazierung der Trokare ist nicht festgeschrieben. Andere Plazierungs- schemen haben sich ebenfalls als effektiv erwiesen
Intraoperative Komplikationen - Verfahrenswechsel
Durch den Iaparoskopischen Eingriff sind verfahrensspezifische Komplikationen möglich, die ein Umsteigen auf die konventionelle
Abbildung 7: Lapa- roskopische Chole- zystektomie (Sicht von rechts und late- ral). Die Optik ist ein- geführt. Die Pentane- alhöhle wird explo- riert und die entspre- chenden Arbeitskanä- le unter Sicht plaziert
Operation erforderlich machen. Es sind im wesentlichen:
.... Verletzungen eines Hohlorgans bei Anlage des Pneumoperitoneums, .... thermische Schädigung von Dünn- und Dickdarm bei Skelettie- rung des Wurmfortsatzes mit Hoch- frequenzdiathermie,
.... laparoskopisch nicht sicher still- bare Blutung aus der Arteria appen- dicularis und
.,... unsicherer Verschluß des Appen- dixstumpfes (3, 12, 13).
Postoperative Komplikationen Obgleich es bislang an entspre- chenden Analysen mangelt, muß da- von ausgegangen werden, daß die nach konventioneller Operation möglichen Komplikationen auch nach einem Iaparoskopischen Ein- griff auftreten können. Auffällig ist bislang, daß nach Iaparoskopischen Appendektomien Störungen der Wundheilung selten sind. Der Grund dafür mag die zuverlässige Vermeidung einer Kontamination
der Bauchdecken durch die Appen-
dix sein, da diese mit Hilfe einer Ex- traktionshülse aus der Bauchhöhle
entfernt wird.
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Dt. Ärztebl. 88, Heft 17, 25. April1991 (53) A-1481
Abbildung 8: Laparoskopische Cholezystektomie. Durch Zug an der Gallenblase wird das Callotsche Dreieck ausgespannt. Derart kön- nen D. cysticus und A. cystica sicher präpariert werden. Die Ein- mündung des D. cysticus wird hierbei zweifelsfrei dargestellt. D. cy- sticus und Arterie werden mit Endo-Clips verschlossen und dann scharf mit der Schere durchtrennt
Abbildung 9: Laparoskopische Cholezystektomie. Die Gallenblase wird nun, teils stumpf, teils scharf subserös aus ihrem Bett heraus- präpariert. Blutungen werden sofort durch HF-Koagulation gestillt
Cholezystektomie
Diagnostische Voraussetzungen Neben Anamnese und klini- schem Untersuchungsbefund ist das Ergebnis der Sonographischen Un- tersuchung, gegebenenfalls ergänzt durch die endoskopische retrograde Cholangiographie von wegweisender Bedeutung. Obligat ist der Aus- schluß anderer häufiger Erkrankun- gen des rechten Ober- und Mittel- bauches durch entsprechende klini- sche Untersuchungen, Labor und Oesophago-Gastro-Duodenoskopie.
Indikationen
Die Anzeigen zur Iaparoskopi- schen Entfernung der Gallenblase entsprechen denen der klassischen Cholezystektomie. Auch für die Wahl des Operationszeitpunktes gel- ten die allgemein anerkannten Leit- linien. Wie bei anderen Iaparoskopi- schen Eingriffen kann über die "mi- . nimal invasive Operabilität" letztlich erst nach erfolgter Exploration ent- schieden werden.
Kontraindikationen
Es gelten die allgemeinen Kon- traindikationen für Iaparoskopische Eingriffe. Spezifische Gegenanzei- gen sind:
~ Tumoren der Gallenblase oder der Gallenwege,
~ Verschwielung des Ligamentum hepato-duodenale,
~ laparoskopisch nicht einwandfrei exakte Darstellbarkeit des Ductus choledochus et Ductus cysticus und der Arteria hepatica et Arteria hepa- tica fellea,
~ Perforation der Gallenblase mit galliger Peritonitis,
~ Wandverdickung der Gallenblase (über 7 mm),
~ Phlegmone der Gallenblase,
~ bilio-digestive Fisteln und
~ Mirizzi-Syndrom (4, 9, 14).
Gallengangsteine sollten prä- operativ durch ERCP und Spaltung der Papilla Vateri und nicht laparo- skopisch entfernt werden. Die Ex- traktion eines Choledochus-Konkre- mentes ist nach wie vor eine Domäne der intraluminären Endoskopie und auch der chirurgischen Entfernung durch Laparotomie.
A-1482 (54) Dt. Ärztebl. 88, Heft 17, 25. April1991
Intraoperative Komplikationen - Verfahrenswechsel
Auch bei laparoskopischer Cho- lezystektomie sind verfahrensspezifi- sche Komplikationen, die zum Ver- fahrenswechsel zwingen, möglich. Es sind dies:
~ Verletzungen eines Hohlorgans bei Anlage des Pneumoperitoneums,
~ laparoskopisch nicht beherrsch- bare Blutungen aus der Arteria cysti- ca sive Arteria hepatica,
~ nicht sicher zu versorgende Ver- letzungen des Ductus choledochus,
~ unsicherer Verschluß des Ductus cysticus,
~ nicht ädaquate Versorgung aber- rierender Gallengänge und
~ thermische Hohlorganverletzung bei Anwendung von Hochfrequenz- diathermie (9).
Clipverluste und Verletzungen der Gallenblase mit Steinverlust können in Abhängigkeit von der kli- nischen Situation die Eröffnung der Bauchhöhle erforderlich machen
(14). C>
Postoperative Komplikationen Denkbare postoperative Kom- plikationen nach laparoskopischer Cholezystektomie entsprechen de- nen nach konventioneller Entfer- nung der Gallenblase. Wie bei der laparoskopischen Appendektomie sind auch hier Störungen der Wund- heilung extrem selten.
Postoperative Belastung des Patienten
nach laparoskopischen Eingriffen
Messungen der Schmerzbela- stung nach laparoskopischen und konventionellen Operationen liegen derzeit für die laparoskopische Cho- lezystektomie vor. Effenberger ge- lang, an Hand von postoperativen Dauerdruckmessungen in Laparoto- miewunden erstmals postoperative Schmerzen zu objektivieren (2). Es konnte gezeigt werden, daß durch ei- ne laparoskopische Cholezystekto- mie eine Schmerzreduktion um das Fünffache im Vergleich zur konven- tionellen Operationen erreichbar ist (2). Das relativ frühe Wiedereinset- zen der Motilität von Magen und Darm ist ebenso wichtig. Entspre- chende Untersuchungen wurden von Schumpelick und seinen Mitarbei- tern vorgenommen
In einer kontrollierten Studie wurde gemessen, daß laparoskopisch cholezystektomierte Patienten be- reits nach 6,5 Tagen arbeitsfähig wa- ren, während Patienten nach einer Mini-Laparotomie zur Cholezystek- tomie erst nach 34 Tagen volle Ar- beitsfähigkeit erlangten (10).
Schlußfolgerung
Laparoskopische, minimal inva- sive Operationsverfahren beschrän- ken sich heute nicht auf Appendek- tomie und Cholezystektomie. Adhä- siolysen und Durchtrennungen von Briden sind seit langer Zeit regelhaft durchgeführte Eingriffe. Im Vorfeld breiterer klinischer Anwendung sind Hernienoperationen und Vagoto- mien. Die explorative Laparotomie
wird zunehmend durch die explorati- ve Laparoskopie abgelöst werden.
Indikationen sind: Tumorstaging, stumpfes oder perforierendes Bauchtrauma, mesenteriale Isch- ämie, chronische intraabdominale Schmerzen, die sonst nicht abklärbar sind, und anderes mehr.
Laparoskopische Operationen weisen — wie auch konventionelle
Abbildung 10: Laparoskopische Cholezy stektomie. Die Gallenblase wird nach er folgter Ausschälung durch die Extraktion hülse aus der Bauchhöhle entfernt
Operationen — ihr eigenes spezifi- sches Komplikationsspektrum auf.
Die Vorzüge dieser Verfahren für den Patienten sind jedoch nicht zu übersehen.
Heute darf man feststellen, daß sowohl die diagnostische als auch die therapeutische Laparoskopie Bewe- gung in die Rationalität chirurgi- scher Überlegungen und Handlun- gen gebracht hat. In der jetzigen Si- tuation geht es um die Fundierung unserer jungen Erfahrungen durch kontrollierte Studien. Es geht ebenso um das systematische Erlernen der neuen Technik, der Indikationen und Kontraindikationen, der Risiken und der Besonderheiten dieser Ver- fahren. Die neuen Methoden wer- den die bekannten und bei Genera- tionen von Kranken und Chirurgen bewährten Eingriffe nicht
ersetzen;
sie stellen eine Weiterentwicklung mit definierten Indikationen und Kontraindikationen dar.
Aus der Geschichte unseres Fa- ches haben wir gelernt, daß die Sammlung realer Fakten viele Jahre erfordern kann, um endgültig klare Indikationen zu definieren und um unerwünschte Therapiefolgen zu er- kennen und abzustellen. Nur kritisch kontrollierte Studien sind geeignet, ungute Erfahrungen aus der Vergan- genheit zu wiederholen, um gleich- zeitig die Kranken, die Ärzte und die Methode selbst zu schützen.
Sämtliche Bilder stammen von Franziska von Aspem, Hamburg.
Die Zahlen in Klammem beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonder- druck, anzufordern über die Verfasser.
Anschriften der Verfasser
Prof. Dr. med. Bernd C. Manegold Abteilung für Endoskopie
der Chirurgischen Klinik Klinikum der Stadt Mannheim W-6800 Mannheim
Dr. med. Friedrich Götz Chirurgische Klinik
Abteilung Laparoskopische Chirurgie
Kreiskrankenhaus St. Elisabeth
Von-Werth-Straße 5 W-4048 Grevenbroich Privatdozent Dr. med.
Thomas Effenberger Prof. Dr. med.
Hans Wilhelm Schreiber
Chirugische Klinik
der Universität Hamburg Martinistraße 52
W-2000 Hamburg 20
Dt. Ärztebl. 88, Heft 17, 25. April 1991 (57) A-1485
