sollte sich nicht nach einem strikten Therapieschema, sondern nach dem klinischen Ansprechen und Verlauf richten. Eine Langzeitprophylaxe mit Kortikosteroiden ist nicht sinnvoll, da diese bisher nicht in kontrollierten Studien eindeutig gesichert wurde und mit der langfristigen Gabe gra- vierende unerwünschte Wirkungen vergesellschaftet sind. Dies gilt leider auch für die topische Applikation in Form von Klysmen, da eine mitunter erhebliche systemische Wirkung er- folgen kann.
Neuere Glukokortikoide sind entwickelt worden, um das Prinzip der topischen Therapie von den Aminosalizylaten auf die Steroide zu übertragen. Dabei wird versucht, über einen verzögerten Freisetzungs- mechanismus die systemische Wir- kung des Medikamentes nach Mög- lichkeit zu minimieren und die in- testinale Schleimhaut vom Lumen (topisch) zu therapieren. Ein solches neues Glukokortikoid ist das für die orale und rektale topische Verabrei- chung formulierte Budesonid (15, 35). Budesonid gelangt nach der Re- sorption über die Pfortader zur Le- ber und wird dort durch eine hohe First-Pass-Inaktivierung nahezu voll- ständig eliminiert. In der Akutthera- pie konnte beim mäßig aktiven ileo- coekalen M. Crohn ein dem syste- misch wirksamen Glukokortikoid nahekommender Effekt belegt wer- den; eine Studie zur Erhaltung einer Langzeitremission zeigte allerdings nur einen vorübergehenden Effekt (25). Allerdings muß in der akuten Phase Budesonid so hoch dosiert werden, daß über die topische Wir- kung hinaus auch eine, wenn auch geringe, systemische Wirkung zu be- obachten ist. Im Gegensatz zu kon- ventionellen Steroiden reicht schon ein kurzer Kontakt zum Glukokorti- koidrezeptor auf Makrophagen aus, um diese bis zu 72 Stunden zu deakti- vieren (39). In der Reduktionsphase dürfte eine systemische Wirkung nicht mehr auftreten. Die bisher vor- liegenden Studien konnten zeigen, daß der Einsatz von Budesonid zu- mindest kurzfristig die Nebenwir- kungen der Steroidtherapie verrin- gert (15, 25, 35). Dieser Eindruck muß jedoch in der längerfristigen Nachbeobachtung noch weiter un- A-1494
M E D I Z I N ZUR FORTBILDUNG
(42) Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 22, 30. Mai 1997
Therapie des M. Crohn
Basisziele
Multidisziplinäre Betreuung durch Hausarzt, Gastroenterologen, gegebe- nenfalls Chirurgen, Diätetik, Psychosomatik und Patientengruppe (zum Bei- spiel die Deutsche Crohn und Colitis Vereinigung [DCCV]). Bei chronisch-ak- tivem Verlauf Mitbetreuung durch Spezialisten. Regelmäßige Verlaufskontrol- len, zeitliche Intervalle abhängig von klinischer Aktivität. Nikotinabstinenz.
Therapie des mäßig aktiven Schubes
5-Aminosalizylsäure (Mesalazin) oder Sulfasalazin 3–4 g/die oder Pred- nisolon 40–60 mg/die oral (oder andere Glukokortikoide in äquipotenter Dosis). Langsame Reduktion der Glukokortikoide (um etwa 5–10 mg/Wo- che) über 6–12 Wochen je nach klinischem Verlauf. Vor allem bei Kindern (Dünndarmbefall) alternativ enterale, bilanzierte Sondendiät. Bei ileocoe- kalem Befall Budesonid 9 mg/die oder mehr. Zusätzlich lokale Therapie bei distalem Kolonbefall mit 5-Aminosalizylsäuresuppositorien (1–1,5 g/die) oder -Klysmen (2–8 g/die) beziehungsweise Glukokortikoiden als Klysma oder Schaum (zum Beispiel Betametason, Hydrocortison-21-acetat).
Therapie des schweren Schubes
Zunächst Versuch mit oralen Glukokortikoiden wie oben, bei fehlen- dem Ansprechen 100 mg/die Prednisolon i. v.. Bei septischen Komplikatio- nen antibiotische Abdeckung. Bei Subileus/Ileus parenterale Ernährung.
Experimentell (im Rahmen klinischer Studien): Ciclosporin 4 mg/kg Kör- pergewicht pro die i. v., IL-10, TNF-Antikörper. Chirurgische Intervention bei Therapieresistenz.
Intervalltherapie in Remission und postoperativ
5-Aminosalizylsäure 2,4–4,5 g/die (möglichst im Anschluß an oder in Fortsetzung der Therapie während des akuten Schubes). Alternativ: Fischöl- präparat mit Freisetzung im Dünndarm (in Deutschland noch nicht im Han- del). Postoperativ: Metronidazol 800–1200 mg/die oder 5-Aminosalizylsäure 1,5–4,5 g/die. Ansonsten: fraglich Ausschlußdiät, bei Stenose ballaststoffar- me Diät. Generell: Cave Vitamin B12-, Eisen- und Folsäuremangel.
Chronisch aktiver Verlauf
Azathioprin (1,5–2,5 mg/kg Körpergewicht pro die) oder 6-Mercaptopurin (1,5–2,5 mg Azathioprin/kg Körpergewicht pro die) oral. Bei Unverträglichkeit Methotrexat 25 mg/Woche i. m., eventuell bei günstigem Verlauf Umstellen auf oral. Meist zunächst Kombination mit niedrigdosierten Kortikosteroiden er- forderlich, dann aktive Osteopenie-Prophylaxe mit Vitamin D 1000 I.E./die.
Komplikationen
Perianale Fisteln: Versuch mit Metronidazol 800–1200 mg/die, Faden- drainage, eventuell Operation. Interenterische oder enterokutane Fisteln:
Resektion der Fistel mit dem fisteltragenden Darmsegment, eventuell Ver- such mit immunsuppressiver Therapie, zum Beispiel Azathioprin 1,5–2,5 mg/kg Körpergewicht pro die. Abszeß: In der Regel chirurgisch, gegebenen- falls sonographisch oder CT-gesteuerte Drainage, Antibiotika. Stenosen:
Falls endoskopisch erreichbar: Ballondilatation, gegebenenfalls Re-Steno- seprophylaxe mit Budesonid (6–9 mg/die) in Kombination mit Azathioprin.
Extraintestinale Manifestationen
Periphere Oligoarthritis: Sulfasalazin 2–4 g/die, möglichst keine nicht- steroidalen Antirheumatika (Schubauslösung?). Sakroileitis: physikalische Therapie. Pericholangitis, primär sklerosierende Cholangitis: Ursodeoxy- cholsäure 10–15 mg/kg Körpergewicht pro die oral. Erythema nodosum:
Glukokortikoide. Pyoderma gangränosum: zusätzlich Ciclosporin i. v. (cave opportunistische Infektionen bei Immunsuppression).
