DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
FORTBILDU
Wer kennt nicht den Zappelphilipp im Struwwelpeter?
Bei dieser Beschreibung handelt es sich um das hyperki- netische Syndrom im Kindesalter, das durch Überschuß an motorischer Aktivität, Aufmerksamkeitsstörungen, mangelhafte Impulskontrolle und überschießende emo-
Das tionale Reaktionen gekennzeichnet ist. Bis zu 40 Prozent der Kinder bleiben auch später auffällig. Daher kommt der rechtzeitigen Behandlung eine große Bedeutung zu.
hyperkinetische Syndrom
im Kindesalter
Helmut Remschmidt
I Definition
und Klassifikation
Unter der Bezeichnung „hyper- kinetisch", „hyperaktiv" oder „hy- permotorisch" faßt man eine Grup- pe von Kindern zusammen, deren Verhalten sich durch einen Über- schuß an motorischer Aktivität, Aufmerksamkeitsstörungen, man- gelhafte Impulskontrolle und emo- tional überschießende Reaktionen kennzeichnen läßt. Zum Teil wer- den diese Bezeichnungen auch als charakteristisch für die sogenannte
„minimale zerebrale Dysfunktion"
(MCD) angewandt, so daß sich bei- de Syndrome schwer trennen lassen.
Das Syndrom ist nicht neu. Es wur- de schon von dem Arzt und Schrift- steller Heinrich Hoffmann (1809 bis 1894) als Zappel-Philipp im Struw- welpeter (1847) beschrieben.
Wie bei der MCD ist es fraglich, ob das Syndrom eine nosologische Einheit darstellt. Die bisher vorlie- genden Befunde sprechen aber eher für die Berechtigung einer Abgren- zung des hyperkinetischen Syn- droms von anderen Störungen. Die beiden international gebräuchlichen multiaxialen Klassifikationsschema-
ta definieren dieses Syndrom als eige- ne Krankheitseinheit. Im Multiaxia- len Klassifikationssystem (MAS) nach Rutter, Shaffer und Sturge wird das Syndrom wie folgt beschrieben:
„Störungen, deren wesentliche Merkmale kurze Aufmerksamkeits- spanne und erhöhte Ablenkbarkeit sind. In der frühen Kindheit ist das auffallendste Symptom eine unge- hemmte, wenig organisierte und schlecht gesteuerte, extreme Über- aktivität, an deren Stelle aber in der Adolenszenz Hypoaktivität treten kann. Impulsivität, ausgeprägte Stimmungsschwankungen und Ag- gressivität sind ebenfalls häufige Symptome. Oft bestehen Verzöge- rungen in der Entwicklung bestimm- ter Fähigkeiten sowie gestörte und eingeschränkte zwischenmensch- liche Beziehungen."
Nach dem multiaxialen Klassifi- kationssystem werden noch drei Va- rianten des hyperkinetischen Syn- droms (HKS) unterschieden:
Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie (Direktor: Professor Dr. med. Dr. phil. Helmut Remschmidt) der Philipps-Universität Marburg
■ HKS mit Störung von Akti- vität und Aufmerksamkeit (314.0): Bei dieser Variante stehen neben der Hyperaktivi- tät die kurze Aufmerksam- keitsspanne und die Ablenk- barkeit im Vordergrund, ohne daß andere Verhaltensstörun- gen oder eine Entwicklungs- verzögerung vorliegen.
■ HKS mit Entwicklungs- rückstand (314.1): Diese Va- riante bezieht sich auf Kinder,
„bei denen das hyperkineti- sche Syndrom mit verzögerter Sprachentwicklung, motori- scher Ungeschicklichkeit, Le- seschwierigkeiten oder ande- ren spezifischen Entwicklungs- rückständen einhergeht".
■ HKS mit Störung des Sozial- verhaltens: Bei den von dieser Störung betroffenen Kindern stehen neben der Hypermo- torik ausgeprägte Störungen des Sozialverhaltens, jedoch keine Entwicklungsverzöge- rungen im Vordergrund.
Dt. Ärztebl. 84, Heft 28/29, 11. Juli 1987 (43) A-1965
Im DSM-III (Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disor- ders der American Psychiatric Asso- ciation) wird der Hauptakzent auf die Aufmerksamkeitsstörung gelegt, weshalb das Syndrom dort als „at- tention deficit disorder" (ADD) be- zeichnet wird. Auch unter dieser Überschrift unterscheidet das DSM- III ebenfalls zwei Varianten, näm- lich eine Aufmerksamkeitsstörung mit und eine ohne Hyperaktivität.
In den letzten Jahren ist in vie- len Studien die Aufmerksamkeits- störung in den Vordergrund getre- ten. Sie wird als die eigentliche zen- trale Komponente des hyperkineti- schen Syndroms angesehen, wäh- rend die Hypermotorik als sekundä- res Merkmal gilt.
'Epidemiolo gie
111Über die Häufigkeit des Syn- droms existieren verschiedene An- gaben. Sie bewegen sich, bezogen auf unausgelesene Populationen von Schulkindern, zwischen drei und zehn Prozent (6), in klinischen Stich- proben zwischen drei und sechs Pro- zent. Stets überwiegen deutlich die Jungen.
Primäre und
sekundäre Symptome kennzeichnen das klinische Bild
Zu den primären Symptomen zählt die überschießende motorische Aktivität und die Aufmerksamkeits- störung. Die Hyperaktivität zeigt sich sowohl im grobmotorischen Be- reich als übermäßiger Bewegungs- drang (zum Beispiel Klettern, Lau- fen, ständige Unruhe), als auch im feinmotorischen Bereich in Form ei- ner abnormen „Zappeligkeit". Je nach Alter ist die Hyperaktivität un- terschiedlich ausgeprägt. Während bei jüngeren Kindern die Hauptauf- fälligkeit im grobmotorischen Be- reich liegen, treten sie bei älteren Kindern und Jugendlichen in Form einer allgemeinen Unruhe, Zappe- ligkeit und einer ziellosen feinmoto- rischen Aktivität auf. Die Aufmerk- samkeitsstörung wird in Form einer
kurzen Aufmerksamkeitsspanne, in impulsivem Verhalten und einer ver- mehrten Ablenkbarkeit sichtbar.
Die Kinder sind nicht in der Lage, bei einer Aufgabe zu bleiben, schweifen ständig ab und lassen sich durch Umgebungsreize von ihren Aufgaben ablenken.
Zu den sekundären Symptomen zählen mehr oder weniger ausge- prägte Lernstörungen, die bei rund der Hälfte aller hyperkinetischen Kinder zu finden sind, eine man- gelnde Impulskontrolle und eine Reihe sehr unterschiedlicher Ver- haltensauffälligkeiten, die haupt- sächlich unangepaßtes und situa- tionsunangemessenes Verhalten,
Zur Titelseite: Die Bilder ent- stammen der 1983 im Insel-Ver- lag Frankfurt am Main erschie- nenen zweisprachigen Ausgabe
„Dr. Heinrich Hoffmann: Der Struwwelpeter", herausgege- ben von Else Hessenberg und G. H. Herzog. Die Ausgabe ist ein von den Urenkeln Heinrich Hoffmanns — Else Hessenberg, Kurt Hessenberg und Mathilde Jung — autorisierter Neudruck nach handkolorierten Struwwel- peter-Ausgaben des 19. Jahr- hunderts (Holzschnittfassung) aus dem Nachlaß Heinrich Hoff- manns. Sammlung der Originale Dr. Heinrich Hoffmanns im Struwwelpeter-Museum, Frank- furt am Main.
Dissozialität und Deliquenz umfas- sen können. In der Schule fallen hy- perkinetische Kinder durch ein aus- geprägtes „Störverhalten" auf: sie verlassen ihren Platz, gehen in der Klasse umher, stören andere Kinder und sind nur für eine kurze Zeit zu beschäftigen.
Conners-Skala hilfreich
bei der Diagnose
Die Diagnose erfolgt nach der klinischen Symptomatik. Es existiert eine Reihe von Skalen, die als Hilfs- mittel für die Diagnostik angewandt
werden können. Am bekanntesten ist die Conners-Skala, die in einer Form für Eltern (4) und für Lehrer (3) existiert und die sich als Hilfsmit- tel in der Diagnostik bewährt hat.
Abgegrenzt werden muß das Syndrom einerseits von altersange- messener motorischer Aktivität, fer- ner von hirnorganisch bedingten Störungen mit klarem Nachweis ei- ner hirnorganischen Schädigung, von dissozialen Verhaltensweisen ohne Hyperaktivität und von Psy- chosen des Kindesalters, die oft auch mit einer gesteigerten motori- schen Aktivität einhergehen. Von letzteren läßt sich das Syndrom al- lerdings recht gut abgrenzen.
Die Schwierigkeiten und zu- gleich auch Zweifel bezüglich einer klaren Abgrenzung des hyperkineti- schen Syndroms von der minimalen zerebralen Dysfunktion (MCD) wurden bereits erwähnt. Es ist über- haupt fraglich, ob die MCD weiter- hin als ein abgrenzbares Störungs- muster gelten kann (10).
Ätiologie und Genese:
Überwiegen
genetische Faktoren?
Hinsichtlich der Verursachung des hyperkinetischen Syndroms wer- den drei Faktorengruppen disku- tiert: organische Einflüsse, geneti- sche Faktoren und allergische Reak- tionen auf Nahrungsmittelzusätze.
Der Ausgangspunkt waren or- ganische Faktoren (zum Beispiel pränatale Hirnschädigungen, Ge- burtskomplikationen). Verschiede- ne Untersuchungen haben gezeigt, daß in der Tat hyperaktive Kinder häufiger neurologische Mikrosym- ptome haben, aber auch gehäuft dis- krete „Mißbildungszeichen". Nach- dem sich gezeigt hatte, daß organi- sche Faktoren nicht hinreichend die Ursache der Störung erklären kön- nen, hat die genetische Forschung einen Aufschwung erfahren. Für ei- ne genetische Belastung spricht das stark verschobene Verhältnis zwi- schen Jungen und Mädchen (9:1), ferner die Tatsache, daß unter den biologischen Eltern hyperaktiver Kinder ebenfalls gehäuft Hyperakti-
E
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vität gefunden wurde (6). Schließ- lich zeigen die bislang wenigen Be- obachtungen an Zwillingskindern, daß die Konkordanz bei eineiigen Zwillingen hinsichtlich des hyperak- tiven Verhaltens außerordentlich groß ist, während zweieiige Zwillin- ge nur eine sehr niedrige Konkor- danzrate aufweisen. Die These, wo- nach Nahrungsmittelzusätze wie Farbstoffe, Geschmacksstoffe, Kon- servierungsmittel oder ein übermä- ßiger Phosphatgehalt das hyperakti- ve Verhalten verursachen, hat sich bei einer Nachprüfung bislang nicht als stichhaltig erwiesen (11).
Neben
medikamentöser Therapie auch Verhaltenstraining
Die Behandlung hyperaktiver Kinder muß stets mehrdimensional sein. Dies entspricht auch der Struk- tur der Störung. Gute Erfolge wur- den mit Psychostimulanzien (zum Beispiel Ritalin®) erreicht, die of- fenbar gezielt die Aufmerksamkeits- störung positiv beeinflussen. Im Ge- folge der Wirkung dieser Substanzen wird auch die motorische Aktivität geringer. Allerdings muß gesagt werden, daß die Symptomatik wie- der auftritt, wenn die Wirkung der Medikation nachläßt. Stimulanzien haben eine Reihe von Nebenwirkun- gen, von denen Magenbeschwerden und Appetitstörungen, eine Störung des Schlafes und eine Wachstums- verzögerung die wichtigsten sind.
Diese Nebenwirkungen lassen sich durch zeitweises Absetzen der Medi- kation (etwa an Wochenenden und in den Schulferien) vermeiden.
Es wurden auch andere Psycho- pharmaka versucht, hauptsächlich Neuroleptika (zum Beispiel Chlor- promazin, Megaphen®, Thioridazin, Melleretten®, Melleril®), ferner An- tidepressive (vor allem Impramin, Tofranil®) und Lithiumsalze. Unter den Neuroleptika haben sich die Thioridanzine als relativ gut wirk- sam erwiesen. Auch Antidepressiva vom Typ des Imipramin sollen in bis zu 60 Prozent der Fälle erfolgreich sein. Bei allen Medikamenten, ins-
besondere bei den Stimulanzien, ist zu beachten, daß nur ein Teil der Kinder (bis maximal 60 Prozent) auf die Behandlung anspricht (soge- nannte „Responder"). Ein anderer Teil der hyperaktiven Kinder spricht nicht auf diese Behandlung an (soge- nannte „Non-Responder"). Es ist bislang nicht geklärt, womit diese Unterschiede zusammenhängen.
Neben der Pharmakotherapie spielen die Verhaltenstherapie und Übungsmaßnahmen in der Behand- lung hyperkinetischer Syndrome ei- ne wichtige Rolle. Dabei wird der Hauptakzent auf die Verringerung des impulsiven Verhaltens und die Besserung der Konzentrationsstö- rung gelegt. Man versucht, den Kin- dern andere Problernlösungsstrate- gien an die Hand zu geben und ihre
Aufmerksamkeitsleistungen syste- matisch und unter Einbeziehung von Belohnungen zu trainieren.
Die diätetische Behandlung des hyperkinetischen Syndroms, die auf der Hypothese beruht, daß Nah- rungszusätze, insbesondere Phos- phate, dieses Verhalten verursa- chen, konnte bislang keinen Wir- kungsnachweis erbringen. Anhänger dieser Theorien propagieren die Be- handlung dieser Kinder mit phos- phatarmer Diät.
Die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und die Deutsche Gesellschaft für Kin- derheilkunde haben eine Stellung- nahme zur Behandlung hyperkineti- scher Kinder mit phosphatarmer Di- ät und zur Behandlung mit Stimu- lanzien veröffentlicht.
CONNERS-Skala zur Verhaltensbeurteilung hyperaktiver Kinder
Name: Alter: Datum:
Ausgefüllt von: Zeitspanne:
Beobachtete Symptome Bewertung
1. unruhig — überaktiv 2. erregbar — impulsiv 3. stört andere Kinder
4. fängt etwas an und führt es nicht zu En- de, kurze Aufmerksamkeitsspanne 5. zappelt dauernd
6. leicht abgelenkt
7. Wünsche müssen sofort erfüllt werden, leicht frustrierbar
8. weint häufig
9. Stimmung wechselt rasch und extrem 10. Neigt zu Wutausbrüchen und unvor-
hersagbarem Verhalten
Bewertungskriterien: gar nicht = 0 deutlich = 2 etwas = 1 sehr viel = 3
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II Auswirkungen der Erkrankung bis ins Erwachsenenalter möglich
Längsschnittuntersuchungen an hyperaktiven Kindern zeigen, daß sie auch noch im Erwachsenenalter eine überschießende motorische Ak- tivität aufweisen, wenn sich auch de- ren Erscheinungsbild verändert. Die Aufmerksamkeitsstörung mildert sich zwar ab, verschwindet aber nicht gänzlich. Diese Faktoren mö- gen dafür verantwortlich sein, daß hyperaktive Kinder als Erwachsene auch einem erhöhten Unfallrisiko unterliegen. Es existieren mittler- weile etwa 15 bis 20 katamnestische Untersuchungen über hyperkineti- sche Kinder (neueste Übersichten in 5 und 2). Die Ergebnisse dieser Un- tersuchungen lassen sich wie folgt zusammenfassen:
4)
Ein Großteil der hyperkine- tischen Kinder (bis zu 40 Prozent) bleibt in der frühen Adoleszenz auf- fällig durch Konzentrationsstörun- gen, motorische Unruhe, Impulsivi- tät, Lern- und Leistungsstörungen und durch dissoziales Verhalten.O Die Ergebnisse bezüglich der Symptompersistenz in der Spät- adoleszenz und im Erwachsenenal- ter sind aber nicht einheitlich. Strit- tig ist vor allem die Frage nach dem Auftreten dissozialen und delin- quenten Verhaltens. Neuere Unter- suchungen (9, 5) kamen zu dem Er- gebnis, daß hyperkinetische Kinder im Jugend- und Erwachsenenalter häufiger als Kinder einer Kontroll- gruppe wegen Straftaten verurteilt werden.
Dissoziales Verhalten und Drogenmißbrauch kommen bei Pa- tienten mit persistierendem hyperki- netischem Syndrom viermal so häu- fig vor wie bei denjenigen Proban- den, bei denen sich das HKS zurück- bildet. Diese Beobachtung zeigt, daß das „Chronischwerden" des hy- perkinetischen Syndroms weitere psychiatrische Störungen nach sich zieht. Insofern gehört ein Teil der hyperkinetischen Kinder zu einer
Risikogruppe für das Auftreten dis- sozialen und delinquenten Verhal- tens im Erwachsenenalter. Im Hin- blick auf den späteren Drogenmiß- brauch bei einem Teil der Patienten ist bemerkenswert, daß die Verab- folgung von Stimulanzien im Kin- desalter nicht zur Entwicklung einer Abhängigkeit von diesen Substan- zen führt.
Literatur
1. American Psychiatric Association: Diag- nostical and Statistical Manual of Mental Disorders, Washington, D.C. 1980 2. Cantwell, D. P.: Hyperactive Children
have Grown Up. Arch. Gen. Psychiatry 42 (1985) 1026-1028
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Psychiatry 126 (1969) 484-488
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R.; Bonagura, N.: Hyperactive Boys al- most Grown Up. Arch. Gen. Psychiatry 42 (1985) 1937-1947
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In: Remschmidt, H.; Schmidt, M. H.
(Hrsg.): Kinder- und Jugendpsychiatrie in Klinik und Praxis, Thieme, Stuttgart—New York 1985
7. Remschmidt, H.: Was wird aus kinder- psychiatrischen Patienten? Methodische Uberlegungen und Ergebnisse. In:
Schmidt, M. H.; Drömann, S. (Hrsg.):
Langzeitverlauf kinder- und jugendpsy- chiatrischer Erkrankungen, Enke, Stuttgart 1986
8. Remschmidt, H.; Schmidt, M. (Hrsg.):
Multiaxiales Klassifikationsschema für psychiatrische Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter nach Rutter, Shaffer und Sturge. Huber, Bern—Stuttgart—Toronto 1977, 1986
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M.: A Prospective Study of Deliquency in 110 Adolescent Boys with Attention Deficit Disorder and 88 Normal Adolescent Boys.
Amer. J. Psychiatry 139 (1982) 795-798 10. Schmidt, M. H.; Esser, G.; Allehoff, W.
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11. Steinhausen, H.-C.: Hyperkinetisches Syn- drom und Diät — eine therapeutische Ver- bindung? Klinische Pädiatrie 192 (1980) 179-185
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med. Dr. phil.
Helmut Remschmidt Klinik und Poliklinik
für Kinder- und Jugendpsychiatrie der Philipps-Universität
Hans-Sachs-Straße 6 3550 Marburg
Cimetidin
beim Reizmagen?
In einer Multi-center-Cross- over-Studie , die an 124 Patienten mit Reizmagen (non-ulcer dyspep- sia) durchgeführt wurde, fanden sich 40 Cimetidin-Responder. Die Pa- tienten erhielten jeweils zwei Tage lang Cimetidin oder Placebo, wobei insgesamt sechs Perioden anhand einer visuellen Analogskala ausge- wertet wurden. Im allgemeinen pro- duzierten Patienten mit einer Reiz- magen-Symptomatik im Vergleich zu Ulcus-duodeni-Patienten weniger Säure und Pepsin; sie unterschieden sich nicht von einem Normalkollek- tiv. Die Cimetidin-Responder pro- duzierten signifikant mehr Säure als die Patienten, die auf den H 2-Blok- ker nicht ansprachen. Bei der Sub- population, die auf Cimetidin positiv reagierte, bestanden signifikant schwere gastro-ösophageale Sym- ptome, während Reizdarm-Sym- ptome seltener registriert wurden.
Während die Mehrzahl der Patien- ten mit einer non-ulcer-dyspepsia of- fensichtlich von Motilitätsregulato- ren profitiert, spricht eine Subpopu- lation in einer Größenordnung von etwa 40 Prozent, bei der gastro-öso- phageale Refluxsymptome im Vor- dergrund stehen, auf eine H2- Blocker Therapie an.
Petersen, H., T. Johannessen, P. M. Kle- veland, I. Löge, P. Kristensen, P. Sand- bakken, P. E. Hafstad, T. Helvarsen, U.
F. JOsne: The response to cimetidine and gastric acid secretion in nonulcer dyspep- sia.
Departments of Medicine and Pathology, Trondheim Regional and University Ho- spital, Trondheim, Norway
(18. Tagung des Europäischen Gastro Clubs, Erlangen, Oktober 17-18, 1986)
BERICHTIGUNG
Im Editorial „Stehen wir vor ei- ner Chemotherapie von AIDS?" in Heft 25/26, 1987, sind zwei Fehler enthalten. In der dritten Spalte ist Aciclovir als Aclovir bezeichnet worden. Im letzten Absatz muß es statt „Pyrimethamin-Sulfadoxin (Cotrimoxazol)" heißen: Trimetho- prim-Sulfadoxin (Fansidar). mwr A-1970 (48) Dt. Ärztebl. 84, Heft 28/29, 11. Juli 1987
