Archiv "Hormontherapie (I): Nur noch bei Symptomen" (03.10.2003)

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en Countdown hat Ulla Schmidt selbst gestartet. Bis 2010 hofft die Bundesgesundheitsministerin, die Zahl der Brustkrebstoten in Deutsch- land „um 30 Prozent“ zu verringern.Als sie sich letztes Jahr das Ziel setzte, war es vor allem die anstehende Einfüh- rung von Mammographie-Früherken- nung und Disease-Management, auf die die Ministerin setzte. Letzte Woche hat sie einen weiteren Baustein hinzuge- nommen: Prof. Eberhard Greiser, Lei- ter des Bremer Instituts für Präventi- onsforschung und Sozialmedizin, stellte zusammen mit Schmidt Hochrechnun- gen vor, nach denen 10 000 der schät- zungsweise 46 000 Mammakarzinom- Fälle im Jahr 2000 „durch die Einnahme von Hormonpräparaten nach den Wech- seljahren bedingt waren“. Zudem seien die von fünf Millionen Frauen einge- nommenen Hormone für 3 100 Fälle von Gebärmutterkrebs und für 580 Fälle von Eierstockkrebs verantwortlich.

Im deutlich vorsichtigeren Umgang mit der Hormontherapie (HT) sieht Schmidt nun einen Weg zur Brustkrebs- Vorbeugung: „Frauen müssen besser über die Risiken informiert werden“, forderte Schmidt „vor allem die Ärzte und Ärztinnen“ auf und kündigte gleich- zeitig eine eigene Aufklärungsaktion an.

Doch dann nutzte die Ministerin die Gelegenheit, um auf die Notwendigkeit des geplanten „Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswe- sen“ hinzuweisen, zu dessen Aufgaben es gehören soll, für Ärzte und Patienten un- abhängige Informationen zu erarbeiten.

Mit der Vorstellung der ersten deut- schen evidenzbasierten Leitlinie zur HT hat die Ärzteschaft durch ihre Arz- neimittelkommission bereits selbst rea- giert. Würde das 40-seitige Papier um- gesetzt, bliebe als Indikation für die HT nur noch ausgeprägte Wechseljahrsbe- schwerden übrig – und zwar so kurz und so niedrig dosiert wie möglich. Eine

weitere Botschaft der Leitlinie ist, dass Frauen auch bei kurzzeitiger Gabe aus- führlich über die Risiken der HT aufge- klärt werden müssen. Prof. Bruno Mül- ler-Oerlinghausen sieht im Umgang mit der HT auch einen Testfall, „in dem die Selbstverwaltung zeigen kann, wie ernst sie Qualitätssicherung nimmt“. Indiz sei nun, ob die Leitlinie vor allen von Gynäkologen und Hausärzten akzep- tiert und – gegen eine Offensive der Her- steller – umgesetzt würde. Die HT sei ein

„Paradebeispiel dafür, welche finan- ziellen Anstrengungen die Industrie un- ternimmt, . . . um kritische wissenschaft- liche Argumente . . . subversiv auszuhe- beln“, sagt Müller-Oerlinghausen.

Von der Kassenärztlichen Bundes- vereinigung wird die Leitlinie bereits begrüßt: „Sie ermöglicht den Ver- tragsärzten, ihre Patienten besser über Risiken und Nebenwirkungen zu infor- mieren“, betont Dr. Leonhard Hansen.

Zahlen nach oben korrigiert

Bereits im Jahr 2000 hatte Greiser um- strittene Schätzungen vorgelegt, wo- nach knapp 5 000 Mammakarzinome auf die HT zurückzuführen sind.

Grundlage der jetzigen Verdopplung ist, dass er sich nicht mehr auf ältere US-Zahlen, sondern auf aktuelle eu- ropäische Zahlen beruft: Die „Million Women Study“ mit 830 000 Englände- rinnen hat gezeigt, dass vor allem Kom- binationspräparate das Brustkrebsrisi- ko deutlicher als bislang vermutet stei- gern: Es verdoppelt sich bei einer The- rapiedauer von mehr als fünf Jahren.

Weil die Britinnen Präparate nehmen, wie sie auch in Deutschland üblich sind,

„lassen sich diese Zahlen gut auf deut- sche Frauen übertragen“, sagte Greiser.

Weitere Grundlagen der Berechnun- gen sind Zahlen zur Brustkrebs-Inzi- denz aus den Krebsregistern des Saar-

lands, Bremens und Münchens. Daten zu Verbreitung und Typ der HT in ver- schiedenen Altersgruppen stammen aus der Bremer Repräsentativ-Befra- gung von etwa 2 900 Frauen aus dem Jahr 2000. Die Daten stimmen aller- dings gut mit einer vom Bundesgesund- heitsministerium und dem Magazin Stern veröffentlichten Forsa-Umfrage und Daten der Gmünder Ersatzkasse überein. Danach nehmen 55 von 100 Frauen im Alter zwischen 55 und 60 Jahren Hormone ein. „Auch wenn die Berechnungen Unsicherheiten enthal- ten, müssen wir uns damit auseinander setzen“, so Müller-Oerlinghausen.

Eine der Unsicherheiten in Greisers Berechnungen ist allerdings, wie sich die HT auf die Brustkrebssterblichkeit aus- wirkt. Laut der Leitlinie sind ältere Stu- dien widersprüchlich. Sollte die Morta- lität mit und ohne HT gleich sein, dann sterben nach Daten des Robert Koch-In- stitutes von 10 000 Neuerkrankungen et- wa 2 700 Frauen innerhalb von fünf Jah- ren. Bislang gehen Experten davon aus, dass Hormone keine neuen Tumoren verursachen, sondern das Wachstum bereits bestehender kleiner Knoten be- schleunigen. HT-Befürworter leiten daraus die Hoffnung ab, dass Hormone zu einer früheren Entdeckung eines Karzinoms führen und so die Hei- lungschancen verbessern.

Doch dem widerspricht die „Women’s- Health-Initiative“-Studie mit 16 000 Frauen, wonach mit der Einnahme von Östrogen-Gestagen-Kombinationen die Brustdichte zunimmt, sodass Karzinome mammographisch schlechter zu erken- nen sind: Bei den Hormoneinnehmerin- nen war das Karzinom zum Zeitpunkt der Diagnose größer und oft schon wei- ter fortgeschritten als bei Frauen ohne HT. Dazu passt, dass nach den Daten der

„Million Women Study“ Hormonein- nehmerinnen etwas häufiger an Brust- krebs starben als Frauen, die ohne Hor- mone erkrankt waren.

Darüber hinaus ist ungeklärt, wie sich die unter HT auftretenden Mam- makarzinome ohne Hormonstimulation verhalten hätten. Möglich ist, dass die HT ruhende Tumoren zum Ausbruch bringt, die ansonsten nie aufgefallen wären, weil ihnen mit den Wechseljah- ren die Hormonstimulation entzogen

wurde. Klaus Koch

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A2560 Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 403. Oktober 2003

Hormontherapie (I)

Nur noch bei Symptomen

Ulla Schmidt und die Arzneimittelkommission

empfehlen vorsichtigen Umgang mit der Hormontherapie.

Medizinreport

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er vorzeitige Abbruch der US- amerikanischen „Women’s Health Initiative“ (WHI-Studie) hat zu kontroversen Diskussionen über Nutzen und Gefahren einer primärpräventiven langzeitigen Hormontherapie (HT) bei postmenopausalen Frauen geführt. Der Hauptdiskussionspunkt ist die Frage nach der Übertragbarkeit der WHI-Er- gebnisse auf Deutschland mit den Argu- menten, dass hierzulande die Verord- nung von equinen Hormonen (zum Bei- spiel Presomen) kaum noch eine Rolle spiele und aufgrund einer unzureichen- den Datenlage nicht bekannt sei, ob das Risikoprofil der deutschen Frauen mit dem der WHI-Teilnehmerinnen ver- gleichbar ist.

Eine Antwort auf diese Fragen geben die Daten des KORA-Surveys 2000 (Kooperative Gesundheitsforschung in

der Region Augsburg), einer bevölke- rungsrepräsentativen Querschnittsstu- die bei 25- bis 74-jährigen Männern und Frauen in der Region Augsburg. In die- sem Beitrag wird das Risikoprofil von 50- bis 74-jährigen Frauen mit und ohne HT-Einnahme analog zu den WHI-Teil- nehmerinnen beschrieben, mit dem Ziel, einen Beitrag zur Verbesserung der Datenlage und zur Versachlichung der Hormon-Diskussion zu leisten.

Ergebnisse: Wie in der Tabelle darge- stellt, nahmen zum Zeitpunkt der Unter- suchung 303 der 992 Frauen (30,5 Pro- zent) HT ein. Die Einnahmerate nahm mit zunehmendem Alter von 41,2 Pro- zent (50 bis 59 Jahre) auf 28,2 Prozent (60 bis 69 Jahre) und 7,8 Prozent (> 70 Jahre) ab; 49 Prozent aller 50- bis 74- jährigen Frauen hatten noch nie HT ein- genommen. In der Gruppe der HT-Ein-

nehmerinnen betrug die Einnahmedauer bei 43 Prozent bereits zehn Jahre und mehr. Frauen mit HT-Einnahme waren im Durchschnitt seltener stark überge- wichtig (BMI > 30: 25 versus 39 Prozent), etwas seltener mit Antidiabetika, Stati- nen und Acetylsalicylsäurepräparaten (ASS 100) behandelt, hatten seltener ei- ne aktuelle Dyslipidämie und kardiovas- kuläre Erkrankungen (Kontraindikation für HT) in der Anamnese. Die aktuellen HT-Einnehmerinnen sind aber während ihrer fertilen Phase signifikant häufiger mit Kontrazeptiva behandelt worden als Frauen ohne aktuelle HT-Einnahme (51 versus 43 Prozent). Keine Unterschiede zwischen beiden Gruppen bestanden beim aktuellen Rauchen, beim mittleren systolischen und diastolischen Blutdruck sowie der „aktuellen Hypertonie“; der Anteil der Frauen ohne Schwangerschaf- ten und die Verteilung des Alters der Frauen bei der Geburt des ersten Kindes waren ebenfalls gleich.

Die Liste der Wirkstoffe, die in den genannten HT-Präparaten enthalten sind (Tabelle 2), kann unter www.aerzte blatt.de/plus4003 abgerufen werden.

Außerdem wurde bei den 303 Frauen die Dauer der Behandlung (< fünf-, fünf- bis neun- und > zehnjährige HT) berücksichtigt. Die Einnahme von Östrogen-Gestagen-Kombinationsprä- paraten wurde von 52 Prozent der Frau- en angegeben, wobei ihr Anteil mit zunehmender Einnahmedauer von 57 auf 44 Prozent abnahm. Equinhaltige Hormone beziehungsweise konjugierte Hormone wurden von 19 Prozent der HT-Einnehmerinnen genannt; dieser Anteil war nur bei den Frauen mit kür- zerer Einnahmedauer etwas geringer.

In der Gruppe der 689 aktuell nicht unter HT-Behandlung stehenden Frau- en hatten 175 (25 Prozent) früher unter- schiedlich lange HT eingenommen. 27 (vier Prozent) Frauen (Tabelle) wurden nicht als HT-Einnehmerinnen klassifi- ziert, obwohl sie im Interview über eine gegenwärtige HT-Einnahme berichte- ten. Tabelle 3 (siehe Internet www.aerz teblatt.de/plus4003) enthält die Wirk- stoffe der Präparate, die diese Frauen eingenommen haben.

Diskussion: Trotz des etwas geringe- ren Durchschnittsalters und des Feh- lens von Frauen anderer Ethnizität un- terscheiden sich die morbiditätsrele- P O L I T I K

Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 403. Oktober 2003 AA2561

Hormontherapie (II)

Vergleiche sind zulässig

Deutsche Einnehmerinnen sind mit den Teilnehmerinnen der WHI-Studie hinsichtlich des kardiovaskulären Risikoprofils weitgehend identisch. Ergebnisse aus dem KORA-Survey 2000

Material und Methoden

Aus den Einwohnermeldeämtern der Region Augsburg sind unter anderem 1 637 Frauen deut- scher Nationalität im Alter von 50 bis 74 Jahren zufällig ausgewählt und zur Teilnahme am KORA-Survey 2000 „Leben und Gesundheit in der Region Augsburg“ im Zeitraum Oktober 1999 bis April 2001 eingeladen worden; 1 037 (63,3 Prozent) sind dieser Einladung gefolgt. Für die vor- gelegte Analyse wurden 46 Frauen wegen unzureichender Angaben ausgeschlossen. Das Unter- suchungsprogramm bestand analog zu den MONICA-Augsburg-Surveys unter anderem aus ei- nem standardisierten Interview inklusive einer kompletten Erhebung aller in den letzten sieben Tagen vor der Studienteilnahme eingenommenen Medikamente mit der Angabe „vom Arzt ver- ordnet/nicht verordnet“, einer dreimaligen Blutdruckmessung sowie der Messung von Größe, Gewicht, Hüft- und Taillenumfang. Allen Probandinnen wurde Blut (nüchtern oder nicht nüch- tern) zur Bestimmung diverser Laborparameter in sitzender Position abgenommen (2). Die Defi- nition der Variablen ist der Tabelle 1 zu entnehmen. Blutfettstoffwechselstörungen wurden als Rate aus Gesamt- zu HDL-Cholesterin > 5 definiert, da diese vom jeweiligen Nahrungsauf- nahmezustand weitgehend unbeeinflusst ist.

Da sich die Altersstruktur der Teilnehmerinnen am KORA-Survey 2000 und denen der WHI- Studie unterscheidet, aber die Häufigkeit einer Reihe der relevanten Risikofaktoren altersab- hängig ist, wurde nach der Altersstruktur der WHI-Teilnehmerinnen standardisiert (Gewichte 50 bis 59 Jahre: 0,3325; 60 bis 69 Jahre: 0,4522; 70 Jahre: 0,2153). Unterschiede, die nach dieser Standardisierung bestehen, sind dann nicht auf demographische Unterschiede zwischen den drei zu vergleichenden Populationen zurückzuführen. Zusätzlich ist in Tabelle 1 bei den beiden KORA-Gruppen die absolute Anzahl der betroffenen Probandinnen angegeben, sodass daraus

die „rohen“ Prävalenzen errechnet werden können. )

vanten Charakteristika der süddeut- schen HT-Einnehmerinnen aus dem Zeitraum 1999/2001 nur in wenigen Punkten von den in die WHI-Studie im Jahre 1992 eingeschlossenen Frauen. Die KORA-Frauen waren seltener stark übergewichtig (BMI > 30: 25 versus 34 Prozent), hatten jedoch häufiger eine ak- tuelle Hypertonie (54 versus 36 Prozent).

Der Anteil der Frauen mit einer bis- herigen HT-Einnahmedauer > zehn Jah- re war mit 43 Prozent sehr viel höher als in der WHI-Population mit sechs Pro- zent. Demgegenüber war die prophy- laktische Einnahme von niedrig dosier- tem Aspirin bei den WHI-Frauen 1992 etwa doppelt so hoch wie in KORA (neun versus 19 Prozent). In allen ande- ren Parametern waren die Unterschie- de zwischen den KORA- und WHI- Frauen unbedeutend.

Der Vergleich der Risikoprofile der bevölkerungsrepräsentativen KORA- mit der WHI-Population zeigt, dass in beiden Populationen kardiovaskuläre Risikofaktoren durchaus mit ähnlicher Häufigkeit auftreten und es einen ver- gleichbar geringen Prozentsatz kardio- vaskulärer Vorerkrankungen gibt. Das spricht gegen die Annahme, dass deut- sche Einnehmerinnen der Hormonthe- rapie im Allgemeinen gesünder sind als die Teilnehmerinnen der WHI-Studie.

Allerdings bestätigt unsere Untersu- chung, dass in Deutschland im Untersu- chungszeitraum vor allem nichtequine Hormone verordnet wurden. Derzeit ist jedoch offen, ob die langfristige Bilanz der in Deutschland verordneten Präpa- rate, verglichen mit der Kombination CEE/MPA (Konjugierte equine Östro- gene/Medroxyprogesteronacetat), bes- ser, gleich oder schlechter ausfällt. An- gesichts des Fehlens von belastbaren Outcome-Daten ist es sicherlich ver- nünftig, auch die in Deutschland ver- wendeten Präparate so lange kritisch und zurückhaltend zu verordnen, bis der Beweis vorliegt, dass die Bilanz von Nutzen und Risiko besser ausfällt.

Dr. med. Hannelore Löwel, Dr. med. Margit Heier, Andrea Schneider, Uwe Gösele, Dr. med. Christa Meisinger

für die KORA-Studiengruppe

GSF Forschungszentrum für Umwelt und Gesundheit Institut für Epidemiologie

Ingolstädter Landstraße 1 85764 Neuherberg bei München P O L I T I K

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A2562 Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 403. Oktober 2003

´ Tabelle^CC´

Altersstandardisierte^aCharakteristika zu soziodemographischen und

medizinischen Charakteristika von 991 Frauen (Alter 50–74 Jahre) mit und ohne Hormontherapie (HT) im Vergleich zur WHI-Studie (1).KORA Survey 2000

Charakteristika WHI-Frauen mit HT KORA-Frauen mit HT KORA-Frauen ohne HT

n=8.506 n= 303 n= 689

Mittleres Alter (SD) 63,7 (7,1) 58,6 (5,8) 62,4 (7,1)

Ethnizität in %

Weiße 83,9 100,0 100,0

Schwarze 6,5 – –

Hispanics 5,5 – –

Indianer, Asiaten etc. 4,1 – –

Altersgruppen (n)

50–59 Jahre 2 839 172 245

60–69 Jahre 3 853 119 303

WHI 70–79, KORA 70–74 Jahre 1 814 12 141

HT-Einnahme in % (n), Selbstangabe

Nie – 0,6^b (2) 70,8 (487)

Früher – 0,4^b (1) 25,3 (175)

Gegenwärtig 100,0 99,0 (300) 3,9^c(27)

Dauer der Hormoneinnahme in % (n)

< 5 Jahre 73,9 23,9 (98) 20,7 (144)

5–9 Jahre 19,7 32,6 (99) 4,6 (32)

10 Jahre 6,4 42,9 (104) 3,8 (26)

Frühere Antibabypillen-Einnahme in % (n) Keine Angabe 50,9 (187) 42,5 (299) Schwangerschaften in % (n)

Keine 10,1 11,7 (37) 12,2 (84)

1 89,9 88,3 (266) 87,8 (605)

Alter bei erster Geburt in % (n)

< 20 Jahre 16,4 20,2 (71) 24,8 (172)

20–29 Jahre 73,0 69,3 (205) 64,3 (442)

30 Jahre 10,6 10,5 (27) 11,0 (75)

Hysterektomie in % (n) Keine Angabe 48,0 (137) 27,7 (190)

Body Mass Index (kg/m²),

Mittelwert (SD) 28,5 (5,8) 27,4 (4,0) 29,3 (5,1)

Body Mass Index in % (n)

< 25 kg/m² 30,4 27,4 (108) 19,1 (133)

25–29 kg/m² 35,3 47,9 (126) 42,3 (291)

30 kg/m² 34,2 24,7 (69) 38,6 (265)

Zigarettenrauchen in % (n)

Nie 49,6 69,9 (192) 65,9 (451)

Exraucherinnen 39,9 20,0 (72) 21,7 (150)

Aktuelle Raucherinnen 10,5 10,1 (39) 12,5 (88)

Einnahme von Antidiabetika in % (n) 4,4 2,9 (10) 6,2 (42)

Systolischer Blutdruck (mm Hg),

Mittelwert (SD) 128 (17,6) 133 (19,6) 133 (20,5)

Diastolischer Blutdruck (mm Hg),

Mittelwert (SD) 76 (9,1) 80 (9,5) 80 (10,6)

Aktuelle Hypertonie: Blutdruck 140/90

und/oder antihypertensive Therapie in % (n) 35,7 54,3 (133) 56,1 (384) Gesamt-/HDL-Cholesterin-Ratio,

Mittelwert (SD) Keine Angabe 4,0 (1,2) 4,3 (1,3)

Gesamt-/HDL-Cholesterin Ratio 5,0 Keine vergleich-

und/oder Lipidsenkertherapie in % (n) bare Angabe 23,1 (55) 30,6 (209)

Einnahme von Statinen in % (n) 6,9 6,8 (13) 9,9 (67)

ASS-Einnahme 100 mg in % (n) 19,1 8,7 (19) 10,1 (68)

Anamnese in % (n)

Herzinfarkt 1,6 1,0 (4) 0,8 (5)

Angina pectoris 2,8 1,1 (4) 3,0 (20)

Schlaganfall 0,7 1,5 (4) 2,7 (18)

a Altersgewichtung nach WHI-Altersstruktur: 50–59: 0,3325; 60–69: 0, 4522,70: 0,2153

b/c Tatsächlich eingenommene Präparate entsprechen (b) beziehungsweise entsprechen nicht (c) der HT-Definition!