aus 1). Interessant wäre die Gabe von Hormonen entsprechend ihrer peri- odischen Charakteristik mit steuerba- ren Pumpsystemen oder chronothera- peutischer Galenik.
Literatur
1. Haus E, Nicolau GY, Lakatua D, Sackett-Lundeen L:
Reference values for chronopharmacology. In: An- nual Review of Chronopharmacology; Reinberg A, Smolensky M, Labrèque G (eds.). Oxfort: Pergamon Press 1988: 324–333.
2. Haus E, Touitou Y: Chronobiology in laboratory me- dicine. In: Biological Rhythms in Clinical and Labora- tory Medicine; Touitou Y, Haus E (eds.). Heidelberg:
Springer 1994: 673–708.
3. Morales AJ, Nolan JJ, Nelson JC, Yen SS: Effects of re- placement dose of dihydroepiandrosterone in men and women of advancing age. Clin Endocrinol Meta- bol 1994; 78: 1360–1367.
4. Touitou Y, Haus E: Biological rhythms and aging. In:
Biological Rhythms in Clinical and Laboratory Medi- cine; Touitou Y, Haus E (eds.). Heidelberg: Springer 1994: 188–207.
Dr. med. Dr. rer. nat. Horst Josef Koch Alexander Szecsey
Psychiatrische Universitätsklinik, Gerontopsychiatrie Universitätsstraße 84
93053 Regensburg
Dr. med. Dr. rer. nat. Dr. Sportwiss.
Christoph Raschka
Universität Frankfurt, Institut für Sportwissenschaften Ginnheimer Landstraße 39
60487 Frankfurt
Schlusswort
Die Anmerkungen zu unserem Arti- kel greifen wesentliche Problempunkte der Hormonsubstitution des alternden Mannes auf. Wie dargestellt und von Prof. Dr. H. Möning korrekt angemerkt wurde, sollte sich die Indikation zur Testosteronsubstitution beim älteren Mann nicht auf die alleinige Bestim- mung des Serumtestosterons stützen.
Vielmehr beinhaltet die Diagnostik ei- ne Palette von Messungen androgenab- hängiger Parameter einschließlich der Untersuchung der Knochendichte. Die sorgfältige Anamnese und Untersu- chung vor Therapiebeginn gewährlei- stet gleichzeitig die von Prof. Kling- müller zu Recht geforderte Erkennung von Grunderkrankungen, die primär anderweitig behandelt werden müssen.
Durch einen Acht-Punkte-Symptom- fragebogen kann sogar mit einer akzep- tablen Sensitivität (75,8 Prozent) und Spezifität (49,4 Prozent) ein einfaches
Screening für den Hypogonadismus im Alter erfolgen (5). Der Stellenwert des Serumtestosterons in der Sicherung der Diagnose wird aber durch diejenigen Studien unterstrichen, die zeigen, dass Patienten mit einer basal normalen Testosteronkonzentration nicht von der Substitution profitieren (6).
Auch wenn die Durchführung von mehrfachen Blutentnahmen oder die rechnerische Integration der Gesamt- testosteronwerte über den Tag theore- tisch sinnvoll sein mag, ist sie in der Praxis kaum durchführbar. Für die Testosteronbestimmung ist im Gegen- satz zur Gonadotropinsekretion, die Pulsatilität unbedeutend, vielmehr muss die Tagesrhythmik bei der Inter- pretation der Werte berücksichtigt werden (2). Bei Einbeziehung der androgenabhängigen Parameter ist dann eine Zusatzdiagnostik durch mehrfache Blutentnahmen nur in Ausnahmefällen nötig.
Im Hinblick auf das Prostatakarzi- nom stimmen wir Dr. Wächter zu, dass zum jetzigen Zeitpunkt noch keine de- finitive Aussage zur Modifikation des Erkrankungsrisikos durch eine Testo- sterongabe gemacht werden kann. Die Frequenz klinisch inapparenter Prosta- takarzinome bei Männern über 50 be- trägt 15 bis 30 Prozent und steigt konti- nuierlich bis zum 80. Lebensjahr an.
Die Testosteronsuppression hat in der Behandlung des manifesten Prosta- takarzinoms einen festen Platz. Für die Manifestation eines klinisch inappa- renten Karzinoms sind ethnische Fak- toren, genetische Prädispositionen und die biologische Aktivität des Andro- genrezeptors (AR) wichtiger als die Höhe des Serumtestosterons.
Das AR-Gen hat im Exon 1 eine re- petitive CAG-Sequenz, die die Trans- aktivierungsaktivität des Rezeptors modifiziert. Epidemiologisch korrelie- ren kurze CAG-Sequenzen mit einem vermehrten Risiko für die Entwicklung eines Prostatakarzinoms (4). Grund- sätzlich sollte eine Testosteronsubsti- tution, wie im Artikel ausgeführt, nie ohne regelmäßige Untersuchung von Prostata und PSA erfolgen. Nach Da- ten der Massachusetts Male Aging Stu- dy beeinflusst die Länge der CAG-Se- quenz auch das Risiko erniedrigter Testosteronkonzentrationen im Alter.
Eine Abnahme der Rezeptorzahl ist dagegen nicht erwiesen. Auf Mestero- lon als Therapeutikum sind wir nicht weiter eingegangen, da es als Dihydro- testosteronderivat nicht der Anforde- rung genügt, das gesamte Testosteron- wirkspektrum zu gewährleisten (3).
Vielfach wurde die klinische Wirk- samkeit der DHEA-Substitution an- gesprochen. Die von Dr. Koch und A.
Szecsey zitierte Arbeit von Morales et al. (1994) hat mehrere Nachfolgestu- dien. Ein kürzlich publizierter syste- matischer Review der Cochrane Collaboration (1) kommt in Zusam- menfassung der bisherigen Studien zu dem Schluss, dass derzeit kein sicher positiver Effekt der DHEA-Substitu- tion auf Stimmung und kognitive Funktionen bei alternden Menschen gezeigt werden konnte. Lediglich bei Patienten mit Morbus Addison zeich- nen sich positive Effekte der Substitu- tion ab.
Literatur
1. Huppert FA, Van Niekerk JK, Herbert J: Dehydroepi- androsterone (DHEA) supplementation for cognition and well-being. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software.
2. Kaufman JM and Vermeulen S: Androgens in male senescence. In Nieschlag E, Behre HM (eds) Testo- sterone: action, deficiency, substitution. Heidelberg:
Springer (2nd ed) 1998; 437–472.
3. Nieschlag E, Behre HM: Therapie mit Testosteron. In:
Nieschlag E, Behre HM (eds) „Andrologie: Grundla- gen und Klinik der reproduktiven Gesundheit des Mannes“ (2. Auflage). Heidelberg: Springer 2000;
249–266.
4. Ruijter E, van de Kaa C, Miller G, Ruiter D, Debruyne F, Schalken J: Molecular genetics and epidemiology of prostate carcinoma. Endocr Rev 1999; 20: 22–45.
5. Smith KW, Feldman HA, McKinlay JB: Construction and field validation of a self-administered screener for testosterone deficiency (hypogonadism) in ageing men. Clin Endocrinol (Oxf) 2000; 53(6): 703–711.
6. Snyder PJ, Peachey H, Hannoush P et al.: Effect of testosterone treatment on bone mineral density in men over 56 years of age. J Clin Endocrinol Metabol 1999; 84: 1966–1972.
Dr. med. Sigrid von Eckardstein Prof. Dr. med. Eberhard Nieschlag Institut für Reproduktionsmedizin der Westfälischen Wilhelms-Universität Domagkstraße 11
48145 Münster M E D I Z I N
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A772 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 98½½½½Heft 12½½½½23. März 2001
