Abbildung 1: Schematische Darstellung der Ausbreitungswege odontogener eitriger Infektionen in die angrenzenden Weichteile des Ober- und Unterkiefers nach E. Krü- ger (5); 1 a: sub- muköser Abszeß im Oberkiefer; 1 b:
submuköser Ab- szeß im Unter- kiefer; 2: palatina- ler Abszeß; 3:
Kieferhöhlenem- pyem; 4: sublin- gualer Abszeß; 5:
perimandibulärer Abszeß; 6: sub- mandibulärer Ab- szeß; 7 a: Wan- genabszeß ausge- hend vom Ober- kiefer; 7 b: Wan- genabszeß, ausge- hend vom Unter- kiefer (paramandi- bulärer Abszeß)
Die von einer periapikalen chroni- schen Entzündung (Granulom) ei- nes pulpentoten Zahnes ausge- henden akuten Infektionen sind problemlos zu erkennen und zu behandeln, solange sie regional begrenzt sind. Schreitet die Eite- rung über die Bindegewebsspal- ten des Schädels oder des Halses phlegmonös fort, so kann sich bei einer aufsteigenden Infektion eine Meningitis oder ein Hirnabszeß entwickeln, bei einer Ausbreitung nach kaudal eine Mediastinitis.
thesen, oder einem Status nach rheumatischer beziehungsweise bakterieller Endokarditis gehören demgegenüber zur Gruppe der unbestrittenen Indikation für eine Infektionsprophylaxe mit einem ß- Lactamantibiotikum, um einer passageren Bakteriämie und Be- siedlung des Endokards vorzu- beugen (6, 3).
Der Geübte und mit der Lokal- und Leitungsanästhesie im Ausbrei- tungsgebiet des II. und III. Trigemi- nusastes Vertraute kann den chir- urgischen Eingriff, die Spaltung eines submukösen Abszesses am Alveolarfortsatz des Unter- oder Oberkiefers meist ohne Allgemein- narkose durchführen. Kleine Stichinzisionen ohne Trennung des Periostes führen zum Mißer- folg, da der Eiter in der Tiefe nicht genügend Abfluß bekommt. Für die Behandlung dieser entzünd- lichen Infiltrate und Abszesse ist der Hauszahnarzt zuständig, er entscheidet über die Erhaltungs- würdigkeit des auslösenden Zah- nes und stellt gegebenenfalls die Indikation zur Extraktion oder zur Wurzelspitzenresektion. Durch spezielle Röntgendiagnostik müs- sen andere superinfizierte Prozes- se wie odontogene Zysten oder Tumoren der Kieferknochen aus- geschlossen werden. Eine gute Übersicht über Knochenverände- rungen im Ober- und Unterkiefer vermittelt die Panorama-Aufnah- me (Orthopantomogramm).
Odontogene eitrige Infektionen:
Diagnostik und Therapie
Horst Scheunemann
Aus der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Klinik und Poliklinik für Zahn-, Mund-
und Kieferkrankheiten (Direktor: Professor Dr. med.
Dr. med. dent. Horst Scheunemann) der Johannes Gutenberg-Universität Mainz
D
ie meist von einer chronischen periapikalen Ostitis eines pul- pentoten Zahnes oder von tiefen Zahnfleischtaschen und nichthei- lenden Extraktionswunden ausge- henden eitrigen odontogenen Ent- zündungen sind im Fall der akuten Exazerbation am häufigsten im Bereich der straffen Gingiva und im benachbarten Vestibulum oris am Übergang zur beweglichen Schleimhaut der Lippen- und Wangenregion lokalisiert. Starke, teilweise pulssynchrone Schmer- zen quälen den Patienten beson- ders in der subperiostalen Phase und kennzeichnen das klinische Bild. Der lokale Druckschmerz über der Wurzelspitze des betrof-fenen Zahnes, die umschriebene entzündliche Rötung und der aku- te Verlauf weisen bereits vor der immer notwendigen Röntgendia- gnostik auf eine odontogene Ent- zündung hin (Abbildung 1).
Eine antibiotische Therapie ist bei diesen intraoral begrenzten Ent- zündungen bei sonst gesunden Patienten nicht erforderlich, die chirurgische Eröffnung und Drai- nage bringt hier schnelle Be- schwerdefreiheit, die akute Ent- zündung wird durch die Inzision in einen chronischen Zustand meist mit persistierender Fisteleiterung überführt. Risikopatienten mit Herzklappenfehlern, Klappenpro-
3542 (46) Heft 50 vom 10. Dezember 1986 83. Jahrgang Ausgabe A
Kieferklemme
Hingewiesen sei zunächst auf die Dentitio difficilis, die die häufigste Ursache einer extraartikulären Kieferklemme darstellt. Die ent- zündliche Kieferklemme tritt be- vorzugt am Ende des zweiten Le- bensjahrzehnts und Anfang des dritten Lebensjahrzehnts auf. Der erschwerte Durchbruch des unte- ren Weisheitszahnes, bedingt durch eine eitrige Infektion im Be- reich der straffen Zahnfleischta- sche über der Krone desselben, geht mit einer mehr oder weniger ausgeprägten druckschmerzhaf- ten Schwellung einher.
Im Anfangsstadium wird die Ent- zündung durch Ausspülung der Zahnfleischtasche mit Wasser- stoffsuperoxyd in verdünnter dreiprozentiger Lösung, wie sie zur Wundreinigung verwandt wird, gesäubert. Nach dieser Maßnah- me folgt die Drainage mit einem kleinen Gazestreifen. Bei Fort- schreiten des entzündlichen Infil- trats und weiterer Ausbreitung in die angrenzende Massetermusku- latur ist eine antibiotische Thera-
Abbildung 3 a: Phlegmonöse absteigen- de Infektion, ausgehend von Zahn 36.
Ausbreitung über die Faszienräume des Halses zum Mediastinum, eitrige Media- stinitis
Abbildung 2: Foudroyante Ausbreitung einer odontogenen Infektion in der lin- ken Gesichtshälfte. Zu lange konservati- ve Therapie mit Antibiotika
pie angezeigt, auf deren Dosie- rung wir später noch eingehen.
Ausgehend von der normalen Mundöffnung von etwa vier bis fünf Zentimetern, gemessen zwi- schen den Schneidekanten der oberen und unteren Frontzähne, sprechen wir von einer hochgradi- gen Kieferklemme bei Werten un- ter einem Zentimeter.
Abbildung 3 b: Zustand nach submenta- ler, submandibulärer Inzision und sup- raklavikulärer Gegeninzision, 5 Wochen nach der chirurgischen und antibioti- schen Therapie
Liegt eine Kieferklemme ohne der- artige entzündliche Erscheinun- gen vor, so muß ein pathologi- scher Prozeß im Bereich der Kie- fergelenke und der angrenzenden Weichteile bis zur Schädelbasis ausgeschlossen werden. Diagno- stisch indiziert ist in solchen Fäl- len neben der Tomographie des Gesichtsschädels eine CT-Unter- suchung unter Einbeziehung der Schädelbasis. Nicht selten ist die Kieferklemme Erstsymptom eines Tumors im Retromaxillar-Infra- temporalraum.
Wir haben in dieser Region beson- ders Lymphome und verschiedene Sarkomformen entdeckt, hier ist aber auch der postoperative Lieb- lingssitz eines Rezidivs eines Plat- tenepithelkarzinoms der Mund- höhle, welches sich in der Flügel- muskulatur flächenhaft ausbreitet.
Eine Kieferklemme ohne erkenn- bare entzündliche Ursache ver- langt dringend nach einer weiter- gehenden Diagnostik, medikome- chanische Übungen mit Holzspa- teln und Federspreizen sind erst sekundär nach Ausschluß eines Tumors geeignet, den zeitlichen Ablauf einer Kieferklemme zu ver- kürzen.
Extraorale
eitrige Infiltrate und Abszesse Odontogene Infektionen mit Betei- ligung der benachbarten Ge- sichtsweichteile und des Halses breiten sich über die präformier- ten anatomischen Bindegewebs- logen nach kranial oder kaudal aus. Am häufigsten werden derar- tige Weichteileiterungen von den Seitenzähnen des Unterkiefers ausgelöst und führen in der Regel zu einem perimandibulären oder submandibulären Abszeß, der mit einer mehr oder weniger schmerz- haften Schwellung oberhalb oder unterhalb des Unterkieferrandes einhergeht.
Eine Ausbreitung nach kranial in den Parapharyngealraum ist ge- kennzeichnet durch eine Vorwöl- bung der seitlichen Rachenwand Ausgabe A 83. Jahrgang Heft 50 vom 10. Dezember 1986 (47) 3543
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gram./ gram -
111 01 1 111111 111110 !.
Abb. 4 Keimverteilung bei den post - operativen Wundinfektionen (1982)
Abb. 3 Keimverteilung bei den odontogenen Abszessen (1982)
89 t
Abbildung 4: Intra- orale Eiterentlee- rung am Alveolar- fortsatz des linken Unterkiefers bei akuter Osteomye- litis mit entzünd- licher Schwellung im Vestibulum oris und Mundboden
Abbildung 5: Osteomyelitis im Säug lingsalter mit starker Protrusio bulbi; auf Druckschmerz in der Umschlagfalte des Vestibulum oris achten. Neben antibioti- scher Therapie sofort für chirurgische Entlastung sorgen
mit kloßiger Sprache, Schluck- beschwerden und einem retro- mandibulären Druckschmerz. Ein Schläfenödem weist auf eine fort- schreitende eitrige Infektion im Bereich der Flügelgaumengrube oder Infratemporalraum hin. Diese Logeneiterung geht in vielen Fäl- len von den Seitenzähnen des Oberkiefers aus.
Beobachtet wird ferner eine Betei- ligung des Orbitainhaltes, wenn eine apikale Ostitis mit akuter Exazerbation an den Wurzelspit- zen der Prämolaren oder im Be- reich des Eckzahnes vorliegt. Bei der Protrusio bulbi mit entzünd- licher Rötung und Schwellung der Lider sollte immer eine odontoge- ne Infektion ausgeschlossen wer- den (Abbildung 2).
Bei der absteigenden odontoge- nen Infektion hat eine Schwellung mit starker Druckschmerzhaftig- keit unterhalb des Unterkieferran- des in Höhe der Karotisteilungs- stelle Signalwirkung, da der Pro- zeß sich nach kaudal in das Media- stinum ausbreiten kann. Äußere Zeichen dafür sind Schwellungs- zustände, die sich bis zum Jugu- lum erstrecken, die Supraklaviku- largruben sind dann ödematös verstrichen (Abbildung 3 a).
Die betroffenen Bindegewebslo- gen des Halses müssen sofort revi- diert werden, man eröffnet sie am tiefsten Punkt in der Supraklaviku- laregion und führt wie bei der klas- sischen Phlegmonetherapie meh- rere Inzisionen und Gegeninzisio- nen durch (Abbildung 3 b) (7). Bei diesen komplizierten odontoge- nen Eiterungen kann die periphe- re Atmung durch ein konsekutives Glottisödem behindert sein.
Früher wurde das Krankheitsbild, das mit einer erheblichen Reduk- tion des Allgemeinzustandes ein- hergeht, als Angina Ludovici be- zeichnet. Eine Tracheotomie zur Sicherung der peripheren Atmung kann in den Fällen erforderlich werden, in denen keine Möglich- keit für eine fiberoptische Intuba- tion besteht (4).
Abbildung 6: Osteomyelitis des aufstei- genden Unterkieferastes mit einer eitri- gen fortschreitenden Infektion über die Orbita mit konsekutiver Abduzensparese und eitriger Meningitis; besonders zu be- achten ist die Schwellung im Bereich lin- ker Kieferwinkel
Abbildung 7: Verteilung der grampositi- ven und gramnegativen Keime bei odon- togenen Abszessen und sekundären Wundinfektionen. Grampositive Erreger bestimmen bei den Abszessen das klini- sche Bild und somit die antibiotische Therapie in der Praxis
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Osteomyelitis der Kieferknochen
Die akute Osteomyelitis als Folge einer chronisch-apikalen Ostitis kann ebenfalls zur abszedieren- den Entzündung führen. Wir beob- achten dieselbe aber auch häufig als Folge eines Traumas, wenn die Markräume des Kieferbruchspalts eine Verbindung zur keimbelade- nen Mundhöhle haben. Die Kno- cheninfektion beginnt meist als banaler Abszeß, erst später sind Zeichen der Knochenauflösung.
oder eine Sequesterbildung zu er- kennen, die Röntgendiagnostik hinkt nach. Eine Demarkierung des Kieferknochens zeigt sich möglicherweise erst nach mehr- wöchigem entzündlichen Verlauf.
Für die akute Osteomyelitis ist die begleitende Zahnlockerung und die eitrige Parodontopathie cha- rakteristisch, die Zähne schwim- men im Eiter (Abbildung 4). In die- ser Situation kann durch eitrige In- filtration des Nervus alveolaris in- ferior auch ein Sensibilitätsverlust im Bereich der Unterlippe auftre- ten, Vincent-Symptom.
Keinesfalls darf man die gelocker- ten Zähne extrahieren, lediglich einen sicher entzündungsauslö- senden beherdeten Zahn entfer- nen. Zähne, die nicht an der Eite- rung beteiligt sind, werden nach Schienenbehandlung wieder fest und erhalten ihre Sensibilität zu- rück. Sie sind in dieser Phase de- sensibel, aber nicht devital.
Während der einleitend beschrie- bene perimandibuläre Abszeß zu einer Arbeitsunfähigkeit von ein bis zwei Wochen führt, muß man bei einer Osteomyelitis der Kiefer- knochen mit einer mehrwöchigen Arbeitsunfähigkeit rechnen. Es sind aber auch mehrjährige Ver- laufsformen bei der chronischen produktiven Osteomyelitis be- kannt, bei der immer wieder ent- zündliche Schübe auftreten.
Neben der schwer beherrschba- ren Osteomyelitis sicca sind hart- näckige therapieresistente meta-
statische Eiterungen zu erwähnen, bei denen sich, zum Beispiel von einer Großzehenosteomyelitis ausgehend, multiple eitrige Herde im Unterkiefer entwickelt haben.
Szintigraphisch konnte ein weite- rer Skelettbefall ausgeschlossen werden. Die Osteomyelitis im Un- terkiefer kam selbst nach Amputa- tion der Großzehe nicht zum Still- stand. Metastatische Eiterungen können bereits im frühen Säug- lingsalter auftreten, das Krank- heitsbild wurde früher als Zahn- keirnosteomyelitis bezeichnet, de- ren bevorzugte Lokalisation die Oberkieferregion ist.
Der Begriff Zahnkeimosteomyeli- tis ist falsch, da die Zahnkeime nicht Ursache sondern Opfer der Osteomyelitis sind. Wir wissen heute, daß eine Pyodermie für die- se Osteomyelitis im Oberkiefer verantwortlich ist (Abbildung 5).
Klinisch liegt meist ein Abszeß über der Vorderwand des Oberkie- fers mit Protrusio bulbi vor. Bei der Abszeßeröffnung entleert sich mit dem Eiter meist ein Zahnkeim, der der entzündlichen Osteolyse zum Opfer gefallen ist. Keinesfalls darf man eine grobe chirurgische Intervention durchführen und in- takte Zahnkeime schädigen. Die
Folge wäre eine erhebliche Wachstumsstörung der betroffe- nen Kieferregion.
Selbstverständlich ist eine soforti- ge antibiotische Therapie erfor- derlich, die nach Erreger- und Re- sistenzbestimmung gezielt korri- giert werden muß. Es sind aber auch vom Unterkiefer ausgehend aufsteigende Infektionen über die Orbita bekannt geworden, die zu einer Meningitis geführt haben (Abbildung 6) (2).
Eine Sonderform der Knochen- markentzündung liegt bei der so- genannten Radioosteomyelitis vor, die nach Zahnextraktion im bestrahlten Gebiet immer wieder beobachtet wird. An dieser Stelle sei insbesondere auf die Notwen- digkeit einer zahnärztlichen Sa- nierung vor dem Beginn einer Strahlenbehandlung hingewiesen.
Beherdete und stark kariöse Zäh- ne müssen unbedingt entfernt werden, bevor mit der aktiven Be- handlung begonnen wird. Lag der Kieferknochen im Strahlenfeld, so ist mit einer verringerten Abwehr- leistung gegenüber bakteriellen Infektionen zu rechnen. Post ex- tractionem kann sich dann eine sehr schmerzhafte Radioosteo- myelitis entwickeln, die große the- rapeutische Schwierigkeiten be- reitet. Werden ältere Patienten mit Tumordosen bestrahlt, so sollte man eine prophylaktische Entfer- nung der restlichen Zähne erwä- gen. Ist eine Zahnextraktion im be- strahlten Gebiet erforderlich, so ist es uns durch eine spezielle operative Technik gelungen, Zahnentfernungen auch ohne konsekutive Radioosteomyelitis durchzuführen.
Die Abdeckung der Alveole mit ei- nem Periostlappen nach bukkaler Alveolotomie und primärer Schleimhautversorgung verhin- dert nach unseren Erfahrungen die Sekundärinfektion (10). Opera- tive Maßnahmen im bestrahlten Gebiet sollten nur in Fachkliniken vorgenommen werden, was sich nicht nur auf die beschriebenen Knocheneingriffe bezieht, son- dern auch auf die Weichteile, de- ren Heilungstendenz ebenfalls er- heblich gemindert ist. Schwerwie- gende Sekundärheilungen bei Eingriffen am Hals mit Verblu- tungsgefahr haben wir bei dem Versuch gesehen, eine durch Strahlentherapie bedingte fibröse Kieferklemme zu beseitigen (8).
Antibiotische Therapie bei odontogenen Infektionen Bakteriologische Untersuchungen haben gezeigt, daß sich das Erre- gerspektrum bei den eitrigen Ent- zündungen noch nicht zur gram- negativen Seite verschoben hat.
Im Abszeßeiter, der von extraoral gewonnen wurde, fanden wir bei der Erreger- und Resistenzbestim- mung über 90 Prozent grampositi- ve Streptokokken und Staphylo- kokken. Anders verhielt es sich bei 3546 (50) Heft 50 vom 10. Dezember 1986 83. Jahrgang Ausgabe A
Wundheilungsstörungen hospita- lisierter, meist antibiotisch bereits vorbehandelter Patienten. Hier ist eine Tendenz zur Besiedlung mit gramnegativen Keimen zu erken- nen (Abbildung 7) (9). Neuere Un- tersuchungen haben gezeigt, daß anaerobe Keime bei der gramposi- tiven Mischinfektion ebenfalls ei- ne Rolle spielen, ihre Anzüchtung setzt eine besondere Technik vor- aus (1). Dieses anaerobe Erreger- spektrum wird durch nachstehend aufgeführte Antibiotika mit abge- deckt. Zur antibiotischen Therapie eignen sich bei überwiegend grampositiven Erregern vor allem die ß-Lactamantibiotika als Peni- cillin 3 bis 4 x 1,5 Mega i. E. und Cephalosporine 3 x 1 Gramm für Erwachsene. In der Klinik haben sich die lactamasestabileren Ce- phalosporine bewährt, zumal die meisten Patienten bereits mit Pe- nicillin vorbehandelt in die Klinik kommen.
Liegt eine Penicillinallergie vor, so wird man Cephalosporine wegen der häufig bestehenden Kreuzall-
ergie ebenfalls vermeiden, damit ergibt sich eine Empfehlung für Erythromycin und Clindamycin, Erythrocin® und Albiotic®, 3 x 500 Milligramm. Manifeste Abszesse müssen eröffnet werden — ubi pus ibi evacua —. Bei Patienten mit be- drohlichem klinischen Bild und re- duziertem Allgemeinzustand muß mit einer Beteiligung von gramne- gativen Erregern gerechnet wer- den, so daß eine Kombinations- therapie mit einem ß-Lactamanti- biotikum und einem Aminoclyco- sid nötig ist. Wir verweisen auf das bei uns gebräuchliche Refobacin®
unter dem Generic-Namen Genta- mycin mit einer Dosierung von 3 x 80 Milligramm.
Literatur
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41 (1986) 440-443
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med. Dr. med. dent.
Horst Scheunemann Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Universität Mainz Langenbeckstraße 1 6500 Mainz
FÜR
SIE GELESEN
Zusammenhänge zwischen Campylobacter Pyloridis und Gastritis
Bei 50 Patienten, die eine mit Campylobacter Pyloridis assozi- ierte Gastritis, jedoch keine Ma- genulzera aufwiesen, verglichen die Autoren in einem Einfach- Blindversuch die Behandlungser- gebnisse mit Wismutsubsalicylat, mit Erythromycin-Äthylsuccinat und mit Placebo. Es bestand eine enge Korrelation zwischen der vorhandenen Campylobacter Py- loridis und einer histologisch be- stätigten Gastritis. Die Beseiti- gung der Organismen führte zu ei- ner Besserung der Gastritis. 15 Pa- tienten, von denen 13 von Anfang an unter einer Gastritis litten, konnten von Campylobacter Pylo- ridis befreit werden; bei 12 Patien- ten heilte auch die Gastritis aus.
Dahingegen verschwand die Ga- stritis nur bei vier von 32 Patien- ten, bei denen keine Entfernung der Organismen erfolgte (p <
0,0001). Es konnte eine signifikant größere Verbesserung im endo- skopischen Erscheinungsbild bei den Patienten mit Campylobacter- Pyloridis-Freiheit — festgestellt werden als bei den Patienten, bei denen die Infektion weiter bestand (p < 0,001).
In den drei Behandlungsgruppen wurde ein Verschwinden von Campylobacter herbeigeführt bei 14 von 18 Patienten, denen lokal aktives Wismutsubsalicylat verab- reicht wurde, bei lediglich einem Patienten, der Erythromycin er- hielt, und bei keinem von 17 Pa- tienten mit Placebo.
Diese Ergebnisse lassen die Schlußfolgerung zu, daß das idea-
le Bakteriostatikum für eine er- folgreiche Beseitigung einer mit Campylobacter Pyloridis assozi- ierten Gastritis lokal aktiv und sta- bil bei niedrigem pH-Wert sein und den Magenschleim durchdringen sollte.
Der Rückgang der Gastritis und die Verbesserung des endoskopi- schen Erscheinungsbildes im Zu- sammenhang mit dem Verschwin- den von Campylobacter Pyloridis unterstützt die These der Autoren, die diesen Organismen eine Rolle bei Gastritis zuschreiben. Lng
McNulty, C. A. M.; Gearty, J. C.; Grump, B.; Da- vis, M.; Donovan, I. A.; Melikian, V.; Lister, D.
M., Wise, R.: Campylobacter pyloridis and as- sociated gastritis: investigator blind, placebo controlled trail of bismuth salicylate and ery- thromycin ethylsuccinate, Brit. Med.. Journ.
293 (1986) 645-649.
Dr. Cliodna A. M. McNulty, Public Health Labo- ratory, Gloucestershire Royal Hospital Glou- cester GL 1 3 NN, Großbritannien.
Ausgabe A 83. Jahrgang Heft 50 vom 10. Dezember 1986 (51) 3547
