KOMPENDIUM:
Lymphknotenerkrankungen des Halses
Die chirurgische Behandlung
der Colitis ulcerosa
WISSENSCHAFT UND PRAXIS:
Ringversuche in der klinischen Chemie Zur Qualitätssicherung im Praxislabor
TECHNIK IN DER MEDIZIN:
Photometerautomat für klinische Aufgaben
AUSSPRACHE:
Die psychiatrisch- neurologische
Begutachtung der Eignung zum Führen von
Kraftfahrzeugen
MERKBLATT DES BUNDES-
GESUNDHEITSAMTES:
Kopflausbefall (Pediculosis capitis) Verhütung und Bekämpfung
Etwa ein Drittel aller menschlichen Lymphknoten ist beiderseits im la- tero-zervikalen Bereich lokalisiert und topographisch-anatomisch de- finiert. Die überragende klinische Bedeutung der Halslymphknoten beweist die Statistik und Auf- schlüsselung des „ Lymphknoten- registers" in Kiel. Danach liegt die Zahl der zervikalen Lymphknoten- biopsien und der dabei gewonne- nen Diagnosen (Lymphadenitiden ohne erkennbare Spezifität, spezifi- sche Lymphadenitiden. maligne Lymphome und Krebsmetastasen) weit an der Spitze.
Da diese Tatsachen meist unbe- kannt sind und außerdem Sorge
besteht, den Patienten bei der Ent- nahme von Lymphknoten am Hals zu schädigen, werden die diagno- stischen Möglichkeiten der zervika- len Lymphknotenbiopsie und der Entnahme der supraklavikuläreh (präskalenischen) Lymphknoten zu wenig eingesetzt. Jede zervikale LymphknotenschweHung ohne evi- denten Zusammenhang zu einem pathologischen Geschehen am tri- butären Gewebsbereich ist ein Krankheitszeichen. Dies trifft für andere Körperregionen grundsätz- lich auch zu. Am Hals aber sind die Lymphknoten dem Tastsinn (Grö- ße, Härte, Beweglichkeit, Fluktua- tion) zugänglich, in manchen Fäl- len sind sie sogar auch sichtbar. >
Lymphknotenerkrankungen des Halses
Aktuelles zur Klinik
Walter Becker
Aus der Universitäts-Hals-Nasen-Ohren-Klinik Bonn (Direktor: Professor Dr. med. Walter Becker)
Die Kenntnis der Topographie der Halslymphknoten und der großen Lymphkollektoren in Relation zu den tributären Gewebsbezirken setzt den Kliniker in die Lage, zahlreiche Kopf- und Halskrankhei- ten sowie Krankheiten im Thorax- und Abdominalbereich zu dia- gnostizieren. Lymphknotenexstirpation mit anschließender histolo- gischer Untersuchung ist allen anderen Diagnosemöglichkeiten an Aussagekraft überlegen. Auch bei Tuberkulose der Halslymphkno- ten und bei sogenannten malignen Lymphomen kann die Biopsie in- diziert sein. Der zu wenig genutzten Danielsschen Biopsie der su- praklavikulären Lymphknoten kommt große Bedeutung zu.
Abbildung 1: Wichtige Lymphknotengruppen des Halses unter klinischem Aspekt:
• Lnn. occipitales 9 Lnn. retroauriculares (1) Lnn. parotidei
• Lnn. submandibulares
• Lnn. submentales
• a und b: Lnn. cervicales profundi = Lnn. jugulares craniales (6a) et caudales (6b)
• Lnn. prae- und paralaryngo-tracheales
• Lnn. cervicales superficiales (nervi accessorii)
(;) Lnn. supraclaviculares (präskalenische Lymphknoten) im Trigonum omoclaviculare
a und b: Zusammenfluß Vena jugularis interna/Vena subclavia (a). In die- sen Venenwinkel mündet der Ductus thoracicus (b) und die großen Lymph- kollektoren sehr häufig nach einer letztmaligen Filterung durch die Lymph- knotengruppe (9) variationsreich ein. Die Pfeile demonstrieren die wesentli- chen Lymphstromrichtungen am Halse. Auch die Lymphknotengruppe 6a ist von besonderer praktischer Bedeutung, da sich hier die Lymphabflüsse des Kopfes und Halses kreuzen
Anatomie
Die klinisch wichtigsten Halslymph- knoten liegen den großen tiefen Halsgefäßen, besonders der Vena jugularis in ihrem kranialen Teil an.
Einige andere wichtige Lymphkno- tengruppen sind der GIandula paro- tis, der GIandula submandibularis, dem Nervus accessorius benach- bart oder an der Halsbasis beider- seits im Trigonum omoclaviculare angesiedelt. Diagnostisch beson- ders ergiebige Fundorte im kolla- ren Lymphsystem sind die Lymph- knoten an der Kreuzungsstelle zwi- schen den Lnn. cervicales profundi craniales und denjenigen am Be- ginn der Lymphknotenkette entlang dem Nervus accessorius sowie den subdigastrischen Lymphknoten. In den Lymphknoten dieser Kreu- zungsstelle wird die Lymphe gefil- tert, die einmal aus den Lymphkno- tengruppen am Übergang zwischen Kopf und Hals, zum anderen aber aus Epipharynx, Mesopharynx, Zungenwurzel, Hypopharynx, glotti- schem und supraglottischem Kehl- kopf abfließt. Dies sind auch die Primärareale, in denen sich ein ho- her Prozentsatz der menschlichen malignen Neoplasien findet.
Gleichermaßen sind diese Körper- regionen häufige Entzündungsquel- len (Abbildung 1).
Eine andere klinisch sehr wichtige und in ihrer Bedeutung unzurei- chend bewertete Lymphknoten- gruppe stellen die supraklavikulä- ren (präskalenischen) Lymphknoten im Trigonum omoclaviculare dar.
Diese Lymphknotengruppen an der Halsbasis beiderseits sind in die zentralen Lymphsammelräume des Organismus eingeschaltet und spiegeln viele Erkrankungen fernab wider. Rechts besitzen die Lymph-
kollektoren von Hals, Arm, Mamma, rechter Lunge sowie den basalen Teilen der linken Lunge, links neben den Kollektoren von Hals, Arm, Mamma und den kranialen linken Lungenabschnitten vor al- lem der Ductus thoracicus große klinische Bedeutung, da diese Lymphkollektoren die supraklavi- kulären Lymphknoten zumindest partiell durchströmen. Diese
Abbildung 2: 65jähriger Mann mit „Virchowscher Drüse". Die Durchuntersu- chung ergab ein Prostatakarzinom. Das Wesen der Danielsschen Biopsie liegt in der Untersuchung nicht sicht- und tastbarer Lymphknoten im prä- skalenischen Fett des Trigonum omoclaviculare
Abbildung 3:
76jährige Frau mit einer seit der Jugend bestehen- den tuberkulösen Fistel im oberen Nackenbereich, ausgehend von einem verkalkten tuberkulösen Lymphknoten.
Darunter akute Exazerbation eines verkalkten Lymph- knotens. Chirur- gische Therapie unter tuberkulo- statischem Schutz
Lymphknoten sind für den Erfahre- nen durch die sogenannte Daniels- sche Biopsie leicht zugänglich.
Das Wesen der Danielsschen Biop- sie liegt in der Entfernung kleiner, nicht tast- oder sichtbarer Lymph- knoten im präskalenischen Fett und der feingeweblichen Durchmu- sterung der in diesem Präparat enthaltenen etwa zehn (und mehr)
Lymphknötchen durch einen ko- operativen Pathologen.
Lymphknotenbiopsie
Nach einer Auswertung von 17 000 präskalenischen Biopsien durch Herberhold lassen sich in nahezu 78 Prozent der Fälle Sarkoidosen, in geringerem Prozentsatz auch mediastinale Lymphogranulomato- sen, in bis zu 50 Prozent maligne Mediastinallymphome, in etwa 50 Prozent pulmonale Tuberkulosen und Silikoseherde nachweisen. Die Ergiebigkeit bei Bronchial- und Mammakarzinomen schwankt je nach Stadium der Krankheit zwi- schen etwa 30 und 75 Prozent.
Beim Bronchialkarzinom ist die präskalenische Biopsie im allge- meinen eine Ergänzung zur Bron- choskopie und Mediastinoskopie.
Die Biopsie der „Virchowschen Drüse" hat darüber hinaus eine große diagnostische und progno- stische Bedeutung bei abdominel- len metastasierenden Neoplasien.
Die systematische präoperative Da- nielssche Biopsie links dürfte den Entschluß zu Operation und Progno- sestellung bei vielen Patienten mit Tumoren der unteren Körperhälfte sehr wesentlich beeinflussen (Ab- bildung 2).
Der Exstirpation eines — oder bes- ser — mehrerer unterschiedlich großer Lymphknoten am Hals, mög- lichst mit Kapsel und anhängenden Weichteilen, kommt die größte dia- gnostische Aussagekraft zu; diese Methode ist der Lymphangiogra- phie, Szintigraphie, Röntgendia- gnostik und Nadelbiopsie weit überlegen. In der Hand des mit der Halsanatomie Vertrauten und in der Halschirurgie Erfahrenen ist
Abbildung 4: Siebenjähriger Junge. Lymphosarkom mit Befall der parotidealen und submandibulären Lymph- knoten. Große mediastinale Lymphknotenpakete
Abbildung 5: Chronische tumorbildende Leukose mit Befall der parotidealen, submandibulären und oberen jugularen Lymphknoten. Wurde früher oft als Mikulicz- Syndrom bezeichnet
die kollare Lymphknotenbiopsie ungefährlich.
Die morphologische Lymphknoten- diagnostik kann beispielsweise bei beginnendem Morbus Hodgkin schwierig, bei der Suche nach Mi- krometastasen mühsam sein. Die Deutsche Gesellschaft für Patholo- gie hat am Pathologischen Institut der Universität Kiel das Lymphkno- tenregister geschaffen; der dort gesammelten Erfahrungen sollte man sich in Zusammenarbeit mit den örtlichen Pathologen bedie- nen. Die regionale zervikale Lymph- knotendiagnostik ist selbstver- ständlich in die klinische, serolo-
gisch-hämatologische und rönt- genologische Untersuchung des Gesamtorganismus einzuordnen.
Unspezifische Lymphadenitis Wenn man bei den Lymphadeniti- den ohne erkennbare Spezifität von den Fällen mit offenbaren ent- zündlichen Prozessen im zugehöri- gen Primärgewebsbereich absieht, dann hat die unspezifische Lymph- adenitis zwei Erkrankungsgipfel.
Der erste liegt im Kindes- und Ju- gendalter und wird bedingt durch die chronisch rezidivierenden In- fekte im Zahn-, Epi- und Mesopha-
rynxbereich. Der zweite fällt mit dem Karzinom-Erkrankungsgipfel im höheren Lebensalter zusam- men. Er wird durch die entzündli- chen Prozesse im Tumorbereich hervorgerufen und ist darüber hin- aus möglicherweise als eine Ab- wehrleistung der Lymphknoten ge- genüber der Metastasierungsten- denz zu deuten.
Die Therapie der unspezifischen Lymphadenitis colli ist unproble- matisch. Gaben von Antibiotika, Lymphknoteninzision und gegebe- nenfalls -exstirpation bei Ein- schmelzung, führen fast immer zur Heilung. Lymphonodäre Fisteleite-
Abbildung 6: 54jähriger Mann mit EpipharynxkarzInom. Metastase im Be- reich der oberen jugularen Lymphknoten hinter dem M. sternocle idomastoi- deus bis an die Schädelbasis reichend. In einem Viertel der Fälle das „Erst- symptom" bei Epipharynxneoplasien. die lokal kaum oder nur sehr diskrete Beschwerden machen können. Bei einem solchen Lymphknotenbefund ist immer die Epipharyngoskopie, ggf. mit Operationsmikroskop, indiziert
Abbildung 7:
Zustand nach Laryngektomie wegen Kehlkopf- karzinoms mit Befall der subglottischen Region. Zusammen- bruch der
lymphatischen Abwehr. Exulzerie- rende paratracheale und multiple kutane Metastasen.
Inkurabel rungen, die länger als acht bis
zehn Tage dauern, sind verdächtig auf:
O Tuberkulose,
o infizierte branchiogene Zyste, e ungeklärte Situation im tributä- ren Gebiet,
• Lymphknotentumor,
o reti ku I ozytär abszedierende Lymphadenitis (Katzenkratzkrank- heit, Tularämie).
Grundsätzlich bedarf eine nach er- folgter Herdsanierung nicht voll- ständig abklingende oder gar zu- nehmende Lymphknotenschwel- lung ärztlicher Wachsamkeit. Die Verantwortung, eine Lymphknoten- schwellung in solchen Fällen zu ignorieren oder zu bagatellisieren, wächst, je länger die Schwellung anhält.
Halslymphknotentuberkulose
Die Erkrankungsfrequenz der wohl häufigsten extrapulmonalen Tuber- kuloseform, der Halslymphknoten- tuberkulose, ist nach Ausrottung der Rindertuberkulose in Zentral- europa stark zurückgegangen. Die postprimär hämatogenen Formen im mittleren oder höheren Lebens- alter und die Reaktivierung alter Halslymphknotentuberkulosen, be- sonders bei alten Frauen, spielen aber nach wie vor klinisch und the- rapeutisch eine bedeutende Rolle (Abbildung 3). Nicht zu vergessen sind auch die „Neuzugänge" die- ser Tuberkuloseformen bei Gastar- beitern.
Daß die bioptische Klärung tuber- kuloseverdächtiger Halslymphkno- tenschwellungen in vielen Fällen indiziert ist, beweist die Aufschlüs- selung des Krankengutes von Beck; unter 999 wegen Verdacht auf Lymphknotentuberkulose ope- rierten Patienten hatten 124 keine Tuberkulose, sondern andersarti- ge, zum Teil schwerwiegende Lymph knotenerkran kungen.
Es besteht heute weitgehend Einig- keit darüber, daß bei verkalkten
IV
Ti T2 ohne Fernmetastasen(Mo) N o
gilt Ni
N2
N3
mit Fernmetastasen (M1) immer Stadium
Darstellung 1: Beziehungen zwischen Stadienzuordnung (römische Ziffern) und TNM-Nomenklatur (arabische Ziffern als Indiees). Die nach den aktuel- len Anmerkungen des TNM-Ausschusses abgewandelte Graphik für die Ge- samtheit der Karzinome des Kopf-Halsbereichs zeigt den großen Einfluß der lymphogenen Metastasierung auf die Stadieneinteilung der Tumoren und damit natürlich auf die Prognose (nach Spiess!, 1960, und Schwab, 1975)
Lymphknoten und bei erweichen- den, fistelnden, phlegmonösen, tu- berkulösen Halslymphknotenpro- zessen, auch mit Befall der Haut, die operative Elimination der befal- lenen Gewebsbereiche unter tuber- kulostatischem Schutz die Therapie der Wahl ist. Die benachbarten Halsnerven und Gefäße können durch den erfahrenen Halschirur- gen fast immer geschont werden („Conservative neck dissection").
Große Hautdefekte lassen sich heute plastisch decken. Eine zu- sätzliche Aufgabe des Hals-Nasen- Ohren-Arztes während der tuber- kulostatischen Therapie besteht in der Funktionskontrolle des Nervus statoacusticus.
Maligne Lymphome und Morbus Hodgkin
Jahrzehntelange eigene klinische Erfahrungen sprechen, wie die Analysen des Lymphknotenregi- sters in Kiel, dafür, daß maligne Lymphome im engeren Sinne (Reti- kulosarkom, Lymphosarkom, Mor- bus Brill-Symmers) und der Mor- bus Hodgkin am häufigsten am Hals bioptisch geklärt werden kön- nen. Die genannten Lymphome und der Morbus Hodgkin treten in ei-
nem beachtlichen Prozentsatz pri- mär und zunächst monotop in Halslymphknoten, lymphoretikulä- rem Gewebe des Rachenrings und Epipharynx auf.
Mit der Frühdiagnose kann die Therapie, die im Gegensatz zu den Krebsmetastasen keine Domäne der Chirurgie ist, mit großer Wahr- scheinlichkeit verbessert werden.
Auch bei den tumorbildenden Leu- kosen, besonders bei unklaren hä- matologischen Befunden, hat die zervikale Lymphknotenbiopsie gro- ße praktische Bedeutung (Abbil- dungen 4 und 5).
Karzinommetastasen
Metastasen in den Halslymphkno- ten mit unbekanntem Primärtumor wurden früher häufig als branchio- gene') Karzinome bezeichnet; ein Begriff, der nur die Suche nach dem Primärtumor verbaut und kei- nen Wert besitzt. Der zunächst ok- kulte Primärtumor kann unter Ein- satz von Tomographie des Schä- dels, direkter Epipharyngoskopie (Abbildung 6) und Mikrolaryngo- skopie sowie durch Betastung von Tonsillen und Zungenwurzel oft primär oder nach wiederholter Un-
tersuchung diagnostiziert werden;
er kann auch im Hypopharynx oder postkrikoidal lokalisiert sein. Ein beachtlicher Teil der Primärtumo- ren ist erst durch Schilddrüsen- szintigraphie oder die Suche nach einem Bronchial-, Mamma-, Ma- gen-, Darm- oder Genitalkarzinom abzuklären.
Die operativePrimärausräumung der Tumoren im Kopf- und Halsbereich hat nicht zuletzt durch die Fort- schritte der rekonstruktiven Chirur- gie Ausmaße erreicht, die aus spe- ziellen Gründen gegenwärtig nicht zu erweitern sind. Bei Tumoren des Stadium 1 ohne Metastasen, etwa bei Stimmlippenkarzinomen, sind Heilungsziffern bis zu 95 Prozent zu erzielen. Mobile Metastasen, ein- oder doppelseitig, reduzieren die Heilungschancen beim Kehl- kopfkarzinom beispielsweise um 10 bis 30 Prozent. Bei fixierten Metastasen, die die Lymphknoten- kapsel durchbrochen haben, sind die Heilungschancen wesentlich geringer. Da ein Teil der Karzino- me im Kopf-Halsbereich sogenann- te mittellinige Karzinome sind (Epi- pharynx, Gaumen, Zungenwurzel, Zungenkörper, Kehlkopf, postkriko- idaler Raum), kann der Lymphab- fluß bilateral erfolgen und zu der prognostisch ungünstigeren bei- derseitigen zervikalen Metastasie- rung führen (Darstellung 1).
Bei Krebs im Kopf- und Halsbe- reich können die Heilungsquoten durch die Primärtumoroperation und die aktiven Folgerungen aus dem Verständnis der lymphogenen Metastasierungsvorgänge verbes- sert werden. Die Exstirpation nur einer sicht- oder tastbaren Lymph- knotenmetastase beruht auf irrigen Vorstellungen über die lymphogene Metastasierung am Hals und ist un- zulänglich. Die angemessene The- rapie besteht in der klassischen Neck-dissection 2).
1) branchiogen: von den Kiemengängen ausgehend
2) Ein- oder beidseitige Ausräumung der Halsweichteile unter Einschluß aller zer- vikalen Lymphknoten, üblicherweise bei Belassung von Arteria carotis commu- nis, Arteria carotis interna und Nervus vagus
Photometerautomat für klinische Aufgaben
Durch die Koppelung eines Photometers mit einem Prozeßrechner lassen sich über Magnetkarten verschiedenerlei Messungen vornehmen. Der Rechner druckt jeweils die Ergebnisse samt Standardabweichung aus. Werkfoto
Mit einem programmierbaren Pho- tometerautomat lassen sich Enzym- aktivitäten und Substratkonzen- trationen genau und bequem be- stimmen. Durch eine neuartige Kopplung eines Photometers mit einem Prozeßrechner genügt es, eine Magnetkarte in den Rechner zu stecken und eine Starttaste zu betätigen. Das automatische Ver- fahren der Aktivitätsmessung läuft nun ab, wobei der Rechner sämtli- che Photometereinstellungen steu- ert und kontrolliert. So enthält die Magnetkarte beispielsweise die Art der Methode, den Umrechnungs- faktor und die Wellenlänge. Das Gerät führt an jeder Probe, bei En- zymmessungen sogar in jedem Zy- klus an jeder Probe, Einzelmessun- gen durch, die im Rechner gespei- chert und statistisch bewertet wer- den. Bei Enzymbestimmungen kön- nen auch die bei pathologischen Seren häufiger auftretenden, unli- nearen Funktionen zwischen Ex- tinktion und Zeit richtig bewertet werden, weil der Rechner die Akti- vität über eine Ausgleichsparabel ermittelt. Der Rechner druckt die Ergebnisse samt Standardabwei- chung aus. Nicht nur in der Notfall- diagnostik, sondern auch in der Routine ist die einfache Umpro- grammierung von Vorteil, denn es genügt, die entsprechende Magnet- karte einzuschieben, um das Gerät
einzustellen. Der verwendete Tisch- rechner mit eingebautem Druk- ker bleibt unabhängig und steht auch für andere Rechenaufgaben im Labor zur Verfügung. Hersteller:
Carl Zeiss, 7082 Oberkochen, Post- fach 35/36 Ha
Berichtigung
Hormonale Kontrazeptiva
Bei der Herstellung der Druckun- terlagen zur Arbeit „Hormonale Kontrazeptiva" von Privatdozent Dr. med. Friedrich Husmann, DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 10/1975, Seite 647 ff., ist unserer Druckerei leider ein sehr schwer- wiegender Fehler unterlaufen.
Mehr als die Hälfte des Textes der Seite 648 gehört an den Schluß der Seite 649. Genau: auf der mittleren Spalte der Seite 648 nach dem Zwi- schentitel „Endometrium-Faktor"
beginnt die achte Zeile mit
„bound-Effekt", von hier an gehört der Text an den Schluß der Seite 649, deren letzte Zeile mit „re-" en- det. — Wir bitten diesen bedauerli- chen Fehler, für den die Schriftlei- tung keine Verantwortung trifft, zu entschuldigen. DÄ Die lymphogene Metastasierung
am Hals erfolgt zwar nicht immer, aber häufig etappenweise von Lymphknotengruppe zu Lymphkno- tengruppe und in einem zeitlichen Intervall in kranio-kaudaler Rich- tung; ferner ist der Metastasierung an der Basis des Halses eine ge- wisse Grenze gesetzt. Bei zutref- fender Indikation zur Neck-dissec- tion kehrt der Grad der operativen Heilungsmöglichkeit später, etwa nach einer radiologischen Behand- lung, nie wieder.
Eine chirurgische Metastasenthera- pie der Lymphknoten ist nur dann sinnvoll, wenn der Primärtumor zu- vor oder gleichzeitig vernichtet worden ist. Liegen darüber Zweifel vor, ist eine ein- oder doppelseitige Neck-dissection ein nicht zu vertre- tendes Wagnis. Die Grenzen der Metastasenoperabilität liegen für den Fachmann heute fest (Abbil- dung 7). Eine abschließende Be- wertung der Chemotherapie ist bei Krebsmetastasen des Halses heute noch nicht möglich.
Der Wert der sogenannten prophy- laktischen beziehungsweise syste- matischen Neck-dissection, mit der man einer Metastasierung nicht vorzubeugen trachtet, sondern mit der man hofft, klinisch nicht faßba- re Mikrometastasen zu eliminieren, ist umstritten. Einmal ist der opera- tive Eingriff in die Abwehrpotenz des kollaren Lymphsystems be- denklich, zum anderen steht der statistisch exakte Beweis für den Wert dieser Operation noch aus.
Literatur beim Verfasser
Anschrift des Verfassers:
Professor
Dr. med. Walter Becker 53 Bonn 1
Venusberg, Univ.-HNO-Klinik
