Archiv "Kongressbericht: Diagnostik und Therapie von Weichteilsarkomen" (19.03.2004)

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ie mangelnde Umsetzung von Leit- oder Richtlinien zur Diagno- stik und Therapie von Weichteil- sarkomen war ein Themenschwerpunkt beim 9. Jahrestreffen der Connective Tissue Oncology Society (CTOS), das vom 6. bis 8. November 2003 in Barcelo- na stattfand.

Therapieleitlinien

In einigen Ländern existieren Vorgaben unterschiedlicher Art wie beipielsweise Leitlinien oder Richtlinien, in denen an- gegeben wird, wie Patienten mit Weich- teilsarkomen (WTS) zu behandeln sind.

Ziel solcher Richtlinien ist zum einen die Verbesserung der Behandlung von Pati- enten mit WTS, um ein längeres Gesamt- überleben erreichen zu können, und zum anderen eine Optimierung der Dia- gnostik. Schließlich dienen sie als Stimu- lus für die Durchführung von klinischer und grundlagenwissenschaftlicher Pra- xis. So sind insbesondere in den Nieder- landen und in Schweden einschlägige Richtlinien publiziert worden.

Die Analyse von Patienten, die von 1995 bis 1998 in Holland in der Region des Tumorzentrums Amsterdam (Com- prehensive Cancer Center Stedendrie- hoek) durchgeführt wurde, spiegelt je- doch ein Bild wieder, dass noch weit von den genannten Zielen entfernt ist. Unter- sucht wurden dabei alle Patienten, die im gesetzlich vorgeschriebenen (und peni- bel eingehaltenen) nationalen Tumorre- gister gemeldet worden sind und in 20 Krankenhäusern, 2 Universitätskliniken und bei allen niedergelassenen Ärzten wegen der Erstdiagnose eines WTS be- handelt wurden. Lediglich bei 42 Prozent aller Patienten wurden die recht großzü- gig gehaltenen Vorgaben befolgt. Die Richtlinien zur Biopsie vor einer endgül-

tigen Resektion wurden bei allen Tumo- ren > 5 cm (T2) nur bei zehn Prozent der Sarkome durchgeführt. Bei der Hälfte al- ler Patienten mit G3-Weichteilsarkomen war keine postoperative Strahlenthera- pie veranlasst worden. Dies hatte nach den Ausführungen von Frits van Coevor- den, Amsterdam, zur Folge, dass immer- hin 38 Prozent der Patienten nach Vorlie- gen des histopathologischen Befundbe- richts erneut operiert werden mussten.

Auch wenn eine Nachresektion mit einer optimierten Resektionsrate assoziiert ist, überwiegen dennoch die Nachteile für den Patienten mit einer erneuten Opera- tion, einem verlängerten Krankenhaus- aufenthalt und gegebenenfalls schlech- terem Gesamtüberleben. Weiterhin war bei 53 Prozent der Patienten mit R1-rese- ziertem Sarkom keine postoperative Strahlentherapie durchgeführt worden, 31 Prozent der Patienten wurden zu kei- nem Zeitpunkt dem hierfür spezialisier- tem regionalen Zentrum vorgestellt.

Ähnliche Zahlen wurden von Jane Lothi- an vom North England Bone and Soft Tissue Tumour Service vorgetragen. Hier wurden 40 Prozent der Patienten mit WTS nie einem Sarkomspezialisten vor- gestellt, weitere 30 Prozent erst nach ei- nem mittleren Intervall von 68 Tagen.

Behandlung in

spezialisierten Zentren

Alle Referenten unterstrichen die Tatsa- che, dass Patienten mit einer suspekten Raumforderung verdächtig für ein Weichteilsarkom sind und unverzüglich einem spezialisierten Zentrum vorge- stellt werden sollten. Die Literatur bietet genügend Evidenz, dass nur die Behand- lung von Weichteilsarkomen in einem darauf spezialisiertem Zentrum eine op- timale Behandlung dieser Tumorentität

bietet, wobei die zuweisenden Ärzte eng in das diagnostische und therapeutische Konzept mit eingebunden werden müs- sen. Jeder Tumor mit einem Durchmes- ser von mehr als 5 cm, darüber war sich das Auditorium einig, und jeder unter- halb der oberflächlichen Körperfaszie gelegene Tumor ist suspekt. Auch eine schmerzhafte Weichteilschwellung, er- klärte Anders Rydholm, Lund, Schwe- den, sollte nicht erst ambulant oder von einem hierin unerfahrenem Team anbe- handelt werden, sondern unverzüglich an das nächste WTS-Zentrum überwiesen werden.

Histopathologische Diagnostik

Ein weiterer Schwerpunkt des Kongres- ses war die Frage nach der optimalen Ge- winnung von Tumormaterial zur histo- pathologischen Diagnostik.

Während früher die Feinnadelaspira- tionszytologie (FNA) häufig war, wurde diese in den vergangenen Jahren von der Stanzbiopsie (CNB) abgelöst. Durch die FNA kann zwar immerhin bei 98 Prozent der Patienten die Diagnose „WTS“ rich- tig gestellt, jedoch nur bei 72 Prozent die exakte histopathologische Zuordnung getroffen werden, berichtete Mans Aker- mann, Lund, Schweden.

Mithilfe beispielsweise der Truecut- Nadel kann diese Information auf 99 Prozent der richtigen Diagnose „WTS“

und 91 Prozent der genauen Typisierung gesteigert werden. Dabei bietet die CNB den Vorteil, für weitere immunhistoche- mische Untersuchungen zumeist mehr Material zur Verfügung zu haben. Die Biopsie selber sollte jedoch, darauf wur- de verstärkt hingewiesen, von dem dann operierenden Chirurgen durchgeführt werden. Auch wenn noch keine Daten über das Setzen von Implantationsmeta- M E D I Z I N

Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 1219. März 2004 AA803

Kongressbericht

Diagnostik und Therapie von Weichteilsarkomen

Matthias Peiper, Wolfram Trudo Knoefel

M E D I Z I N

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A804 Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 1219. März 2004

Plädoyer für Autopsie

Die dargestellte Situation der Autopsie in Deutschland kann man in ihren Ergeb- nissen nur als katastrophal bezeichnen.

Allein die Autopsie kann in fast allen Fäl- len die eigentliche Todesursache feststel- len, wobei sich mitunter geradezu drama- tische Feststellungen ergeben. Dies be- trifft nicht nur die Korrektur der bisheri- gen klinischen Diagnosen, sondern hat mitunter weitreichende Folgerungen in versicherungsrechtlicher Hinsicht. So er- innere ich mich an einen Fall, wo eine kriegsbedingte Verletzung zu einer chro-

nischen Entzündung im Urethralbereich geführt hatte. Jahrzehnte später war die- ser Patient an einer Lungenembolie ge- storben. Die Autopsie deckte auf, dass sich in diesem Fall die Entzündung im paraurethralen Gebiet ausgebreitet hat- te bis hin zu der Leistenvene. Hier hatte sich eine entzündliche Thrombose ent- wickelt als Ausgangspunkt der tödlichen Thrombose. Dieser Todesfall war somit nach dem Versorgungsrecht zu entschä- digen, was ohne Autopsie nicht hätte er- kannt werden können. Ich könnte, wie je- der Obduzent, noch zahlreiche weitere vergleichbare Fälle anführen. Mein wei- terer beruflicher Werdegang hat mich zwar in die Psychiatrie geführt, aber die in einem pathologischen Institut gewon- nenen Einsichten haben mich für mein ganzes berufliches Leben geprägt und mir Kenntnisse über die krankheitsbe- dingten Veränderungen im menschlichen Organismus vermittelt, die ich auf keine andere Weise hätte erlangen können. In- sofern ist die Obduktion unverzichtbar in mehrfacher Hinsicht: zur Erkennung der Bedingungen, die zum Tode geführt ha- ben, zur Klärung versicherungsrechtli- cher Ansprüche, zur allgemeinen Qua- litätssicherung und nicht zuletzt im Rah- men der ärztlichen Weiterbildung, in der leider für praktische Erfahrungen in der Pathologie kaum noch Raum bleibt. Im Grunde ist es nicht nachvollziehbar, wie- stasen vorliegen, sollte bei mehreren Tu-

morpunktionen stets die gleiche Inzision als Zugang gewählt werden. Diese ist dann so zu markieren, dass bei definitiver chirurgischer Versorgung die Inzision ex- zidiert werden kann.

Brian Rubin, University of Washing- ton, Seattle, USA gab einen Ausblick auf die künftigen molekularen Diagnosti- ken. Die Einführung der Gene Arrays und der genetischen Profilierung eines Tumors erlaubt die Charakterisierung eines Genexpressionsschemas unter- schiedlicher Tumoren sowie die Inspekti- on der in die Tumorgenese involvierten Gene. Die Einführung dieser Techniken

in die Routineuntersuchungen wird nach Ansicht Rubins zu einer neuen moleku- laren Subklassifikation der Weichteilsar- kome führen. Insbesondere, meinte Ru- bin, wird es so möglich sein, neue Schlüs- selwege als mögliche Ansatzpunkte für therapeutische Ziele zu identifizieren.

Dies erwartet Rubin bei den WTS inner- halb der nächsten fünf bis zehn Jahre.

Anschrift für die Verfasser:

Priv.-Doz. Dr. med. Matthias Peiper Klinik für Allgemeine und Viszeralchirurgie Universitätsklinikum Düsseldorf Moorenstraße 5

40225 Düsseldorf

E-Mail: matthias.peiper@uni-duesseldorf.de

zu dem Beitrag

Autopsie in Deutschland

Derzeitiger Stand, Gründe für den Rückgang der Obduktions- zahlen und deren Folgen von

Prof. Dr. med. Ernst-Wilhelm Schwarze

Dr. rer. nat. Jörg Pawlitschko in Heft 43/2003

DISKUSSION

so nicht jeder in einer Universitätsklinik verstorbene Patient obduziert wird. Die Autoren wiesen ja darauf hin, dass es wohl eine Dankespflicht des Patienten, der die Möglichkeiten einer Hochlei- stungsmedizin in Anspruch genommen hat, geben solle, einer Obduktion im ge- gebenen Fall zuzustimmen. Bemerkens- werterweise haben Angehörige in dieser Hinsicht keine Probleme, wenn nur die vage Möglichkeit einer finanziellen Ent- schädigung besteht, wie ich es erlebt ha- be, wenn ein Angehöriger vielleicht an den Folgen einer Silikose gestorben sein könnte. Die Obduktion eines Verstorbe- nen sollte eigentlich routinemäßig erfol- gen, zumindest in klinischen Einrichtun- gen, um die zum Tode führenden Bedin- gungen herauszuarbeiten und einen nicht natürlichen Tod nicht zu übersehen, ein Bereich, wo eine hohe Dunkelziffer vermutet wird. Letztendlich ist ein hoher medizinischer Standard an eine hohe Sektionsfrequenz gekoppelt, was eigent- lich auch den Kostenträgern einleuchten sollte, da die Obduktionsergebnisse das klinische Handeln optimieren und somit am Ende Kosten senken können.

Dr. med. Reinhard Ody Bismarckstraße 18, 53879 Euskirchen

Instrument der Qualitätssicherung

Der Beitrag ist ebenso instruktiv wie er überfällig war. Wir haben kürzlich nach- weisen können, dass eine Minderung der Obduktionszahlen unzweifelhaft zu ei- nem Absinken der medizinischen Qua- lität führt. Einer meiner Mitarbeiter hat die Dignität der klinischen Diagnostik an den von uns autopsierten Menschen untersucht und dabei festgestellt, dass rund 30 Prozent der klinisch vermuteten Grundleiden und rund 40 Prozent der an- genommenen Todesursachen unrichtig waren.

Literatur

1. Validität der klinischen Diagnostik von Grundleiden und Todesursache. Erik Brandenburg, Dissertation Universität Hamburg, 1998.

Dr. med. Karl August Finck Pfeilshofer Weg 43, 22391 Hamburg

Die Verfasser haben auf ein Schlusswort verzichtet.