ÜBERSICHTSARBEIT
Diagnostik und Therapie von
Weichteil sarkomen der Extremitäten
Holger Bannasch, Steffen U. Eisenhardt, Anca-Ligia Grosu, Jürgen Heinz, Arash Momeni, G. Björn Stark
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Die Diagnose eines Weichteilsarkoms der Ex- tremität wird bei vielen Patienten mit teilweise erheblicher Verzögerung gestellt, obwohl eine zeitnahe adäquate Be- handlung das Überleben verbessert und die Amputations- rate senkt.
Methoden: Basierend auf einer selektiven Literaturanalyse wird – unter Einbeziehung einschlägiger Referenzen und Leitlinien – ein orientierender Algorithmus zur Diagnostik von Weichteiltumoren und zur Therapie von Weichteilsar- komen der Extremitäten erarbeitet.
Ergebnisse: Die chirurgische Entfernung, begleitet von ei- ner multimodalen Therapie, stellt die einzige Modalität dar, die im interdisziplinären Kontext eine Heilungschance beim Weichteilsarkom bietet. Plastisch-rekonstruktive Ver- fahren ermöglichen vor allem in den distalen Extremitä- tenabschnitten onkochirurgisch adäquate Resektionen bei möglichst gutem Funktionserhalt. Die Modalität von (neo-)adjuvanter Bestrahlung und/oder Chemotherapie wird kontrovers diskutiert. Die 5-Jahres-Überlebensrate für Low-grade-Sarkome liegt bei 87 Prozent, für High-grade- Sarkome bei 62 Prozent.
Schlussfolgerungen: Jede solide Raumforderung der Extre- mität, die länger als vier Wochen besteht, bedarf der Ab- klärung. Hierbei ist eine Exzisionsbiopsie nur für epifaszia- le Läsionen < 5 cm geeignet. Alle anderen Läsionen benö- tigen eine MRT und eine Inzisionsbiopsie. Die Behandlung in einer interdisziplinären Einrichtung, die eine multimo - dale Therapie gewährleisten kann, ist obligat. Der vorge- schlagene Algorithmus soll dazu beitragen, Verzögerungen bei der Diagnostik zu reduzieren und alle therapeutischen Möglichkeiten auszuschöpfen.
►Zitierweise
Bannasch H, Eisenhardt SU, Grosu A-L, Heinz J, Momeni A, Stark GB: The diagnosis and treatment of soft tissue sarcomas of the limbs. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(3):
32–8. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0032
Z
iel der Arbeit ist es, die korrekte Diagnostik und Therapie von Weichteilsarkomen der Extremitä- ten darzulegen. Dies erscheint notwendig, weil auf- grund der Seltenheit der Tumoren nach wie vor viele Patienten verzögert diagnostiziert und therapiert wer- den (1, 2), obwohl keine Spezialkenntnisse notwen- dig sind, um die initialen diagnostischen Maßnahmen korrekt einzuleiten.Eine wesentliche Rolle kommt der rechtzeitigen Vorstellung in einer spezialisierten Einrichtung zu (3, e1, e2). Es konnte klar gezeigt werden, dass die zeitna- he Behandlung an Zentren das Überleben verbessert sowie die Amputationsraten senkt (1). Unglücklicher- weise wird nach wie vor ein Großteil von Patienten mit Weichteilsarkomen initial an Kliniken mit niedrigen Fallzahlen versorgt, zumeist in Institutionen, die weni- ger als drei solcher Patienten pro Jahr behandeln (2).
Im Patientenkollektiv der Autoren wurden 72 Prozent aller Patienten auswärts bereits voroperiert (4).
Sarkome können überall im Körper auftreten, so dass jede chirurgische Disziplin sich mit ihnen kon- frontiert sieht. 60 Prozent der Weichgewebesarkome des Erwachsenen sind an den Extremitäten lokalisiert (15 Prozent obere, 45 Prozent untere Extremität), weswegen diese Lokalisationen in diesem Artikel vorrangig behandelt werden sollen (5). Moderne mul- timodale Therapiestrategien inklusive der verbesser- ten rekonstruktiven Optionen erlauben den Extremi- tätenerhalt bei guter lokaler Tumorkontrolle in über 95 Prozent der Fälle (2, e3). Auf Basis einer selekti- ven Literaturaufarbeitung wird ein Vorschlag für ei- nen Algorithmus für die korrekte Diagnostik von soli- den Tumoren der Extremitäten und die zeitnahe Ein- leitung einer interdisziplinären Therapie präsentiert (Grafik). Dieser wurde insbesondere als Unterstüt- zung für die niedergelassenen Kollegen konzipiert.
Epidemiologie und Klinik
Die Inzidenz von Weichgewebesarkomen ist mit etwa 2 bis 3 pro 100 000 pro Jahr relativ niedrig. In der Einrichtung der Autoren stellen sich pro Jahr circa 50 Patienten mit einem Sarkom vor. Dabei bezeichnet dieser Begriff keine einheitliche Tumorgruppe, son- dern zahlreiche histopathologisch differenzierte Un- tergruppen (6, 7). Als häufigste sind beim Erwachse- nen das Liposarkom, das Fibrosarkom und das pleo- morphe Sarkom, das früher als malignes fibröses His-
Abteilung Plastische und Handchirurgie, Universitätsklinikum Freiburg:
PD Dr. med. Bannasch, Dr. med. Eisenhardt, Prof. Dr. med. Stark Klinik für Strahlenheilkunde, Universitätsklinikum Freiburg: Prof. Dr. med.
Grosu
Abteilung Innere Medizin I – Hämatologie und Onkologie, Universitätsklinikum Freiburg: Dr. med. Heinz
Department of Surgery, Stanford University Medical Center: Dr. Momeni
tiozytom bezeichnet wurde, zu nennen. Weichgewe- besarkome sind nur für ein Prozent aller malignen Er- krankungen beim Erwachsenen verantwortlich (8, e4). Die 5-Jahre-Überlebensrate liegt für Low-grade- Sarkome bei 87 Prozent, für High-grade-Sarkome bei 62 Prozent (6).
Problematisch ist, dass ein langsames Wachstum eines Tumors keinesfalls beweisend für ein benignes Geschehen ist, auch wenn sich insgesamt nur jeder 200. Weichteiltumor als maligne erweist (e5). Subku- tane Tumoren fallen meist durch Selbstpalpation auf, wenngleich die Angaben zu Dauer und Progredienz häufig nicht verlässlich sind. Gelegentlich wird eine (vermeintliche) Koinzidenz zu Bagatelltraumen fehl- interpretiert (Abbildung 1). Tiefer gelegene Tumoren, beispielsweise an typischer Lokalisation innerhalb der Adduktorenloge des proximalen Oberschenkels, führen selten frühzeitig zu Beschwerden. Hartnäcki- ge therapieresistente Schwellungszustände, die län- ger als vier Wochen persistieren, sollten nicht zwangsläufig als Zerrung oder ähnliches interpretiert werden, sondern Anlass zu weiterführender Diagnos- tik sein (9).
Biopsie und Diagnostik
Die Dignitätsbestimmung ist vor der histopathologi- schen Befundung auch mit bildgebenden Verfahren nicht sicher möglich, jedoch lassen sich einige Merk- male positiv mit der späteren Diagnose eines Weich- teilsarkoms korrelieren. Dazu zählen ein Durchmes- ser von mehr als 5 cm, Größenzunahme, Schmerzhaf- tigkeit der Schwellung und eine tiefe Lokalisation (9, e6). Jede Schwellung, die eines dieser Merkmale auf- weist, sollte bis zum histopathologischen Beleg des Gegenteils als malignes Geschehen angesehen und behandelt werden. Wenn alle diese Kriterien vorlie- gen, beträgt die Wahrscheinlichkeit eines malignen Geschehens 86 Prozent (9).
Kleinere Tumoren, die lange bestehen und per kli- nischer Untersuchung und Ultraschall sicher subku- tan (also epifaszial) lokalisiert sind, können zunächst einer Exzisionsbiopsie zugeführt werden. Dieser Ter- minus beschreibt die vollständige Exzision eines Tu- mors mit einem knappen Sicherheitsabstand. Dieses Vorgehen erfordert zunächst präoperativ keine weite- re Bildgebung. Immerhin 25 Prozent aller Weichge- webesarkome sind bei der Diagnose kleiner als 3 cm und sitzen epifaszial. Falls die histopathologische Befundung ein Sarkom ergibt, kann anschließend meist problemlos eine weite Nachresektion ohne prognostischen Nachteil erfolgen. In 60 Prozent die- ser Fälle lassen sich im Nachresektat residuale Tu- morzellen nachweisen (e7, e8, e9). Für subkutane Be- funde, die größer als 5 cm sind, und für alle Tumoren jedwelcher Größe mit subfaszialer Lage ist dieses Verfahren falsch (e10).
Bei größeren und allen subfaszialen soliden Weichteiltumoren sollten MRT-Untersuchungen mit Kontrastmittelgabe erfolgen, die für Weichteiltumo- ren die höchste Aussagekraft besitzen (10). Jeder Tu-
mor mit Kontrastmittelaufnahme muss bis zum Be- weis des Gegenteils als maligne angesehen werden.
Hier ergibt sich gelegentlich eine weitere Fehlerquel- le durch eine verharmlosende Interpretation („glatt berandeter, benigne erscheinender Tumor“). Eine si- chere Artdiagnostik von Weichteiltumoren ist im Ge- gensatz zu Knochentumoren durch keine Bildgebung möglich (e11). Mancher Chirurg wird daher gelegent- lich abwarten oder auch bei subfaszialer Lage fälsch- licherweise eine Ausschälung ohne Sicherheitsab- stand vornehmen (Abbildung 1).
Die MRT erlaubt aber eine sehr exakte dreidimen- sionale anatomische Analyse und eine gute Biopsie-
GRAFIK
Vorschlag für einen Algorithmus zur korrekten Abfolge der diagnostischen Maßnahmen bei einem soliden Tumor der Extremität und Übersicht über den multimodalen Behandlungsablauf
planung. Ein subfaszial gelegener, kontrastmittelauf- nehmender Weichteiltumor sollte einer diagnosti- schen Inzisionsbiopsie zugeführt werden. Dieser nur vermeintlich triviale Eingriff sollte in der Regel offen erfolgen und idealerweise durch den dann weiterbe- handelnden Chirurgen selbst vorgenommen werden.
Hier ergeben sich durch falsche oder zu große Zu- gangswege und falsche Ausleitung von Drainagen weitere Fehlerquellen, die eine spätere ideale onko- chirurgische Resektion und Rekonstruktion erschwe- ren oder unmöglich machen (2, 8).
Idealerweise erhält der Pathologe eine ausreichend große Menge von Tumormaterial aus dem randständi- gen Bereich des Tumors (Pseudokapsel). Prinzipiell sind auch Stanz-Nadelbiopsien möglich, wenn der Pathologe mit der geringeren Menge an aussagefähi- gem Material arbeiten kann. Die Aspirationsbiopsie hat eine beschränkte Aussagekraft (e12).
Die weitere Therapie nach der sicheren Diagnose eines Weichteilsarkoms hängt vom histopathologi- schen Grading und vom Staging ab. Das in Europa am weitesten verbreitete Grading-System der Fédéra- tion Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer unterscheidet die Grade 1 bis 3, wobei 3 als beson-
ders maligne eingestuft wird. Die korrekte histopa- thologische Einordnung ist von zentraler Bedeutung für die Wahl der Behandlung, weil einige Sarkomsub- typen deutlich von neoadjuvanten Maßnahmen profi- tieren, wie der primitive neuroektodermale Tumor oder das extraossäre Ewing-Sarkom (e13). Wegen der häufigen Diskrepanzen sollten großzügig Referenz- pathologien angefordert werden (3, 11).
Staging
Zusätzlich ist in erster Linie ein Spiral-CT des Tho- rax indiziert, weil Weichteilsarkome in erster Linie hämatogen in die Lunge metastasieren. Bei der Erst- diagnose weisen allerdings lediglich 10 Prozent der Patienten lokalisierbare Lungenmetastasen auf, die gegebenenfalls der thoraxchirurgischen Resektion zugeführt werden können (e14). Die Positronen- Emissions-Tomographie hat in der Diagnostik der Weichteilsarkome noch keinen in Leitlinien exakt de- finierten Stellenwert (e15).
Das Staging erfolgt wie üblich im TNM-System, wobei hier nicht nur die Größe, sondern auch die La- ge – epi- oder subfaszial – aufgrund der prognosti- schen Relevanz unterschieden wird (6).
Abbildung 1:
53-jährige Patientin mit einem myxoiden Li- posarkom (T2b, N0, M0, G1) an der distalen Oberschenkelinnenseite rechts.
a) In einer auswärtigen MRT-Untersuchung war zwar ein kräftig kontrastmittelauf- nehmender solider Tumor festgestellt worden, wegen zeitlicher Koinzidenz zu einem Trauma wurde dieser allerdings als Hämatom in Organisation interpretiert.
b) Es erfolgte daraufhin auswärts die inadä- quate Enukleation des Befundes mit in- korrekter Drainageausleitung.
c) Nach histopathologischer Diagnose musste zur Erzielung einer R0-Situation eine weite Nachresektion unter Mitnahme der distalen Anteile von M. sartorius und M. gracilis erfolgen, weil das Tumorbett nach zuvor erfolgter Ausschälung palpa- torisch nicht mehr beurteilbar war.
d) Resultat nach OP und adjuvanter Radiatio
a b
c d
Tumorboard – Planung der interdisziplinären, multimodalen Therapie
Nach der Diagnose eines Weichteilsarkoms muss der Patient an ein Zentrum überwiesen werden, das inter- disziplinär und multimodal arbeitet. Hier sollten das Staging komplettiert und das weitere multimodale Vorgehen besprochen werden (7, 12). Im Folgenden werden die allgemeinen Grundzüge der multimoda- len Therapie des Weichteilsarkoms beim Erwachse- nen anhand der aktuellen Leitlinien unter besonderer Berücksichtigung der onkochirurgischen und plas- tisch-rekonstruktiven Maßnahmen (2, 10) darge- stellt.
Resektion
Unbestritten entscheidend für die Heilung von Pa- tienten mit Weichteilsarkomen der Extremitäten ist die radikale chirurgische Entfernung. Bedeutete dies früher häufig die Amputation, ist dies heute nur noch sehr selten notwendig (13).
Zentraler Bestandteil der Behandlung und der ein- zige potenziell kurative Ansatz ist die onkologisch
adäquate operative Entfernung des Tumors. Keine andere (neo-)adjuvante Therapieoption kann ein Lo- kalrezidiv adäquat verhüten (e16). Bei inadäquater Voroperation, meist mit marginaler Exzision, muss zuerst geprüft werden, ob durch eine Nachoperation ein größerer Sicherheitsabstand erzielt werden kann.
Es wurde klar gezeigt, dass die Nachoperation der al- leinigen Radiatio bei R1-Resektion überlegen ist (1).
Die häufigste Resektionstechnik stellt die so ge- nannte weite Resektion dar. Diese bezeichnet die Re- sektion des Tumors weit im Gesunden mit einem Si- cherheitsabstand von 4 bis 5 cm zur Seite und 1 bis 2 cm zur Tiefe (14).
Bei tumorfreien anatomischen Grenzstrukturen (Muskelfaszie, Perineurium, Adventitia großer Gefä- ße) ist eine Abstandsverringerung unter Mitnahme dieser Hüllfaszien möglich. In Kombination mit ad- juvanter Radiatio zeigt dieses Verfahren eine lokale Tumorkontrolle von 95 Prozent und analoge Überle- bensraten zur Amputation (12, 13). Die sogenannte Kompartmentresektion bezeichnet die Entfernung ei- ner gesamten Muskelgruppe vom Ursprung bis zum
Abbildung 2:
27-jährige Patientin mit Fibrosarkom (T1b, N0, M0, G3) am linken Fußrücken.
a) Auswärtige R1-Resektion
b) Im MRT zeigte sich ein kontrastmittelauf- nehmendes Residuum, auswärts war die Amputation des Unterschenkels empfoh- len worden.
c) Es erfolgte die onkochirurgisch adäquate weite Nachresektion unter Mitnahme der Zehenstrecker und der dorsalen Fußwur- zelkortikalis. Die Tibialis-anterior-Sehne konnte aufgrund ihrer isolierten synovia- len Lage erhalten werden und die durch- trennten Zehenstrecker wurden zur Ver- meidung von Krallenzehen tenodesiert.
Zur Defektdeckung erfolgte der mikrochi- rurgische Gewebetransfer eines Faszio- kutanlappens vom Oberarm. Postoperativ wurde eine adjuvante Strahlentherapie durchgeführt.
d) funktionelles Resultat 3 Jahre postoperativ
a b
c d
Ansatz und rechtfertigt ihre verstümmelnde Radika- lität durch das häufige Auftreten von Satellitenme- tastasen bei Knochentumoren. Beim Weichteilsar- kom ist diese Technik nur bei sehr ausgedehnten Be- funden sinnvoll (2).
Wenn große Leitungsstrukturen nah am Stamm in- filtriert sind, muss gelegentlich nach wie vor ampu- tiert werden. Die Indikation hierzu muss in Abwä- gung zu den potenziellen rekonstruktiven Optionen in Bezug auf Gefäß- und Nerveninterposition getrof- fen werden. Auch hier können plastisch-chirurgische Techniken wie beispielsweise sogenannte Filet-Lap- pen zum Erhalt eines möglichst langen Stumpfes mit maximaler Restfunktion wertvoll sein (2, 4, 10).
Rekonstruktion
Die Rekonstruktion bezeichnet jede Maßnahme, die über eine reine Primärnaht hinausgeht. Ziel ist im- mer eine möglichst ungestörte Wundheilung, die der allgemeinen Rehabilitation, aber auch der nicht ver- zögerten Einleitung einer häufig notwendigen post- operativen Bestrahlung dienen soll. Zur Vermeidung von Wundheilungsstörungen durch Primärverschluss unter Spannung kommen hier alle Techniken der plastischen Chirurgie zum Tragen (2, 4, 10). Insbe- sondere der routinemäßige Einsatz mikrochirurgi- scher Lappenplastiken mit vernachlässigbarer Hebe- defektmorbidität ist mittlerweile ein unverzichtbarer Bestandteil der modernen rekonstruktiven Optionen (e17, e18). Funktionelle Rekonstruktionen wie Ner- veninterponate oder klassische Muskelersatzplasti- ken, zum Beispiel Tibialis-posterior-Transfer zum Ausgleich eines Fallfußes nach Resektion der Fußhe- ber, erfolgen simultan (2).
Resektion und Rekonstruktion können meist ein- zeitig erfolgen, das heißt die Wiederherstellung er- folgt in gleicher Sitzung unmittelbar im Anschluss an die onkochirurgische Resektion. Bei einer MRT- gestützten Planung wird in den meisten Fällen eine primäre R0-Situation erzielbar sein, wenn eine adä- quate Resektion ohne Zurückhaltung wegen etwaiger schwer zu verschließender Defekte erfolgt (2, 3, 10).
Diese Zurückhaltung tritt bei fehlender Kenntnis der rekonstruktiven Möglichkeiten auf und kann bereits in der Planung einen negativen Einfluss auf das Ge- samtkonzept haben und zu einer fehlenden onkochi- rurgischen Radikalität führen. Insbesondere im dis- talen Extremitätenbereich ist ohne die ausführliche präoperative Rekonstruktionsplanung eine adäquate Resektion bei maximalem Funktionserhalt nicht möglich (Abbildung 2). Aus Sicht der plastischen Chirurgie kann die präoperative Beurteilung der Re- sektabilität eines Tumors nur durch einen Operateur erfolgen, der mit allen Möglichkeiten der Rekon- struktion vertraut ist (2, 3, 10). Darüber hinaus muss der Chirurg auch mit den Prinzipien der (neo-)adju- vanten Maßnahmen vertraut sein, um im Tumor - board interdisziplinär über den etwaigen Nutzen ei- nes präoperativen Downstaging mitentscheiden zu können (10).
(Neo-)adjuvante Maßnahmen Strahlentherapie
Seit der Arbeit von Rosenberg et al. Anfang der 1980er Jahre ist die Radiotherapie als Ergänzung zur weiten Exzision bei allen subfaszialen und G2/G3-Sarkomen fest etabliert (13). Mit diesem multimodalen Regime wird eine lokale Tumorkon- trolle von 95 Prozent erreicht (15). Es ist nicht si- cher, ob die adjuvante Strahlentherapie das Gesamt- überleben verbessert (16, 17). In diesem Zusammen- hang soll noch einmal betont werden, dass die allei- nige Bestrahlung nach vorangegangener marginaler Exzision der weiten (Nach-)Resektion unterlegen ist (10, 18). Die Anwendungsmodalität der Radiothera- pie (prä-, intra- oder postoperativ) ist nach wie vor Gegenstand einer Kontroverse, die hier nicht voll- ständig dargestellt werden kann (19). Die häufigste Anwendungsmodalität ist die postoperative Strahlen- therapie in Dosen von 50 bis 60 Gy, eventuell mit Boost bis 66 Gy (12). Argumente zugunsten einer präoperativen Bestrahlung sind die Applikation einer kleineren Dosis in einem kleineren Strahlenfeld, das mögliche Verhindern einer Tumoraussaat während der Operation und eine potenzielle Vereinfachung des Eingriffs durch die Verkleinerung des Tumors (19). Eine neoadjuvante Kombinationstherapie von Radio- und Chemotherapie (MAID-Protokoll) ge- folgt von Operation und postoperativer Chemothera- pie mit/oder ohne Strahlentherapie ergab ein deutlich verbessertes Gesamtüberleben im Vergleich zu einer historischen Kontrollgruppe (20); allerdings wird die Toxizität dieses Protokolls von anderen Autoren kri- tisch hinterfragt (15). O`Sullivan et al. zeigten in ei- ner großen Serie deutlich mehr Wundheilungsstörun- gen bei präoperativer Radiatio im Vergleich zur post- operativen Applikation (18). Bei genauer Analyse fällt auf, dass dies nicht auf die obere Extremität zu- trifft, und dass die Spätnebenwirkungen in der neo- adjuvant behandelten Gruppe signifikant seltener sind als in der Gruppe mit adjuvanter Strahlenthera- pie (e19). Die rekonstruktiven Optionen mit Lappen- plastiken, die einen spannungsfreien Wundver- schluss gewährleisten, können hier ebenfalls einen wichtigen Beitrag leisten (10). Die kurze Darstellung dieser Kontroverse demonstriert erneut die Notwen- digkeit der interdisziplinären Besprechung im Tu- morboard.
Chemotherapie
Der Nutzen einer neoadjuvanten und/oder adjuvan- ten Chemotherapie bei Weichteilsarkomen wird wei- terhin kontrovers diskutiert. Ausnahmen sind das Ewing-Sarkom sowie das Rhabdomyosarkom. Bei diesen Sarkomen kann die Hinzunahme einer neoad- juvanten und/oder adjuvanten Chemotherapie zur Lokaltherapie das progressionsfreie Überleben ver- längern und das Lokalrezidivrisiko senken. Patienten mit Ewing-Sarkom sollten deshalb im Rahmen aktu- eller Studien der Euro-Ewing-Study Group thera- piert werden. Bei Patienten mit Rhabdomyosarkom,
insbesondere bei embryonalen Rhabdomyosarko- men, sollte auch bei jungen Erwachsenen eine The- rapie analog pädiatrischer Protokolle erwogen wer- den. Bei den übrigen Weichteilsarkomen ist der Stel- lenwert einer neoadjuvanten oder adjuvanten Che- motherapie trotz zahlreicher Studien und Metaanaly- sen weiterhin nicht klar definiert. So zeigten Pervaiz et al. in einer 2008 publizierten Metaanalyse eine Verlängerung des Gesamtüberlebens nach einer adju- vanten Chemotherapie mit der Kombination von Do- xorubicin und Ifosfamid (21). Im Gegensatz dazu zeigten zwei EORTC-Studien keinen Vorteil einer adjuvanten Chemotherapie mit der Kombination von Doxorubicin und Ifosfamid hinsichtlich des Gesamt- überlebens, mit Ausnahme einer R1-Resektion (Woll et al.: Adjuvant chemotherapy with doxorubicin and ifosfamide in resected soft tissue sarcoma [STS]: in- terim analysis of a randomised phase III trial [abs- tract]. J Clin Oncol 2007; 25: 547s; Le Cesne et al.:
The end of adjuvant chemotherapy era with doxoru- bicin-based regimen in resected high-grade soft tis- sue sarcoma: Pooled analysis of the two STBSG- EORTC phase III clinical trials [abstract]. J Clin On- col 2008; 26: 559s). Aufgrund dieser Daten kann deshalb keine generelle Empfehlung einer adjuvan- ten Chemotherapie ausgesprochen werden. Wenn möglich, sollten deshalb Patienten in klinische Stu- dien eingebracht werden. Außerhalb von Studien sollte eine adjuvante Chemotherapie immer eine Einzelfallentscheidung sein, bei der die individuel- len Patienten- und Tumorcharakteristika berücksich- tigt werden müssen.
In der neoadjuvanten Situation ist der Stellenwert einer Chemotherapie ebenfalls nicht geklärt. So konnte in einer EORTC-Studie kein Vorteil einer al- leinigen neoadjuvanten Chemotherapie mit Doxoru- bicin und Ifosfamid im Vergleich mit einer alleinigen Operation gezeigt werden, wobei als Kritikpunkt der Studie die niedrige Ifosfamid-Dosis genannt werden muss (22). Inwieweit eine zusätzliche Chemothera- pie zu einer neoadjuvanten Strahlentherapie – ent- weder als Kombinationstherapie oder als sequenziel- le Therapie – einen Nutzen bringt, ist aktuell eben- falls noch nicht zu entscheiden. So werden in den Leitlinien des National Comprehensive Cancer Net- work als mögliche Therapiemodalitäten eine neoad- juvante Chemotherapie mit postoperativer Strahlen- therapie, die alleinige neoadjuvante Strahlentherapie oder die kombinierte Radiochemotherapie als gleichwertige Alternativen angesehen. Als Indikati- on für eine neoadjuvante Therapie wird in der Regel ein lokal fortgeschrittenes High-grade-Sarkom mit einer Tumorgröße ≥ 5 cm angesehen, insbesondere wenn eine alleinige Operation mit einer Amputation oder massiven Funktionseinschränkung verbunden wäre. Als interessante Therapieoption bietet sich in dieser Situation eine regionale Hyperthermie in Kombination mit einer Chemotherapie an, gefolgt von lokaltherapeutischen Maßnahmen und adjuvan- ter Chemotherapie. So konnte in einer Phase-3-Stu-
die eine Verbesserung des lokalen progressionsfreien Überlebens als auch des krankheitsfreien Überlebens gezeigt werden ( Issels et al.: Regional hyperthermia improves response and survival when combined with systemic chemotherapy in the management of local- ly advanced, high-grade soft tissue sarcomas of the extremities, the body wall, and the abdomen: a phase III randomised prospective trial [abstract]. J Clin Oncol 2007; 25: 547se). Als weitere neoadjuvante Therapie wäre bei primär inoperablen Extremitäten- sarkomen die Durchführung einer isolierten Extre- mitätenperfusion mit TNF-alpha, Melphalan und/
oder Interferon oder einer isolierter Extremitätenin- fusion mit zum Beispiel Melphalan oder Dactinomy- cin zu erwägen.
Fazit
Die Autoren präsentieren auf Basis einer selektiven Literaturaufarbeitung einen Algorithmus, der dazu beitragen soll, Verzögerungen bei der Diagnostik zu reduzieren sowie alle therapeutischen Möglichkeiten auszuschöpfen. Während die Rolle der Chirurgie re- lativ klar definiert werden kann, sind die Optionen der (neo-)adjuvanten Strategien hochkomplex und im Wandel begriffen. Eine Therapie kann deshalb nur an einer Einrichtung stattfinden, die ein multimodales, interdisziplinäres Tumorboard für diese relativ selte- ne Erkrankung vorhält.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 26. 2. 2009, revidierte Fassung angenommen: 1. 3. 2010
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Anschrift für die Verfasser PD Dr. med. Holger Bannasch Abteilung Plastische und Handchirurgie Universitätsklinikum Freiburg Hugstetter Straße 55, 79106 Freiburg E-Mail: holger.bannasch@uniklinik-freiburg.de
SUMMARY
The Diagnosis and Treatment of Soft Tissue Sarcomas of the Limbs Background: The diagnosis of soft-tissue sarcomas of the limbs is often delayed, sometimes markedly so, even though prompt and appropriate treatment improves survival and lowers the amputation rate.
Methods: On the basis of a selective literature review and consideration of the relevant guidelines, we developed an algorithm that can serve as a guide to the diagnosis of soft-tissue tumors in general and to the treatment of soft-tissue sarcomas of the limbs.
Results: Surgical resection accompanied by multimodal therapy is the only treatment strategy for soft-tissue sarcoma that provides a chance of cure. Particularly when the tumor is located in the distal part of a limb, plastic-reconstructive surgical techniques often enable adequate local control, along with limb salvage and preservation of function. The role of adjuvant or neo-adjuvant radiotherapy and/or chemotherapy is currently debated. The overall survival rate at 5 years is 87% for low- grade sarcomas and 62% for high-grade sarcomas.
Conclusion: Any solid mass of the limbs that has been present for more than four weeks requires diagnostic evaluation. Excisional biopsy is suitable only for epifascial lesions measuring less than 5 cm in diame- ter. All other lesions should be imaged with MRI and then diagnosed with an incisional biopsy. Patients with soft tissue sarcomas must be treated in an interdisciplinary collaboration so that they can undergo multimodal treatment. The proposed algorithm should help avoid delays in diagnosis and optimize treatment strategies.
Zitierweise
Bannasch H, Eisenhardt SU, Grosu A-L, Heinz J, Momeni A, Stark GB: The diag- nosis and treatment of soft tissue sarcomas of the limbs. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(3): 32–8. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0032
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Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:www.aerzteblatt.de/lit0311
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
Berichtigung
In dem Beitrag „Triage in der Notfallaufnahme: Moderne evidenzbasierte Ersteinschätzung der Behandlungs- dringlichkeit“ von Michael Christ et al. im Deutschen Ärzteblatt vom 17. Dezember 2010 (Heft 50) sind 2 Fehler aufgetreten. In der Grafik 2, Kasten D („Vitalzeichen in der Gefahrenzone?“) muss es in allen Zeilen heißen „pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung (SpO2) < 92 %“. Im Kasten wird die Canadian Triage and Acuity Scale vorgestellt. Bei der Angabe der Reliabilität bei Kindern ergab die ҝ-Statistik:
0,51 bis 0,72 und nicht 0,68 bis 0,89. MWR
ÜBERSICHTSARBEIT
Diagnostik und Therapie von
Weichteil sarkomen der Extremitäten
Holger Bannasch, Steffen U. Eisenhardt, Anca-Ligia Grosu, Jürgen Heinz, Arash Momeni, G. Björn Stark
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