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_______ _________________ __________________________ __________________________ bei Berechtigten nach Notfallbehandlung

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An den

Notfallbehandlung

Kostenträger

bei Berechtigten nach

__________________________

o dem SGB XII Sozialhilfe

__________________________

o dem Asylbewerberleistungsgesetz

_______ _________________

Ich bitte um Kostenübernahme für die Notfallbehandlung

am: _________________, um ________Uhr

für den nachstehend aufgeführten Patienten:

___________________________________________________________________

Name, Vorname geb. am

___________________________________________________________________

PLZ Wohnort Straße

___________________________________________________________________

Aktenzeichen/Stamm-Nr. des Betreuten (wenn vorhanden)

Diagnose (bitte gut lesbar ausfüllen)

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____________________________________________________________________

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____________________________________________________________________

Unfall ja o nein o

Fremdeinwirkung ja o nein o

Arztstempel

______________ ______________

Datum Unterschrift

Referenzen

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