DEUTSCHES ARZTEBLATT
Die Malariavorbeugung
Die kritischen Veränderungen in der epidemiologischen Situation der Malaria, die Ausbreitung von Erregern mit Resistenzen gegen Chloro- quin und andere Mittel, deren Nebenwirkungen sowie neue Malaria- Medikamente erfordern für eine differenzierte Beratung von Tropenrei- senden bei den Ärzten eine vermehrte geomedizinische und pharma- kologische Kenntnis. Moskitoschutz und Chemoprophylaxe werden vorgestellt und die Nebenwirkungen der Medikamente erörtert.
Mückenschutz und Medikamente zur Kurzzeitprophylaxe und
Notfallbehandlung
Maus Fleischer',
Dieter Eichenlaub' und Christian Schönfeld'
ie Empfehlungen zur Malariavorbeugung von Touristen und Kurzreisenden in ein Malariagebiet sollten klar und einheitlich sein. Die nach- folgenden Empfehlungen sind für Tropenaufenthalte bis zu vier Wo- chen gedacht. Dies trifft auf 95 Pro- zent der Tropenreisenden zu. Für Personen mit längeren Reisen oder Einsätzen müssen nach dem zu er- wartenden Risiko individuelle Emp- fehlungen ausgesprochen werden.
Die Reisenden müssen auf die Be- deutung des Mückenschutzes neben der Einnahme von Malariamedika- menten hingewiesen werden. Eine falsche oder ungenügende Prophyla- xe kann ebenso gefährlich sein wie keine Prophylaxe. Die Reisenden müssen aber auch erfahren, daß mit keiner der empfohlenen Methoden und keinem der zur Zeit verfügbaren Medikamente ein absolut sicherer Schutz erreichbar ist und daß es auch bei genauer Befolgung der Empfehlungen in seltenen Fällen zu einer Malariaerkrankung kommen kann.
1 Tropenmedizinische Abteilung, Missions- ärztliche Klinik Würzburg
2 Städt. Krankenhaus München-Schwabing, N. Medizinische Abt.
3 Landesinstitut für Tropenmedizin Berlin (Arbeitsgruppe „Malariaprophylaxe und Therapie" der Deutschen Tropenmedizi- nischen Gesellschaft)
1. Aktuelle Empfehlungen
1.1 Maßnahmen zur Vermeidung von
MückenstichenDie Malariaüberträger — An- opheles-Moskitos — stechen vor al- lem zwischen Sonnenuntergang und Sonnenaufgang. Daher sind zu be- achten:
■ Aufenthalt abends und nachts in mückensicheren Räumen: klimati- sierte Räume halten gewöhnlich die Mücken fern; nicht klimatisierte Räu- me sollten durch Fliegengitter (Mük- kendraht) geschützt werden.
■ Benutzung eines Moskitonet- zes, vorzugsweise mit einem syntheti- schen Pyrethroid imprägniert. Im- prägnierte Netze haben einen hohen Wirkungsgrad und sind für den Be- nutzer unschädlich.
III Insektenvertilgungsmittel: im Aufenthalts- oder Schlafraum be- findliche Mücken können durch ein rasch wirkendes Aerosol, Steckdo- sen-Verdampfer mit auswechselba- ren Insektizidplättchen oder lang- sam abbrennende, präparierte Räu- cherspiralen („mosquito coils") ver- nichtet oder vertrieben werden.
■ Geeignete Kleidung: bei nächtlichem Aufenthalt im Freien sollte helle, ausreichend schützende und nicht eng anliegende Kleidung ge- tragen werden (lange Ärmel und Ho- sen, Strümpfe). Freie Hautstellen können mit einem moskitoabweisen- den Mittel (Autan®, Bonomol®, Kick® und andere) behandelt werden.
Es kann dabei zu Haut- und Augenrei- zungen sowie bei längerer oder zu konzentrierter Anwendung zu Vergif- tungserscheinungen kommen. Für Säuglinge und Kleinkinder sind Ex- terna zur Insektenabwehr ungeeig- net.
1.2 Medikamentöse
Prophylaxe
1.2.1 Verfügbare Arzneimittel Das für die Prophylaxe geeigne- te Arzneimittelrepertoire ist sehr klein. Chloroquin (Resochin®, Wei- merquin®) und Proguanil (Palu- drine®) eignen sich sowohl für die kurzzeitige Vorbeugung — Reisedau- er bis zu vier Wochen — als auch für längerzeitige Tropenaufenthalte — Monate bis Jahre —, während Meflo- quin (Lariam®) für die kurzzeitige Vorbeugung in Hochresistenzgebie- ten mit überwiegender Chloroquin- resistenz der Erreger vorbehalten bleiben sollte. Als Notfallmedika- ment (Standby-Therapie) kommen Halofantrine (Halfan®), Sulfadoxin- Pyrimethamin (Fansidar®), Meflo- quin (Lariam®) sowie Chloroquin (Resochin®, Weimerquin®) in Frage.
In der Abbildung sind die Mala- riagebiete (WHO, 1991) wiedergege- ben, Tabelle 1 enthält die in diesen Gebieten empfohlenen Medikamen- te. In der Tabelle 2 sind die Dosie- rungsangaben aufgelistet.
1.2.2 Die Standby-Therapie Die Mitnahme eines für den Notfall geeigneten Malariamedika- Dt. Ärztebl. 88, Heft 33, 15. August 1991 (53) A-2723
MACAO BRUNEI DAROSSAt
W9t1,11-lealth Organizatiop. 1991
L--- WHO 90980
Areas irt which rnalaha has disappeared, beeis eradicated or never existed Areas vvith Fimited risk
Areas where malaria transm ssion occurs
Abbildung: Gebiete, für die eine Malaria- Chemoprophylaxe in- diziert ist (aus: Inter- national Travel and Health, WHO, Gene- va, 1991)
Zone A: Gebiete, in denen Plasmodium falciparum nicht vor- kommt oder keine Chloroquinresistenz dokumentiert ist Zone B: Gebiete, in denen es chloroquin- resistente Plasmodi- um falciparum gibt Zone C: Gebiete, in denen hochgradige Resistenzen von Plas- modium falciparum gegen Chloroquin und als Multiresi- stenz gegen weitere Substanzen vorkom- men
mentes wird bei Reisen in bestimmte Gebiete (siehe Tabelle 1 und die Ab- bildung) für den Fall empfohlen, in dem schnelle medizinische Hilfe nicht erreichbar ist oder in dem zwar ärztlicher Rat, aber kein geeignetes
Medikament zur Verfügung steht.
Dem Reisenden muß bekannt sein, daß einerseits die frühe Diagnose und Therapie einer Malaria tropica von lebensrettender Bedeutung ist, andererseits die Einnahme von Ma-
lariamedikamenten in therapeuti- scher Dosierung mit erheblichen Ne- benwirkungen verbunden sein kann.
Deshalb sollte jeder, der sieben Tage oder später nach erstmaligem Betre- ten eines Malariagebietes Fieber entwickelt, schnellstmöglich einen Arzt aufsuchen und gegebenenfalls eine Standby-Therapie unter ärztli- cher Aufsicht durchführen. Eine Selbstbehandlung ohne ärztlichen Rat sollten Reisende nur dann be- ginnen, wenn dringender Verdacht auf eine Malariaerkrankung besteht und nicht noch am gleichen Tag ein Arzt erreicht werden kann.
Etwa 90 Prozent aller importier- ten Malariaerkrankungen treten in- nerhalb von vier Wochen nach Rück- kehr auf. In seltenen Fällen können Reisende noch Monate bis Jahre später an Malaria erkranken. Es liegt in der Verantwortung sowohl des Arztes als auch des Patienten, bei unklaren Fieberzuständen die vor- ausgegangene Tropenreise zu erfra- gen oder zu erwähnen, damit recht- zeitig eine Erregersuche im Blutaus- strich eingeleitet werden kann. Die Annahme, daß bei regelmäßiger Chemoprophylaxe eine Malaria aus- geschlossen sei, ist nicht zutreffend.
Die Fehldiagnose und der Zeitver- lust sind die tödlichen Gefahren bei Malaria tropica. Die Therapie der Malaria tropica gehört in die Hand
1.3 Rechtzeitiges
Erkennen einer Malaria
Chloroquin oder keine A
Chloroquin
Tabelle 1: Medikamente zur Kurzzeitprophylaxe und gegebenenfalls Notfallbehandlung — Empfehlungen für die in der Karte (Abbildung) eingezeichneten Gebiete (Dosierung siehe Tabelle 2)
Chemoprophylaxe Notfallmedikament Zone
Chloroquin plus Proguanil oder Chloroquin
oder keine
Halofantrine
oder Sulfadoxin-Pyrimethamin oder Mefloquin
B
Chloroquin plus Proguani oder
Mefloquin
Halofantrine oder
Mefloquin
2.2 Ausbreitung von re- sistenten Malariaerregern
Erreger der Malaria tropica (Plasmodium falciparum) mit Resi- stenz gegen Chloroquin und zuneh- mend auch gegen Sulfadoxin-Pyri- methamin haben sich in vielen Län- dern als vorherrschende Variante ausgebreitet: vor allem in Ozeanien, in grenznahen Gebieten Nordthai- lands und den benachbarten Län- dern, in Ostafrika mit raschem Fort- schreiten nach Süden und Westen sowie im Amazonasbecken. In Nord- thailand tritt bereits Resistenz gegen Mefloquin gehäuft auf. Resistenz ge- gen Proguanil als Einzelsubstanz ist
weltweit verbreitet. Malaria tertiana (P. vivax und P. ovale) und Malaria quartana (P. malariae) sprechen da- gegen weiterhin gut auf Chloroquin an. Die WHO hat die Welt-Malaria- regionen in folgende Zonen einge- teilt (siehe Abbildung):
Zone A): Gebiete, in denen P.
falciparum nicht vorkommt oder kei- ne Chloroquinresistenz dokumen- tiert ist.
Zone B): Gebiete, in denen es Chloroquinresistenz gegen P. falci- parum gibt.
Zone C): Gebiete, in denen hochgradige Resistenzen von P. fal- ciparum gegen Chloroquin und als Multiresistenz gegen weitere Sub- stanzen vorkommen.
des erfahrenen Tropenarztes, wobei die Komplikationen intensivmedizi- nischer Betreuung bedürfen.
2. Rasche Änderung der Malariasituation
2.1 Die epidemiologische Lage
Die epidemiologische Lage hat sich in mehreren Regionen ver- schlechtert und ergibt derzeit ein hohes Malariarisiko
—im tropischen Afrika, beson- ders in den Küstengebieten von Ke- nia, Tansania und Madagaskar, in Westafrika von Guinea bis Kamerun und im südlichen Afrika in Mosam- bik, Angola und Nordnamibia
—in Asien, besonders in Nord- thailand und den benachbarten Län- dern
—in Ozeanien, besonders in Neuguinea, auf den Solomon-Inseln und in Vanuatu (ehemals Gilbert- Inseln)
—in Südamerika, herdförmig im Amazonasbecken und den nördlich angrenzenden Ländern
ein mäßiges Malariarisiko
—in Asien: auf dem indischen Subkontinent, in Südthailand, in Ma- laysia und in Sabah, in Indonesien, insbesondere Sumatra und Borneo, in China in einzelnen südlich gelege- nen ländlichen Regionen
—in Mittelamerika und in der Karibik in Haiti und den angrenzen- den Gebieten der Dominikanischen Republik
ein niedriges Malariarisiko nur sai- sonal
—im Nahen Osten: Syrien, der Südtürkei und den Golfstaaten
—in Afrika: Ägypten
ein extrem niedriges Malariarisiko
—in Nordafrika von Libyen bis Marokko, in den Großstädten Süd- ostasiens, Mittel- und Südamerikas.
Bei Reisen in Gebiete mit niedrigem Malariarisiko ist der Verzicht auf ei- ne Chemoprophylaxe vertretbar.
2.3 Nebenwirkungen von Malariamedikamenten
Die Nebenwirkungen und die Wirksamkeit von prophylaktisch und therapeutisch angewendeten Mala- riamedikamenten und das tatsächli- che Malariarisiko müssen gegenein- ander abgewogen werden. Bei Perso- nen, die sich mehrere Monate bis Jahre in einem Malariagebiet aufhal- ten, spielen die Nebenwirkungen ei- ne größere Rolle als bei Kurzreisen- den. Hier kann gelegentlich der Ver- zicht auf die regelmäßige Chemopro- phylaxe vorteilhaft sein. In diesem Fall ist der sorgfältige Mückenschutz von größter Wichtigkeit. Es muß al- lerdings sichergestellt sein, daß bei
den ersten Anzeichen einer Malaria sofort mit einer Behandlung begon- nen werden kann.
Chloroquin (Resochin®, Wei- merquin®):
Chloroquin ist das bekannteste Malariamittel. Seine Nebenwirkun- gen sind gering und beschränken sich auf gelegentliche Magenbeschwer- den, Blutdrucksenkung mit Augen- flimmern und Ohrensausen sowie Juckreiz. Bleibende Schäden der Netzhaut sind extrem selten und tre- ten erst bei einer kumulativen Dosis von über 100 g der aktiven Base auf.
Diese Menge wird bei einer ununter- brochenen Einnahme von zwei Ta- bletten pro Woche erst nach sechs Jahren erreicht.
Dt. Ärztebl. 88, Heft 33, 15. August 1991 (57) A-2727
Tabelle 2: Dosierung der Malariamedikamente
Zone Medikament ChemopropJlylaxe Notfallmedikament
Erwachsenendosierung Kinderdosierung Erwachsenendosierung Kinderdosierung
A Chloroquin IX 2 Tabl.lWoche 5 mg Base/kg KG Tag 1: IX 4 Tabl. Tag 1: 10 mg Base/kg KG
Resochin® 1X/Woche nach 6 h: IX 2 Tabl. nach 6 h: 5 mg Base/kg KG
1 Tabl. = Tag 2: Ix 2 Tabl. Tag 2: 5 mg Base/kg KG
150 mg Base Dauer der Einnahme: Tag 3: IX 2 Tabl. Tag 3: 5 mg Bas'e/kg KG
(R~so~hi!! iunior® Beginn: 1 Woche vor Betreten des Malaria- 1 Tabl. = gebietes, im Gebiet und
50 mg Base; Ende: bis 4 Wochen nach Verlassen Re~ochin-S!l.f!® des Malariagebietes
15 mg Baselmi)
Chloroquin Ix 1 Tabl./Woche siehe oben Tag 1: IX 2 Tabl. siehe oben
WeimerQuin forte® nach 6 h: Ix 1 Tabl.
1 Tabl. = Tag 2: IX 1 Tab!.
300 mg Base Dauer der Einnahme: Tag 3: IX 1, Tab!.
(WeimerQuin® Beginn: 1 Woche vor Betreten des Malaria-
i TabI. = gebietes, im Gebiet und 150 mg Base; Ende: bis 4 Wochen nach Verlassen yteim!:rQuin-Sirnll® des Malariagebietes
15 mg Base/ml)
B Chloroquin Chloroquin wie oben Chloroquin wie oben Resochin® plus (Zone A) + Paludrine (Zone A) + Paludrine Proguanil täglich früh und 3 mg/kg KGrrag Paludrine® abends je 1 Tablette in 2 Tagesdosen 1 Tabl. = 100 mg
Dauer der Einnahme: wie bei Chloroquin Chloroquin siehe oben (Zone A) siehe oben (Zone A)
Sulfadoxin-- Ix 3 Tabl. als 5-10 kg: 1 X 1/2 Tab!.
Pyrimethamin Einmaldosis 11-20 kg: IX 1 Tabl.
Ell!ill..dM® 21-30 kg: 1 X 11/ 2 Tab!.
1 Tab!. = 31-45 kg: IX 2 Tab!.
500 mg/25 mg als Einmaldosis
C Chloroquin plus siehe oben (Zone B) siehe oben (Zone B) Proguanil
Mefloquin IX 1 Tabl./Woche 15-19 kg: 1 X 1/4 Tab!. sofort: 1 X 2 Tabletten. - 15 mg/kg KG als
Lariam® 20-30 kg: Ix 1/2 Tab!. nach 8 Std~ Einmaldosis
1 Tab!. = 250 mg 31-45 kg: Ix 3/4 Tab!. ~ 60 kg KG: 1x2 Tab!.
jeweils pro Woche < 60 kg KG: 1 xl Tabl.
Dauer der Einnahme:
Beginn: 1 Woche vor Betreten des Malaria- gebietes. Nach der 4 .. Dosis:
gleiche Dosierung afle 2 Wochen.
Ende: Nach der Rückkehr müssen noch 2 Dosen eingenommen werden. Die Minimaleinnahme beträgt 5 Dosen.
Halofantrine 3X2 Tab!. im Abstand 3 x 8 mg/kg KG im Abstand
Halfan®
1 Tabl.= 250 mg
~®
SU~llension 1 ml = 20 mg
Sulfadoxin/Pyrimethamin (Fan- sidar®):
Die Nebenwirkungen dieses Präparates sind phototoxisch-allergi- scher und hepatotoxischer Art. In wenigen Fällen (1:30000 bis 50000) waren sie bei Einnahme über mehre- re Wochen schwer, in Einzelfällen sogar tödlich. Dies hat dazu geführt, dieses Präparat nicht mehr zur Pro- phylaxe zu empfehlen. Seine, Wir-
von je 6 Stunden
kung gegen Malaria tertia na (P. vi- vax) ist ungenügend. Für die thera- peutische Anwendüng als Standby- Präparal in Gebieten mit überwie- gender Malaria tropica und ohne Multiresistenz, vor allem in Indien, ist es weiterhin geeignet. Vor will- kürlichen Kombinationen muß ge- warnt werden, insbesondere werden schwerste Nebenwirkungen (zum Beispiel Agranulozytose) unter Re-
von je 6 Stunden
sochin® plus Fansidar® beschrieben.
Mefloquin (Lariam®):
Die Nebenwirkungen dieses Präparates werden erst allmählich genauer faßbar. Sie ,scheinen dosis- abhängig zu sein, können aber auf- grund der hohen Halbwertzeit von etwa 21 Tagen über Tage bis zu meh- reren Wochen anhalten. Nebenwir- kungen bei prophylaktischer Anwen- dung (250 mg/Woche) treten in etwa
Halofantrine (Halfan®):
Diese neue Substanz wurde im Februar 1991 vom Bundesgesund- heitsamt zur Therapie von chloro- quinresistenter Malaria in der Hand des Arztes und als Standby-Medika- ment in der Hand des Reisenden zu- gelassen und steht seit Mai 1991 auf Rezept zur Verfügung. Die Thera- piedosis besteht aus 3 x 2 Tabletten (1 Tablette = 250 mg) im Abstand von 6 Stunden. Diese Dosis sollte nach einer Woche wiederholt wer- den.
Die Nebenwirkungen sind — so- weit bisher bekannt — mild. Mit ei- nem kurzfristigen Anstieg der Leber- enzyme, leichten gastrointestinalen Störungen, Husten, Unruhezustän- den und selten Juckreiz ist zu rech- nen. Kritisch zu bewerten ist eine in- konstante Bioverfügbarkeit. Da es sich um eine lipophile Substanz han- delt, kann die Resorption durch gleichzeitige Einnahme einer beson- ders fetthaltigen Mahlzeit verbessert werden. Halofantrine eignet sich nicht zur Malariaprophylaxe und ist hierfür nicht zugelassen.
Chinin (Chininum sulfuricum
„Buchler"®):
Die Nebenwirkungen dieses äl- testen Malariamittels sind dosisab- hängig. Sie umfassen Tinnitus, Kopf- schmerz, Sehstörungen, Übelkeit, Blutdrucksenkung und ventrikuläre Rhythmusstörungen. Die gleichzeiti- ge Gabe von Salicylaten kann die Nebenwirkungen verstärken. Bei schweren Malaria-tropica-Erkran- kungen aus Multiresistenzgebieten (WHO C-Zonen, siehe Abbildung) ist Chinin das Mittel der Wahl. Chinin in Ampullenform (Chininum dihy- drochloricum „Buchler"®) kann über die Aussage des Beipackzettels hin- aus in fünf Prozent Glucose infun- diert werden, darf jedoch nicht un- verdünnt i. v. gegeben werden. Zur Wirkungsverstärkung kann es mit Tetracyclin kombiniert werden. Für die Standby-Therapie ohne ärztliche Aufsicht kann Chinin nicht empfoh- len werden.
Eine unkontrollierte Selbstbe- handlung mit Chinintabletten sollte vor allem dann unterbleiben, wenn Mefloquin zur Prophylaxe verwendet wird. Chinin ist nicht zur Prophylaxe geeignet.
2.4 Weitere Malaria- medikamente
Proguanil (Paludrine®):
Es wird in der Bundesrepublik Deutschland nicht vertrieben, kann jedoch über internationale Apothe- ken beschafft werden. Es ist unter den Malariamitteln die Substanz mit den seltensten Nebenwirkungen, die gewöhnlich sehr mild verlaufen. Be- richtet werden Übelkeit, Leib- schmerzen, Schleimhaut-Ulzeratio- nen im Mund, Alopezie und Anämie bei Nierenkranken. Gegen die Mo- nosubstanz besteht weitgehende Re- sistenz. Die Wirksamkeit von Chlo- roquin kann mit der gleichzeitigen Einnahme von Proguanil in Gebie- ten mit vereinzelter Chloroquinresi- stenz erhöht werden. Aufgrund der kurzen Halbwertszeit muß Proguanil täglich früh und abends in einer Do- sis von je 100 mg (1 Tablette) einge- nommen werden. Proguanil ist nur zur Prophylaxe geeignet.
Doxycyclin:
In den letzten Jahren wurden in Südostasien Studien mit Doxycyclin als Malariaprophylaktikum in einer Dosierung von 100 mg (1 Tablette) pro Tag durchgeführt. Die Erfahrun- gen über die Wirksamkeit und Ver- träglichkeit auch außerhalb Südost- asiens sind noch so begrenzt, daß es vorerst nicht routinemäßig einge- setzt werden sollte.
Doxycyclin ist in der Schwanger- schaft, in der Stillzeit und bei Kin- dern unter acht Jahren kontraindi- ziert. Zu den wichtigsten Nebenwir- kungen gehören Störungen der Darmflora sowie Haut- und Schleim- hautveränderungen. Bei empfindli- chen Menschen kann es zu einer Photosensibilisierung kommen, die das Absetzen des Medikamentes oder das Meiden direkten Sonnen- lichtes erforderlich macht.
2.5 Einschränkung der Anwendung von Malaria- medikamenten
Neugeborene, Kleinkinder und schwangere Frauen sollten — wenn überhaupt — nur dann in Gebiete mit chloroquinresistenten Malariaerre- 20 Prozent auf und wurden nur in
vereinzelten Fällen als schwer be- zeichnet. Sie umfassen, wie bei an- deren Malariamitteln, vor allem ga- strointestinale Störungen mit Übel- keit, Magenschmerzen und seltener Durchfall, weiterhin Schwindel, Gleichgewichtsstörungen, Kopf- schmerz, Sehstörungen und Juck- reiz.
Schwerwiegender sind Berichte über psychomotorische Nebenwir- kungen mit stärkeren Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus und Psycho- sen. Personen, deren Beruf hohe Konzentrationsfähigkeit und ein- wandfreie räumliche Wahrnehmung erfordert, zum Beispiel Flugzeugfüh- rer, Taucher und Kraftfahrer, sollten Mefloquin nicht verwenden. Neben- wirkungen bei therapeutischer Dosie- rung sind häufig, wobei 2,5 Prozent als schwer bezeichnet wurden. Die Dosis bei Einnahme als Standby- Therapie sollte daher laut Empfeh- lung der WHO von 1500 mg auf 1000 mg beziehungsweise 750 mg bei Per- sonen unter 60 kg Gewicht gesenkt werden.
Mittlerweile wird die Rate neu- ro-psychiatrischer Nebenwirkungen bei prophylaktischer Anwendung auf 1:10 000, bei therapeutischer An- wendung auf 1:100 geschätzt. Patien- ten mit einer psychiatrischen Ana- mnese oder mit einem Krampfleiden sollten sicherheitshalber kein Meflo- quin einnehmen.
Die gleichzeitige Gabe von Chi- nin senkt die Toleranzschwelle für Mefloquin. Die Präparate sollten da- her nicht kombiniert werden. Auch die gleichzeitige Einnahme von Mefloquin beziehungsweise Chinin mit Betablockern, Kalziumantagoni- sten, Digoxin und Chinidin sollte we- gen nicht voraussehbarer Arzneimit- telwechselwirkungen unterbleiben.
Die Nebenwirkungsraten für die prophylaktische Anwendung schei- nen für Mefloquin nicht häufiger, je- doch in Schwere und Dauer ausge- prägter zu sein als bei anderen Mala- riamitteln. Deshalb und wegen dro- hender rascher Resistenzentwicklun- gen sollte Mefloquin nur zurückhal- tend zur Prophylaxe für Reisen bis zu vier Wochen Dauer in Hochrisi- kogebiete (siehe 2.1) eingesetzt wer- den.
Dt. Ärztebl. 88, Heft 33, 15. August 1991 (61) A-2729
gern reisen, wenn es unbedingt not- wendig ist:
— Der prophylaktische Einsatz von Chloroquin beziehungsweise Chloroquin plus Proguanil in der je- weils empfohlenen Dosierung (siehe Tabelle 2) gilt für Neugeborene, Kleinkinder, Schwangere und Stil- lende als gut verträglich und nicht fruchtschädigend.
—Der therapeutische Einsatz von Chloroquin und auch Chinin in der Schwangerschaft gilt als unge- fährlich.
—Schwangere sollten kein Sul- fadoxin-Pyrimethamin, kein Doxy- cyclin und vorerst auch kein Meflo- quin oder Halofantrine einnehmen, es sei denn, es erfolgt ausdrücklich auf ärztliche Anweisung zu thera- peutischen Zwecken.
—Der Einsatz von Halofantrine und Mefloquin bei Kleinkindern ist möglich. Halofantrine steht auch als Saft zur Verfügung und ist geeignet
für Kinder mit mehr als zehn kg KG.
Mefloquin ist nur in Tablettenform erhältlich und sollte nur bei Kindern mit mehr als 15 kg KG eingesetzt werden. Dosierung siehe Tabelle 2.
Bei Rückfragen zu Prophylaxe, Diagnose und Therapie der Malaria wird die Beratung durch ein tropen- medizinisches Fachinstitut oder ei- nen niedergelassenen Tropenmedizi- ner empfohlen (Adressenliste bei der Deutschen Tropenmedizinischen Gesellschaft, c/o. Dr. med. R.
Snethlage, Postfach 80 03 20, 6230 Frankfurt/Main 80).
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Can. Med. Assoc. J. 141 (1989) 1037-1038 8. Halofantrine in the Treatment of Malaria,
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Travellers in Tropical Africa. Klin. Wochen- schrift 68 (1990) 277-280
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Klaus Fleischer Tropenmedizinische Abteilung Missionsärztliche Klinik Postfach
W-8700 Würzburg 11
Dysplasie der
Magenschleimhaut:
eine obligate Präkanzerose
Die Problematik der Definition einer schweren Dysplasie geht aus einer Arbeit hervor, die aus Leeds stammt. Von 40 Patienten, bei denen zunächst eine Dysplasie der Magen- schleimhaut diagnostiziert worden war, konnte diese Diagnose nur noch bei 20 bei erneuter kritischer Würdi- gung der histologischen Präparate aufrecht erhalten werden. In sieben Fällen lag eine leichte Dysplasie, in 13 eine schwere Dysplasie vor. Von diesen 13 Patienten entwickelten elf (85 Prozent) innerhalb von 15 Mona- ten ein Magenkarzinom.
Eine andere Arbeitsgruppe be- faßte sich mit der Dysplasie im ope- rierten Magen. Bei Patienten mit ei- ner vorausgegangenen Billroth-II- Operation war eine mäßige bis schwere Dysplasie in Anastomosen- nähe häufiger als im Restmagen. 85 Prozent aller Fälle von Dysplasie wurden in BII-Mägen angetroffen,
während andere Operationsverfah- ren diesbezüglich nur eine unterge- ordnete Rolle spielten.
Lansdown, M., P. Quirke, M. F. Dixon, A.
T. R. Axon, D. Johnston: High grade dys- plasia of the gastric mucosa: a marker for gastric carcinoma. Gut 31: 977-983, 1990, University Department of Surgery and Pa- thology and Department of Medical Gas- troenterology, General Infirmary, Leeds, LS3 3 EX.
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Norman Tanner Gastroenterology Unit and Department of Pathology, St. George's Hospital Medical School, London.
Makrolipasämie
Bei einer 77jährigen Frau mit bi- optisch gesicherter Leberzirrhose besteht eine konstant beträchtlich erhöhte Serumlipase bei gleichzeitig normalen Werten für Serum- und Urinamylase. Durch Exklusionschro- matografie kann nachgewiesen wer- den, daß es sich bei dieser Lipase um
FÜR SIE REFERIERT
Makroglobuline handelt. Derartige Lipasemakroglobulinkomplexe sind nicht an Protein A gebunden und auch nicht an IgG. Uberprüfungen an Seren von 20 Kranken mit erhöh- ter Serumlipase bei akuter Pankrea- titis oder im akuten Schub bei chro- nischer Pankreatitis zeigen, daß ein kleiner, aber reproduktiver Anteil der gesamten Lipaseaktivität sich im Bereich der Makrolipase nachweisen läßt. Auch in zwei kommerziellen ge- poolten Seren zur Qualitätskontrolle finden sich 10 und 18 Prozent der ge- samten Lipaseaktivität im Bereich der Makrolipase. Die Ergebnisse weisen darauf hin, daß in Einzelfäl- len bei erhöhter Lipaseaktivität eine Makrolipasämie vorliegen kann. rdr
Bode, Ch., J. Riederer, B. Brauner, J. Ch.
Bode: Macrolipasemia, a Rare Cause of Persistenthy Elevated Serum Lipase. Am.
Journ. Gastroenterology 85 (1990) 412-416.
Priv.-Doz. Dr. Christiane Bode, Robert- Bosch-Krankenhaus, Auerbachstraße 100, W-7000 Stuttgart 50.
