DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
EDITORIAL
Diagnostik
In Heft 21/1974 des Rheini- schen Ärzteblatts hatten wir (mit Bittner) auf die häufigen Fehldiagnosen der gefähr- lichsten Form, der Malaria tropica (Plasmodium falcipa- rum) hingewiesen. Aus fünf in den Senegal gereisten jun- gen Menschen war bei kei- nem nach Rückkehr und Er- krankung auch nur die Ver- dachtsdiagnose „Malaria"
gestellt worden; zwei verstar- ben. Wie uns Professor Nau- mann/Düsseldorf kürzlich mitteilte, hat die Zahl der Fehldiagnosen mit zuneh- mendem Reiseverkehr in den letzten Jahren eher noch zu- genommen. Auch sind die Küstenstriche (abgesehen von den für die Vermehrung der Mücke ungünstigen grö- ßeren Städten) keineswegs sicherer als das Landesinne- re. Die meisten Ärzte knüpfen an die Diagnose einer Mala- ria noch die Vorstellung in- termittierenden Fiebers mit fieberfreiem Intervall.
Dies ist ein folgenschwerer Irrtum: Zunächst beginnt je- de Malaria mit Kopf- und Gliederschmerzen, Unwohl- sein, atypischem Fieber. Bei der gefährlichsten Form, der Malaria tropica, bleibt das Fieber uncharakteristisch, meist mittelhoch, ohne die typischen Intermissionen.
Nicht obligate Leitsymptome sind das (anfangs oft gar nicht schwer) gestörte Allge- meinbefinden, unklare Ma- gen-Darm-Beschwerden, Durchfälle, Kopfschmerzen, Krampfanfälle und andere
neurologische Symptome, Leberschwellung, Subikterus oder Ikterus, Nierenfunk- tionsstörungen. Deshalb lau- ten die häufigsten Fehldia- gnosen: Grippe, Enteritis, Cholezystitis.
Gerade die Kombination von Bauchbeschwerden, Fie- ber, Subikterus nach Aus- landsaufenthalt muß die Alarmglocke läuten lassen!
Die heute nicht seltene — oft durch die Situation erzwun- gene — nicht ausreichende Behandlung während einer Reise kann den Erregernach- weis nach der Rückkehr schwierig machen. Wenn man die Blutbilder sorgfältig durchmustert, wenn man die Technik des „dicken Trop- fens" beherrscht (siehe An- weisung Professor Seitz), werden fast immer Plasmo- dien nachgewiesen. Außer- dem gibt es neuerdings zu- sätzliche serologische Unter- suchungen.
Schließlich kann es — beson- ders nach körperlichen Bela- stungen — noch Monate nach der Exposition durch exo- erythrozytäre Sporozoiten aus der Leber zu einer Mala- ria kommen.
Epidemiologie
Trotz bis an die Grenze der Mutagenität gehender Be- kämpfungsmaßnahmen ge- gen die übertragenden An- opholesstechmücke (zum Beispiel mit DDT) und spe- zieller Organisationen der WHO wie CHEMAL (Chemo-
therapie), IMMAL (Immunisie- rung) und FIELDMAL (Feld- prüfungen) ist die angestreb- te Eradikation der Malaria nicht gelungen. Im Gegenteil:
Zur Zeit nehmen die gegen Chloroquin (Resochin®) und Pyrimethamin-Sulfadoxin (Fansidar®) resistenten Stäm- me von Plasmodium falcipa- rum zu, ja es ist schon zu Vielfachresistenzen gekom- men.
Man schätzt zur Zeit die welt- weit (akut oder chronisch) Erkrankten auf etwa 200 Mil- lionen, davon rund 160 Mil- lionen in Afrika. Das gefähr- liche Plasmodium falciparum ist mit etwa 85 Prozent betei- ligt. Die amerikanische Ar- mee hat seit 1963 etwa 200 000 Substanzen als Anti- malariamittel getestet. Die Ausbeute war relativ gering.
Trotzdem ist Chloroquin (Re- sochin®) derzeit immer noch das Mittel der Standardpro- phylaxe; es schützt relativ gut gegen Tertiana und Quartana; Infektionen mit re- sistentem Plasmodium falci- parum scheinen leichter zu verlaufen, wenn überhaupt Prophylaxe getrieben wurde.
Prophylaxe und Therapie Wir halten eine umfassende Information über den derzei- tigen Stand für so wichtig, daß wir Dr. Schulze-Röbbek- ke mehr Raum gaben, als wir sonst zur Verfügung stellen können. Ergänzend dazu bringen wir einen kurzen Bei- trag von Privatdozent Dr.
med. D. Eichenlaub und Pro- fessor Dr. med. Hans D. Poh- le aus dem Rudolf-Virchow- Krankenhaus in Berlin. Dabei kommen neben der Verhal- tensprophylaxe auch die Chemoprophylaxe sowie die Chemotherapie in Notfällen mit genauer Dosierung und Nebenwirkungen zur Spra- che. Ähnlich wie bei der Tu- berkulose oder in der Tumor-
Malaria-Probleme
2352 (28) Heft 36 vom 3. September 1986 83. Jahrgang Ausgabe A
• Merozoiten
ee
Leber
Trophozoit
Mensch
Anopheles
Mikrogamet Makrogamet Ookinet
Sporozoiten
Oozyste
•
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Malaria therapie ist im Falle einer
Malaria, besonders der Mala- ria tropica, die Mehrfachkom- bination der Monotherapie vorzuziehen.
Ausblick
Eine Immunisierung stößt wegen des komplizierten Ent- wicklungsganges der Erreger (siehe nebenstehende Ab- handlung) auf beträchtliche Schwierigkeiten. Ideal wäre eine gleichzeitig gegen Sporozoiten-Merozoiten- Gametozyten wirksame Vak- zine. Davon sind wir leider zur Zeit noch weit entfernt;
die größten Aussichten hat wohl die Immunisierung ge- gen Sporozoiten. Passiv be- stehen Aussichten für Anti- körper mit 200 000, 80 000, 45 00 Dalton aus infizierten Menschen.
Daneben gehen die For- schungen für wirksame Che- motherapeutika weiter, wobei erfolgreiche Ansätze (an Af- fenmalaria) neben den im wesentlichen ausgeschöpften 4-Aminochinolinen, 8-Amino- chinolinen und Sulfonamiden sich vor allem auf Phenan- trenmethanole und das in China schon lange benutzte Artemisinin (Qing Hao Su) und seine Derivate erstrek- ken. Das im Beitrag Schulze- Röbbecke erwähnte Meflo- quin (Lariam® oder als Kom- bination: Fansimef®) hat in- zwischen seine Bewährungs- probe in den Weltstudien be- standen.
Literatu r
Neben den bei Schulze-Röbbecke ge- nannten Angaben seien Interessenten vor allem auf die ausgezeichnete Über- sicht von Prof. W. H. Wagner verwiesen (Arzneimittelforschung 36 [1986] 2, 163, 409)
Professor Dr. med.
Rudolf Gross
Herbert-Lewin-Straße 5 5000 Köln 41
Entwicklungszyklus von Plasmodium vivax
Die infektiösen Stadien (Sichelkei- me oder Sporozoiten) der Malaria- parasiten gelangen beim Stich der Anophelesmücke mit dem Spei- cheldrüsensekret in die Blutbahn des Menschen. Über die Kupffer- schen Sternzellen erreichen sie die Parenchymzellen der Leber.
Hier beginnt die erste unge- schlechtliche Vermehrung (prä- erythrozytäre Schizogonie). Diese endet mit der Bildung von Tei- lungsformen (Schizonten bezie- hungsweise Merozoiten). Von je- dem Schizonten werden einige tausend Merozoiten freigesetzt, die dann direkt die roten Blutkör- perchen befallen. Dieser unmittel- bar nach der Infektion ablaufende Entwicklungsgang ist typisch für alle Malariaerreger, so auch für Plasmodium falciparum (Malaria tropica). Bei der Malaria tertiana (Plasmodium vivax und Plasmodi- um ovale) kommt hinzu, daß ein Teil der in die Leberzellen einge- drungenen Parasiten zunächst
Abbildung: Ent- wicklungszyklus von Plasmodium vivax (Malaria ter- tiana) (Maier, In- stitut für Medizini- sche Parasitologie der Universität Bonn)
ruht, das heißt die Schizontenbil- dung kann sich ein bis zwei, aus- nahmsweise drei Jahre verzögern.
In diesem Fall wird das dem Schi- zonten vorausgehende Stadium als Hypnozoit bezeichnet.
Im roten Blutkörperchen entste- hen über das Trophozoitenstadi- um wieder Schizonten (Blutschi- zogonie), die frei werdenden Me- rozoiten zerstören die befallenen roten Blutkörperchen und dringen sofort in neue ein.
Nach einiger Zeit werden auch ge- schlechtliche Formen, die Garne- tozyten, gebildet. Diese können sich aber erst nach der Aufnahme in den Darm einer Anophelesmük- ke weiter zu Gameten entwickeln.
Nach der Vereinigung des männ- lichen mit dem weiblichen Game- ten entsteht im Darmlumen der Mücke der Ookinet, aus dem in der Darmwand die Oozyste wird.
In dieser werden zahlreiche Spo- rozoiten gebildet, die dann in die Speicheldrüse der Mücke einwan- dern. Damit ist der Zyklus ge- schlossen. Hanns Martin Seitz
Ausgabe A 83. Jahrgang Heft 36 vom 3. September 1986 (29) 2353
