Malariaprophylaxe
Mückenschutz und Medikamente zur Kurzzeitprophylaxe und Notfallbehandlung
Hans Dieter Nothdurft 1 ) Gerd-Dieter Burchard 2 ) Michael Leichsenring 3) und Christian Schönfeld')
E
mpfehlungen zur Malariavor- beugung sollten einfach und einheitlich sein, um sowohl dem beratenden Arzt als auch dem Reisenden selbst zu nutzen.Diese Forderung ist jedoch durch die veränderte Malariasituation in den Tropen, die selbst innerhalb eines Landes von Region zu Region unter- schiedlich sein kann, zunehmend schwieriger zu erfüllen. Die nachfol- genden Empfehlungen sind für Tro- penaufenthalte bis zu vier Wochen gedacht. Dies trifft auf die überwie- gende Mehrzahl der touristischen oder beruflichen Reisenden in ein Malariagebiet zu. Für Personen mit längeren Reisen oder Einsätzen müs- sen individuelle, dem zu erwartenden Risiko angepaßte Vorsorgemaßnah- men empfohlen werden.
Die Reisenden müssen auf die Bedeutung des Mückenschutzes ne- ben der Einnahme von Malariamedi- kamenten hingewiesen werden. Eine falsche oder ungenügende Prophylaxe birgt ebenso Gefahren wie das völlige Unterlassen von Prophylaxemaßnah- men. Die Reisenden müssen aber auch erfahren, daß das konsequente
1) Abteilung für Infektions- und Tropenme- dizin, Klinikum Innenstadt der Universität (Direktor: Prof. Dr. med. Th. Löscher), München
2) Institut für Tropenmedizin der Universität (Direktor: Prof. Dr. med. J.Knobloch), Tübingen
3) Abteilung für Tropenpädiatrie (Leiter:
Dr. med. M. Leichsenring), Kinderklinik der Universität, Heidelberg
- 4) Landesinstitut für Tropenmedizin (Direk- tor: Prof. Dr. med. U. Bienzle), Berlin Die Autoren sind Mitglieder im Arbeitsaus- schuß „Malaria" der Deutschen Tropenme- dizinischen Gesellschaft.
Die Malariaprophylaxe wird immer differenzierter und erfordert für eine optimale Beratung von Tropenreisen- den bei den Ärzten die eingehende Auseinandersetzung sowohl mit der im Reisegebiet bestehenden Malaria- situation (Infektionsrisiko, Resistenz- lage) als auch mit den individuellen Faktoren des Reisenden (Reisestil, Reisedauer, Kontraindikationen und Nebenwirkungen bei den in Frage kommenden Malariamedikamenten).
Maßnahmen der Expositions- und Chemoprophylaxe werden kritisch er- örtert sowie aktuelle und detaillierte Empfehlungen zur Malariaprophylaxe für die gängigsten Reisegebiete dar- gestellt.
Einhalten der Empfehlungen keinen absolut sicheren Schutz vor einer Ma- lariaerkrankung bietet, jedoch das Ri- siko weitgehend vermindern kann.
1. Die Malariavorbeugung:
Die Malariavorbeugung besteht aus zwei wichtigen Maßnahmen - a. Schutz vor Moskitostichen (Expo- sitionsprophylaxe) und
b. Einnahme von Malariamedika- menten (Chemoprophylaxe)
Eine Impfung gegen Malaria ist derzeit noch nicht verfügbar.
a. Vermeidung von Insektensti- chen (Expositionsprophylaxe)
Die konsequente Anwendung der Maßnahmen zur Vermeidung von Insektenstichen kann das Mala- riarisiko ganz erheblich vermindern:
• Einreiben unbedeckter Hautstel- len mit Moskito-abweisenden Mit- teln (Repellenzien)
• Tragen von hautbedeckender Kleidung
• Aufenthalt in mückensicheren Räumen (Klimaanlage, Fliegengitter)
• Anwendung von Moskitonetzen Die zusätzliche Verwendung von Insektenvertilgungsmitteln (Insekti- ziden) in Aerosolen, Verdampfern, Räucherspiralen („mosquito coils") und ähnlichem - sowie zur Imprägnie- rung von Moskitonetzen kann hilf- reich sein. Ihre gesundheitliche Un- bedenklichkeit vor allem für Klein- kinder ist insbesondere bei längerer Anwendung nicht erwiesen.
Die Expositionsprophylaxe gegen die vorwiegend nacht- und dämme- rungsaktiven Anophelesmücken ist angesichts der Resistenzentwicklung bei der Chemoprophylaxe besonders wichtig. Vor allem bei Säuglingen und Kleinkindern ist sie sehr effektiv durchführbar (zum Beispiel Moskito- netz über dem Bett).
b. Medikamentöse Vorbeugung (Chemoprophylaxe):
Die medikamentöse Vorbeu- gung (Chemoprophylaxe) der Mala- ria ist zunehmend kompliziert durch die Verbreitung von Resistenzen, die bereits — zwar nach Region und Aus- maß unterschiedlich — gegen jedes der zur Verfügung stehenden Anti- malariamittel vorhanden sind. Von besonderer Bedeutung ist die Resi- stenz von Plasmodium falciparum ge- gen Chloroquin (zum Beispiel Reso- chin®), die vor allem in Südostasien, in Afrika südlich der Sahara und im Amazonasbecken verbreitet vor- kommt. Auch Resistenzen (häufig als Multiresistenz) gegen Sulfonamid/
Pyrimethamin-Kombinationen (zum Beispiel Fansidar®) haben erheblich zugenommen Resistenzen gegen Chinin, Mefloquin, Halofantrin und Artemisinin sind noch selten. Einige Antimalariamittel sind für die Pro- phylaxe jedoch nicht geeignet oder mit dem Risiko erheblicher Neben- wirkungen belastet.
A1-2172 (28) Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 33, 20. August 1993
Health Organizatizt 1993 WHO 921070
MEDIZIN AKTUELL
Abbildung: Malaria-Verbreitungskarte mit Resistenzzonen
O kein Malariarisiko o geringes Malariarisiko
• hohes Malariarisiko
Eine Chemoprophylaxe ist bei Reisen in Malariagebiete grundsätz- lich empfehlenswert und kann das Risiko auch in Gebieten mit Verbrei- tung von multiresistenten Malaria tropica-Erregern nach wie vor we- sentlich reduzieren. Nur in Gebieten mit sehr geringem Malaria-Risiko kann unter Umständen auf eine Che- moprophylaxe verzichtet werden. Die alleinige Mitnahme eines stand-by- Medikamentes zur eventuellen not- fallmäßigen Selbstbehandlung ohne prophylaktische Medikamentenein- nahme kommt in Betracht bei
• kurzfristiger Malariaexposition (nur wenige Tage)
• Reisen in Gebiete mit sehr niedri- ger Malariainzidenz
• bekannter Unverträglichkeit einer Malariaprophylaxe.
Bei Schwangeren ist nicht nur die werdende Mutter, sondern auch der Fetus durch eine Malaria beson- ders gefährdet. Eine Malariaprophy- laxe in der Schwangerschaft ist des- halb unerläßlich. Auch bei voll ge- stillten Säuglingen ist eine eigene Malariaprophylaxe erforderlich, da über die Brustmilch der Chemopro- phylaxe einnehmenden Mutter kein ausreichender Schutz beim Säugling erzielt wird.
Die Entscheidung für die Art der Malariaprophylaxe muß anhand des konkreten Reisezieles sowie der Reisezeit, der Reisedauer und des Reisestils vom Arzt individuell ge- troffen werden, wobei auch die per- sönlichen Umstände des Reisenden (zum Beispiel Vorerkrankungen, Un- verträglichkeiten, Medikamentenein- nahme usw.) zu berücksichtigen sind.
II. Medikamente zur Malariaprophylaxe:
Chloroquin:
Chloroquin (Resochin®, Wei- merquin®) ist nach wie vor Standard- prophylaktikum. Als Nebenwirkun- gen treten gelegentlich kurzfristige Magenbeschwerden, Augenflimmern
und Schwindel auf. Bleibende Schä- den der Netzhaut sind nur bei Dau- ereinnahme über Jahre in seltenen Fällen zu erwarten. Chloroquin kann auch bei Schwangeren und Kleinkin- dern eingesetzt werden. Die Dosie- rung bei Kindern richtet sich nach dem Körpergewicht (siehe Beipack- zettel).
Proguanil:
In einigen Gebieten mit Chloro- quinresistenz kann zusätzlich Progu- anil (Paludrine®) eingenommen wer- den. Dadurch läßt sich eine additive Schutzwirkung erreichen. Proguanil ist gut verträglich; selten kommt es zu vorübergehendem Haarausfall oder Magenbeschwerden, sehr selten zu Mundulzerationen. Proguanil kann auch bei Schwangeren und Kleinkin- dern eingesetzt werden.
Halofantrin:
Bei Prophylaxe mit Chloroquin und Proguanil in Gebieten mit Chlo- roquinresistenz soll zudem eine the- rapeutische Dosis eines Reservemit- tels mitgeführt werden, das bei mala- riaverdächtigen Symptomen und nicht erreichbarer ärztlicher Hilfe eingenommen wird (Notfall- oder
„stand-by"-Behandlung). Dies sollte jedoch nur eine Notfallmaßnahme bis zum Erreichen ärztlicher Hilfe darstellen. Halofantrin (Halfan®) ist als Medikament für die notfallmäßi-
Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 33, 20. August 1993 (29) Al-2173
(Handels- name)
1 Woche vor bis 4 Wo- chen nach Aufenthalt im Malariagebiet
Chloroquin (Resochin®, Weimer- quino)
Proguanil (Paludrine®) Mefloquin (Lariam®)
Halofantrin (Halfan®)
5 mg Base/kg KG pro Woche
(Erwachsene bis 75 kg = 2 Tbl.,
über 75 kg = 3 Tbl. pro Woche)
200 mg ( = 2x 1 Tbl.) täglich
(Kinder 3 mg,/kg täglich) 250 mg ( = 1 Tbl.) pro Woche
(Kinder über 15 kg KG:
5 mg/kg pro Woche) (nicht geeignet)
600 mg Base = 4 Tbl.
(Kinder 10 mg/kg), nach 6 h sowie am 2. und 3. Tag je 300 mg
(Kinder 5 mg/kg) (nicht geeignet)
1000 mg ( = 4 Tabl.) oder 15 mg/kg als
Eintagesdosis*
3x 500 mg (= 3 x 2 Tbl.) in 6-h-Intervallen am 1. und 8. Tag (Kinder über 10 kg KG:
3 x 8 mg/kg)
* zur vollständigen Ausheilung bei Europäern und anderen Nicht-Immunen auch höhere Dosierung unter ärztlicher Aufsicht empfohlen:
initial 750 mg, nach 6 h 500 mg; falls Körpergewicht über 60 kg: nach 12 h weitere 250 mg
ge Selbstbehandlung aufgrund guter Wirksamkeit und seltener Nebenwir- kungen gut geeignet. Selten kann es nach Einnahme zu Übelkeit, Kopf- schmerzen und Schwindel kommen
Neueste wissenschaftliche Er- kenntnisse haben ergeben, daß Halo- fantrin einen chininartigen pro-ar- rhythmischen Effekt haben kann.
Halofantrin wird daher nicht emp- fohlen in Kombination mit Arznei- mitteln oder bei klinischen Zustän- den, die bekanntermaßen das QT-In- tervall verlängern oder bei Patienten mit ventrikulären Rhythmusstörun- gen, AV-Überleitungsstörungen oder unklaren Synkopen. Es ist kontrain- diziert bei angeborener oder erwor- bener QT-Zeit-Verlängerung.
Aufgrund der extrem kurzen Halbwertszeit ist Halofantrin nicht zur Prophylaxe einsetzbar. Wegen mangelnder Erfahrungen sollte Ha- lofantrin nicht in der Schwanger- schaft und von Kleinkindern unter 10 kg-Kg eingenommen werden.
Mefloquin:
In Gebieten mit sehr hohem Ma- lariarisiko und verbreiteten (Multi-)-
Resistenzen bietet eine Prophylaxe mit Mefloquin (Lariam®) derzeit den besten Schutz. Wegen der möglichen Begünstigung einer Resistenzent- wicklung wird die prophylaktische Einnahme von Mefloquin derzeit nur für Reisen bis zu einer Dauer von vier Wochen empfohlen. Mefloquin kann auch zur notfallmäßigen Selbst- behandlung bei Malariaverdacht ein- gesetzt werden.
Wegen gelegentlicher neuropsy- chiatrischer Nebenwirkungen sollten Personen mit verantwortungsvoller, diffiziler Tätigkeit (zum Beispiel Pi- loten, Gerätetaucher und ähnliche) keine Prophylaxe mit Mefloquin be- trieben. Außerdem sollte Mefloquin nicht zusammen mit Betablockern oder Kalziumantagonisten und Anti- arrhythmika eingenommen werden.
Als Nebenwirkungen sind Übelkeit, Schwindel und Schlafstörungen be- obachtet worden.
Schwangere und Kleinkinder bis 15 kg-Kg sollten Mefloquin nicht ein- nehmen. Nach der letzten Einnahme von Mefloquin sollte sicherheitshal- ber noch für drei Monate eine Schwangerschaft vermieden werden.
Erkrankungsfall:
• Malariasymptome sind Fieber, schweres Krankheitsgefühl, Kopf- und Gliederschmerzen, Schüttelfrost und andere.
• Durch die Krankheitserscheinun- gen kann die Diagnose „Malaria" we- der sicher gestellt noch ausgeschlos- sen werden.
• Die Zeit zwischen Einreise ins Malariagebiet und einer möglichen Malariaerkrankung beträgt minde- stens sieben Tage (Inkubationszeit).
• Jedes unklare Fieber in den Tro- pen und lange Zeit nach Rückkehr ist solange verdächtig auf Malaria, bis das Gegenteil erwiesen ist.
Bei Verdacht auf Malaria sollte sofort ein Arzt aufgesucht werden.
Nur wenn kein Arzt erreichbar ist, kann eine Selbstbehandlung auf Ma- laria nach folgendem Schema durch- geführt werden:
• Halfan®: 2 Tbl., nach 6 Std. 2 Tbl., nach weiteren 6 Std. 2 Tbl. Wieder- holung des Behandlungszyklus nach 1 Woche erforderlich
oder
• Lariam®: 2 x 2 Tbl. im Abstand von 8 Stunden (15 mg/kg KG, aber max. 1000 mg [ = 4 Tabll als Einta- gesdosis). Erwachsene unter 60 kg Körpergewicht nehmen nach 8 Stun- den nur noch 1 Tablette.
Auch bei notfallmäßiger Selbst- behandlung sollte ärztliche Hilfe so rasch wie möglich aufgesucht wer- den! Eine Malaria tropica bei Nicht- Immunen soll stets stationär behan- delt werden! Selbst lange Zeit nach Rückkehr ist eine Erkrankung an Malaria nicht auszuschließen. Dem behandelnden Arzt müssen immer Hinweise auf vorangegangene Tro- penreisen gegeben werden.
IV. Malariaprophylaxe- Empfehlungen nach Reisegebieten:
Nach der Weltgesundheitsorga- nisation (WHO) werden die Mala- riagebiete je nach Resistenzsituation in die Zonen A, B und C eingeteilt (Tabelle 2 und Abbildung).
A1-2176 (32) Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 33, 20. August 1993
MEDIZIN AKTUELL
Tabelle 2: Empfohlene Malariamedikamente nach Resistenzzonen (WHO 1993): (siehe auch Malaria-Verbreitungskarte)
Notfall- Medikation Charakteristika
Zone Medikamente zur
Vorbeugung
keine A
Gebiete ohne Chloroquinresistenz oder
ohne Plasmodium falciparum
Chloroquin
keine Chloroquin
Chloroquin + Proguanil
Halofantrin oder Mefloquin keine
B Gebiete mit Chloroquinresistenz Chloroquin
keine Mefloquin
Chloroquin + Proguanil C
Gebiete mit hochgradiger Chloroquinresistenz oder Multiresistenzen
Halofantrin oder Mefloquin keine
Innerhalb dieser einzelnen Zo- nen kann das Malariarisiko sehr un- terschiedlich sein. Als Orientierungs- hilfe für die Beratungspraxis werden daher im folgenden die Empfehlun- gen für die wichtigsten Reisegebiete angegeben. Im Einzelfall können entsprechend individueller Gesichts- punkte beim Reisenden andere Empfehlungen notwendig werden (zum Beispiel Aufenthalt nur in Großstädten, Aufenthalt nur für we- nige Tage, Unverträglichkeiten, Vor- erkrankungen usw.).
1. Afrika
Im gesamten tropischen Afrika besteht ein hohes Malariarisiko. Die überwiegende Zahl der nach Deutsch- land importierten Malariaerkrankun- gen wurde in Afrika erworben.
Nordafrika:
Tunesien: Kein Malariarisiko Marokko, Algerien, Libyen: Sehr ge- ringes Malariarisiko, Malariaprophy- laxe in der Regel nicht erforderlich Ägypten: Geringes Malariarisiko in den Sommermonaten (Juni bis Okto- ber) im Nilgebiet und in den Oasen.
Dafür Prophylaxe mit Chloroquin zu empfehlen.
Tropisches Afrika:
(südlich der Sahara bis zum Norden
von Namibia, Botswana und Repu- blik Südafrika sowie Madagaskar):
hohes Malariarisiko: kontinuierliche medikamentöse Prophylaxe mit Me- floquin bis 4 Wochen Reisedauer empfohlen, da dadurch die höchste Schutzwirkung erzielt wird. In Frage kommt auch eine Kombination aus Chloroquin und Proguanil unter Mit- nahme einer stand-by-Medikation (zum Beispiel Halofantrin).
Südliches Afrika:
Namibia, Botswana: Malariaprophy- laxe nur für den Norden der Länder mit Mefloquin (bis vier Wochen Rei- sedauer) oder mit Chloroquin und Proguanil unter Mitnahme einer Notfall-Medikation (zum Beispiel Halofantrin).
Republik Südafrika: Malariaprophy- laxe für das Grenzgebiet zu Zimbabwe und Mozambique mit Mefloquin (bis vier Wochen Reisedauer) oder mit Chloroquin und Proguanil unter Mit- nahme einer Notfall-Medikation (zum Beispiel Halofantrin). Für Kurzauf- enthalte im Krügerpark ist eventuell auch nur die Mitnahme eines Malaria- medikamentes als stand-by-Therapie möglich (zum Beispiel Halofantrin).
Mauritius: Sehr geringes Malariarisi- ko im Norden, Malariaprophylaxe in der Regel nicht erforderlich
Seychellen, Rdunion: Kein Malariari- siko; Malariaprophylaxe nicht erfor- derlich
2. Asien und Ozeanien:
Generell sind alle Hauptstädte Asiens malariafrei. Das Malariarisi- ko ist insgesamt geringer als in Afri- ka, es kommen aber in vielen Gebie- ten Multiresistenzen vor.
Naher und Mittlerer Osten:
Israel, Kuweit, Libanon, Zypern, Abu Dhabi, Dubai, Sharjah: Kein Malariarisiko
Türkei: Geringes Risiko in Südost- Anatolien und an der türk. Riviera.
Malariaprophylaxe in der Regel nicht erforderlich
Irak, Iran, Jordanien, Syrien: Gerin- ges Risiko; Malariaprophylaxe in der Regel nicht erforderlich.
Jemen, Oman: Für diese Gebiete Prophylaxe mit Chloroquin und Pro- guanil unter Mitnahme einer stand- by-Medikation empfohlen
Saudi-Arabien: Stadtgebiete der Westprovinz weitgehend malariafrei;
für andere Landesteile Prophylaxe mit Chloroquin und Proguanil unter Mitnahme einer stand-by-Medikati- on empfohlen.
A1-2178 (34) Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 33, 20. August 1993
Indischer Subkontinent:
Gebiete im Himalaya-Gebiet ober- halb 2500 m sind malariafrei.
Malediven: Kein Malariarisiko Bangladesh, Bhutan, Indien, Nepal, Pakistan, Sri Lanka: Für diese Gebie- te Prophylaxe mit Chloroquin und Proguanil unter Mitnahme einer stand-by-Medikation empfohlen.
Süd-Ost-Asien:
Brunei, Japan, Hongkong, Korea, Singapur, Taiwan: Kein Malariari- siko
China (VR): In Nord- und Nordost- china geringes Malariarisiko; in der Regel keine Prophylaxe erforderlich.
In Süd- und Südostchina höheres Ri- siko (besonders in Yünnan und auf der Insel Hainan), bei Aufenthalten in ländlichen Gebieten Prophylaxe mit Chloroquin und Proguanil unter Mitnahme einer stand-by-Medikati- on oder mit Mefloquin empfohlen.
Indonesien (außer Irian Jaya), Phi- lippinen, West-Malaysia: Für diese Gebiete wird eine Prophylaxe mit Chloroquin unter Mitnahme einer Notfall-Medikation empfohlen. Un- ter Umständen (zum Beispiel auf Ba- li und Java in Indonesien) ist auch (bei konsequentem Mückenschutz) nur die Mitnahme eines Malariame- dikamentes als stand-by-Therapie möglich. Die philippinischen Inseln Cebu, Leyte, Bohoi und Catanduanes sind malariafrei.
Thailand: Bangkok und Pattaya mit näherer Umgebung, Chiang-Mai und nähere Umgebung, größere Städte in Südthailand und dortige Inseln (Phu- ket, Ko Samui usw.): Für diese Ge- biete ist in aller Regel eine medika- mentöse Prophylaxe entbehrlich.
Konsequenter Mückenschutz und die Mitnahme einer stand-by-Medikati- on sind zu empfehlen. übrige Lan- desteile: für diese Gebiete wird ne- ben konsequentem Mückenschutz ei- ne kontinuierliche Prophylaxe mit Mefloquin empfohlen. Grenzgebiete zu Burma, Laos und Kambodscha:
siehe unten.
Burma (Myanmar), Indonesien (Iri- an Jaya), Ost-Malaysia, Laos, Kam-
bodscha, Vietnam: Für diese Gebiete wird neben konsequentem Mücken- schutz eine kontinuierliche medika- mentöse Prophylaxe mit Mefloquin empfohlen. (Anmerkung zu Kam- bodscha und zu den Grenzgebieten Thailands zu Kambodscha, Laos und Burma: Aufgrund der besonderen Resistenzsituation kann alternativ auch eine Malariaprophylaxe mit Do- xycyclin in Betracht gezogen wer- den.)
Ozeanien:
Malaria gibt es in Papua Neu Guinea sowie östlich und südlich davon bis Vanuatu.
Australien, Cook-Inseln, Fiji, Franz.
Polynesien, Neukaledonien, Neusee- land: Kein Malaria-Risiko
Papua Neu Guinea, Vanuatu: Hohes Malariarisiko. Für diese Gebiete kontinuierliche medikamentöse Pro- phylaxe mit Mefloquin zu empfehlen
3. Mittel- und Südamerika mit Karibik:
Mittelamerika und Karibik:
Generell besteht in Mittelamerika ein geringes Malariarisiko. Es kommt überwiegend die Malaria tertiana vor. Malaria tritt in Gebieten unter- halb 1000 m Höhe auf, die Haupt- städte sind in der Regel malariafrei.
In der Karibik kommen Malaria tro- pica auf Haiti und in der Dominika- nischen Republik sowie Malaria ter- tiana vereinzelt auf Trinidad vor; die anderen Inseln sind malariafrei.
Für folgende Gebiete wird eine Malariaprophylaxe mit Chloroquin empfohlen:
Mexico: Karibikküste, Grenzgebiet zu Guatemala, Halbinsel Yucatan, Pazifikküste außer Halbinsel Baja California
Guatemala: Tiefe Regionen, Küsten- abschnitte, Grenzgebiet zu Belize Belize: Ganzes Land
Honduras: Küstenabschnitte El Salvador: Küstenabschnitte Nicaragua: Ganzes Land
Costa Rica: Küstenabschnitte, tiefe Regionen
Panama: Westlich des Panamakanals geringes Risiko. (Östlich des Pana- makanals in den Dschungelgebieten und Grenzgebiet zu Kolumbien ho- hes Risiko: Mefloquin oder Chloro- quin und Proguanil unter Mitnahme einer Notfall-Medikation)
Haiti: Ganzes Land
Dominikan. Rep.: Nur in den Grenz- gebieten zu Haiti geringes Malariari- siko. Bei reinen Badereisen und Ta- gesausflügen in die Umgebung in der Regel keine Malariaprophylaxe er- forderlich.
Südamerika:
Im Amazonasbecken und den Zu- flußgebieten besteht ein Malaria- risiko mit mehrfach resistenten Erre- gern. Malariaprophylaxe mit Meflo- quin oder Chloroquin und Proguanil unter Mitnahme einer Notfall-Medi- kation wird hierfür empfohlen.
Das Küstengebiet am Pazifik hat ein geringes Malariarisiko. Hier wird entweder eine Malariaprophylaxe empfohlen oder nur Mitnahme eines stand-by-Medikamentes.
Venezuela: Caracas, Isla Marguerita und die Küstenregion sind malaria- frei. Prophylaxe empfohlen für Rei- sen ins Inland zum Orinoco-Fluß, in die Regionen südlich des Orinoco und den Grenzgebieten zu Brasilien, Kolumbien und Guayana.
Guayana, Surinam: Malariarisiko im ganzen Land
Kolumbien: Zentralbereich inklusive Bogota malariafrei; Prophylaxe für Grenzgebiet zu Panama, Pazifikküste und Amazonasgebiet (Tiefland) Ecuador: Im zentralen Hochland kein Malariarisiko; an der Pazifikkü- ste geringes Malariarisiko: stand-by- Medikation oder Prophylaxe emp- fohlen; im Amazonasgebiet: Prophy- laxe empfohlen
Peru: Im zentralen Hochland kein Malariarisiko; an der Pazifikküste ge- ringes Malariarisiko: stand-by-Medi- kation oder Prophylaxe empfohlen;
Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 33, 20. August 1993 (35) A1-2179
MEDIZIN AKTUELL / FÜR SIE REFERIERT
Erhöhte Serumcholesterinwerte werden schon lange als eigenständi- ger Risikofaktor bei der Entstehung kardio-vaskulärer Erkrankungen an- erkannt. Ihre Senkung spielt daher eine wichtige Rolle in der Vermei- dung dieser Erkrankungen. Inwie- weit dies auch für die Hypertriglyze- ridämie gilt, wird noch kontrovers be- handelt.
Gemischte Hyperlipidämien mit hohen Cholesterin- und Triglyzerid- werten findet man bei 2 Prozent der Normalbevölkerung und bis zu 30 Prozent der Herzinfarktpatienten.
Diese müssen erkannt und behandelt werden. Die Diagnose beruht auf der Messung der Serumnüchternkonzen- trationen, als pathologisch gelten Triglyzeridwerte über 1,8 mmol/L (160 mg/dL) und Cholesterinwerte von über 5,8 mmol/L (220 mg/dL).
Intraindividuelle Schwankungen sind bekannt und müssen bei der Diagno- sestellung und Therapiekontrolle be- rücksichtigt werden.
Dies zeigt auch die retrospektive Studie an 60 Patienten mit einer Hy- perlipidämie. Zweiterkrankungen, die ursächlich an der Erhöhung der Blutfette beteiligt sein könnten (Dia- betes mellitus, Hypothyreose, Nie- reninsuffizienz), sowie der Einfluß bestimmter Medikamente (Diureti- ka, ß-Blocker, Östrogene) wurden ausgeschlossen. Viermal wurden die Nüchternwerte (12 Stunden nach der letzten Mahlzeit) bestimmt. Zur ge- naueren Untersuchung wurden die 12 Patienten (10 Männer und zwei Frauen) ausgewählt, deren Differenz zwischen dem höchsten und niedrig- sten Serumtriyglyzeridwert minde- stens 5 mmol/L (440 mg/dL) betrug.
Elf Patienten nahmen regelmäßig li- pidsenkende Medikamente ein. In- nerhalb von durchschnittlich einem Jahr wurden bei diesen Patienten mehrere Male die Serumlipidwerte kontrolliert. Dabei schwankten die Triglyzeridwerte um durchschnittlich 16,6 mmol/L (1470 mg/dL), die nied- rigsten Werte lagen im Schnitt bei 2,7 mmol/L (240 mg/dL), die höchsten bei 17,9 mmol/L (1585 mg/dL). Die Gesamtcholesterinwerte schwankten
entsprechend um durchschnittlich 5,5 mmol/L (212 mg/dL), die Mini- malwerte lagen im Mittel bei 5,7 mmol/L (220 mg/dL), die Maximal- werte bei 12,0 mmol/L (464 mg/dL).
Damit lag der individuelle Variati- onskoeffizient für die Triglyzeridwer- te gemittelt bei 58 Prozent, für die Gesamtcholesterinkonzentration bei 28 Prozent. Beide Werte liegen deut- lich über den normalen Laborvariati- onskoeffizienten von 3 bis 5 Prozent und über den bekannten biologi- schen von 33 Prozent beziehungswei- se 2,3 Prozent. Diese Schwankungen waren unabhängig von der Jahres- zeit, dem Körpergewicht, dem Alter oder dem Geschlecht der Probanden.
Es zeigte sich jedoch ein deutlicher Zusammenhang zwischen großen Schwankungen der Cholesterinwerte und einem hohen Alkoholkonsum (mehr als 60 g am Tag). Die Autoren gehen davon aus, daß Diätfehler so- wie der Alkoholkonsum ursächlich an der großen intraindividuellen Schwankungsbreite der Serumlipid- werte beteiligt sind. Andere Gründe konnten sie nicht finden.
Die Ergebnisse zeigen deutlich, daß es zur Diagnosestellung einer Hyperlipidämie und zur Kontrolle ih- rer medikamentösen Therapie nicht genügt, einmalig die Nüchternwerte zu bestimmen Hierzu benötigt man mehrere Bestimmungen zu verschie- denen Zeitpunkten. Gleiches gilt ja zum Beispiel auch für die Blutdruck- messung und die Bestimmung der Blutzuckerwerte. mrl
Martina, B., U. Keller: Intraindividuelle Schwankungen der Triglyzerid- und Ge- samtcholesterinkonzentrationen im Se- rum bei gemischter Hyperlipidämie.
Dtsch. med. Wschr. 118 (1993) 405-409.
Abteilung für Endokrinologie und Stoff- wechsel, Medizinische Universitäts-Po- liklinik-Kantonsspital Basel.
im Amazonasgebiet Prophylaxe emp- fohlen
Brasilien: Malariaprophylaxe emp- fohlen für ländliche Gebiete; die ge- samte Ostküste sowie die an der Kü- ste liegenden Provinzen südlich von Fortaleza sind malariafrei.
Bolivien: Malariaprophylaxe nur im Amazonasgebiet
Argentinien, Paraguay: Sehr geringes Malariarisiko, keine Prophylaxe empfohlen
Chile, Uruguay: Kein Malariarisiko.
V. Informations- möglichkeiten:
Bei speziellen Fragen zur Vor- beugung, Erkennung und Behand- lung der Malaria empfehlen wir die Beratung durch eine tropenmedizini- sehe Einrichtung oder durch nieder- gelassene Tropenmediziner (Aktuali- sierte Adressenliste bei der Deut- schen Tropenmedizinischen Gesell- schaft [DTG], Postfach 80 02 48, 65902 Frankfurt/M. erhältlich. Die DTG selbst kann keine Beratungs- aufgaben übernehmen!).
Deutsches Arzteblatt
90 (1993) A1-2172-2180 [Heft 33]
Literatur:
1. Fleischer, K., D. Eichenlaub, Ch. Schön- feld: Die Malariavorbeugung. Dt. Ärzte- blatt 88 (1991) Al 2723-2730
2. WHO: International Travel and Health.
Vaccination Requirements and Health Ad- vice. WHO, Genf (1993)
3. WHO: World Malaria Situation. Wldy. Epi- dem. Rec. 65 (1990) 189
Anschrift für die Verfassen
Dr. med. Hans Dieter Nothdurft Abteilung für Infektions- und Tropenmedizin
Klinikum Innenstadt der Universität Leopoldstraße 5
80802 München
Intraindividuelle Schwankungen der Serumlipidkonzentrationen
A1-2180 (36) Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 33, 20. August 1993
