DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Heft 44 vom 28. Oktober 1976
Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen
Malariaprophylaxe bei Fernost-Touristen
Frank-Peter Schelp
Bangkok ist auch nach dem jüngsten Staatsstreich der Militärs in Thailand noch eines der Hauptflugverkehrskreuze für den Touris- mus aus Europa. Ein Großteil der Reisenden bleibt zumindest ei- nige Tage im Lande, ehe die Weiterreise angetreten wird, soweit Thailand nicht das endgültige Reiseziel ist. Größere Reisegesell- schaften weisen ihre Gäste nunmehr auf Gefahren hin, die ihnen in bezug auf ihre Gesundheit bei Tropenaufenthalten drohen. Auf die Notwendigkeit der Malariaprophylaxe, wird aufmerksam gemacht.
Es ist jedoch festzustellen, daß die Ratschläge sich nicht an den besonderen Gegebenheiten in bezug auf Malariaerkrankungen in Thailand orientieren. Hier werden deswegen die epidemiologische Situation und die Besonderheiten in der Prophylaxe aufgezeigt.
Die Elektronenmikroskop-Fotos, die wir der Zeitschrift der Welt- gesundheitsorganisation „World Health" entnommen haben, zei- gen einige Phasen des Eindrin- gens eines Malaria-Parasiten
(—>) in ein rotes Blutkörperchen.
Im Jahre 1973 wurden in Thailand 78,11 Prozent der erfaßten Mala- riaerkrankungen von Plasmodium falciparum, 21,85 Prozent von Plas- modium vivax und 0,04 Prozent von Plasmodium malariae verursacht.
Die Richtigkeit dieser Zahlenanga- ben muß angezweifelt werden, las- sen sie doch zum Beispiel die In- fektionen unberücksichtigt, bei de- nen Plasmodium falciparum und Plasmodium vivax gleichzeitig auf- treten. In der Mehrzahl der Fälle handelt es sich jedoch um eine Plasmodium-falciparum-Infektion.
Chloroquin reicht nicht
Ab 1962 wurde bei der Behandlung von Plasmodium-falciparum-Er-
krankungen eine Resistenz des Er- regers gegen Chloroquin-Präparate beobachtet. Zur Zeit weisen 90 Prozent aller Plasmodium-falcipa- rum-Infektionen in Thailand eine Resistenz gegenüber Chloroquin- Präparaten auf.
Entsprechend einer WHO-Verein- barung werden bei Resistenz ase- xueller Parasitämien von Plasmo- dium falciparum gegenüber schi- zontoziden Medikamenten die Gra- de R I, R II und R III unterschieden.
Zur Klassifizierung dienen WHO-
„standard field tests”. Der einfach- ste dieser Tests (7 day test) ver- wendet 25 mg Chloroquinbase pro kg Körpergewicht während dreier Tage mit einer siebentägigen Be- obachtungszeit. Bei einer IR 1"-Re- sistenz können zwar nach einer Behandlung mit Chloroquin keine asexuellen Parasiten im peripheren Blut mehr nachgewiesen werden, es kommt aber zu einer Rekrudes- zenz. Die gleiche Behandlung führt bei „R II" zu einer Senkung in der Anzahl der Parasiten, jedoch nicht zu einer vollständigen Klärung des peripheren Blutes, und bei ..R III"
hat die Behandlung mit Chloroquin keinen Einfluß auf den Verlauf der Malariaerkrankung. In Thailand
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Spektrum der Woche Aufsätze ·Notizen Malariaprophylaxe
werden vornehmlich die Resistenz- grade ,. R I" und ,. R II" beobachtet.
~ Somit muß davon ausgegangen werden, daß eine Malariaprophyla- xe mit Chloroquin, wie z. B. Reso- chin®, in Thailand keinen ausrei- chenden Schutz gegen eine Mala- riaerkrankung bietet.
Aber: Geringe Expositionsgefahr Die Exposition der Touristen ge-
genüber Malaria in Thailand ist je- doch geringer, als gewöhnlich an- genommen wird. Dies hängt mit den besonderen Brütungsgewohn- heiten der in Thailand für die Über- tragung verantwortlichen Anophe- les-Mückenarten zusammen. Der wichtigste Malariavektor in Thai- land ist A. balabacensis neben A.
minimus. Daneben scheint A. ma- culatus in den Gummiplantagen Südthailands eine Rolle zu spie- len. A. balabacensis jedoch ist eine Mückenspezies, welche nur im Ur- wald anzutreffen ist und dort in zeitweiligen, beschatteten Wasser- ansammlungen brütet. A. minimus brütet nur in langsam fließenden, kleinen und sauberen Bergbächen, welche auch teilweise beschattet sein müssen.
~ Der Tourist in Thailand kann sich somit nur dann eine Malariain- fektion zuziehen, wenn er Urwald- gebiete aufsucht. ln Bangkok, in al- len Provinzstädten, in Zentralthai- land und auf der nordöstlichen Hochebene besteht keine Gefahr einer Malariainfektion, somit auch nicht in Chieng Mai, dem am häufig- sten von europäischen Touristen besuchten Ort außerhalb Bang- koks. Es ist mit einer Ansteckung dort zu rechnen, wo zum Beispiel Erholungsgebiete in unmittelbarer Nähe des Urwaldes angelegt wer- den mit der Möglichkeit der Über- nachtung.
Da das Mückenweibchen vornehm- lich in den Abendstunden Blut saugt, ist der vorübergehende Auf- enthalt in einem Malariagebiet während des Tages weitgehend ungefährlich. Ein kurzer Aufenthalt
im Waldgebiet, etwa zur Beobach- tung von Arbeitselefanten in der Nähe von Chieng Mai, ist also so lange ungefährlich in bezug auf eine Malariaerkrankung, als der Tourist am Abend in sein Hotel in der Stadt zurückkehrt.
Die meisten Malariagebiete Thai- lands liegen zur Zeit noch abseits der vornehmlich von Touristen auf- gesuchten Gegenden. Es muß aber bei besonders unternehmungslusti- gen Einzelgängern (,.Abenteuertou- risten") und bei einer Ausweitung des Tourismus in Thailand in wei- ter abgelegene Gebiete damit ge- rechnet werden, daß die Gefahr der Infektion mit Chloroquin-resi- stenter Falciparum-Malaria wächst.
Mit dem Problem der Chloroquin- resistenz in Thailand beschäftigt sich insbesondere Professor Tra- nakchit Harinasuta und Mitarbeiter.
Als Prophylaxe wird von dieser Gruppe 1 g Sulfadoxin in Kombina- tion mit 50 mg Pyrimethamin alle zwei Wochen empfohlen. Dies sind zwei Tabletten Fansidar® (Roche), zu nehmen am Tage der Einreise in das endemische Gebiet. Die Pro-
ZITAT
Gestaltungsfreiheit nicht einengen
"Die Krankenhausträger ge- hen davon aus, daß ihre Ge- staltungsfreiheit nicht einge- engt wird durch eine über das Maß des Notwendigen hinausgehende Einmischung des Staates und der Kosten- träger, insbesondere nicht eingeengt durch ein wirklich- keitsfremdes System der ,Richtsätze' oder durch eine ,Piafondierung' der Förder- mittel."
Prof. Dr. med. Hans Werner Müller, Hauptgeschäftsführer der Deutschen Krankenhaus- gesellschaft, in: "Bann im Spiegel"
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phylaxe sollte weitere vier bis sechs Wochen nach Ausreise aus dem Malariagebiet fortgesetzt wer- den.
Die Prophylaxe mit Fansidar, ob- wohl optimal, bietet jedoch keinen hundertprozentigen Schutz gegen eine Malariainfektion. Sie sollte aber allen denen empfohlen wer- den, die sich in Malaria-endemi- sche Gebiete begeben. Für den ge- wöhnlichen Touristen ist eine Ma- lariaprophylaxe nicht erforderlich.
Dies gilt so lange, als ein mehrtägi- ger, über Nacht andauernder Auf- enthalt in Urwaldgebieten in den gängigen Angeboten der Reisever- anstalter fehlt.
Für Touristen, die nicht nur nach Thailand reisen, gilt, daß größere asiatische Städte wie Penang, Sin- gapur, Hongkong von Malaria frei sind. ln Sri Lanka (Ceylon) ist die Infektion mit Vivax-Malaria vorherr- schend und somit die Chloroquin- Prophylaxe wirksam. Von lndonesi- en wird eine zunehmende Zahl von Chloroquinresistenten Falciparum- Malaria-Fällen berichtet, es dürfte jedoch hier noch die übliche Chlo- roquinprophylaxe ausreichend sein.
ln beiden Ländern gilt das gleiche wie für Thailand: daß gewöhnlich für den Touristen, der sich nicht von den üblichen Touristenzentren entfernt, eine Malariainfektion nicht sehr wahrscheinlich ist.
Nicht immer läßt sich jedoch aus- schließen, daß der Reisende nicht doch Malaria-endemische Gebiete aufgesucht hat. Auch wenn eine Prophylaxe durchgeführt wurde und diese auch angebracht er- schien, die Tabletteneinnahme je- doch möglicherweise falsch, nicht lange genug oder auch unwirksam war: Bei jedem unklaren fieberhaf- ten Infekt bei zurückgekehrten Südostasien-Reisenden sollte auch an die Infektion mit Malaria ge- dacht werden.
Anschrift des Verfassers: Dr. med. Frank-Peter-Schelp, D. T. M. & H.
Faculty of Tropical Medicine Bangkak/Thailand
