Archiv "Malariaprophylaxe - Stand 1986" (03.09.1986)

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DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Aktuelle Medizin

Zur Fortbildung

Malariaprophylaxe Stand 1986

Roland Schulze-Röbbecke Aus dem Hygiene-Institut

(Direktor: Professor Dr. med. Edgar Thofern) der Universität Bonn

1. Malariafälle in der

Bundesrepublik Deutschland In letzter Zeit wurden jährlich mehrere hundert Malariafälle in die Bundesrepublik Deutschland eingeschleppt. Im Jahre 1985 regi- strierte das Bundesgesundheits- amt 530 solcher Fälle (2), darunter etliche Todesfälle, die bei richtiger Aufklärung und Prophylaxe ver- meidbar gewesen wären. Im ersten Halbjahr 1986 stieg die Zahl importierter Malariaerkrankungen nach vorläufigen Angaben im Ver- gleich zum entsprechenden Zeit- raum des Vorjahres um ca. 50 Pro- zent an (2). Als wichtigstes Infek- tionsgebiet erwies sich dabei der ostafrikanische Raum.

1.1 Verbreitungsgebiete der Malaria

Alle in Abbildung 1 markierten Ge- biete gelten zur Zeit als Verbrei- tungsgebiete der Malaria. Hiervon ausgenommen sind in der Regel die Haupt- und Großstädte, insbesondere innerhalb der Malariage- biete Asiens und Südamerikas.

Detaillierte Auskunft gibt die jähr- lich von der WHO veröffentlichte Broschüre „Vaccination Certifi- cate Requirements and Health Ad- vice for International Travel" (7).

Zusätzliche Informationen sind er-

Steigende Zahlen von Tropenrei- senden, die Verbreitungszunahme multiresistenter Plasmodien und zunehmende Berichte über impor- tierte Malariafälle stellen den kon- sultierten Arzt vor wachsende Schwierigkeiten bei der richtigen Empfehlung der Malariaprophyla- xe. Die WHO als maßgebliche In- stitution bei der Koordination der Malariabekämpfung veröffentlicht ständig neueste Empfehlungen auf diesem Gebiet. Die vorlie- gende Übersicht informiert im wesentlichen über den aktuellen Stand dieser Empfehlungen und berücksichtigt dabei ihre Realisa- tionsmöglichkeiten für Tropenrei- sende aus der Bundesrepublik.

hältlich über: The Malaria Action Programme, World Health Organi- zation, CH-1211 Genf 27, Schweiz.

2. Prophylaktische

Maßnahmen gegen Malaria

2.1 Allgemeine Verhaltensprophylaxe

Die Malaria wird verursacht durch eine Infektion mit Plasmodium falciparum (Malaria tropica), Plasmo- dium malariae (Malaria quartana)

oder Plasmodium vivax bzw. ovale (Malaria tertiana). Hierbei stellt die Malaria tropica die häufigste und schwerste Form der Malaria dar.

Die Übertragung der Plasmodien erfolgt durch den Stich infizierter weiblicher Mücken der Gattung Anopheles. Durch zunehmende Resistenzentwicklung von Plas- modium falciparum gegenüber der Chemoprophylaxe kommt der Verhaltensprophylaxe eine immer größer werdende Bedeutung zu, mit dem Ziel, den Kontakt zwischen dem Krankheitsvektor An- opheles und dem Menschen zu vermeiden. Da Anophelesmücken ihre Hauptaktivität in der Dunkel- heit entfalten, läßt sich bereits durch konsequente Anwendung folgender Maßnahmen eine erheb- liche Verringerung des Malaria-In- fektionsrisikos erzielen:

0 Übernachtung in Räumen, die durch mückensichere Verdrah- tung von Fenstern, Türen usw. ge- schützt sind, beziehungsweise bei geschlossenem Fenster in klimati- sierten Räumen.

0 Versprühen von Insektiziden auf der Basis von Pyrethrum oder Pyrethroiden, falls in einen Raum Stechmücken gelangen konnten.

Die Wirkungsdauer einiger dieser

• Fortsetzung siehe Seite 2354

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Diagnostik

In Heft 21/1974 des Rheini- schen Ärzteblatts hatten wir (mit Bittner) auf die häufigen Fehldiagnosen der gefähr- lichsten Form, der Malaria tropica (Plasmodium falciparum) hingewiesen. Aus fünf in den Senegal gereisten jun- gen Menschen war bei kei- nem nach Rückkehr und Er- krankung auch nur die Ver- dachtsdiagnose „Malaria"

gestellt worden; zwei verstar- ben. Wie uns Professor Nau- mann/Düsseldorf kürzlich mitteilte, hat die Zahl der Fehldiagnosen mit zuneh- mendem Reiseverkehr in den letzten Jahren eher noch zu- genommen. Auch sind die Küstenstriche (abgesehen von den für die Vermehrung der Mücke ungünstigen grö- ßeren Städten) keineswegs sicherer als das Landesinne- re. Die meisten Ärzte knüpfen an die Diagnose einer Mala- ria noch die Vorstellung in- termittierenden Fiebers mit fieberfreiem Intervall.

Dies ist ein folgenschwerer Irrtum: Zunächst beginnt je- de Malaria mit Kopf- und Gliederschmerzen, Unwohl- sein, atypischem Fieber. Bei der gefährlichsten Form, der Malaria tropica, bleibt das Fieber uncharakteristisch, meist mittelhoch, ohne die typischen Intermissionen.

Nicht obligate Leitsymptome sind das (anfangs oft gar nicht schwer) gestörte Allge- meinbefinden, unklare Ma- gen-Darm-Beschwerden, Durchfälle, Kopfschmerzen, Krampfanfälle und andere

neurologische Symptome, Leberschwellung, Subikterus oder Ikterus, Nierenfunk- tionsstörungen. Deshalb lau- ten die häufigsten Fehldia- gnosen: Grippe, Enteritis, Cholezystitis.

Gerade die Kombination von Bauchbeschwerden, Fie- ber, Subikterus nach Aus- landsaufenthalt muß die Alarmglocke läuten lassen!

Die heute nicht seltene — oft durch die Situation erzwun- gene — nicht ausreichende Behandlung während einer Reise kann den Erregernach- weis nach der Rückkehr schwierig machen. Wenn man die Blutbilder sorgfältig durchmustert, wenn man die Technik des „dicken Trop- fens" beherrscht (siehe An- weisung Professor Seitz), werden fast immer Plasmo- dien nachgewiesen. Außer- dem gibt es neuerdings zu- sätzliche serologische Unter- suchungen.

Schließlich kann es — besonders nach körperlichen Bela- stungen — noch Monate nach der Exposition durch exo- erythrozytäre Sporozoiten aus der Leber zu einer Mala- ria kommen.

Epidemiologie

Trotz bis an die Grenze der Mutagenität gehender Be- kämpfungsmaßnahmen gegen die übertragenden An- opholesstechmücke (zum Beispiel mit DDT) und spe- zieller Organisationen der WHO wie CHEMAL (Chemo-

therapie), IMMAL (Immunisie- rung) und FIELDMAL (Feld- prüfungen) ist die angestreb- te Eradikation der Malaria nicht gelungen. Im Gegenteil:

Zur Zeit nehmen die gegen Chloroquin (Resochin®) und Pyrimethamin-Sulfadoxin (Fansidar®) resistenten Stäm- me von Plasmodium falciparum zu, ja es ist schon zu Vielfachresistenzen gekommen.

Man schätzt zur Zeit die weltweit (akut oder chronisch) Erkrankten auf etwa 200 Mil- lionen, davon rund 160 Mil- lionen in Afrika. Das gefähr- liche Plasmodium falciparum ist mit etwa 85 Prozent betei- ligt. Die amerikanische Ar- mee hat seit 1963 etwa 200 000 Substanzen als Anti- malariamittel getestet. Die Ausbeute war relativ gering.

Trotzdem ist Chloroquin (Re- sochin®) derzeit immer noch das Mittel der Standardpro- phylaxe; es schützt relativ gut gegen Tertiana und Quartana; Infektionen mit re- sistentem Plasmodium falciparum scheinen leichter zu verlaufen, wenn überhaupt Prophylaxe getrieben wurde.

Prophylaxe und Therapie Wir halten eine umfassende Information über den derzei- tigen Stand für so wichtig, daß wir Dr. Schulze-Röbbek- ke mehr Raum gaben, als wir sonst zur Verfügung stellen können. Ergänzend dazu bringen wir einen kurzen Bei- trag von Privatdozent Dr.

med. D. Eichenlaub und Pro- fessor Dr. med. Hans D. Poh- le aus dem Rudolf-Virchow- Krankenhaus in Berlin. Dabei kommen neben der Verhal- tensprophylaxe auch die Chemoprophylaxe sowie die Chemotherapie in Notfällen mit genauer Dosierung und Nebenwirkungen zur Spra- che. Ähnlich wie bei der Tu- berkulose oder in der Tumor-

Malaria-Probleme

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• Merozoiten

ee

Leber

Trophozoit

Mensch

Anopheles

Mikrogamet Makrogamet Ookinet

Sporozoiten

Oozyste

•

Malaria therapie ist im Falle einer

Malaria, besonders der Mala- ria tropica, die Mehrfachkom- bination der Monotherapie vorzuziehen.

Ausblick

Eine Immunisierung stößt wegen des komplizierten Ent- wicklungsganges der Erreger (siehe nebenstehende Ab- handlung) auf beträchtliche Schwierigkeiten. Ideal wäre eine gleichzeitig gegen Sporozoiten-Merozoiten- Gametozyten wirksame Vak- zine. Davon sind wir leider zur Zeit noch weit entfernt;

die größten Aussichten hat wohl die Immunisierung gegen Sporozoiten. Passiv be- stehen Aussichten für Anti- körper mit 200 000, 80 000, 45 00 Dalton aus infizierten Menschen.

Daneben gehen die For- schungen für wirksame Che- motherapeutika weiter, wobei erfolgreiche Ansätze (an Af- fenmalaria) neben den im wesentlichen ausgeschöpften 4-Aminochinolinen, 8-Amino- chinolinen und Sulfonamiden sich vor allem auf Phenan- trenmethanole und das in China schon lange benutzte Artemisinin (Qing Hao Su) und seine Derivate erstrek- ken. Das im Beitrag Schulze- Röbbecke erwähnte Meflo- quin (Lariam® oder als Kom- bination: Fansimef®) hat inzwischen seine Bewährungs- probe in den Weltstudien be- standen.

Literatu r

Neben den bei Schulze-Röbbecke genannten Angaben seien Interessenten vor allem auf die ausgezeichnete Über- sicht von Prof. W. H. Wagner verwiesen (Arzneimittelforschung 36 [1986] 2, 163, 409)

Professor Dr. med.

Rudolf Gross

Herbert-Lewin-Straße 5 5000 Köln 41

Entwicklungszyklus von Plasmodium vivax

Die infektiösen Stadien (Sichelkei- me oder Sporozoiten) der Malaria- parasiten gelangen beim Stich der Anophelesmücke mit dem Spei- cheldrüsensekret in die Blutbahn des Menschen. Über die Kupffer- schen Sternzellen erreichen sie die Parenchymzellen der Leber.

Hier beginnt die erste unge- schlechtliche Vermehrung (prä- erythrozytäre Schizogonie). Diese endet mit der Bildung von Tei- lungsformen (Schizonten beziehungsweise Merozoiten). Von je- dem Schizonten werden einige tausend Merozoiten freigesetzt, die dann direkt die roten Blutkör- perchen befallen. Dieser unmittel- bar nach der Infektion ablaufende Entwicklungsgang ist typisch für alle Malariaerreger, so auch für Plasmodium falciparum (Malaria tropica). Bei der Malaria tertiana (Plasmodium vivax und Plasmodi- um ovale) kommt hinzu, daß ein Teil der in die Leberzellen einge- drungenen Parasiten zunächst

Abbildung: Ent- wicklungszyklus von Plasmodium vivax (Malaria tertiana) (Maier, In- stitut für Medizini- sche Parasitologie der Universität Bonn)

ruht, das heißt die Schizontenbil- dung kann sich ein bis zwei, aus- nahmsweise drei Jahre verzögern.

In diesem Fall wird das dem Schi- zonten vorausgehende Stadium als Hypnozoit bezeichnet.

Im roten Blutkörperchen entste- hen über das Trophozoitenstadi- um wieder Schizonten (Blutschi- zogonie), die frei werdenden Me- rozoiten zerstören die befallenen roten Blutkörperchen und dringen sofort in neue ein.

Nach einiger Zeit werden auch ge- schlechtliche Formen, die Garne- tozyten, gebildet. Diese können sich aber erst nach der Aufnahme in den Darm einer Anophelesmük- ke weiter zu Gameten entwickeln.

Nach der Vereinigung des männ- lichen mit dem weiblichen Game- ten entsteht im Darmlumen der Mücke der Ookinet, aus dem in der Darmwand die Oozyste wird.

In dieser werden zahlreiche Spo- rozoiten gebildet, die dann in die Speicheldrüse der Mücke einwan- dern. Damit ist der Zyklus ge- schlossen. Hanns Martin Seitz

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=Q Hong Kong Macao

Kapverdische Inseln

Komoren Mauritius

Gebiete, in denen Malaria ausgerottet ist oder nie existiert hat

IM

Gebiete mit begrenztem Malaria- Risiko gal Gebiete, in denen Malaria übertragen wird

Singapur

. ,

Vanuatu

• Fortsetzung von Seite 2351 Mittel ist jedoch so kurz, daß ihre Anwendung unter Umständen häufig wiederholt werden muß.

Hierbei empfehlen sich automati- sche Aerosol-Sprühgeräte, deren Sprühintervalle regulierbar sind.

® Schlafen unter Moskitonetzen, die das Bett vollständig umhüllen und unter die Matratze einge- schlagen werden sollten. Die Net- ze dürfen keine Risse aufweisen.

Während des Schlafs darf kein Körperteil das Netz von innen be- rühren.

®

Tragen von geeigneter Klei- dung (lange Ärmel, lange Hosen, Strümpfe), insbesondere bei Auf- enthalt im Freien nach Sonnenun- tergang. Hierbei möglichst Ver- wendung von heller Kleidung, da Anophelesmücken dunkle Farben bevorzugen.

C Einreiben freier Körperstellen mit insektenabweisenden Mitteln (zum Beispiel Autan®, Bonomol®

oder anderen Mitteln auf der Basis von Diäthyl-m-Toluamid). Die Wir- kungsdauer dieser Mittel kann jedoch durch Schwitzen verkürzt werden.

2.2. Medikamentöse Prophylaxe Erst wenn trotz der genannten Verhaltensregeln weiterhin ein ho- hes Malaria-Expositionsrisiko be- steht, wird zusätzlich eine medika- mentöse Prophylaxe erforderlich.

Die allgemeine Situation auf dem Gebiet der Malaria-Chemoprophy- laxe ist gekennzeichnet durch die nach wie vor geringe Zahl von An- timalariamitteln gegenüber einer ständigen Zunahme multiresistenter Plasmodien. Nur in bestimmten Gegenden des Malaria-Verbrei- tungsgebietes ist heute noch ein

ausreichender Schutz durch Che- moprophylaxe möglich. In vielen Gebieten läßt sich dadurch ledig- lich noch eine mehr oder weniger große Verringerung des Infek- tionsrisikos erzielen.

Die folgenden Ausführungen zur Malaria-Chemoprophylaxe be- schränken sich auf die zur Zeit von der WHO empfohlenen Medika- mente bei nichtimmunen Reisen- den (zu denen Europäer in der Re- gel zählen) mit Aufenthalten in Malariagebieten von unter sechs Monaten.

2.2.1 Chloroquin (Resochin®, Avlochlor®, Nivaquine® usw.) Wichtigstes Mittel der Malaria- Chemoprophylaxe ist nach wie vor allgemein Chloroquin. Es zeichnet sich durch geringe unerwünschte Nebenwirkungen aus und gilt als Mittel der Wahl gegen Plasmodi- um malariae, Plasmodium vivax und Plasmodium ovale. Bei Plas- modium falciparum ist es jedoch

Abbildung 1: Verbreitungsgebiete der Malaria — Stand 1984 (nach 7)

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Malaria

bereits in zahlreichen Gebieten zur Bildung von Chloroquinresi- stenzen gekommen (siehe Abbil- dung 2). Ihre Verbreitung nimmt ständig zu und stellt das eigent- liche Problem der Malaria-Che- moprophylaxe dar. Dennoch sollte auch in Gebieten mit Chloroquin- resistenzen Chloroquin zur Pro- phylaxe eingesetzt werden, da es auch dort noch einen großen An- teil von Plasmodien mit relativer oder absoluter Chloroquinemp- findlichkeit gibt und da sich ge- zeigt hat, daß tödliche Verlaufsfor- men der Tropica vor allem bei Pa- tienten ohne jegliche Chemopro- phylaxe auftraten.

Dosierung: Einmal wöchentlich 5 mg der Base pro kg Körperge- wicht, möglichst jeweils nach dem Abendessen. Erwachsene (50 bis 70 kg KG) erhalten 300 mg Base (zum Beispiel 2 Tabletten Reso- chin®) pro Woche. Für Kleinkinder empfiehlt sich die Verabreichung als Saft (6, 7).

Der Nutzen einer mitunter empfohlenen Verdoppelung der wö- chentlichen Chloroquindosis ver- mag den Nachteil der dadurch ver- stärkt auftretenden unerwünsch- ten Nebenwirkungen nicht zu rechtfertigen und kann daher nicht empfohlen werden (6, 7).

Als unerwünschte Nebenwirkun- gen von Chloroquin werden am häufigsten Magenbeschwerden angegeben, besonders bei Ein- nahme auf nüchternen Magen. Da- durch kann es erforderlich werden, die Wochendosis auf zwei oder drei Einzeldosen zu verteilen.

Erfahrungsgemäß werden dabei jedoch leichter einzelne Einnah- metermine vergessen. Die zweifel- los schwerste Nebenwirkung tritt unter Langzeitmedikation in Form einer irreversiblen Retinopathie auf und wurde bei Überschreiten einer kumulativen Gesamtdosis von 100 g Base beobachtet. Bei Erwachsenen wird diese Menge unter normalen Umständen erst nach sechs Jahren ununterbro- chener Prophylaxe erreicht (6).

Falls eine Langzeitmedikation mit

Chloroquin unumgänglich ist, sollten daher regelmäßig ophthal- mologische Kontrollen durchge- führt werden.

Jahrzehntelange Erfahrungen im Umgang mit Chloroquin haben ge- zeigt, daß die als Antimalariamittel empfohlenen Dosen bei Schwan- gerschaft keinerlei Kontraindika- tion darstellen; vielmehr bedeutet die Malaria selbst eine ernste Ge- fahr für die Schwangerschaft.

Dem Reisenden sollte auf jeden Fall bewußt sein, daß Chloroquin keinen sicheren Schutz vor Malaria ga- rantiert und daß es während und nach der Einnahmedieses Präpara- tes in Gebieten mit Chloroquinre- sistenzen jederzeit zum Durch- bruch einer Malariainfektion kommen kann. In Resistenzgebieten sollten daher zur Sicherheit zu- sätzliche Medikamente eingenom- men und/oder mitgeführt werden.

2.2.2 Proguanil (Paludrine® usw.) Auch gegen dieses Medikament aus der Gruppe der Biguanide (Wirkung durch Hemmung der Di- hydrofolsäure-Reductase, DHFR) sind weltweit Resistenzen bekannt. Hinweise auf die größere Wirksamkeit von täglich 200 mg Proguanil (anstatt der früher übli- chen 100 mg/Tag) sowie Beobach- tungen seiner größeren Wirksam- keit auf die präerythrozytären Sta- dien von P. falciparum (Chloro- quin dagegen wirkt vornehmlich auf das erythrozytäre Schizonten- stadium der Plasmodien) (6, 9) lassen in Gebieten mit Chloroquinre- sistenzen jedoch seinen prophylaktischen Einsatz in der Kombina- tion mit Chloroquin als sinnvoll erscheinen. Die genaue Feststellung der Effektivität dieser Kombina- tion ist zur Zeit Gegenstand mehrerer Feldstudien der WHO.

Proguanil ist das einzige Medika- ment, dessen prophylaktische An- wendung zusammen mit Chloro- quin zur Zeit nahezu uneinge- schränkt (auch bei Schwangeren und Kleinkindern) befürwortet

werden kann. Dennoch empfiehlt sich eine Überwachung eventuel- ler Nebenwirkungen (Blutbildkon- trolle). Das Präparat ist zur Zeit in der Bundesrepublik nicht im Han- del; Proguanil kann jedoch auf Re- zept über Apotheken mit internationalen Verbindungen bezogen werden.

Dosierung: Sie richtet sich nach dem Körpergewicht und beträgt bei Erwachsenen mit ca. 60 kg KG 200 mg Proguanil-Base (zum Bei- spiel 2 Tabletten Paludrine®) täg-

lich (6, 7).

Auch während und nach der kom- binierten Prophylaxe mit Chloro- quin und Proguanil (bzw. Chlor- proguanil) in Gebieten mit Chloro- quinresistenzen kann es jederzeit zum Durchbruch einer Malariain- fektion kommen. Auf jeden Fall sollte in diesen Gebieten stets ein zusätzliches Präparat mitgeführt werden, um gegebenenfalls unver- züglich selbst einen Therapiever- such durchführen zu können.

2.2.3 Sulfadoxin/Pyrimethamin (Fansidar®)

Dieses Kombinationspräparat aus einem DHFR-Hemmer (Pyrimeth- amin) und einem Langzeit-Sulfon- amid (Sulfadoxin) wurde längere Zeit äußerst erfolgreich zur Pro- phylaxe und Therapie der chloroquinresistenten Malaria tropica eingesetzt. Seine Wirkung richtet sich insbesondere gegen Plasmo- dium falciparum. Gegen Plasmo- dium vivax, Plasmodium ovale und Plasmodium malariae ist es weniger wirksam. Sein prophylaktischer Einsatz mußte jedoch in jüngster Zeit drastisch einge- schränkt werden, da auch Resi- stenzen gegen diese Wirkstoff- kombination weiterhin auf dem Vormarsch sind (besonders in Südostasien, Lateinamerika, Ke- nia und Tanzania (7)) und nach- dem in den USA seit 1982 19 schwere Hautreaktionen nach kombinierter Chemoprophylaxe mit Chloroquin und Sulfadoxin/

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Abbildung 2: Gemeldete Fälle chioroquinresistenter Stämme von Plasmodium falciparum —Stand Ende 1985 (nach 7). Ihr Verbrei- tungsgebiet nimmt zur Zeit insbesondere im afrikanischen Raum rasch zu. Auch in der Elfenbeinküste und Burkina Faso wurden inzwischen (Juli 1986) Chloroquinresistenzen nachgewiesen (4)

Pyrimethamin beobachtet worden waren (7, 9).

Die Letalität bei prophylaktischer Einnahme dieser Präparatekombi- nation wird auf 1:18 000 bis 1:26 000 geschätzt (7, 9). Wahr- scheinlich ist die Sulfonamidkom- ponente von Fansidar® für diese Nebenwirkungen verantwortlich, doch erhöhen möglicherweise auch Interaktionen zwischen Chloroquin und Fansidar® Häufig- keit und Schwere dieser Reaktio- nen. Die kombinierte Einnahme von Chloroquin und Sulfadoxin/

Pyrimethamin wird daher seit 1985 nicht mehr von der WHO empfohlen (7, 9). Auch seitens des Bun- desgesundheitsamtes wurde das Anwendungsgebiet von Fansidar®

1985 erheblich eingeschränkt (1).

Indiziert ist Fansidar® nach wie vor bei der Therapieder chloroquinre- sistenten Malaria tropica. Die WHO empfiehlt daher bei Reisen in Malariagebiete mit Chloroquin-

resistenzen die Mitnahme einer oder mehrerer therapeutischer Dosen (das heißt mindestens 3 Ta- bletten) von Fansidar® (siehe Punkt 4.2 ). Nur in Ausnahmefällen sollte Fansidar® noch zur Mala- riaprophylaxe eingesetzt werden, in diesen Fällen jedoch nur als al- leiniges Prophylaktikum und nach anamnestischem Ausschluß einer Allergie gegen Sulfonamide (Er- wachsenendosis: eine Tablette pro Woche).

Kontraindiziert ist die Prophylaxe mit Fansidar® bei Kindern vor Ab- schluß des ersten Lebensjahres sowie bei Schwangeren. Für die Therapie kommt das Präparat in diesen Fällen nur bei strengster In- dikation in Frage.

Zu den erwähnten kutanen Neben- wirkungen von Fansidar® zählen Exantheme, Pruritus, Photosensi- bilisierung, Erythema exsudati- vum multiforme, Stevens-John- son-Syndrom und Lyell-Syndrom

mit zum Teil lebensbedrohlichen Allgemeinreaktionen. Das Präpa- rat ist aus diesen Gründen bereits bei Beginn leichter kutaner Ne- benwirkungen sofort abzusetzen.

Als weitere seltene Nebenwirkun- gen sind Hepatotoxizität, Panmye- lopathie, Krampfanfälle und Ata- xie zu nennen. Während und nach der Prophylaxe oder Therapie mit Fansidar® muß insbesondere in Südostasien, Lateinamerika, Ke- nia und Tanzania mit dem Durch- bruch einer gegen dieses Präparat resistenten Malaria gerechnet werden. Ferner ist zu berücksichti- gen, daß zur Prophylaxe der Ter- tiana und Quartana Chloroquin das Mittel der Wahl ist.

2.2.4 Dapsone/Pyrimethamin (Maloprim®)

Dieses Kombinationspräparat ist in seiner Wirkung mit Fansidar®

vergleichbar, wird von der WHO jedoch (im Gegensatz zu Fansi-

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Malaria

dar®) auch weiterhin in Gebieten mit stark ausgeprägten Chloro- quinresistenzen kombiniert mit Chloroquin zur Malariaprophylaxe empfohlen (siehe 2.3.4). Malo- prim® befindet sich zur Zeit in der Bundesrepublik Deutschland nicht im Handel, kann auf Rezept jedoch über Apotheken mit internationalen Verbindungen bezogen werden.

Dosierung: Die prophylaktische Dosis von Maloprim® sollte bei Er- wachsenen keinesfalls eine Ta- blette pro Woche überschreiten.

Kinder benötigen eine dem Kör- pergewicht entsprechend redu- zierte Dosis (1 bis 4 Jahre: 1/4 Ta- blette/Woche, 5 bis 8 Jahre: 1/2 Ta- blette/Woche, 9 bis 12 Jahre: 3/4 Tablette/Woche (6)).

Kontraindiziert ist Maloprim® in der Schwangerschaft sowie bei Kindern vor Beendigung des ersten Lebensjahres (6, 7). Als uner- wünschte Nebenwirkungen von Maloprim® werden Methämoglo- binämie und Agranulozytose ge- nannt (6). In der Literatur wurden bis 1985 19 solche Fälle beschrie- ben (9). Acht davon verliefen töd- lich; sieben hatten die doppelte Dosis (2 Tabletten/Woche) einge- nommen.

Auch während und nach der kom- binierten Chemoprophylaxe mit Chloroquin und Maloprim® kön- nen sich Durchbrüche einer Mala- riainfektion manifestieren. Na- mentlich in Kenia und Tanzania sind solche Resistenzen beobachtet worden (6, 7).

2.2.5 Mefloquin (Lariam®)

Wie Chloroquin stellt Mefloquin ein Chinolinderivat dar. Das Prä- parat wurde erstmals 1984 in eini- gen Ländern zugelassen und hat sich bei allen Formen der mensch- lichen Malaria, auch bei multiresistenten Stämmen von P. falciparum, als wirkungsvolles blutschi- zontozides Medikament erwiesen.

Bereits 1982 gab es jedoch Berich- te über sporadische primäre Resi-

stenzen von Plasmodium falciparum gegen Mefloquin in Thailand und Tanzania (8).

Die strukturelle Verwandtschaft von Mefloquin mit anderen Chino- linderivaten, die zur Malariabe- kämpfung eingesetzt werden und gegen die Plasmodium falciparum bereits resistent ist, legt die Be- fürchtung nahe, daß bei großzügi- ger prophylaktischer Anwendung auch gegen dieses Präparat bald Resistenzen selektiert werden können. Um auch in Zukunft auf Mefloquin zurückgreifen zu kön- nen, wird das Präparat zur Zeit von der WHO nur mit Vorbehalt für die Prophylaxe empfohlen.

Mefloquin besitzt eine sehr lange biologische Halbwertzeit. Da über seine Pharmakokinetik und insbesondere über Auswirkungen der Wirkstoffkumulation im Körper bislang keine ausreichenden Er- kenntnisse vorliegen, können zur Zeit noch keine exakten und allge- meingültigen Dosierungsempfeh- lungen für die prophylaktische An- wendung von Mefloquin über Zeit- räume von mehr als sechs Wo- chen gegeben werden (5).

Die Prophylaxe mit Mefloquin (in Form von einer Tablette Lariam®/

Woche bei Personen über 45 kg Körpergewicht; Dosisangabe des Herstellers) wird daher von der WHO nur bei Aufenthalten von weniger als sechs Wochen in Mala- riagebieten mit Resochinresisten- zen diskutiert, bei denen im Falle der Selektion und Vermehrung von mefloquinresistenten Plasmo- dien die Zeit für das Heranreifen der Gametozyten kaum ausreicht und somit eine Übertragung dieser resistenten Plasmodien weit- gehend ausgeschlossen ist (5).

Theoretisch können die Gameto- zyten bereits etwa drei Wochen post infectionem im peripheren Blut erscheinen, weshalb die prophylaktische Einnahme von Meflo- quin im Malariagebiet den Zeit- raum von drei bis vier Wochen möglichst nicht überschreiten sollte.

Wegen seiner Wirksamkeit gegen- über multiresistenten Stämmen von Plasmodium falciparum empfiehlt die WHO jedoch die Mitnah- me von Mefloquin (als Alternative zu Fansidar®) in Malariagebiete mit Chloroquinresistenzen (10), um notfalls selbst eine Therapie durchführen zu können (siehe 4.3).

Trotz umfangreicher klinischer Studien wurden bisher nur relativ harmlose Nebenwirkungen von Mefloquin bekannt, wie Übelkeit, Erbrechen, Schwindel und Bauch- schmerzen. Sie sind in der Regel dosisabhängig und klingen nach kurzer Zeit spontan ab (8).

Über Nebenwirkungen von Meflo- quin während der Schwanger- schaft und bei Kleinkindern liegen noch keine ausreichenden Erfah- rungen vor. Nur bei zwingender In- dikation sollte in diesen Fällen daher auf Mefloquin zurückgegriffen werden. Die gleiche Einschrän- kung gilt bei Leberfunktionsstö- rungen, Niereninsuffizienz, Herz- reizleitungs- und -rhythmusstö- rungen. Die gleichzeitige Gabe von Betablockern ist kontraindiziert.

Lariam® ist zur Zeit in der Bundes- republik Deutschland noch nicht zugelassen, kann aber auf Rezept über Apotheken mit internationa- ler Zulieferung bezogen werden.

Zu berücksichtigen sind hierbei die hohen Kosten dieses Präpara- tes (sechs Tabletten Lariam® kosten in der Schweiz sFr 33,—).

2.3 Praktisches Vorgehen bei der Malaria-Chemoprophylaxe Für das individuelle Vorgehen bei der Chemoprophylaxe der Malaria gelten zusammenfassend folgen- de Punkte:

Die Malariaprophylaxe sollte in erster Linie auf Verhaltensmaß- nahmen zur Vermeidung des Vek- tor-Wirt-Kontaktes beruhen. Nur bei fortbestehendem hohem Infek- tionsrisiko ist zusätzlich eine Che-

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moprophylaxe erforderlich; in allen anderen Fällen empfiehlt sich die Mitnahme entsprechender Therapeutika.

Beginn der Chemoprophylaxe:

Möglichst eine Woche vor Einreise in das Malariagebiet, zum recht- zeitigen Aufbau eines protektiven Wirkstoffspiegels und um eventu- elle Unverträglichkeiten rechtzei- tig berücksichtigen zu können.

Ende der Chemoprophylaxe: Mög- lichst sechs Wochen nach Verlas- sen des Malariagebietes, um das Risiko eines verzögerten Infek- tionsdurchbruchs zu vermindern.

Regelmäßigkeit der Einnahme: Sie muß strikt beachtet werden (zum Beispiel Chloroquin immer am gleichen Wochentag). Bereits das einmalige Auslassen der wöchent- lichen Dosis unterbricht den schützenden Effekt für einen kriti- schen Zeitraum.

® In Gebieten mit schwach aus- geprägten oder nur gering verbrei- teten Chloroquinresistenzen (alle in Abbildung 2 gekennzeichneten Gebiete mit Ausnahme der unter dem folgenden Punkt 4 aufgeführ- ten) kann das Risiko des Durch- bruchs einer Malariainfektion unter der Chloroquinprophylaxe durch zusätzliche Einnahme von Proguanil verringert werden.

® In Gebieten mit stark ausge- prägten und/oder weit verbreite- ten Chloroquinresistenzen von P.

falciparum (ländliche Gebiete Südostasiens, Südamerikas sowie in Kenia, Tanzania und Malawi) sollte zusätzlich zu Chloroquin ei- ne Prophylaxe mit Proguanil oder Dapsone/Pyrimethamin durchge- führt werden.

0 Grundsätzlich empfiehlt sich bei Reisen in Malariagebiete mit Chloroquinresistenzen die Mit-

nahme einer oder mehrerer kurati- ver Dosen von Sulfadoxin/Pyri- methamin beziehungsweise Me- floquin, um selbst einen Therapie- versuch vornehmen zu können, falls in der Nähe keine medizinischen Diagnose- und Therapie- möglichkeiten erreichbar sind.

® Der Reisende sollte mit den Symptomen der Malaria vertraut sein, um entscheiden zu können, wann entsprechende diagnosti- sche und/oder therapeutische Schritte vorzunehmen sind.

C) Dem Reisenden sollte auf jeden Fall bewußt sein, daß die Che- moprophylaxe keinen sicheren Schutz gewährleisten kann und daß sowohl während als auch nach der Einnahme von Antimala- riamitteln jederzeit mit der Manife- station einer Malariainfektion zu rechnen ist. Bei Infektionen mit chloroquinresistenten Plasmodien geschieht dies zum Beispiel häu- fig erst nach Absetzen der Chloro- quinprophylaxe (6) und darf dann au'f keinen Fall fehldiagnostiziert werden. Wichtig ist weiterhin, daß eine Malaria tertiana oder quartana, auch nach korrekt durchge- führter Chemoprophylaxe, noch Monate, in Ausnahmefällen sogar Jahre nach Verlassen des Ende- miegebietes erstmals klinisch ma- nifest werden kann.

®

Während der Schwangerschaft und bei Kleinkindern können in der Regel nur Chloroquin und Pro- guanil bedenkenlos prophylak- tisch eingesetzt werden. In Mala- riagebieten mit Chloroquinresi- stenzen sollten in diesen Fällen daher verhaltensprophylaktische Maßnahmen zur Vermeidung des Wirt-Vektor-Kontaktes rigoros durchgeführt werden. Hierbei sollte jedoch auch grundsätzlich die Frage gestellt werden, ob nicht auf eine solche Reise verzichtet werden kann.

® Bei Reisen in Malariagebiete, die länger als sechs Monate dau- ern, sollte angesichts der Neben- wirkungen bei der Dauermedika- tion von Chloroquin nur in drin-

genden Fällen eine ununterbro- chene Chemoprophylaxe durch- geführt werden. Auch hier sollte die Verhaltensprophylaxe im Vor- dergrund stehen. Der Reisende sollte über einen ausreichenden Vorrat an prophylaktischen und therapeutischen Antimalariamit- teln verfügen. Vor der Einreise in das Malariagebiet empfiehlt es sich, mit der Prophylaxe zu begin- nen, um die Medikation entsprechend der Situation vor Ort so bald wie möglich abzusetzen.

3. Aufklärung über

die Symptomatik der Malaria Da prophylaktische Maßnahmen in aller Regel keinen sicheren Schutz vor Malaria garantieren können, wäre es fahrlässig, ratsu- chende Patienten in ein Malaria- gebiet reisen zu lassen, ohne ih- nen einige wesentliche Kenntnisse über Symptome und Therapie- möglichkeiten der Malaria zu ver- mitteln. Derartige Kenntnisse müs- sen als notwendiger Bestandteil der Malariaprophylaxe angesehen werden.

Fieber ist das Leitsymptom aller Malariaformen. Bei der Tertiana und Quartana sind nach einer etwa einwöchigen Phase ansteigen- der und unregelmäßiger Körper- temperaturen rhythmisch wieder- kehrende Fieberanfälle typisch;

bei der gefährlichen Malaria tropica ist jedoch eine Rhythmik eher die Ausnahme. Jedes Fieber, gleich welcher Charakteristik, das bei oder nach einem Tropenauf- enthalt auftritt, ist daher malaria- verdächtig.

Es muß jedoch ausdrücklich dar- auf hingewiesen werden, daß die Symptomatik einer unter der Che- moprophylaxe resistenzbedingt durchgebrochenen Malariainfek- tion stark von den typischen Krankheitszeichen abweichen kann. Weiterhin äußert sich der Beginn einer Malariaerkrankung häufig zunächst nur durch unspe- zifische Symptome wie allgemei- nes Krankheitsgefühl, Appetitlo-

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Malaria

sigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Glie- der-/Rückenschmerzen, Schlaflo- sigkeit, Schwindel und psychische Auffälligkeiten. Derartige Sympto- me haben schon häufig zu der Fehldiagnose „Grippe" geführt.

4. Maßnahmen bei Verdacht auf eine Malariaerkrankung Grundsätzlich sollten sich er- krankte Tropenreisende oder -heimkehrer bei Verdacht auf Ma- laria so schnell wie möglich in me- dizinische Betreuung begeben, da die Krankheit bereits wenige Tage nach Einsetzen der ersten Sym- ptome zum Tode führen kann.

Falls solche medizinischen Ver- sorgungsmöglichkeiten in näherer Umgebung nicht anzutreffen sind, und/oder der klinische Zustand es erforderlich macht, sollte der Ver- such einer Selbsttherapie unter- nommen werden. Hierbei bieten sich im wesentlichen drei Alterna- tiven:

4.1 Selbsttherapie mit Chloroquin

(zum Beispiel Resochin®) Indikation: Erkrankung bei fehlen- der oder nicht regelrechter Chlo- roquinprophylaxe in Gebieten ohne Chloroquinresistenzen.

Dosierung bei Erwachsenen (3):

1. Tag: 600 mg Base (= 4 Tabletten Resochin®) 6 Stunden später:

300 mg Base

(= 2 Tabletten Resochin®)

2. Tag (mindestens 12 Std. nach letzter Gabe): 300 mg Base (= 2 Tabletten Resochin®)

3. Tag (24 Std. nach letzter Gabe):

300 mg Base

(= 2 Tabletten Resochin®)

Kinder erhalten als erste Dosis 10 mg Base/kg KG und für die drei weiteren Dosen jeweils 5 mg Basel kg KG (3).

Falls unter der Therapie keine Besserung eintritt: Sofortiger Übergang zur Therapie mit Fansi- dar® oder Mefloquin.

4.2 Selbsttherapie

mit Sulfadoxin/Pyrimethamin (Fansidar®)

Indikation: Malariaverdacht bei vorangegangener regelrechter Chloroquinprophylaxe sowie in Gebieten mit Chloroquinresisten- zen.

Dosierung: Erwachsene nehmen zur Therapie eine einmalige Dosis von drei Tabletten Fansidar®. Kin- der erhalten unter 4 Jahren: 1/2 Ta- blette Fansidar®, von 4 bis 8 Jah- ren: eine Tablette Fansidar® und von 9 bis 12 Jahren: zwei Tablet- ten Fansidar® (3).

4.3 Selbsttherapie mit Mefloquin (Lariam®)

Indikation: wie Fansidar®. In Ge- bieten mit ausgeprägten Fansi- dar®-Resistenzen sowie bei Sul- fonamidallergie ist sie zu bevorzugen.

Dosierung bei Personen über 45 kg Körpergewicht: Initial drei Ta- bletten Lariam®, gefolgt von zwei Tabletten nach sechs bis acht Stunden; bei einem Körperge- wicht über 60 kg: nochmals eine Tablette nach weiteren sechs bis acht Stunden. (1 Tabl. Lariam® = 250 mg Mefloquin-Base). Kinder unter 45 kg Körpergewicht erhalten eine Einmaldosis von einer Ta- blette Lariam® pro 10 kg KG (bzw.

1/4 Tablette Lariam® pro 2,5 kg KG) (Dosierungsangaben des Herstel- lers).

4.4 Erfolgskontrolle nach Selbstmedikation

Auch nach subjektiv erfolgreich durchgeführter Selbsttherapie sollte so bald wie möglich anhand einer oder mehrerer Blutuntersu- chungen eine objektive Erfolgs-

kontrolle dieser Therapie stattfin- den. Ferner muß auch danach noch weiterhin mit dem Verbleib von Gewebsschizonten gerechnet werden, die jederzeit zu einem Re- zidiv führen können.

(Herrn Prof. Dr. med. H. M. Seitz, Direktor des Instituts für Medizini- sche Parasitologie der Universität Bonn und Herrn Priv.-Doz. Dr. rer.

nat. W. Maier dankt der Autor für die umfangreiche Beratung.)

Literatur

(1) Bundesgesundheitsamt: Einschränkungen bei Malariamittel „Fansidar". Bundesgesund- heitsblatt 28, 4 (1985) 117 — (2) Pöhn, H. Ph.;

Grossmann, R. (Bundesgesundheitsamt): Mit- teilung auf dem IX. Internationalen Kongreß über Infektions- und Parasitenkrankheiten, München (21. Juli 1986)— (3) Dietrich, M.; Hof- ier, W.; Lang, W.; Wernsdorfer, W. H.: Prophy- laxe und Therapie der Malaria — Stand 1983.

Deutsches Arzteblatt 80, 30/31 (1983) 33-38 — (4) Kofi Ekue J. M. (Tropical Diseases Re- search Centre, Ndola, Zambia): Mitteilung auf- dem IX. Internationalen Kongreß über Infek- tions- und Parasitenkrankheiten, München (23. Juli 1986)— (5) Wernsdorfer, W. H. (WHO):

Persönliche Mitteilung (Juni 1986) — (6) World Health Organization: Malaria risk in internatio- nal travel. Weekly Epidemiological Record 59, 29,30,31 (1984) 221-240 — (7) World Health Or- ganization: Vaccination certificate requirements and health advice for international travel, situation as an 1 January 1986. Genf: WHO (1985) 45-48 — (8) World Health Organization:

Tropical disease research, seventh programme report 1, January 1983 —31 December 1984. Genf: World Health Organization (1985) 2/1-2/67 — (9) World Health Organization: Ma- laria chemoprophylaxis — problems associated with the chemoprophylaxis of malaria in travellers to endemic areas. Weekly Epidemio- logical Record 60, 24 (1985) 181-183 — (10) World Health Organization: Malaria chemoprophylaxis — problems associated with the chemoprophylaxis of malaria in travellers to endemic areas. Weekly Epidemiological Rec- ord 61, 15 (1986) 109

Anschrift des Verfassers:

Dr. med.

Roland-Schulze-Röbbecke Hygiene-Institut der Universität Sigmund-Freud-Straße 25 5300 Bonn 1