§ 1 Ziel und Zweck
(1) Die Richtlinien sollen eine not- wendige, ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicher- ten mit im Einzelfall gebotenen Leistun- gen zur medizinischen Rehabilitation ge- währleisten; sie regeln außerdem die Be- ratung über Leistungen zur medizini- schen Rehabilitation, Leistungen zur Teil- habe am Arbeitsleben und ergänzende Leistungen zur Rehabilitation (§ 92 Abs.
1 S. 2 Nr. 8 SGB V), um die Selbstbestim- mung und gleichberechtigte Teilhabe in der Gesellschaft zu fördern, Benachteili- gungen zu vermeiden oder ihnen entge- genzuwirken. Die Leistungen zur medizi- nischen Rehabilitation haben zum Ziel, eine Behinderung im Sinne des § 2 Abs. 1 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch (SGB IX) einschließlich Pflegebedürftig-
keit gemäß dem Elften Buch Sozialge- setzbuch (SGB XI) abzuwenden, zu be- seitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern (§ 11 Abs. 2 SGB V).
(2) Die Richtlinien sollen insbesonde- re das frühzeitige Erkennen der Notwen- digkeit von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation fördern und dazu führen, dass diese rechtzeitig eingeleitet werden.
Sie regeln die Verordnung durch Ver- tragsärzte als Grundlage für die Lei- stungsentscheidung der Krankenkasse.
Sie beschreibt die Umsetzung von Nach- sorgeempfehlungen zur Sicherung des Rehabilitationserfolges und verbessert die Zusammenarbeit zwischen Vertrags- ärzten,Vertragspsychotherapeuten, Kran- kenkassen, gemeinsamen Servicestellen gemäß § 22 SGB IX und Erbringern von Leistungen zur medizinischen Rehabili- tation.
(3) Die Leistungen müssen ausrei- chend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendi- gen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspru- chen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (§ 12 Abs. 1 SGB V).
§ 2
Gesetzliche Grundlagen (1) Die Grundlagen für die Leistun- gen zur medizinischen Rehabilitation sind die gesetzlichen Regelungen des SGB V und SGB IX. Den Grundsätzen
„Rehabilitation vor Rente“, „Rehabilita- tion vor Pflege“ und „ambulant vor sta- tionär“ ist Rechnung zu tragen.
(2) Die Krankenkasse erbringt nach
§ 11 Abs. 2 SGB V in Verbindung mit
§§ 40 und 41 SGB V Leistungen zur medi- zinischen Rehabilitation, wenn die kurati- ven Maßnahmen der ambulanten Kran- kenbehandlung – auch unter rehabilitati- ver Zielsetzung – nicht ausreichen, eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation medizinisch indiziert und kein anderer Re- habilitationsträger vorrangig zuständig ist.
(3) Die Krankenkasse erbringt Lei- stungen zur medizinischen Rehabilitati- on in ambulanter (§ 40 Abs. 1 SGB V) und stationärer (§ 40 Abs. 2 SGB V) Form in Die vorliegenden Rehabilitations-Richtli-
nien schaffen die Rahmenbedingungen für eine strukturierte Kooperation von Ver- tragsärzten und Krankenkassen bei der Beratung und Einleitung von notwendigen Leistungen zur medizinischen Rehabilita- tion im Einzelfall. Sie lösen damit die längst überholten Rehabilitations-Richtli- nien nach § 368 r RVO aus dem Jahre 1975 ab, die im Wesentlichen ein Mitteilungs- verfahren zwischen Ärzten und Kranken- kassen über vorliegende Behinderungen regelten und den Forderungen des SGB IX nach selbstbestimmter Teilhabe be- hinderter und von Behinderung bedroh- ter Menschen nicht gerecht werden.
Die wesentlichen Elemente der vorlie- genden Rehabilitations-Richtlinien sind:
– eine Definition der inhaltlichen Grundlagen entsprechend dem Stand der medizinischen Erkenntnis auf der Basis der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) der Weltgesundheits- organisation
– eine klare Arbeitsteilung und Kom- petenzabgrenzung zwischen Vertragsarzt und Krankenkasse
– die Organisation der Verordnung der genehmigungspflichtigen Leistung medi- zinische Rehabilitation zulasten der Ge- setzlichen Krankenversicherung durch den Vertragsarzt
– ein neu eingeführtes standardisier- tes Formular „Einleitung von Leistun- gen zur Rehabilitation“ zur Mitteilung
zwischen Vertragsarzt und Kranken- kasse
– eine veränderte Ausgestaltung der Verordnung zur Befunddokumentation im Sinne eines vorläufigen rehabilitati- onsmedizinischen Assessments
– die Verknüpfung der Verordnungsbe- rechtigung mit dem Nachweis spezieller Kenntnisse des Vertragsarztes in der An- wendung der ICF und der Rehabilitation
– die gemeinsame Sicherung des Re- habilitationserfolges durch Patient, Kran- kenkasse und Vertragsarzt.
Zur Erhöhung der Transparenz des Verfahrens sehen die Richtlinien vor, dass die Krankenkasse sowohl den Versi- cherten als auch den verordnenden Ver- tragsarzt über die Leistungsentscheidung unterrichtet und Abweichungen von der Verordnung begründet.
Mit den Rehabilitations-Richtlinien schaffen Ärzte und Krankenkassen ein wichtiges Instrumentarium, um notwen- digen Rehabilitationsbedarf standardi- siert festzustellen, zu dokumentieren und sachgerechte und angemessene Lei- stungsentscheidungen für den Einzelfall
zu ermöglichen. )
K A S S E N Ä R Z T L I C H E B U N D E S V E R E I N I G U N G
Mitteilungen
Beschlussbegründung Rehabilitations-Richtlinien
Bekanntmachungen
Richtlinien
des Gemeinsamen Bundesausschusses über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (Rehabilitations-Richtlinien) nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 8
SGB V in der Fassung vom 16. März 2004 (BAnz. S. 6769)
Einrichtungen, mit denen ein Vertrag un- ter Berücksichtigung des § 21 SGB IX be- steht. Die Krankenkasse erbringt auch Leistungen zur medizinischen Rehabili- tation in der besonderen Form für Mütter oder Väter oder Mutter – Kind bzw.Vater – Kind (§ 41 SGB V).
(4) Die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation werden auf Antrag des Versicherten erbracht (§ 19 S. 1 des Vier- ten Buches Sozialgesetzbuch [SGB IV]).
(5) Die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation werden vom Vertragsarzt im Rahmen der vertragsärztlichen Ver- sorgung zulasten der Krankenkasse ver- ordnet (§ 73 Abs. 2 S. 1 Nr. 5 und 7 SGB V).
Unter Bezug auf die Entscheidungsbe- fugnis der Krankenkasse nach § 40 SGB V handelt es sich rechtlich um die ver- tragsärztliche Verordnung einer durch die Krankenkasse genehmigungspflichti- gen Leistung.
(6) Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie die Rehabilitationseinrichtung nach pflichtge- mäßem Ermessen (§ 40 Abs. 3 S. 1 SGB V).
(7) Die Krankenkasse ist nach § 275 SGB V verpflichtet, die Notwendigkeit von Leistungen zur medizinischen Reha- bilitation durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) auf der Grundlage der Begutachtungs-Richtlinien
„Vorsorge und Rehabilitation“ des Medi- zinischen Dienstes der Spitzenverbände der Krankenkassen prüfen zu lassen.
(8) Bei der Entscheidung über Lei- stungen zur medizinischen Rehabilitati- on und deren Ausführung wird den be- rechtigten Wünschen des Versicherten entsprochen (§ 9 Abs. 1 SGB IX).
§ 3
Einschränkungen des Geltungsbereiches (1) Die Verordnung von Leistungen zur medizinischen Vorsorge nach §§ 23 und 24 SGB V und zur Frühförderung be- hinderter und von Behinderung bedroh- ter Kinder nach § 43 a SGB V in Verbin- dung mit § 30 SGB IX sind nicht Gegen- stand dieser Richtlinien und werden ge- sondert geregelt.
(2) Für die Verordnung von stufenwei- ser Wiedereingliederung nach § 74 SGB V in Verbindung mit § 28 SGB IX gelten die Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 1. Dezember 2003 (BAnz. 2004 S. 6501).
(3) Diese Richtlinien gelten auch nicht
– für Rehabilitationsleistungen, die in den Zuständigkeitsbereich anderer Re-
habilitationsträger fallen (z. B. gesetzliche Renten- oder Unfallversicherung),
– für Anschlussrehabilitation im An- schluss an eine Krankenhausbehand- lung,
– für Leistungen zur Frührehabilitati- on, da sie gemäß § 39 Abs. 1 S. 4 SGB V Bestandteil der Krankenhausbehand- lung sind,
– wenn sich aus dem sozialmedizini- schen Gutachten des MDK die Notwen- digkeit einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation ergibt, der Vertragsarzt jedoch nicht an der Antragstellung betei- ligt ist,
– wenn die Notwendigkeit für eine Leistung zur medizinischen Rehabilita- tion von einem anderen Rehabilitati- onsträger festgestellt worden und danach die Krankenkasse zuständig ist.
§ 4
Inhaltliche Grundlagen (1) Medizinische Rehabilitation um- fasst einen ganzheitlichen Ansatz, der über das Erkennen, Behandeln und Hei- len einer Krankheit hinaus die wechsel- seitigen Beziehungen zwischen den Ge- sundheitsproblemen eines Versicherten berücksichtigt, um im Einzelfall den best- möglichen Rehabilitationserfolg im Sin- ne der Teilhabe an Familie, Arbeit, Ge- sellschaft und Beruf zu erreichen. Die Gesundheitsprobleme werden beschrie- ben als Schädigungen, Beeinträchtigun- gen der Aktivität sowie der Teilhabe und den Kontextfaktoren des Versicherten im Sinne der Begriffsbestimmung der Anla- ge 3 dieser Richtlinien.
(2) Die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation stützen sich inhaltlich auf die rehabilitationswissenschaftlichen Er- kenntnisse und Definitionen von Zielen, Inhalten, Methoden und Verfahren der ambulanten und stationären Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach den Prinzipien Finalität, Komplexität, In- terdisziplinarität und Individualität.
Konzeptionelle und begriffliche Grundlage sind
– die von der Weltgesundheitsorgani- sation (WHO) verabschiedete Interna- tionale Klassifikation der Funktions- fähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF; siehe auch Anlage 3: „Erläuterun- gen und Begriffsbestimmungen“),
– die Rahmenempfehlungen zur am- bulanten medizinischen Rehabilitation der Bundesarbeitsgemeinschaft für Re- habilitation (BAR) sowie
– trägerspezifische Empfehlungen (z. B.
Rahmenempfehlungen der Spitzenver- bände der Krankenkasse zur ambulanten geriatrischen Rehabilitation).
(3) Einzelne Leistungen der kurati- ven Versorgung (z. B. Heil- oder Hilfsmit- tel) oder deren Kombination stellen für sich allein noch keine Leistung zur medi- zinischen Rehabilitation im Sinne dieser Richtlinien dar.
§ 5
Rehabilitationsberatung (1) Der Verordnung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation geht ei- ne Beratung des Versicherten über die Leistungen zur medizinischen Rehabili- tation, der Teilhabe am Arbeitsleben und ergänzende Leistungen zur Rehabilitati- on voraus. Dabei wirken Vertragsarzt und Krankenkasse zusammen.
(2) Der Vertragsarzt berät insbeson- dere,
– warum seiner Einschätzung nach die Maßnahmen der kurativen Versorgung nicht ausreichen, und
– über die Ziele, Inhalte, Abläufe und Dauer der Leistung zur medizinischen Rehabilitation.
Der Vertragsarzt berät auch die Perso- nensorgeberechtigten und weist auf die Möglichkeit der Beratung durch eine ge- meinsame Servicestelle oder eine sonsti- ge Beratungsstelle für Rehabilitation hin.
Einzelheiten regelt § 61 Abs. 1 SGB IX.
(3) Die Krankenkasse berät insbeson- dere über
– Leistungen der Vorsorge und Reha- bilitation sowie über alternative Lei- stungsangebote,
– den voraussichtlich zuständigen Re- habilitationsträger und
– die Notwendigkeit der Antragsstel- lung.
§ 6 Verfahren
(1) Ergibt sich aus dem Beratungsge- spräch, dass Leistungen zur medizini- schen Rehabilitation notwendig sein kön- nen und der Versicherte diese in An- spruch nehmen will, teilt der Vertragsarzt dies der Krankenkasse mit dem Vordruck gemäß Anlage 1 „Einleitung von Leistun- gen zur Rehabilitation oder alternativen Angeboten“ mit.1
(2) Die Krankenkasse prüft nach Ein- gang dieser Mitteilung ihre Zuständigkeit und ob Gründe einer Leistung zur medi- zinischen Rehabilitation entgegenstehen.
1Die Beteiligten des Gemeinsamen Bundesausschusses streben eine trägerübergreifende Vereinheitlichung des Verordnungsvordrucks/Befundberichtes an. In diesem Zusammenhang wird das Verfahren des § 6 im Rahmen einer Richtlinienänderung angepasst werden.
Sie unterstützt den Versicherten bei der Antragstellung. Sie fordert den Vertrags- arzt auf, die medizinische Indikation zu prüfen und bei deren Vorliegen eine Ver- ordnung auszustellen.
(3) Der Vertragsarzt verordnet mit Zustimmung des Versicherten die Lei- stungen zur medizinischen Rehabilitati- on auf dem Vordruck gemäß Anlage 2
„Verordnung von medizinischer Rehabi- litation“, der dem Vertragsarzt von der Krankenkasse zur Verfügung gestellt wird.
§ 7
Voraussetzungen der Verordnung durch den Vertragsarzt
(1) Voraussetzung für die Verordnung von Leistungen zur medizinischen Reha- bilitation ist das Vorliegen der medizini- schen Indikation. Hierzu sind im Sinne ei- nes vorläufigen rehabilitationsmedizini- schen Assessments abzuklären:
– die Rehabilitationsbedürftigkeit, – die Rehabilitationsfähigkeit und – eine positive Rehabilitationsprogno- se auf der Grundlage realistischer, für den Versicherten alltagsrelevanter Rehabili- tationsziele.
(2) Leistungen zur medizinischen Re- habilitation können nur verordnet wer- den, wenn das innerhalb der Krankenbe- handlung angestrebte Rehabilitationsziel voraussichtlich nicht durch
– Leistungen der kurativen Versor- gung oder deren Kombination,
– die Leistungen der medizinischen Vorsorge nach §§ 23 und 24 SGB V
erreicht werden kann, die Leistung zur medizinischen Rehabilitation dafür je- doch eine hinreichende Aussicht auf Er- folg bietet.
§ 8
Rehabilitationsbedürftigkeit Rehabilitationsbedürftigkeit besteht, wenn aufgrund einer körperlichen, geisti- gen oder seelischen Schädigung
– voraussichtlich nicht nur vorüberge- hende alltagsrelevante Beeinträchtigun- gen der Aktivität vorliegen, durch die in absehbarer Zeit eine Beeinträchtigung der Teilhabe droht oder
– Beeinträchtigungen der Teilhabe be- reits bestehen und
– über die kurative Versorgung hinaus der mehrdimensionale und interdiszi- plinäre Ansatz der medizinischen Reha- bilitation erforderlich ist.
Zu den Beeinträchtigungen der Teilha- be gehört auch der Zustand der Pflegebe- dürftigkeit.
§ 9
Rehabilitationsfähigkeit Rehabilitationsfähig ist ein Versicher- ter, wenn er aufgrund seiner somati- schen und psychischen Verfassung die für die Durchführung und Mitwirkung bei der Leistung zur medizinischen Re- habilitation notwendige Belastbarkeit und Motivation oder Motivierbarkeit besitzt.
§ 10
Rehabilitationsprognose Die Rehabilitationsprognose ist eine medizinisch begründete Wahrscheinlich- keitsaussage für den Erfolg der Leistung zur medizinischen Rehabilitation
– auf der Basis der Erkrankung oder Behinderung, des bisherigen Verlaufs, des Kompensationspotenzials oder der Rückbildungsfähigkeit unter Beachtung und Förderung individueller positiver Kontextfaktoren
– über die Erreichbarkeit eines festge- legten Rehabilitationsziels durch eine ge- eignete Leistung zur medizinischen Re- habilitation
– in einem notwendigen Zeitraum.
§ 11
Qualifikation des Vertragsarztes (1) Die Beratung über und die Ver- ordnung von Leistungen zur medizini- schen Rehabilitation erfordern unter an- derem spezielle Kenntnisse in der An- wendung der ICF. Aus diesem Grunde sind nur solche Vertragsärzte verord- nungsberechtigt, die über eine ent- sprechende rehabilitationsmedizinische Qualifikation verfügen und eine entspre- chende Genehmigung besitzen. Die Kas- senärztliche Vereinigung prüft die Quali- fikation des Vertragsarztes zur Verord- nung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Die Genehmigung ist zu erteilen, wenn die Voraussetzungen des Absatzes 2 vorliegen. Die Kassenärztli- che Vereinigung unterrichtet die Landes- verbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen auf Landes- ebene über die verordnungsberechtigten Ärzte.
(2) Diese Genehmigung wird erteilt, wenn der Vertragsarzt:
– die Gebietsbezeichnung „Physikali- sche und Rehabilitative Medizin“ besitzt oder
– über die Zusatzbezeichnungen „So- zialmedizin“ oder „Rehabilitationswe- sen“ oder über die fakultative Weiterbil- dung „Klinische Geriatrie“ verfügt oder
– eine mindestens einjährige Tätigkeit in einer stationären oder ambulanten Re- habilitationseinrichtung nachweist oder
– im Jahr vor Erteilung der Genehmi- gung mindestens 20 Rehabilitationsgut- achten auch für andere Sozialleistungs- träger (insbesondere Rentenversiche- rung) erstellt hat oder
– an einer Fortbildung von 16 Stun- den2 mit Erfolg teilgenommen hat, die von der Kassenärztlichen Bundesvereini- gung (KBV) und den Spitzenverbänden der Krankenkassen anerkannt ist. Gegen- stand dieser Fortbildung sind die Hand- habung dieser Richtlinien, insbesondere Grundlagen der ICF und Inhalte der ver- ordnungsfähigen Leistungen der Rehabi- litation. Die Inhalte der Fortbildung sind in einem Curriculum vorzugeben, auf das sich die Partner dieser Richtlinien ver- ständigen.
(3) Vertragsärzte, die nicht über eine dieser Zusatzqualifikationen verfügen, dürfen Leistungen zur medizinischen Re- habilitation zulasten der Gesetzlichen Krankenversicherung nur noch innerhalb eines Zeitraums von einem Jahr nach In- Kraft-Treten dieser Richtlinien verord- nen.
§ 12
Leistungsentscheidung der Krankenkasse
(1) Die Krankenkasse entscheidet auf der Grundlage
– des Antrages des Versicherten – der Verordnung des Vertragsarztes – der Beurteilung durch den Medizini- schen Dienst der Krankenversicherung
– sowie, falls erforderlich, weiterer Un- terlagen
– über Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistung zur me- dizinischen Rehabilitation. Dabei sind die Fristen des § 14 SGB IX zu berück- sichtigen.
(2) Die Krankenkasse teilt dem Versi- cherten und dem verordnenden Vertrags- arzt ihre Entscheidung mit und begrün- det gegebenenfalls Abweichungen von der Verordnung.
§ 13
Zusammenarbeit zwischen Rehabilitationseinrichtung, Vertragsarzt
und Krankenkassen
(1) Ambulante und stationäre Reha- bilitationseinrichtungen stellen zu Be-
2Die Beteiligten des Gemeinsamen Bundesausschusses streben eine trägerübergreifende Festlegung weiterge- hender Lehrinhalte an.
ginn der Leistung zur medizini- schen Rehabilitation gemeinsam mit dem Versicherten einen Reha- bilitationsplan auf. Bei ambulanter Rehabilitation übersendet die Ein- richtung auf Anfrage des Vertrags- arztes diesem den aktuellen Reha- bilitationsplan.
(2) Bei ambulanten Leistun- gen zur medizinischen Rehabili- tation stellt die Rehabilitations- einrichtung die medizinische Ver- sorgung der rehabilitationsbe- gründenden Erkrankung und ih- rer Folgen sicher. Im Übrigen verbleibt der Versicherte in der vertragsärztlichen Versor- gung.
(3) Bei stationären Leistungen zur medizinischen Rehabilitation leistet die Rehabilitationseinrich- tung die gesamte medizinische Be- treuung des Versicherten, soweit dies mit den Mitteln der Einrich- tung möglich ist.
(4) Nach Beendigung der Lei- stung zur medizinischen Rehabili- tation erhalten der Vertragsarzt so- wie die Krankenkasse zur Erfül- lung ihrer gesetzlichen Aufgaben einen Entlassungsbericht mit fol- genden Angaben:
– Rehabilitationsverlauf unter Angabe der durchgeführten Reha- bilitationsmaßnahmen und
– abschließend erreichter Reha- bilitationserfolg, bezogen auf die individuellen Rehabilitationsziele;
dazu gehört die sozialmedizinische Beurteilung:
>zum Grad der Selbstständig- keit bei den Verrichtungen des täg- lichen Lebens und zum diesbezüg- lichen Hilfebedarf,
>zur Frage der Vermeidung oder Minderung von Pflegebedürf- tigkeit, zur Verhütung ihrer Ver- schlimmerung oder zur Milderung ihrer Folgen,
>zur Krankheitsbewältigung, zur Konstellation der negativen Kontextfaktoren und deren Modi- fizierbarkeit sowie zur Motivation zur Lebensstiländerung,
>zur Leistungsfähigkeit im Er- werbsleben unter Bezugnahme auf die individuellen beruflichen Rah- menbedingungen sowie
>Empfehlungen für weiter- führende Leistungen zur Sicherung des Rehabilitationserfolges (z. B.
Leistungen zur Teilhabe am Ar- beitsleben, stufenweise Wiederein- gliederung, Rehabilitationssport
Anlage 2-1 Anlage 2-2
Anlage 1
und Funktionstraining, Heil- und Hilfs- mittelversorgung, Arzneimittelversor- gung, psychotherapeutische Leistungen) und zur Wiedereingliederung in das so- ziale Umfeld bzw. zur psychosozialen Be- treuung.
Der Entlassungsbericht soll dem Ver- sicherten auf Wunsch übermittelt wer- den.
(5) Wird während einer ambulanten oder stationären Leistung zur medizini- schen Rehabilitation erkennbar, dass der bisherige Arbeitsplatz des Versicherten gefährdet ist oder andere Leistungen zur Teilhabe notwendig sind, unterrichtet die Rehabilitationseinrichtung die Kranken- kasse.
§ 14 Sicherung des Rehabilitationserfolges
(1) Vertragsarzt und Krankenkasse wirken gemeinsam mit dem Versicherten darauf hin, dass die Empfehlungen für weiterführende Maßnahmen zur Siche- rung des Rehabilitationserfolges (z. B.
Nachsorge, stufenweise Wiedereingliede- rung, Leistungen zur Teilhabe am Ar- beitsleben) umgesetzt werden.
(2) Ergibt sich während der Rehabi- litationsmaßnahme oder aus dem Ent-
lassungsbericht, dass weitere Leistun- gen zur Teilhabe angezeigt sind, für wel- che die Krankenkasse als Rehabilitati- onsträger nicht zuständig ist (Leistun- gen zur Teilhabe am Arbeitsleben oder am Leben in der Gemeinschaft), leitet sie das weitere Verfahren gemäß der
§§ 10 und 11 SGB IX ein und unterrich- tet den Versicherten gemäß § 14 Abs. 6 SGB IX.
§ 15 In-Kraft-Treten
Diese Richtlinien treten zum 1. April 2004 in Kraft.
Köln, den 16. 03. 2004 Der Vorsitzende
des Gemeinsamen Bundesausschusses Dr. Hess
Anlage 2-4 Anlage 2-3
Für die Frage, ob eine Rehabilitation indi- ziert ist, sind die individuellen Auswirkun- gen einer Krankheit im Alltag maßgeblich sowie die Faktoren,die darauf Einfluss neh- men. Die WHO stellt für die Beschreibung dieses Bedingungsgefüges mit der ICF ein Klassifikationssystem zur Verfügung.
Wegen seiner Bedeutung für die Rehabi- litation wird es im Folgenden erläutert.
1. Ziel und Zweck der ICF
Die ICF gehört zu der von der WHO entwickelten „Familie“ von Klassifikatio- nen für die Anwendung auf verschiedene Aspekte der Gesundheit. Sie ist die wei- terentwickelte Form der Internationalen Klassifikation der Schädigungen, Fähig- keitsstörungen und Beeinträchtigungen (ICIDH), die erstmals 1980 von der
Anlage 3
Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und
Gesundheit (ICF)
– Erläuterungen und Begriffsbestimmungen –
WHO zu Versuchszwecken veröffentlicht wurde.1
Krankheitsfolgen wurden bisher mit der ICIDH unterschieden in
– Schädigungen der Struktur und/oder Funktion von Organen und Organsystemen – Fähigkeitsstörungen der betroffenen Person bezüglich ihrer Aktivitäten im Alltag – Beeinträchtigungen in der sozialen Rolle und systematisch geordnet.
Die ICIDH wurde von der WHO wei- terentwickelt zur ICF. Diese erlaubt eine bessere Differenzierung der Schädigun- gen, eine Zusammenfassung oder Tren- nung von Aktivitäten und Teilhabe und berücksichtigt äußere und innere Einflüs- se auf Funktionsfähigkeit und Behinde- rung. Die ICF wurde von der 54. Vollver- sammlung der WHO am 22. Mai 2001 in einer englischsprachigen Version für den internationalen Gebrauch beschlossen.
Die deutschsprachige Fassung der ICF liegt zurzeit als „Entwurf zu Korrektur- zwecken“ (Stand 24. September 2002) vor, herausgegeben vom Deutschen Insti- tut für Medizinische Dokumentation und Information, DIMDI (www.dimdi.de).
Die ICF stellt einen Rahmen zur Be- schreibung von Gesundheit und mit Ge- sundheit zusammenhängenden Zustän- den in einheitlicher und standardisierter Sprache zur Verfügung.
Die ICF hat folgende Funktionen:
1. Sie ist eine Konzeption zum besse- ren Verständnis der Komponenten der Gesundheit (siehe Nummer 2 „Begriff- lichkeiten und Struktur der ICF“) und ein theoretischer Rahmen zum Verständnis des Zusammenhangs zwischen diesen Komponenten.
2. Sie ist ein Schema zur Klassifikati- on und Codierung der Komponenten der Gesundheit.
Die ICF ergänzt die ICD, kann diese jedoch nicht ersetzen.
2. Begrifflichkeiten und Struktur der ICF 2.1 Funktionsfähigkeit, Behinderung und Kontextfaktoren als Teile der ICF
Die ICF hat eine duale Struktur. Sie besteht aus den Teilen „Funktionsfähig- keit und Behinderung“ (Teil 1) sowie
„Kontextfaktoren“ (Teil 2).
– Funktionsfähigkeit ist ein Oberbegriff für Körperfunktionen und -strukturen, Ak- tivitäten und Teilhabe. Er bezeichnet die positiven Aspekte der Interaktion zwi- schen einer Person (mit einem bestimm- ten Gesundheitszustand) und deren indi- viduellen Kontextfaktoren (umweltbezo- gene und personbezogene Faktoren).
– Behinderung ist ein Oberbegriff für Schädigungen sowie Beeinträchtigungen
der Aktivität und Teilhabe. Er bezeichnet die negativen Aspekte der Interaktion zwischen einer Person (mit einem be- stimmten Gesundheitszustand) und de- ren individuellen Kontextfaktoren.
– Kontextfaktoren stellen den gesam- ten Lebenshintergrund einer
Person dar. Sie umfassen zwei Komponenten: Umweltfakto- ren und personbezogene Fakto- ren. Diese können einen positi- ven oder negativen Einfluss auf die Person mit einem bestimm- ten Gesundheitszustand haben.
2.2. Komponenten der ICF Die Komponenten des Teiles 1 der ICF sind zum einen Kör- perfunktionen und -strukturen, zum anderen Aktivitäten und Teilhabe.
Die Komponenten des Teiles 2 sind Umweltfaktoren und per- sonbezogene Faktoren.
– Umweltfaktoren bilden die materielle, soziale und einstel- lungsbezogene Umwelt, in der Menschen leben und ihr Leben gestalten.
– Personbezogene Faktoren sind der spezielle Hintergrund des Lebens und der Lebens- führung einer Person und um- fassen Gegebenheiten der Per- son, die nicht Teil ihres Gesund- heitsproblems oder Gesund- heitszustandes sind. Diese Fak- toren können Geschlecht, eth- nische Zugehörigkeit,Alter, an- dere Gesundheitsprobleme, Fitness, Lebensstil, Gewohn- heiten, Erziehung, Bewälti- gungsstile, sozialen Hinter- grund, Bildung und Ausbil- dung, Beruf sowie vergangene oder gegenwärtige Erfahrun- gen, allgemeine Verhaltensmu- ster und Art des Charakters, in-
dividuelles psychisches Leistungsvermö- gen und andere Merkmale umfassen, die in ihrer Gesamtheit oder einzeln für die Behinderung eine Rolle spielen können.
Personbezogene Faktoren sind in der ICF nicht klassifiziert.
1Matthesius RG, Jochheim KA, Barolin GS, Heinz C (Hrsg.): ICIDH. Berlin, Wiesbaden: Ullstein Mosby. 1995.
Grafik
Wechselwirkungen zwischen den Komponenten der ICF
Gesundheitsproblem (Gesundheitsstörung oder Krankheit)
Umweltfaktoren personenbezogene
Faktoren
Aktivitäten Teilhabe
Körperfunktionen und -strukturen
´ TabelleCC´
Synoptische Darstellung
der Begrifflichkeiten der ICF und ICIDH
ICF ICIDH
Funktionsfähigkeit k. E.
(Functioning)
Behinderung Schädigungen
(Disability) (Impairments)
+
Fähigkeitsstörungen (Disabilities) +
Beeinträchtigungen (Handicaps) Schädigungen
(Impairments) – Körperstruktur
(Structure) – Körperfunktion
(Function)
Aktivitäten k. E.
(Activities)
Beeinträchtigung der Aktivität Fähigkeitsstörungen (Activity limitations)
Teilhabe k. E.
(Participation)
Beeinträchtigung der Teilhabe Beeinträchtigungen (Participation restrictions)
Kontextfaktoren k. E.
(Contextual factors)
– Umweltbezogene Faktoren (Enviromental factors) – Personbezogene Faktoren
(Personal factors) k. E. = keine Entsprechung
Schädigungen
}
Präambel
Diese Richtlinie sichert ein einheitliches Verfahren bei der Bewertung medizini- scher Methoden und Leistungen durch den Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen auf Grundlage der evi- denzbasierten Medizin. Sie gewährleistet damit ein objektives, transparentes und nachprüfbares Verfahren der Bestimmung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse i. S. d. § 2 Abs. 1 S. 3 SGB V zur Beurteilung von Wirksamkeit, Qualität und Wirtschaft- lichkeit der überprüften Methode.
§ 1 Geltungsbereich
(1) Die Richtlinie regelt das Bewer- tungsverfahren für Richtlinien des Bun- desausschusses der Ärzte und Kranken- kassen, soweit zu deren Erstellung neue medizinische Methoden nach § 135 Abs. 1 S. 1 SGB V, bereits erbrachte Leistungen nach § 135 Abs. 1 S. 2 SGB V oder Heil- mittel nach § 138 SGB V zu bewerten sind. Eine Bewertung in diesem Sinne fin- det insbesondere statt bei Erlass der Richtlinien nach dem fünften Sozialge- setzbuch § 92 Abs. 1 S. 2
– Nrn. 1 und 5 (ärztliche Untersu- chungs- und Behandlungsmethoden),
– Nr. 3 (Maßnahmen zur Früherken- nung von Krankheiten),
– Nr. 4 (ärztliche Betreuung bei Schwan- gerschaft und Mutterschaft),
– Nr. 6 (Verordnung von Heilmitteln), – Nr. 10 (medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwanger- schaft) und
– Nr. 11 (medizinische Maßnahmen zur Empfängnisverhütung, zum Schwan- gerschaftsabbruch und zur Sterilisation).
(2) Die erneute Beratung einer abge- lehnten oder anerkannten Methode er- folgt nach denselben Grundsätzen (An- trag, Unterlagen, Prioritätenfestlegung, Veröffentlichung).
(3) Die Verfahrensordnung des Bun- desausschusses der Ärzte und Kranken- kassen zur Durchführung der Anhörun- gen auf der Grundlage von §§ 35 Abs. 2, 92 Abs. 1 b,Abs. 2,Abs. 3a,Abs. 5,Abs. 6,Abs.
7 und Abs. 7a SGB V bleibt unberührt.
§ 2 Neue Methode
(1) Als „neue“ Untersuchungs- und Behandlungsmethode können nur Lei- stungen gelten, die
– noch nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistungen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) enthalten sind oder die
– als ärztliche Leistungen im EBM aufgeführt sind, deren lndikation aber wesentliche Änderungen oder Erweite- rungen erfahren.
K A S S E N Ä R Z T L I C H E B U N D E S V E R E I N I G U N G
Bekanntmachungen
Beschluss
einer Neufassung der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Bewertung ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
(BUB-Richtlinien) gemäß § 135 Abs. 1 SGB V
vom 1. Dezember 2003
Der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen hat in seiner Sitzung am 1. Dezember 2003 (BAnz. 2004 S. 5678) beschlossen, die Richtlinien über die Bewertung ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (BUB-Richtlinien) gemäß § 135 Abs. 1 SGB V in der Fassung vom 10. Dezem- ber 1999 (BAnz. 2000 S. 4602), zuletzt geändert durch Bekanntmachung vom 24. März 2003 (BAnz. 2003 S. 14 486), in Kraft getreten am 9. Juli 2003, wie folgt neu zu fassen (die Anlagen der Richtlinie bleiben unverändert):
„Richtlinie zur Bewertung medizinischer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (BUB-Richtlinie)
Begriffe der ICF:
– Körperfunktionen sind die physiolo- gischen Funktionen von Körpersystemen (einschließlich psychologischer Funktio- nen).
– Körperstrukturen sind anatomische Teile des Körpers wie Organe, Glied- maßen und ihre Bestandteile.
– Beeinträchtigungen dieser Kompo- nente (Körperfunktionen und/oder Kör- perstrukturen) werden als Schädigungen bezeichnet.
– Eine Aktivität ist die Durchführung einer Aufgabe oder einer Handlung (Ak- tion) durch eine Person.
– Teilhabe ist das Einbezogensein in ei- ne Lebenssituation.
– Beeinträchtigungen dieser Kompo- nente (Aktivität und/oder Teilhabe) wer- den als Beeinträchtigungen der Aktivität bzw. Teilhabe bezeichnet.
3. Wechselwirkungen zwischen den Komponenten der ICF
Die Funktionsfähigkeit eines Men- schen bezüglich bestimmter Komponen- ten der Gesundheit ist als eine Wechsel- wirkung oder komplexe Beziehung zwi- schen Gesundheitsproblemen und Kon- textfaktoren zu verstehen. Es besteht ei- ne dynamische Wechselwirkung zwischen diesen Größen: Interventionen bezüglich einer Größe können eine oder mehrere der anderen Größen verändern (siehe auch Grafik).
4. ICF und ICIDH – Zuordnung der Begrifflichkeiten
Seit Mitte der 90er-Jahre werden in der sozialmedizinischen Begutachtung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), insbesondere bezüglich von Anträgen auf Leistungen der medizinischen Rehabili- tation, die Begriffe der ICIDH verwen- det. Diese stellt die Grundlage für die nachfolgend genannten Empfehlungen bzw. Richtlinien dar:
1. Gemeinsame Rahmenempfehlung für ambulante und stationäre Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen auf der Grundlage des § 111 b SGB V vom 12.
Mai 1999
2. Begutachtungs-Richtlinien „Vorsor- ge und Rehabilitation“ des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände der Kran- kenkassen (MDS) vom 12. März 2001.
Auch den „Rahmenempfehlungen zur ambulanten Rehabilitation“ der Bundes- arbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) vom 20. Oktober 2000 liegt die ICIDH als konzeptionelles und begriffli- ches Bezugssystem zugrunde. Es ist daher notwendig darzustellen, wie die Begriffe der ICIDH denen der ICF zuzuordnen sind. Die Tabelle enthält eine diesbezügli-
che Gegenüberstellung. )
