Der Vorbehalt zum Erratum zu dem Be- schluss Nr. 886 der Arbeitsgemeinschaft Ärzte/Ersatzkassen anstelle der 217. Sit- zung (schriftliche Beschlussfassung) zur Ergänzung der Leistungsposition nach der Nr. 40852 in Kapitel 40 der Ersatzkassen- Gebührenordnung (E-GO) sowie dem Beschluss der Partner des Bundesmantel-
vertrages anstelle der 77. Sitzung (schriftli- che Beschlussfassung) zur Ergänzung der Leistungsposition nach der Nr. 40852 in Kapitel 40 des Bewertungsmaßstabes Ärz- te (BMÄ), veröffentlicht in DÄ, Heft 38, am 23. September 2005, ist aufgehoben.
Das Unterschriftsverfahren zu den Be- schlussfassungen wurde abgeschlossen. ) K A S S E N Ä R Z T L I C H E B U N D E S V E R E I N I G U N G
Bekanntmachungen
Aufhebung des Vorbehaltes
zur Bekanntmachung von Beschlüssen der
Arbeitsgemeinschaft Ärzte/Ersatzkassen sowie des Beschlusses der Partner des Bundesmantelvertrages
Im Zusammenhang mit der Umsetzung des § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V haben sich die Kassenärztliche Bundesvereini- gung und die Spitzenverbände der Kran- kenkassen auf Richtlinien zum Inhalt und zur Durchführung der Prüfungen nach Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 geeinigt. Die Richtlini- en treten rückwirkend zum 1. April 2005 in Kraft.
Vorbehalt
Das Unterschriftsverfahren zur schriftli- chen Beschlussfassung der Richtlinien ist eingeleitet. Die Bekanntmachung erfolgt somit unter dem Vorbehalt der endgülti- gen Unterzeichnung durch alle Vertrags- partner sowie der Zustimmung des Bun- desministeriums für Gesundheit und So-
ziale Sicherung. )
Mitteilungen
Richtlinien
der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Inhalt und zur Durchführung der Prüfungen
gemäß § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V („Zufälligkeitsprüfung“)
Bekanntmachungen
Richtlinien
gemäß § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V („Zufälligkeitsprüfung“)
Gemäß § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V vereinbaren die Kassenärztliche Bundes- vereinigung und die Spitzenverbände der Krankenkassen die nachfolgenden Richt- linien zum Inhalt und zur Durchführung der Prüfungen nach Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V („Zufälligkeitsprüfung“).
Präambel
Die nachstehenden Richtlinien stützen sich auf die Rechtsgrundlage des § 106 Abs. 2 b
SGB V. Sie bilden den verbindlichen Rah- men für die Prüfvereinbarungen gemäß
§ 106 Abs. 3 SGB V (§ 106 Abs. 3 Satz 1, 2.
Hs. SGB V). Ziel der Richtlinien ist die Schaffung von rechtssicheren Grundlagen für die Wirtschaftlichkeitsprüfung im In- teresse der an der vertragsärztlichen Ver- sorgung teilnehmenden Ärzte und Psy- chotherapeuten, der Kassenärztlichen Ver- einigungen und der Krankenkassen. Ins- besondere können die Wirtschaftlich- keitsmaßstäbe des § 106 Abs. 2 a SGB V
als Beurteilungskriterien nur operationa- lisiert werden, wenn Prüfungsgegenstän- de und ergänzende Prüfkriterien vorgege- ben werden, die in ihrer Sachlogik die in
§ 106 Abs. 2 a Nrn. 1 bis 4 SGB V aufge- führten Relationen abbilden können und je nach Art und Umfang der Abrechnun- gen oder Verordnungen die Wirtschaft- lichkeit der Vorgehensweise oder die Un- wirtschaftlichkeit nahe legen.
§ 1
Anwendungsbereich
(1) Die nachstehenden Richtlinien re- geln die Grundsätze der Zufälligkeitsprü- fung nach § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 i.V.m.
Abs. 2 a SGB V.
(2) Die Richtlinien finden Anwendung auf die selbst erbrachten, verordneten und veranlassten Leistungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilneh- menden Ärzte und Psychotherapeuten (zugelassene und ermächtigte Ärzte und Psychotherapeuten) sowie der an der ver- tragsärztlichen Versorgung teilnehmen- den ärztlich geleiteten Einrichtungen (zugelassene medizinische Versorgungs- zentren, zugelassene Einrichtungen nach
§ 311 SGB V, ermächtigte ärztlich geleite- te Einrichtungen). Soweit sich die nach- folgenden Bestimmungen auf Ärzte und ärztliche Leistungen beziehen, schließen sie auch Psychotherapeuten und psycho- therapeutische Leistungen ein. In die Ab- rechnungen sind auch ärztliche Leistungen, die auf der Grundlage von § 264 Abs. 1 und Abs. 2 SGB V mit den Krankenkas- sen abgerechnet werden, einbezogen.
(2 a) Die Richtlinien finden keine An- wendung auf die an der vertragsärztli- chen Versorgung teilnehmenden Einrich- tungen, deren Leistungen unmittelbar von den Krankenkassen vergütet werden (§ 120 Abs. 2 Satz 1 SGB V: Hochschul- ambulanzen, psychiatrische Institutsam- bulanzen und sozialpädiatrische Zentren;
§ 117 Abs. 2 SGB V: Hochschulambulan- zen an psychologischen Universitätsinsti- tuten und Ambulanzen an Ausbildungs- stätten nach § 6 PsychThG).
(3) Die Zufälligkeitsprüfungen nach
§ 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V umfassen neben dem zur Abrechnung vorgelegten Leistungsvolumen einschließlich Sachko- sten auch Überweisungen sowie Ver- ordnungen von Krankenhausbehandlung, Arzneimitteln und Heilmitteln sowie auf- wendige medizinische technische Lei- stungen und Feststellungen der Arbeits- unfähigkeit. Die Einbeziehung weiterer Leistungen können die Vertragspartner auf Landesebene vereinbaren.
(3) Die Ergebnisse der Zufälligkeits- prüfung können Veranlassung geben, ei- ne Prüfung nach § 106 a SGB V durchzu-
führen. Der Prüfungsausschuss übermit- telt entsprechende Erkenntnisse an die zuständige Kassenärztliche Vereinigung oder die zuständigen Krankenkassen. Die Vertragspartner auf Landesebene regeln dazu ein Antragsverfahren.
§ 2
Bestimmung und Umfang der Stichproben
(1) Die Stichprobe umfasst minde- stens 2 v. H. der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte/Psy- chotherapeuten und ärztlich geleiteten Einrichtungen nach Maßgabe des § 1 Abs. 2 dieser Richtlinie. Die Vertragspart- ner auf Landesebene können abwei- chend von Satz 1 eine andere Stichpro- benquote für einzelne Stichprobengrup- pen vorsehen. Die Quote nach Satz 1 darf dabei in der Summe aller Stichproben- gruppen nicht unterschritten werden.
(2) Als Gliederungsmerkmale für Stich- probengruppen nach Anlage 1 Nr. 10 kom- men insbesondere in Betracht:
a) die Arztgruppen der an der ver- tragsärztlichen Versorgung teilnehmen- den Ärzte/Psychotherapeuten und ärzt- lich geleiteten Einrichtungen;
b) Fachgruppenmerkmale;
c) verschiedene Versorgungsbereiche (z. B. Hausarzt/Facharzt);
d) Schwerpunkt- und/oder Zusatzbe- zeichnungen;
e) ausgewählte Leistungsmerkmale.
(3) Die Stichproben werden in jedem Quartal nach einer zuvor von den Ver- tragspartnern auf Landesebene verein- barten Methode bestimmt. Die Auswahl erfolgt nach dem Zufallsprinzip durch die Kassenärztliche Vereinigung.
(4) Die Stichprobenziehung soll je Quartal bis acht Wochen nach Ende des Prüfzeitraums erfolgen. Das für das letzte Quartal des Prüfzeitraums gültige Arzt- stammdatenverzeichnis bildet die Grund- lage der zu bestimmenden Arztstichpro- be. Für Ärzte/Psychotherapeuten und ärztlich geleitete Einrichtungen, die auf- grund der Stichprobenziehung geprüft werden, ist eine erneute Einbeziehung in die Zufälligkeitsprüfung erst nach Ablauf des nach § 8 auf Landesebene vereinbar- ten Zeitraumes nach dem Zeitpunkt ihrer letzten Stichprobenziehung möglich. Ab- weichend davon ist eine frühere erneute Einbeziehung möglich, wenn die betref- fenden Ärzte/Psychotherapeuten und ärzt- lich geleiteten Einrichtungen aufgrund einer Stichprobenziehung nach ausge- wählten Leistungsmerkmalen (Anlage 1, Nr. 12) in die Zufälligkeitsprüfung einbe- zogen wurden oder eine Stichprobenzie- hung nach ausgewählten Leistungsmerk- malen durchgeführt wird.
(5) Die Kassenärztliche Vereinigung übermittelt im Wege der elektronischen Datenübertragung oder maschinell ver- wertbar auf Datenträgern der Geschäfts- stelle nach § 106 Abs. 4 a SGB V eine Liste der Ärzte und Psychotherapeuten sowie der ärztlich geleiteten Einrichtungen, die in die Prüfung nach § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V einbezogen werden. Die Ge- schäftsstelle informiert im Wege der elek- tronischen Datenübertragung oder ma- schinell verwertbar auf Datenträgern die Verbände der Krankenkassen über die in die Zufälligkeitsprüfung einbezogenen Ärzte/Psychotherapeuten sowie die ärzt- lich geleiteten Einrichtungen. Das Nä- here dazu regeln die Vertragspartner auf Landesebene in den Vereinbarungen nach § 106 Abs. 3 SGB V.
(6) Die versichertenbezogene Stich- probe in Bezug auf die in die Stichprobe einbezogenen Ärzte/Psychotherapeuten sowie die ärztlich geleiteten Einrichtun- gen bestimmt der Prüfungsausschuss un- ter Verwendung der Daten nach §§ 3 und 4.
(7) Die Geschäftsstelle informiert die in die Stichprobe einbezogenen Ärz- te/Psychotherapeuten sowie die ärztlich geleiteten Einrichtungen nach § 1 Abs. 2.
§ 3
Datenlieferung durch die Kassenärztliche Vereinigung (1) Für die Zufälligkeitsprüfung nach
§ 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V erstellt die Kassenärztliche Vereinigung für die in die Zufälligkeitsprüfung einbezogenen Ärz- te/Psychotherapeuten sowie die ärztlich geleiteten Einrichtungen je Behandlungs- fall einen Datensatz gemäß Abschnitt 5
§ 9 des Vertrages über den Datenaus- tausch auf Datenträgern.
(2) Die Kassenärztliche Vereinigung übermittelt der Geschäftsstelle nach
§ 106 Abs. 4 a SGB V auf maschinell ver- wertbaren Datenträgern die Datensätze nach Absatz 1 spätestens sechs Monate nach Ablauf des Prüfzeitraumes.
§ 4
Datenlieferung durch die Krankenkassen
(1) Für die Zufälligkeitsprüfung nach
§ 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V erstellen die Krankenkassen für die in die Zufäl- ligkeitsprüfung einbezogenen Ärzte/Psy- chotherapeuten sowie die ärztlich gelei- teten Einrichtungen Datensätze je Ver- sicherten entsprechend Abschnitt 5 § 10 des Vertrages über den Datenaustausch auf Datenträgern.
(2) Die Krankenkassen übermitteln der Geschäftsstelle nach § 106 Abs. 4 a SGB V auf maschinell verwertbaren Da-
tenträgern die Datensätze nach Absatz 1 spätestens sechs Monate nach Ablauf des Prüfzeitraumes.
§ 5
Vorbereitung der Daten durch die Geschäftsstelle Vor Beginn der Prüfung stellt die Ge- schäftsstelle nach § 106 Abs. 4 a SGB V die eingegangenen Datenlieferungen sowie ggf. sonstige Unterlagen der Ärzte/Psy- chotherapeuten sowie der ärztlich gelei- teten Einrichtungen nach Maßgabe der von den Vertragspartnern auf Landes- ebene hierzu vereinbarten Vorgaben zu- sammen und bereitet die Durchführung der Prüfung in dem in § 106 Abs. 4 a Satz 7 SGB V genannten Umfang vor.
§ 6
Prüfungsgegenstände, Beurteilungs- und Prüfkriterien
(1) Die Vertragspartner der Prüfver- einbarung vereinbaren Prüfungsgegen- stände.
(2) Prüfungsgegenstände sind insbe- sondere:
– Prüfung der in Gebührenordnungs- nummern des Einheitlichen Bewertungs- maßstabs abgebildeten ärztlichen Lei- stungen,
– Prüfung von veranlassten Leistungen, insbesondere von aufwendigen Leistun- gen mit medizinisch-technischen Groß- geräten,
– Prüfung der Durchführung von Lei- stungen durch den Überweisungsemp- fänger,
– Prüfungen ärztlicher Verordnungen von Arzneimitteln und Heilmitteln,
– Prüfung der Feststellung von Ar- beitsunfähigkeit und Krankenhauseinwei- sungen.
(3) Durch den Prüfungsausschuss wer- den die Prüfungsgegenstände nach Ab- satz 2 ausgewählt, für die sich auf der Grundlage der Beurteilungskriterien nach
§ 106 Abs. 2 a SGB V eine Veranlassung zur Wirtschaftlichkeitsprüfung ergibt.
(4) Die Vertragspartner auf Landes- ebene können ein Verfahren vereinba- ren, welches es ihnen ermöglicht, im Benehmen mit dem Prüfungsausschuss oder seiner Geschäftsstelle im Rahmen der Prüfungsvorbereitung auf der Grund- lage der übermittelten Daten Anregun- gen zu Prüfungszielen oder Prüfungs- empfehlungen abzugeben.
(5) Der Prüfungsausschuss legt inner- halb des Prüfungsgegenstandes mit dem Ziel effektiver Prüfung Prüfkriterien für die in der Stichprobe ausgewählten Ärz- te/Psychotherapeuten sowie die ärztlich geleiteten Einrichtungen fest.
(6) Die Vertragspartner vereinbaren auf Landesebene Prüfkriterien, die der Prüfungsausschuss anwenden kann, um für die konkrete Bewertung der Beurtei- lungskriterien Anhaltspunkte zu haben.
Die Vertragspartner sollen sich hierbei an den Kriterien der Anlage 2 orientieren.
(7) Die Vertragspartner auf Landes- ebene veröffentlichen die Vereinbarun- gen nach § 106 Abs. 3 SGB V einschließ- lich der Prüfkriterien nach § 6 Abs. 6.
§ 7
Einleitung der Prüfung
Durch den Prüfungsausschuss nach
§ 106 Abs. 4 SGB V ist auf der Grundlage ausgewählter Beurteilungskriterien nach
§ 106 Abs. 2 a SGB V zu entscheiden, für welchen Arzt/Psychotherapeuten der Stich- probe eine Wirtschaftlichkeitsprüfung im Sinne dieser Richtlinien durchzuführen ist.
§ 8
Zeitraum der Zufälligkeitsprüfung Der einer Zufälligkeitsprüfung zu- grunde liegende Zeitraum beträgt minde- stens ein Jahr vor der Stichprobenzie- hung. Die entsprechenden Zeiträume sind in den Vereinbarungen nach § 106 Abs. 3 SGB V zu bestimmen.
§ 9
Prüfungsmethoden in der Zufälligkeitsprüfung
Als Prüfungsmethoden in der Zufällig- keitsprüfung kommen in Betracht:
1. Einzelfallprüfung und repräsentati- ve Einzelfallprüfung nach Maßgabe vor- her festgelegter Prüfungsgegenstände;
2. Statistische Durchschnittsprüfung bei Vorliegen von arztgruppenbezogenen Datenauswertungen und einer ausrei- chend großen Zahl an Ärzten/Psychothe- rapeuten bzw. ärztlich geleiteten Einrich- tungen in der Vergleichsarztgruppe;
3. Vertikalvergleich (zeitlicher Vergleich der Abrechnungsergebnisse verschiede- ner Quartale oder Jahre), soweit der Prü- fungsgegenstand es zulässt.
§ 10
Einzelfallprüfung im Rahmen der Zufälligkeitsprüfung
(1) Über den von den Vertragspartei- en auf Landesebene festgelegten Prü- fungsgegenstand kann eine umfassende Einzelfallprüfung oder eine repräsentati- ve Einzelfallprüfung durchgeführt werden.
(2) Bei der umfassenden Einzelfall- prüfung werden alle in Betracht kom- menden Fälle im Rahmen des Prüfungs- gegenstandes untersucht.
(3) Bei der repräsentativen Einzelfall- prüfung wird die Wirtschaftlichkeit an- hand einer repräsentativen Auswahl von 20 vom Hundert der Behandlungsfälle oder der Versicherten im gesamten Prüf- zeitraum, jedoch mindestens 100 Behand- lungsfällen und höchstens 500 Behand- lungsfälle, untersucht. Ist Prüfungsgegen- stand die Wirtschaftlichkeit einer quartals- übergreifenden Behandlung von Versi- cherten, ist die Zahl der zu prüfenden Versichertenbehandlungen unter Beach- tung der in Satz 1 enthaltenen Fallzahl- kriterien zu ermitteln. Der Prüfungsaus- schuss darf den Schluss ziehen, dass in ei- ner weiteren Zahl von entsprechenden Fällen ebenfalls Unwirtschaftlichkeit be- steht und den ermittelten unwirtschaftli- chen Aufwand hochrechnen. Dabei ist ein Sicherheitsabschlag von 25 vom Hundert vorzunehmen; werden weniger als 20 vom Hundert der Behandlungsfälle geprüft, ist der Sicherheitsabschlag entsprechend zu erhöhen.
§ 11
Prüfung nach Durchschnittswerten im Rahmen der Zufälligkeitsprüfung (1) Bei einer Prüfung nach Durch- schnittswerten werden die Abrechnungs- werte und die Verordnungsweise des Arztes mit denjenigen der Fachgruppe oder mit denen einer nach verfeiner- ten Kriterien gebildeten engeren Ver- gleichsgruppe in demselben Prüfungs- zeitraum verglichen. Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungsaufwand des Arz- tes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Teilfallwerten oder Einzelleistungswer- ten in offensichtlichem Missverhältnis zu dem durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, ihn also in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Re- gelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Be- handlungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat dies die Wirkung eines Anscheinsbe- weises der Unwirtschaftlichkeit. Der Vergleich ist einer bewertenden Betrach- tung zu unterziehen und der Anscheins- beweis kann vom Vertragsarzt durch den Beleg von Praxisbesonderheiten entkräf- tet werden.
(2) Die arztbezogene Prüfung nach Durchschnittswerten ist bei einer ausrei- chenden Vergleichbarkeit auch zur Über- prüfung der Wirtschaftlichkeit des An- satzes einzelner Leistungspositionen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes her- anzuziehen. Dies ist der Fall, wenn es sich um Leistungen handelt, die für die betref- fende Vergleichsgruppe typisch sind, also von einem größeren Teil der Fachgrup- penmitglieder regelmäßig in nennenswer- ter Zahl erbracht werden.
§ 12
Durchführung der Prüfung (1) Stellt der Prüfungsausschuss bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung fest, dass eine Unwirtschaftlichkeit nicht gegeben ist oder dass Ausschlusstatbestände zur Durchführung einer Zufälligkeitsprüfung vorliegen, wird die Prüfung eingestellt.
(2) Stellt der Prüfungsausschuss Auf- fälligkeiten fest, wird das Prüfverfahren weitergeführt.
(3) Der Prüfungsausschuss informiert den Arzt/Psychotherapeuten sowie die ärztlich geleitete Einrichtung über das Ergebnis der Prüfung.
(4) Die Wirtschaftlichkeitsprüfung hat als Grundlage die Auswahl der zu prüfen- den Ärzte/Psychotherapeuten sowie ärzt- lich geleitete Einrichtungen und die da- mit zusammenhängende Festlegung des oder der jeweiligen Prüfungsgegenstände und anzuwendenden Prüfungsmethoden durch den Prüfungsausschuss.
(5) Der Prüfungsausschuss trifft bei festgestellter Unwirtschaftlichkeit im Sinne des § 106 Abs. 2 a SGB V eine Ent- scheidung über eine Prüfmaßnahme (z. B. Honorarkürzungen, Regresse oder Beratung). Bei erstmalig im Rahmen ei- ner Zufälligkeitsprüfung festgestellter Unwirtschaftlichkeit soll einer Beratung der Vorzug gegeben werden.
(6) Im Falle festgestellter Unwirtschaft- lichkeit bestimmt der Prüfungsausschuss den zu berechnenden Mehraufwand.
(7) Ist ein Arzt innerhalb des Zeit- raums der Zufälligkeitsprüfung in ein Prüfverfahren wegen Richtgrößenüber- schreitung oder wegen Prüfung der Ver- ordnungsweise nach Durchschnittswer- ten einbezogen, wird die Zufälligkeits- prüfung hinsichtlich dieser Prüfungsge- genstände und für den geprüften Zeit- raum ausgeschlossen. Das gilt auch für Honorarkürzungen, soweit eine Prüfung der Behandlungsweise nach Durchschnitts- werten in der Vereinbarung nach § 106 Abs. 3 SGB V geregelt ist. Im Übrigen sind Sachverhalte, die bereits Gegenstand ei- ner Wirtschaftlichkeitsprüfung nach ei- ner anderen Prüfungsmethode oder einer Abrechnungs- oder Qualitätsprüfung ge- wesen sind, nicht erneut zu prüfen.
(8) Im Weiteren richtet sich die Durch- führung der Prüfung nach den Regelun- gen der Vereinbarung nach § 106 Abs. 3 SGB V.
§ 13
In-Kraft-Treten und Übergangsregelung (1) Die Richtlinien treten am 1. April 2005 in Kraft und betreffen die Abrech- nungs- und Verordnungsquartale ab 1. Ja-
nuar 2005.
(2) Zufälligkeitsprüfungen sind erst- malig unter Einbeziehung des I. Quartals 2005 insgesamt für das Jahr 2005 durch- zuführen. Für das Jahr 2005 kann bei Prüfungsgegenständen, welche die ärztli- che Leistungsabrechnung nach dem EBM einbeziehen, die Prüfung auf die Quartale ab 1. 4. 2005 beschränkt werden.
(3) Die Veröffentlichung der Richtli- nien erfolgt nach Ablauf der Beanstan- dungsfrist nach § 106 Abs. 2 b Satz 3 SGB V durch Angabe des gemeinsam festgeleg- ten Veröffentlichungszeitpunktes durch Rundschreiben der Kassenärztlichen Bun- desvereinigung an die Kassenärztlichen Vereinigungen, durch Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen an ihre Mitglieder sowie im Deutschen Ärz- teblatt.
(4) Die Vereinbarungspartner sehen auch eine geeignete Veröffentlichung die- ser Richtlinien in ihren Internet-Präsen- tationen vor.
Anlage 1
Begriffsbestimmungen
Im Zusammenhang der Regelungen der Richtlinien sind die nachstehenden Be- griffe in der näher beschriebenen Defini- tion anzuwenden:
1. Vertragspartner auf Landesebene:
Die in § 106 Abs. 2 Satz 4 genannten Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen gemein- sam und einheitlich einerseits und die Kassenärztlichen Vereinigungen ande- rerseits.
2. Stichprobe:
Ein Verfahren zur Zufallsauswahl von Ärzten/Psychotherapeuten, welche einer
Prüfung nach § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V unterzogen werden.
3. Arztbezogene Prüfung ärztlicher Lei- stungen:
Prüfung der in Gebührennummern des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes, in Gebührennummern aufgrund bundes- weiter Sonderverträge und gegebenen- falls in Gesamtverträgen regional verein- barter Gebührennummern beschriebe- nen ärztlichen Leistungen.
4. Arztbezogene Prüfung ärztlicher Ver- ordnungen:
Prüfungen ärztlicher Verordnungen von Arzneimitteln/Verbandmitteln, Kranken- hauseinweisungen, Arbeitsunfähigkeits- bescheinigungen und Heilmitteln.
5. Sonstige Tätigkeitsmerkmale:
Das zur Abrechnung ärztlicher Lei- stungen vorgelegte Leistungsvolumen, Überweisungen, veranlasste Leistungen, insbesondere aufwendige Leistungen mit medizinisch-technischen Großgeräten.
6. Beurteilungskriterien der Wirtschaft- lichkeit:
Die Beurteilungskriterien des § 106 Abs. 2 a SGB V sind
– eine der Indikation entsprechende notwendige Leistungserbringung,
– eine dem therapeutischen und dia- gnostischen Ziel entsprechende ausrei- chende und zweckmäßige Leistungser- bringung,
– eine den Richtlinien des Gemeinsa- men Bundesausschusses entsprechende fachgerechte Leistungserbringung,
– eine wirtschaftliche und kostengün- stige Leistungserbringung.
7. Prüfungsgegenstand:
Durch die Vertragspartner auf Lan- desebene ausgewählte Bereiche ärztli- cher Tätigkeit, welche vermittels zusätzli-
cher Prüfkriterien geeignet sind, in Bezug auf Indikation, Effektivität, Qualität der Behandlung oder Angemessenheit der Kosten eine Beurteilung nach den Beur- teilungskriterien des § 106 Abs. 2 a SGB V zu ermöglichen.
8. Prüfkriterien:
Innerhalb des Prüfungsgegenstandes werden hinsichtlich der Beurteilung von Indikation, Effektivität, Qualität der Be- handlung oder Angemessenheit der Ko- sten durch den Prüfungsausschuss Krite- rien angewendet, die konkrete Anhalts- punkte für die Prüfung der Prüfungsge- genstände im Hinblick auf die Beurtei- lung der Wirtschaftlichkeit bieten. Prüf- kriterien müssen ihrer Eigenart nach Schlussfolgerungen auf das Verfehlen des maßgeblichen Beurteilungskriteriums zu- lassen (vgl. Anlage 2).
9. Arztgruppe:
Die Bestimmung einer Arztgruppe ori- entiert sich am identischen Versorgungs- auftrag, den eine Gruppe von Vertrags- ärzten oder Vertragspsychotherapeuten wahrnimmt. In einer Arztgruppe können Vertragsärzte mit verschiedenen Gebiets- und Schwerpunktsbezeichnungen zusam- mengefasst werden, wenn Gegenstand der Prüfung ein gleichartiger Versor- gungsauftrag oder eine innerhalb eines solchen Versorgungsauftrages liegende ärztliche Tätigkeit ist.Arztgruppe können auch Ärzte und Psychotherapeuten sein, die ein gemeinsames Fachgebiet im Sinne der Nr. 11 dieser Anlage innehaben.
10. Stichprobengruppe:
Untergliederung der Gesamtheit der Ärzte/Psychotherapeuten in Untergrup- pen mit unterschiedlichen Merkmalen als Ausgangspunkt der Stichprobenziehung.
Der Stichprobenumfang (Zahl/Anteil der zufällig aus der Stichprobengruppe ausge- wählten Ärzte/Psychotherapeuten) kann unterschiedlich nach Feststellung der Stichprobengruppen bestimmt werden.
11. Fachgebiete gemäß § 106 Abs. 3 Satz 4, 2. Halbs. SGB V:
Fachgebiete sind sachlich, nach der Wei- terbildungsordnung abgegrenzte Arztgrup- pen. Ein Fachgebiet können die an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Arztgruppen, gegebenenfalls als Teilgrup- pe (z. B. Hausärzte mit Zusatzbezeichnun- gen) bilden. Die Fachgebiete der an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Fachärzte können sich nach den Fachge- bieten der Weiterbildungsordnung oder Teilgruppen richten. Ein weiteres Fachge- biet können die an der psychotherapeuti- schen Versorgung teilnehmenden – aus- schließlich psychotherapeutisch tätigen –
32. Symposion für Juristen und Ärzte
der Kaiserin-Friedrich-Stiftung
am 17./18. Februar 2006 in Berlin Wissenschaftliche Leitung: Dr. med. Jürgen Hammerstein
Programm: Juristische und medizinische Experten referieren über folgende Problem- felder:>Der Patientenwunsch als Maxime ärztlichen Handelns >Ästhetische Medizin
>Fortpflanzungsmedizin >Schwangerschaft und Geburtsmedizin >Sexualmedizin und Doping >Individuelle Gesundheitsleistungen ohne Anspruch auf Vergütung.
Anmeldeschluss: 3. Februar 2006
Auskunft: Kaiserin-Friedrich-Stiftung, Robert-Koch-Platz 7, 10115 Berlin, Telefon:
0 30/30 88 89-20/-25, Fax: -26, E-Mail: kfs@kaiserin-friedrich-stiftung.de )
Vertragsärzte und Vertragspsychothera- peuten (Psychologische Psychotherapeu- ten sowie Kinder- und Jugendichenpsycho- therapeuten) bilden, gegebenenfalls als Teilgruppe (z. B. nach Therapiemethode).
Als Fachgebiete zum Zweck der Bildung von Stichprobengruppen können auch be- stimmte Zusammensetzungen bestimmt werden, z. B. fachübergreifende und funk- tionsübergreifende Gemeinschaftspraxen, Medizinische Versorgungszentren.
12. Leistungsmerkmale gemäß § 106 Abs. 3 Satz 2, 2. Halbs. SGB V:
Aus der patientenbezogenen Tätigkeit herleitbare Behandlungs- und Teilbehand- lungsschritte, die – auch fachgebietsüber- greifend (z. B. psychosomatische Leistun- gen) – zur Bildung von Stichprobengrup- pen geeignet sind.
Anlage 2
Prüfkriterien
Die aufgeführten Prüfkriterien dienen der Konkretisierung der Beurteilungskri- terien; sie enthalten keine Unwirtschaft- lichkeitsvermutung.
(1)Ausgewertet werden können nach Verfügbarkeit insbesondere:
a) Häufigkeit abgerechneter GO-Zif- fern je Behandlungsfall im Zusammen- hang mit festzulegenden Diagnosen oder Diagnosegruppen bei einem Leistungser- bringer der Stichprobe und ggf. bei dem Durchschnitt der Vergleichsgruppe,
b) Zahl/Anteil von Abrechnungsfällen eines Leistungserbringers mit alleiniger Abrechnung der Ordinationsgebühr, Zahl/
Anteil von Abrechnungsfällen eines Lei- stungserbringers mit alleiniger Abrech- nung der Ordinationsgebühr über meh- rere Quartale, Diagnosen bei den Versi- cherten mit alleiniger Abrechnung der Ordinationsgebühr,
c) Anzahl und Anteil der Behandlungs- fälle, die quartalsüberschreitend abge- rechnet werden, an den gesamten Behand- lungsfällen eines Arztes/ Psychotherapeu- ten oder ärztlich geleiteten Einrichtung,
d) Anteil der Behandlungsfallzahl mit veranlasster Krankenhaus-Einweisung (KH), Anteil der Kurzlieger an den ver- anlassten KH-Fällen, Diagnosen der Be- handlungsfälle mit veranlasster KH-Ein- weisung, ambulante Behandlungsdoku- mentation der veranlassten Kurzlieger- fälle, Anteil der Behandlungsfallzahl mit veranlasster Überweisung im vertragsärzt- lichen Bereich,
e) Anzahl und Anteil der Behand-
lungsfälle mit Arbeitsunfähigkeit (AU) an allen Behandlungsfällen, durchschnitt- liche AU-Dauer je Behandlungsfall,
f) Arzneimittelverordnungen, aggre- giert, unter Berücksichtigung der Versi- cherten- und Versorgungsstruktur sowie der Arztgruppe in der jeweiligen Region und nach Wirkstoffgruppen – nach Ver- fügbarkeit der Datenlieferung durch Krankenkassen –
aa) nach ATC-Gruppen und dort sor- tiert nach Anzahl der verordneten Packun- gen, nach nachweisbarem Einsparpoten- zial und nach Arzneimittelumsatz,
bb) nach Häufigkeit und Umsatz der häufigsten verordneten Einzelmedika- mente,
cc) nach Behandlungsfall.
(2) Als weitere Kriterien können, ins- besondere nach Verfügbarkeit aller Da- tengrundlagen nach § 297 Abs. 2 und 3 SGB V, hinzugezogen werden
a) die Vollständigkeit der Behand- lungsdokumentation gemäß den Allge- meinen Bestimmungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes,
b) die angegebene Diagnose(-gruppe) in Bezug auf abgerechnete, erbrachte und veranlasste Leistungen sowie die Häufig- keit von Multimorbiditäten,
c) Spektrum und Häufigkeit der abge- rechneten Leistungen, z. B.:
aa) Gesprächs-, Beratungs- und Erör- terungsleistungen,
bb) medizinisch-technischen Leistun- gen (z. B. CT, MRT),
cc) Leistungen, die außerhalb der re-
gulären Sprechstundenzeiten erbracht wurden, z. B. Leistungen im organisierten Notfalldienst und Leistungen bei unvor- hersehbarer Inanspruchnahme,
dd) Verhältnis von probatorischen Leistungen zu Leistungen der Richtlini- en-Psychotherapie,
ee) Verhältnis von Einzel- zu Grup- penbehandlungen;
d) behandlungs- und kostenintensive Fälle.
Protokollnotiz
1. Regelungen zur Zufälligkeitsprüfung der von Hochschulambulanzen, Hoch- schulambulanzen an psychologischen Uni- versitätsinstituten und der Ambulanzen an Ausbildungsstätten nach § 6 Psycho- therapeutengesetz selbst erbrachten, ver- ordneten und veranlassten Leistungen, können zwischen den Vertragspartnern auf Landesebene vereinbart werden.
2. Falls die nach § 10 (5) des Vertrages über den Datenträgeraustausch gefor- derten Daten im Jahre 2005 nicht regel- mäßig und nicht bundesweit zum Zwecke der Durchführung von Prüfungen nach
§ 106 SGB V bereitgestellt worden sind, so sind diese für die Prüfungen nach die- sen Richtlinien für Prüfquartale des Jah- res 2005 nicht nachträglich bereitzustel- len. Für Prüfquartale ab dem Jahre 2006 ist der vollständige Datenaustausch nach
§ 10 (5) des Vertrages über den Datenträ- geraustausch sicherzustellen. )
B U N D E S Ä R Z T E K A M M E R
Bekanntmachungen
Gesamtnovelle 2005 der Richtlinien zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung
von Blutprodukten (Hämotherapie) gemäß §§ 12 und 18 TFG
Der Vorstand der Bundesärztekammer hat in seiner Sitzung vom 10. Juni 2005 auf Empfehlung des Wissenschaftlichen Beirats die Gesamtnovelle 2005 der Richtlinien zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten (Hämotherapie) ge- mäß §§ 12 und 18 Transfusionsgesetz (TFG) beschlossen. Das Einvernehmen der zuständigen Bundesoberbehörde erklärte der Präsident des Paul-Ehrlich- Instituts mit Schreiben vom 13. Juli 2005.
Die Richtlinien wurden entsprechend
§ 12 Abs. 1 Satz 3 bzw. § 18 Abs. 1 Satz 3 TFG im Bundesanzeiger [BAnz 209a/
2005 vom 5. November 2005] bekannt gemacht und sind am 6. November 2005 in Kraft getreten.
[Hinweis: Der Wortlaut der Richtlinien ist abrufbar unter http://www.bundesaerz tekammer.de/30/Richtlinien/Richtidx/Blut produkte2005Nov/index.html. Die Richt- linien werden auch unter der ISBN 3-7691-1221-0 als Broschüre im Deut- schen Ärzte-Verlag erscheinen.]
Korrespondenzanschrift:
Bundesärztekammer Dezernat VI
Herbert-Lewin-Platz 1 10623 Berlin
