DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
THEMEN DER ZEIT
Nicht ganz so eindeutig wie bei den Fortschritten ist die Bilanz der Probleme. Nur das Votum für das Problem Nr. 1 ist überragend:
die Kostenexplosion und damit in engem Zusammenhang die Tech- nisierung der Medizin, die von vie- len als ein wichtiger Grund für die Kostenentwicklung angesehen wird.
Aber: „Die Kostenentwicklung ist nicht nur durch die zunehmende Technik, sondern vor allem auch durch die Personalsteigerung be- dingt." Und das wiederum hat Einfluß auf humanitäre Entwick- lungen. Nirgendwo sonst ist die Verflechtung unterschiedlicher Aspekte so deutlich wie bei den Problemen.
Am Anfang steht die Kostenstei- gerung im Gesundheitswesen mit besorgten Fragen: „Die steigen- den Kosten des Gesundheitswe- sens müssen befürchten lassen, daß wir in Kürze einen Zustand er- reichen, wo nicht mehr alles fi- nanzierbar ist, was medizinisch zur Behandlung von Gesundheits- störungen möglich wäre." (Pro- fessor Dr. med. Friedrich Loew,
Homburg/Saar)
Schon jetzt wird eine „Unbezahl- barkeit der Medizin" diagnosti- ziert, wird „das wachsende Ko- sten-Nutzen-Ungleichgewicht in Diagnostik und Therapie" beklagt.
Eine Überbetonung apparativer Heiltechniken wird als eine ko- stentreibende Ursache angese-
Zum Ende seines 20. Sen- dejahrgangs stellte das am 3. Januar 1964 erstmals ausgestrahlte ZDF-Ge- sundheitsmagazin „Pra- xis" 150 namhaften Medizi- nern drei Fragen. Mit je- weils drei Antworten soll- ten eingeschätzt werden:
Die wichtigsten medizini- schen Fortschritte der letz- ten 20 Jahre; die wichtig- sten, die Medizin belasten- den Probleme der letzten 20 Jahre; die wichtigsten medizinichen Erwartungen der nächsten 10 Jahre. Mit 133 Antworten war die Rücklaufquote außeror- dentlich hoch. Die diagno- stischen Fortschritte der letzten 20 Jahre wurden allgemein höher einge- schätzt als die therapeuti- schen, wie im e rsten Teil der Auswertung dargestellt worden ist. Die Antworten auf die zweite Frage zei- gen, daß die Medizin heute als stark problembelastet empfunden wird.
hen. „Schuldig" daran seien An- bieter und Konsumenten gleich- zeitig. Die Lösung dieses Pro- blems sei eine Gemeinschaftsauf- gabe. „Es kann nicht nur Aufgabe der Politiker, der Ärzte, der Ko-
stenträger sein, sondern hier ist jeder aufgefordert, mitzuarbeiten.
Das Wohlstandsdenken, die Ei- genverantwortung, überhaupt für alle Beteiligten das Wecken des Verantwortungsbewußtseins, ha- ben jedoch noch nicht einmal be- gonnen."
Die Technisierung
unter ethischen Aspekten Die Technisierung der Medizin in den letzten 20 Jahren wird aber keineswegs nur unter dem Ge- sichtspunkt der Kosten gesehen, sondern auch unter ethisch-hu- manen Aspekten. Kritisiert wird ein „überwiegen der technologi- schen Diagnostik", gesehen wer- den eine „Überforderung des Arz- tes durch technische Entwicklun- gen", eine, Diskrepanz zwischen technischen Möglichkeiten und kompetenter indizierter Anwen- dungen". Gemahnt wird: „Mit der rasanten Entwicklung in der Tech- nik sind immer wieder Therapie- verfahren eingeführt worden, die noch keine entsprechende Si- cherheit in der Anwendung boten.
Der Arzt ist kein Techniker, der Techniker kein Arzt. Zwischen Be- darf und Entwicklung klaffen enorme Lücken. Die Zusammen- arbeit zwischen herstellender In- dustrie und Medizin ist völlig un- zureichend. Fehlentwicklungen, teure Geräte, die im klinischen Einsatz nicht das bringen, was sie eigentlich technisch könnten, sind die Folgen."
Deutlich gemacht wird: „Mit dem Schlagwort der Technisierung der Medizin ist eine falsche Ausrich- tung des Denkens gekennzeich- net. Selbstverständlich brauchen wir die Technik und ihre Entwick- lung. Das beste Beispiel ist die Computertomographie, die ohne die heutigen Möglichkeiten der elektronischen Datenverarbei- tung überhaupt nicht denkbar wä- re. Aber dies müssen klar dekla- rierte zusätzliche Möglichkeiten sein. Die Technik darf nicht die Basis der Medizin sein."
Hans Mohl
Medizin 1964-1984-1994 im Urteil von Experten (II)
Probleme 1964-1984
Fortsetzung von Heft 28/29/1984
2228 (24) Heft 30 vom 25. Juli 1984 81. Jahrgang Ausgabe A
Theo N.
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Dazu voller Trost die Einsicht:
"Der richtige Einsatz der techni-
schen Möglichkeiten in Diagno- stik und Therapie erfordyrt für je- de neue Ärztegeneration einen in- tensiven Lernprozeß."
Faßt man die Problem-Beurteilun- gen schwerpunktmäßig zusam- men, ergeben die 133 Steilung- nahmen folgende Reihenfolge: ..". Kostenexplosion und Über- technisierung;
..". Ethisch-humane Aspekte; ..". Arztberufliche Aspekte.
Ethisch-humane Aspekte schlie- ßen sich direkt an die Auswirkun- gen von Kostenexplosion und Übertechnisierung an, die auch dafür mitverantwortlich seien.
Technik habe eben auch zu einem technokratischen Denken geführt, zu einer Entpersönlichung des Menschen durch eine Versachli- chung der Medizin. Besonders deutlich werde die Gefahr der Enthumanisierung auf dem Ge- biet der lntensivmedizin. Mit den Chancen der Hilfe stoße man gleichzeitig an die Grenzen der Medizin.
ln einzelnen Stellungnahmen wer- den als Probleme angeführt:
C> "Intensivtherapie bei Neuge-
borenen und alten Menschen nur
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zur begrenzten Lebensverlänge- rung ohne individuell ethische Be- gründung."
C> "Die Zunahme Schwerstge-
schädigter sind ein problemati- scher Erfolg der lntensivmedizin."
C> "Wiederbelebungs- und Ret-
tungsversuche sind oft mit der Hy- pothek des partiellen Hirntodes (Großhirn) bei Erhaltung vegetati- ver Zentren verbunden. Ein nicht erstrebenswertes Weiterleben."
C> "Bei Tod des Gesamthirns
werden oft sinnlos noch Intensiv- maßnahmen praktiziert."
C> "Die Würde des Menschen,
auch des Sterbens, müssen mehr Beachtung finden."
Ethisch-humane Aspekte treffen
auch eine "nachlassende Zuwen- dung und Opferbereitschaft im Umgang mit kranken Menschen."
Der Arzt- und Pflegeberuf würde immer mehr von einem Jobden- ken nach Dienstzeitregelung be- stimmt. Wörtlich heißt es: "Es
wird mehr Rücksicht auf das Per-
sonal, als auf die Kranken genom- men."
Kontrolle der
menschlichen Reproduktion Große Sorgen bereiten ferner mögliche Gefahren der Genfor-
Medizin: Probleme 1964-1984
schung, einer Manipulation des Erbgutes. "Davor habe ich Angst", gesteht ein Orthopäde.
Überdurchschnittlich oft werden bei den Problemen ferner die prä- natale Diagnostik und der legali- sierte Schwangerschaftsabbruch genannt, "die Kontrolle der menschlichen Reproduktion ent- weder durch mechanische oder chemische und chirurgische Ver- fahren" und die "Übernahme der extrakorporalen Befruchtung aus der Veterinärmed-zin in die Hu- manmedizin mit all den damit ver- bundenen Problemen." Die Ein- griffe in den weiblichen Organis- mus könnten höchst komplexe, kaum überschaubare Auswirkun- gen haben. Extrakorporale Be- fruchtung sowie künstliche Be- fruchtung werden immerhin vier- mal als das gewichtigste neue Problem angesehen.
Wird die Medizin
zum Dienstleistungsgewerbe?
Als außergewöhnlich bedrückend empfunden wird immer wieder eine VerrechtlichunQ der Medi- zin. Überzogene Aufklärungsver- pflichtungen seitens der Juristen hätten zu einer gewissen "defen- siven Medizin" geführt. Das Auf- zwingen juristischer Absieherun- gen habe sich negativ auf das Arzt-Patienten-Verhältnis ausge- wirkt und beeinflusse schon the- rapeutische Maßnahmen. Eine Vertrauenskrise, ein Vertrauens- schwund, eine Störung, die nicht nur durch Juristen, sondern auch durch Jorunalisten gefördert wer- de, wenn sie unsachgemäß, emo- tionsgeladen und demoralisie- rend sensationelle Berichte über Information stellten. Die "Minde- rung der Vertrauensbasis und der therapeutischen Wirkung der Arztpersönlichkeit durch bewußt herbeigeführten Schwund der ärztlichen Autorität" aber und das
"verbreitete Anspruchsdenken, einhergehend mit einer Über- schätzung der medizinischen Möglichkeiten", lasse die Medizin in ein Dienstleistungsgewerbe ab- Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 30 vom 25. Juli 1984 (25) 2229
Platz 1- Nennun- gen Punkte
Kostenexplosion 77 18 Übertechnisierung 50 12 Ausbildungs-
problematik 45 4 Intensivmedizinische
Folgen 43 8
Übermedikation 42 7 Gefahren
Genforschung Überspezialisierung Psychosoziales Defizit Krebs-Behand- lungsgrenzen
40 6 38 5 30 7 28 5 Anspruchsdenken 26 4
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Medizin: Probleme 1964-1984
leiten, letztlich zu Lasten des Pa- tienten.
Die Zerstörung des Arzt-Patien- ten-Verhältnisses berge ganz gro- ße Gefahren in isch, wenn es das für die Therapie so wichtige Ver- trauensverhältnis aufs Spiel setze.
Aber: „Setzt sich diese Entwick- lung fort, so wird der Arzt immer mehr zu einem Gesundheitsinge- nieur, der in erster Linie mit Labo- ratorien und Computern arbeitet, während auf der anderen Seite die psychosomatische Behand- lung und Führung des Patienten, die seit alters her vielleicht die ausschlaggebende Rolle für eine erfolgreiche Tätigkeit des Arztes gespielt hat, nicht erkennbar ge- fördert und ausgebaut wird. Die Arzt-Persönlichkeit als Medika-
ment verliert dadurch immer mehr an Gewicht, so daß der Patient statt mit einem vertrauenerwek- kenden Menschen immer mehr mit Geräten und Papieren wie auch mit Medikamenten verein- samt wird." (Dipl.-Chem. Profes- sor Dr. med. Hellmut Ippen, Göt- tingen)
Ausbildungsmängel Überspezialisierung ...
Unter den arztberuflichen Aspekten steht die Ausbildungs- problematik im Vordergrund. Das Urteil, daß die Reform der ärzt- lichen Ausbildung gescheitert sei, wird von vielen als wichtigste Fehlentwicklung herausgestellt.
Das beginne bei der falschen Aus- wahl von Medizinstudenten, setze sich fort in einem "völlig inad- äquaten Medizinstudium," voller
Mängel, einseitig naturwissen- schaftlich ausgerichtet, erreiche einen Qualitätsrückgang in unzu- reichenden Ausbildungsstätten, habe einen „katastrophalen Tief- stand" erreicht, nicht zuletzt durch die Übertragung aller Prü- fungen an eine anonyme staat- liche Institution. Die Ärzte- schwemme könne zwar einen An- reiz zur besseren Leistung bieten, müsse aber zugleich befürchten lassen, „daß zur Existenzsiche-
Tabelle
rung ein Zuviel an Leistungen er- bracht werden könnte." Die zu- nehmende Konkurrenz würde zu neuen ethischen Problemen füh- ren.
Vielfach beklagt wird in diesem Zusammenhang eine Überspezia- lisierung des Arztberufes. Diese übertriebene Spezialisierung ber- ge nicht nur eine Gefahr der Zer- splitterung der Medizin, sondern bedeute auch einen Verlust an Übersicht, lasse rein ärztliche Ver- haltensbildung verkümmern, brin- ge die Möglichkeit mit sich, „über einem Organ ganzheitliche oder systematige Erkrankungen zu ver- gessen." — „Überspitzt formuliert:
Wenn der Patient weiß, zu wel- chem Spezialisten er muß, ist er besser dran als früher. Wenn er das nicht weiß, wird er zunächst eine Reihe von Spezialisten auf- suchen, die lediglich ihre Unzu- ständigkeit erklären, ihm aber nicht weiterhelfen. Das bedeutet, daß wir neben Spezialisten auch Generalisten benötigen." (Profes- sor Dr. med. Friedrich Wilhelm Ah- nefeld, Ulm)
Die Bestandsaufnahme der Pro- bleme ist jedenfalls außerordent-
lieh vielschichtig, stark ineinan- dergreifend. Lassen wir akzepta- ble Schwerpunktbildungen außer acht, ergibt sich für die wichtig- sten 10 Probleme die in der nebenstehenden Tabelle aufge- zeigte Rangfolge.
Eine Übermedikation der Bevöl- kerung wird mit unterschied- lichen Argumenten kritieiert. Wird einmal die Vorherrschaft der Pharmakotherapie allgemein be- mängelt, so wird konkreter die
„kritiklose Antibiotika-Anwen- dung mit Störung der Human- Ökologie" als Problem genannt oder die mißbräuchliche Verwen- dung von Tranquilizern auf Ko- sten einer Psychotherapie. Weiter werden Therapieschäden durch Nebenwirkungen, Allergien, Resi- stenz und Sucht hervorgehoben.
Einen hohen Rang in der Pro- blemanalyse nimmt auch die „Ge- ring- und Fehleinschätzung psy- chosozialer Probleme" ein, eine Unterschätzung psychischer Fak- toren in der Krankheitsätiologie.
Beim Krebs wird ein Stillstand in der Krebsbehandlung beklagt. Es heißt:
> „Trotz ungeheurem Aufwand der Krebsforschung fehlen we- sentliche Fortschritte in der Krebstherapie."
I> „Trotz riesigen Aufwandes er- folgte kein entscheidender Fort- schritt."
Sorgen mache auch eine Zunah- me der Tumorkranken und eine Umweltanreicherung an Karzino- genen und toxischen Substanzen.
Weitere Problemschwerpunkte sind mit zahlreichen Mehrfach- nennungen in alphabetischer Rei- henfolge: Abtreibungen, Alters- strukturen, Bürokratisierung des Medizinbetriebes, Drogenmiß- brauch, Empfängniskontrolle, Enthumanisierung (allgemein), Extrakorporale Befruchtung, For- schungsmängel, Geriatrie; Ko- sten-Nutzen, Gigantomanie im Krankenhausbau, Heterologe In- 2232 (28) Heft 30 vom 25. Juli 1984 81. Jahrgang Ausgabe A
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Medizin: Probleme 1964-1984
semination, Hospitalismus, Ideo- logisierung der Medizin, Jobden- ken, Klinifizierung ambulanter Versorgung, Mangelndes Gesund- heitsbewußtsein, Medieneinflüs- se, Strukturelle Mängel, Trans- plantationen, Umweltnoxen, Ver- rechtlichung der Medizin, Ver- trauenskrise.
Forschungsdefizite
Am gewichtigsten unter den bis- her noch nicht einbezogenen Pro- blemen erscheinen Forschungs- mängel mit 24 Punkten.
Festgestellt werden: ein „zuneh- mendes Forschungsdefizit gegen- über den Vereinigten Staaten von Amerika"; daß trotz eines hohen Aufwandes wenig Fortschritte in klinischer und wissenschaftlicher Forschung zu registrieren seien;
daß die Grundlagenforschung nur mangelhaft gefördert werde; daß die Forschung zunehmend behin- dert werde; daß eine mangelnde Integration verschiedener For- schungseinrichtungen an einem gemeinsamen Grundproblem zu beobachten sei; daß zu wenig Wissenschafttheorie und Metho- denforschung betrieben werde;
daß die Überlastung der Universi- täten mit Patientenversorgung und Ausbildung zu Lasten der Forschung gehe und daß einheit- liche ethische Prinzipien so schwer aufzustellen seien.
Wie viele Einflüsse hemmend und störend auf die Klinik einwirken, macht besonders die Anmerkung von Professor Dr. med. Theo N.
Waubke, Essen, deutlich:
„Für uns, die wir unser Fach in Forschung und Lehre zu vertreten haben, ist es bedrückend, je nach Lage der Dinge entweder als fort- schrittsfeindliche ‚Schulmedizi- ner', hemmungslose Anhänger ei- ner seelenlosen Apparatemedizin oder als profitsüchtige Gesund- heitsverkäufer hingestellt zu wer- den. Dieses alles wäre zu ertra- gen, wenn die Hochschulklinken nicht durch die Vervielfachung
der Studentenzahl, die Zunahme komplizierter Diagnostik und Be- handlung, die Einstufung hinsicht- lich Belegung und Verweildauer wie jedes Kreiskrankenhaus bei gleichzeitigen Restriktionen im Personalbereich mit zunehmen- dem Arbeitstempo für alle Mitar- beiter an der Grenze der Belast- barkeit angekommen sind.
,Menschlichkeit im Krankenhaus' kann nur dann verwirklicht wer- den, wenn auch für das Personal menschliche Bedingungen herr- schen."
Unter „Verschiedenes" schließ- lich mußten wir bei keiner ande- ren Frage die meisten Punkte (91) notiert werden, Beweis auch, wie problembelastet die Medizin heu- te erscheint. Dabei werden man- che Probleme zwar selten ge- nannt, gleichzeitig aber von Ein- zelnen als vorrangig beurteilt, wie etwa die Alternativmedizin, unge- löste Infektionsprobleme und weltweit zunehmende Ernäh- rungsschwierigkeiten.
Deutlich wird letztlich auch, wie gewichtig einzelne Fachleute Fehlentwicklungen aus ihrer be- sonderen Fachkenntnis einschät- zen, etwa Therapiefehler bei neu- rologischen Erkrankungen oder den Bettenmangel für Schwer- brandverletzte.
Und was vorher als besonderer Fortschritt anerkannt worden war, wird von anderen bei den Proble- men als besondere Fehlentwick- lung eingestuft — etwa die Dauer- dialyse in ihrem heutigen Ausmaß oder, noch spezieller, eine Sensi- bilisierung des Empfängers von Blut gegenüber heterologen Blut- bestandteilen.
• Wird fortgesetzt
Anschrift des Verfassers:
Dr. h. c. Hans Mohl Fontanestraße 49 6500 Mainz 31
Regierung fordert weitere Lehrkrankenhäuser
BONN. Die Bundesländer sollen noch vorhandene Reserven für akademische Lehrkrankenhäuser ausschöpfen. Die Einbeziehung weiterer Lehrkrankenhäuser soll jedoch nicht zu einer Steigerung der Zulassungen zum Medizinstu- dium führen, da zusätzliche Kapa- zitäten ausschließlich der Verbes- serung der Ausbildungsqualität zugute kommen sollen. Das for- derte der parlamentarische Staatssekretär beim Bundesmini- ster für Bildung und Wissenschaft, Anton Pfeifer. Ende 1983 gab es 277 akademische Lehrkranken- häuser, die gemeinsam von Bund und Ländern mit 91 Millionen DM bezuschußt wurden. EB
Ein Nachtrag
zur Titelseite von Heft 24
Zur Titelseite des Heftes 24/1984 ist nachzutragen, was seinerzeit verse- hentlich unterblieb, daß nämlich in der Thoraxchirurgischen Klinik, Krankenhaus Rohrbach, in Heidel- berg-Rohrbach der längst „archi- vierte" Spirometer, Baujahr 1935 (hier im Schwarzweißphoto wieder- gegeben), eigens zur Illustrierung des DEUTSCHEN ÄRZTEBLATTES wiederaufgebaut wurde, wofür wir der Klinik nachträglich danken. DÄ 2234 (30) Heft 30 vom 25. Juli 1984 81. Jahrgang Ausgabe A
